PROPOSITION POUR UNE ASSURANCE COMPLEMENTAIRE LAA ...

Entreprise assuréeExiste-t-il des unités d’exploitation ou des succursales? Oui NonOù se trouvent les unités d’exploitationou les succursales? (adresse)Des parties de l’entreprise sont-elles assurées auprès d’autres assureurs LAA privés? Oui NonAutres assurances – Indications concernant l’assureur actuelExiste-t-il/Existait-il déjà une assurance complémentaire LAA? Oui Non Date d’expiration:Si oui, non de l’assureur:N° de police: N° de risque LAA :Une reconduction du contrat actuel- a-t-elle été refusée? Oui Non- ou les conditions en ont-elles été aggravées? Oui Non- Quand et pourquoi?Gain assuréL’assurance doit-elle s’étendre également:1. à l’employeur? Oui Non2. aux membres de la famille du preneur d’assurance qui travaillent dansl’entreprise et ne figurent pas dans la comptabilité des salaires (conjoint,enfants ou parents, frères et sœurs vivant en communauté avec lui ouemployés de maison occupés dans le ménage)? Oui NonLe salaire maximum pouvant être assuré conformément aux CGA doit-il être modifié? Oui NonSi oui, les personnes à assurer doivent être déclarées.NomPrénomDate denaissanceSomme salarialeanuelleGroupe depersonnes

Prestations d’assurance et primesGroupe de personnesTous les travailleurs assujettis à la LAAAutres:Salaire assuré: LAA Salaire excédentaire LAA Catégorie de risques AP:Sommes salariales annuelles AP en CHF: ANP en CHF:Prestations à assurerDécèsx salaire annuelAPANPRentes de survivantsAPANPInvaliditéx salaire annuelAPProgression A 225 % B 350 % C aucune ANPRente d’invaliditéAPANPIndemnité journalièrePremier et deuxième jour (jours de carence): % AP% à partir duèmejourANPFrais de guérisonHôpital: division privée division mi-privéeAPANPTotalTaux deprimes ‰Prime en CHFGroupe de personnesTous les travailleurs assujettis à la LAAAutres:Salaire assuré: LAA Salaire excédentaire LAA Catégorie de risques AP:Sommes salariales annuelles AP en CHF: ANP en CHF:Prestations à assurerDécèsx salaire annuelAPANPAPRentes de survivantsANPInvaliditéx salaire annuel annuelAPProgression A 225 % B 350 % C aucune ANPRente d’invaliditéIndemnité journalièrePremier et deuxième jour (jours de carence): %% à partir duème jourFrais de guérisonHôpital: division privée division mi-privéeTotalAPANPAPANPAPANPTaux deprimes ‰Prime en CHF

Calcul et résumé des primes contractuellesGroupe depersonnes Désignation Prime en CHF1234Total des primes brutesRabais d’après la somme salariale %Rabais pour combinaison %Rabais spécial %Total du rabais resp. supplément %Total intermédiaireCouverture de la différence Oui NonPrime LAA/SUVA-ANP en CHF %Prime annuelle nette provisoire arrondie en francsPrime minimale par contrat CHF 200.— plus CHF 100.— pour la couverture de la différenceSelon offre n°duRemarquesLes Conditions Générales d'assurance (CGA) ainsi que les conditions complémentaires pour l'inclusion del'augmentation des taux d'incapacité pour les médecins, les dentistes ainsi que pour les vétérinaires fontpartie intégrante du présent accord.Le proposant (demandeur d’assurance) déclare avoir répondu de façon complète et véridique et en toutebonne foi aux questions de la présente proposition. Il/elle confirme que l’intermédiaire s’est présenté endonnant les indications légales à l’appui de son mandat. Il/elle confirme avoir reçu un exemplaire desConditions générales du contrat d’assurance (CGA) qui s’appliquent à l’assurance demandée, del’Information-client selon la LCA et des éventuelles Conditions complémentaires (CC) et les accepter.Si le proposant omet de déclarer ou déclare de façon inexacte des faits importants pour l’évaluation desrisques, la Visana est en droit de résilier le contrat, ce qui la libère de toute obligation d’allouer desprestations.Signature du conseiller/intermédiaireSignature du proposant et timbre de l’entrepriseLieu et date:FKZ: Date/sigleMutation: ________________Contrôle: ________________