Convention d'adhésion au contrat-cadre LAA entre MEDISERVICE ...

Convention d’adhésion au contrat-cadre LAAselon l’art. 93 de l’ordonnance (OLAA)entre MEDISERVICE VSAO-ASMAC, Bahnhofplatz 10 A, case postale 7255, 3001 Berneet la Visana Assurances SA, Thunstrasse 162, 3074 Muri BEAgence:Nouvelle admissionIntermédiaire:Modification Responsable du portefeuille:Personnes assurés et prestationsLe cercle des personnes assurées, l’étendue de la couverture et les prestations sont réglés par la Loifédérale sur l’assurance-accidents (LAA) du 20 mars 1981.Coordonnées du preneur d’assuranceFormule d’appel: Madame Monsieur Titre:Firme, nom, prénom:Rue, numéro, CP:NPA. lieu:Complément (branche)Téléphone:Fax:Personne de contact:E-Mail:Compte: bancaire postal N° de compte:Adresse bancaire:N° de compte postal de la banque:Adresse complémentaire (Ne remplir que si elle n’est pas identique à l’adresse du preneur d’assurance)Facture de primes Correspondance Décompte de prestationsFormule d’appel: Madame Monsieur Titre:Firme, nom, prénom:Rue, numéro, CP:NPA, lieu:Données générales concernant le contratDébut du contrat:Expiration du contrat:CGA édition:Cabinet médical vétérinaire (risque n° 8516.00)AP Classe de risque:AP Degré de risque:39ANP Classe de risque:ANP Sous-classe:247Assurance obligatoireTous les salariés soumis à l’assurance obligatoire selon les articles 1 et 2 de la LAA et les articles 1 à 6de l’OLAA (ordonnance sur l’assurance-accidents) sont à assurer. Les salariés dont le temps de travailhebdomadaire est de moins de huit heures sont assurés pour les accidents professionnels, mais pas pourles accidents non professionnels. La somme salariale annuelle maximale par personne et année est deCHF 126 000.— (maximum LAA).UVG-VSAO_vet 11.2008Signature du proposant: __________________________________

1Suite assurance obligatoireAccidents professionnels (AP)Somme salariale annuelle LAACHFTaux de primes en‰ Prime CHFHommes 9.74Femmes 9.74Total APAccidents non-professionnels (ANP),seulement si 8 h/sem. au minimumSomme salariale annuelle LAACHFTaux de primes en‰ Prime CHFHommes 12.95Femmes 12.95Total ANPAssurance facultativePour les vétérinaires exerçant une activité lucrative indépendante et les membres de la famille collaborantà cette activité. Le taux de primes s’élève à 34.05 ‰ pour les accidents professionnels et non professionnels.NomPrénomDate denaissanceSomme de salaireannuelle* CHFPrime CHF* Pour les personnes exerçant une activité lucrative indépendante, le gain ne peut être inférieur à la moitié du montant maximum dugain assuré; pour les membres de la famille collaborant à cette activité, il ne peut être inférieur au tiers de ce même montant deCHF 126 000.— (maximum LAA).Total de primes pour l’assurance obligatoire et l’assurance facultative CHFAutres assurances – Indications relatives à l’assureur actuelExiste-t-il/Existait-il déjà une assurance-accidents LAA? Oui NonExiste-t-il/Existait-il déjà une assurance facultative LAA? Oui NonSi oui, nom de l’assureur:Police n°:Primes / Mode de paiementAnnuelSemestriel (surprime 1.250 % de le prime annuelle, au minimum CHF 10.— par acompte)Trimestriel (surprime 1.875 % de le prime annuelle, au minimum CHF 10.— par acompte)Les taux de primes comprennent un rabais de trois points de pourcentage sur les frais d’administration. Les taux de primes sontvalables uniquement pour les membres de l’ASMAC. Si un membre assuré quitte l’association, il perd les avantages conférés par laconvention-cadre. Lors de la prochaine échéance principale, une adaptation du contrat aux conditions et tarifs valables de Visana alieu et il est ensuite géré comme contrat individuel.Prime payée d’avance avec décompte définitif Prime forfaitairePrime minimale: CHF 100.— pour chacune des deux branches (AP et ANP)Echéance principale: 01.01.Le proposant (demandeur d’assurance) déclare avoir répondu de façon complète et véridique et en toutebonne foi aux questions de la présente proposition. Il confirme que l’intermédiaire a prouvé son identitéainsi que d’avoir reçu un exemplaire des Conditions générales du contrat d’assurance (CGA) faisant foi etles accepter. Si le proposant omet de déclarer ou déclare de façon inexacte des faits importants pourl’évaluation des risques, la Visana est en droit de résilier le contrat, ce qui la libère de toute obligationd’allouer des prestations.Date:Timbre et signature du proposant: