Fiche de renseignements 2013-2014 - Site officiel de la Ville de ...

Responsable légal 2 du foyerQualitéNomPrénomAdresseTéléphone domicileTéléphone portableTéléphone professionnelAdresse e-mailEmployeurAdresse travailN° CAFÀ prévenir en cas d’urgenceAutorisé à venir chercher l’enfantAutres personnes autorisées à venir chercher l’enfant / à prévenir en cas d’urgenceQualitéNom, PrénomAdresseTéléphone domicileTéléphone portableÀ prévenir en cas d’urgenceAutorisé à venir chercher l’enfantAutres personnes autorisées à venir chercher l’enfant / à prévenir en cas d’urgenceQualitéNom, PrénomAdresseTéléphone domicileTéléphone portableÀ prévenir en cas d’urgenceAutorisé à venir chercher l’enfant

Autres personnes autorisées à venir chercher l’enfant / à prévenir en cas d’urgenceQualitéNom, PrénomAdresseTéléphone domicileTéléphone portableÀ prévenir en cas d’urgenceAutorisé à venir chercher l’enfantAutres personnes autorisées à venir chercher l’enfant / à prévenir en cas d’urgenceQualitéNom, PrénomAdresseTéléphone domicileTéléphone portableÀ prévenir en cas d’urgenceAutorisé à venir chercher l’enfantAutres personnes autorisées à venir chercher l’enfant / à prévenir en cas d’urgenceQualitéNom, PrénomAdresseTéléphone domicileTéléphone portableÀ prévenir en cas d’urgenceAutorisé à venir chercher l’enfantAutres personnes autorisées à venir chercher l’enfant / à prévenir en cas d’urgenceQualitéNom, PrénomAdresseTéléphone domicileTéléphone portableÀ prévenir en cas d’urgenceAutorisé à venir chercher l’enfant

Inscription annuelle 2013-2014aux activités périscolairesLes réservations peuvent être modifiées par courrier ou sur le portail famille(www.pontault-combault.fr) au moins 24 heures avant le début de la prestation.Activités périscolairesNom de l’enfant : Prénom :Semaine type sous la responsabilité de : (nom et prénom du représentant légal 1)Calendrier concernant : Semaine paire !"""""Semaine impaire ! Les deux !Activités périscolaireslundiAccueil MatinmardijeudivendredilundiAccueil SoirmardijeudivendredilundiRestaurationscolairemardijeudivendrediÉtudes surveillées(enfants en élémentaire)journée (avec repas)Mercredimatin (avec repas)matin (sans repas)après-midi (sans repas)Autorisation d’utilisation de photos et de vidéos :Je soussigné (e) ............................................................... agissant en tant que responsable légal de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :!"autorise la ville à utiliser l’image de mon enfant dans les publications municipales exclusivement (magazines, flyers,affiches, plaquette, guide,...), sur les sites internet de la ville ou dans les vidéos réalisées par la ville.Cet usage est dans tous les cas à but non lucratif et ne donne lieu à aucune indemnisation.!"n’autorise pas la ville à utiliser l’image de mon enfant.Date :Signature :Vous pourrez à tout moment exercer votre droit d’accès et de retrait de ces photos et vidéos, si vous le jugez utile, en nous écrivant à l’adresse suivante :Hôtel de ville - Service régie centralisée - avenue de la République - 77340 Pontault-Combault.