Antragsformular - mediservice vsao-asmac

Schweizerische Ärzte-Krankenkasse
Caisse-Maladie des Médecins Suisses
Postfach 2046, Oberer Graben 37
9001 St.Gallen
Tel. 071 227 18 18, Fax 071 227 18 28
http://www.saekk.ch
e-mail: info@saekk.ch
Eintrittsantrag
bitte leer lassen
Die Vertrauensärzte:
Deckung ab:
01.
Monat und Jahr
A
V
Dr. med. R. Schöbi
Dr. med. A. Mutzner
Dr. med. A. Paky
Dr. med. B. Späti
Der/Die unterzeichnende Arzt/Ärztin Zahnarzt/-ärztin Tierarzt/-ärztin Chiropraktor/in Student/Studentin
beantragt die Mitgliedschaft bei der Schweizerischen Ärzte-Krankenkasse.
Er/Sie erklärt, die Statuten, die Allgemeinen Bedingungen und die Beitragsordnung der Kasse zu kennen, sich ihren Bestimmungen
zu unterziehen sowie die nachstehenden Fragen nach bestem Wissen und Gewissen zu beantworten.
Frau
Herr
Name
Strasse
Vorname
Nr.
PLZ
Ort
Geburtsdatum
Telefon Privat
Fax Privat
AHV-Nummer
Telefon Praxis/Spital
Fax Praxis/Spital
e-mail
Zivilstand
Wann und wo haben Sie das eidgenössische Diplom,
resp. die Praxisbewilligung /Arbeitsbewilligung erworben?
Spezialität oder Tätigkeit
Arbeitsort
Ich beantrage folgende Leistungsdeckung:
Art der Leistung Deckung Wartefrist / Leistungsdauer Jahresbeitrag Jahresbeitrag
Tage brutto netto
Basis-Taggeld CHF 2 Jahre CHF CHF
Zusatz-Taggeld CHF 1 Jahr CHF CHF
Invaliditäts-Taggeld CHF Schlussalter 65 CHF CHF
Sterbegeld CHF CHF CHF
Total CHF CHF
Beitragszahlung jährlich vierteljährlich (+4%)
Provisorische Deckungszusage gewünscht
(Art. 3.1. der Allgemeinen Bedingungen): ja nein

1. Sind in Ihrer Familie Herz- und Kreislauftodesfälle unter 65 Jahren,
Zuckerkrankheit oder Nervenleiden vorgekommen? Ja Nein
Wenn ja, bei wem und welche?
2. Sind Sie zur Zeit voll arbeitsfähig? Ja Nein
Wenn nein, warum?
3. Sind Sie gegenwärtig in ärztlicher Behandlung oder Kontrolle? Ja Nein
Wenn ja, warum? Name und Adresse Arzt/Spital?
4. Steht eine ambulante oder stationäre Behandlung bevor? Ja Nein
Wenn ja, warum? Name und Adresse Arzt/Spital?
5a. Nehmen/nahmen Sie regelmässig Medikamente ein? Ja Nein
Wenn ja, welche? Warum? Dauer?
5b. Konsumieren/konsumierten Sie Drogen/Suchtmittel und/oder regelmässig
Alkohol oder Tabak? Ja Nein
Wenn ja, was? Wann? Wieviel?
6. Körpergrösse cm Körpergewicht: kg Blutdruck:
7. Für Männer: Sind Sie militärdiensttauglich? Ja Nein
Wenn ja, wo sind Sie eingeteilt? Wenn nein, weshalb?
8. Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein
Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin?
9.1. Leiden oder litten Sie an Krankheiten, Störungen oder Beschwerden:
a) der Atmungsorgane? Ja Nein
b) des Herzens oder der Blutgefässe? Ja Nein
c) des Nervensystems? Ja Nein
d) der Psyche (psychische und/oder Verhaltensstörungen)? Ja Nein
e) der Verdauungsorgane? Ja Nein
f) der Harn- oder Geschlechtsorgane? Ja Nein
g) des Bewegungsapparates? Ja Nein
h) der Augen oder des Gehörs? Ja Nein
i) der Haut? Ja Nein
j) des Stoffwechsels oder des Blutes? Ja Nein
k) des Immunsystems oder Infektionskrankheiten? Ja Nein
l) anderer Art? Ja Nein
9.2. Erlitten Sie einen oder mehrere Unfälle? Ja Nein

Falls Sie eine der Fragen 9.1.– 9.2. mit ja beantwortet haben, bitten wir Sie um folgende Angaben:
Frage Art der Krankheit/des Unfalls, der Datum der folgenlos Name und Adresse
Nr. Beschwerden oder Ergebnis der Behandlung geheilt Arzt/Spital
Behandlung/Untersuchung
(ja/nein)
10. Wurden Anträge von einer Lebens-, Unfall- oder Krankenversicherungsgesellschaft
abgelehnt, zurückgestellt, nur zu erschwerten Bedingungen
angenommen oder Verträge von einem Versicherer aufgehoben? Ja Nein
Wenn ja, von welcher Gesellschaft, wann und weshalb?
11. Beziehen oder bezogen Sie Leistungen der IV, UVG, EMV, Lebens-,
Unfall- oder Krankenversicherung? Ja Nein
Wenn ja, Name der Gesellschaft, Betrag, Leistungsdauer:
12. Haben Sie bereits eine Taggeld- oder Invaliditätsversicherung
abgeschlossen oder beabsichtigen Sie eine entsprechende Versicherung
anderweitig zu beantragen? Ja Nein
Wenn ja, Name der Gesellschaft, Betrag, Leistungsdauer:
13. Führen Sie eine eigene Praxis oder beabsichtigen Sie eine solche
bald zu eröffnen? Ja Nein
Wenn ja, seit oder ab wann?
14. Falls Sie im Anstellungsverhältnis tätig sind, welche Funktion haben Sie (Assistenzarzt, Oberarzt, etc.)?
Ich bestätige, der Wahrheit gemäss geantwortet und nichts verheimlicht zu haben, was für die Beurteilung meines
Gesundheitszustandes und meines Leistungsumfanges von Wichtigkeit sein könnte. Ich nehme zur Kenntnis, dass
ungenaue oder falsche Angaben sowie das Verschweigen von Tatsachen Leistungsverweigerung, Vorbehalte, Rückforderungen,
Ausschlüsse bzw. Auflösung des Vertrages bewirken können.
Gleichzeitig ermächtige ich die Versicherungs-Gesellschaften, den Vertrauensärzten der Schweizerischen Ärzte-
Krankenkasse Auskunft zu erteilen.
Ort, Datum
Unterschrift
Ort, Datum
Unterschrift Berater

Die verschiedenen Leistungsvarianten:
BASIS-Taggeld
ZUSATZ-Taggeld
INVALIDITÄTS-Taggeld
CHF 30.– bis CHF 600.–, in Zehnerschritten
Wartefrist 20, 30, 60, 90 oder 180 Tage
CHF 30.– bis CHF 600.–, in Zehnerschritten
Wartefrist 20, 30, 60, 90 oder 180 Tage
CHF 30.– bis CHF 250.–, in Zehnerschritten
Wartefrist 360 oder 720 Tage
Arzt mit eigener Praxis:
max. CHF 600.–/Tag
Arzt in Angestelltenverhältnis:
max. CHF 300.–/Tag
stud. med.:
max CHF 150.–/Tag
STERBEGELD CHF 2000.– bis CHF 100’000.–
in Schritten von CHF 2’000.–, ab CHF 10’000.– in Schritten zu CHF 10’000.–
Name und Vorname
des Antragstellers:
Gemäss Art.2, Abs.1 der Allgemeinen Bedingungen gebe ich folgende zwei Ärzte als
Referenzen an und ermächtige sie, den Vertrauensärzten der Schweizerischen Ärzte-
Krankenkasse über meinen Gesundheitszustand vertraulich Auskunft zu erteilen.
1. Referenz Name
Vorname
Strasse
Nr.
PLZ
Ort
2. Referenz Name
Vorname
Strasse
Nr.
PLZ
Ort
Ort, Datum
Unterschrift