Antragsformular - mediservice vsao-asmac
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Die verschiedenen Leistungsvarianten:<br />
BASIS-Taggeld<br />
ZUSATZ-Taggeld<br />
INVALIDITÄTS-Taggeld<br />
CHF 30.– bis CHF 600.–, in Zehnerschritten<br />
Wartefrist 20, 30, 60, 90 oder 180 Tage<br />
CHF 30.– bis CHF 600.–, in Zehnerschritten<br />
Wartefrist 20, 30, 60, 90 oder 180 Tage<br />
CHF 30.– bis CHF 250.–, in Zehnerschritten<br />
Wartefrist 360 oder 720 Tage<br />
Arzt mit eigener Praxis:<br />
max. CHF 600.–/Tag<br />
Arzt in Angestelltenverhältnis:<br />
max. CHF 300.–/Tag<br />
stud. med.:<br />
max CHF 150.–/Tag<br />
STERBEGELD CHF 2000.– bis CHF 100’000.–<br />
in Schritten von CHF 2’000.–, ab CHF 10’000.– in Schritten zu CHF 10’000.–<br />
Name und Vorname<br />
des Antragstellers:<br />
Gemäss Art.2, Abs.1 der Allgemeinen Bedingungen gebe ich folgende zwei Ärzte als<br />
Referenzen an und ermächtige sie, den Vertrauensärzten der Schweizerischen Ärzte-<br />
Krankenkasse über meinen Gesundheitszustand vertraulich Auskunft zu erteilen.<br />
1. Referenz Name<br />
Vorname<br />
Strasse<br />
Nr.<br />
PLZ<br />
Ort<br />
2. Referenz Name<br />
Vorname<br />
Strasse<br />
Nr.<br />
PLZ<br />
Ort<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift
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