Antragsformular - mediservice vsao-asmac
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1. Sind in Ihrer Familie Herz- und Kreislauftodesfälle unter 65 Jahren,<br />
Zuckerkrankheit oder Nervenleiden vorgekommen? Ja Nein<br />
Wenn ja, bei wem und welche?<br />
2. Sind Sie zur Zeit voll arbeitsfähig? Ja Nein<br />
Wenn nein, warum?<br />
3. Sind Sie gegenwärtig in ärztlicher Behandlung oder Kontrolle? Ja Nein<br />
Wenn ja, warum? Name und Adresse Arzt/Spital?<br />
4. Steht eine ambulante oder stationäre Behandlung bevor? Ja Nein<br />
Wenn ja, warum? Name und Adresse Arzt/Spital?<br />
5a. Nehmen/nahmen Sie regelmässig Medikamente ein? Ja Nein<br />
Wenn ja, welche? Warum? Dauer?<br />
5b. Konsumieren/konsumierten Sie Drogen/Suchtmittel und/oder regelmässig<br />
Alkohol oder Tabak? Ja Nein<br />
Wenn ja, was? Wann? Wieviel?<br />
6. Körpergrösse cm Körpergewicht: kg Blutdruck:<br />
7. Für Männer: Sind Sie militärdiensttauglich? Ja Nein<br />
Wenn ja, wo sind Sie eingeteilt? Wenn nein, weshalb?<br />
8. Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein<br />
Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin?<br />
9.1. Leiden oder litten Sie an Krankheiten, Störungen oder Beschwerden:<br />
a) der Atmungsorgane? Ja Nein<br />
b) des Herzens oder der Blutgefässe? Ja Nein<br />
c) des Nervensystems? Ja Nein<br />
d) der Psyche (psychische und/oder Verhaltensstörungen)? Ja Nein<br />
e) der Verdauungsorgane? Ja Nein<br />
f) der Harn- oder Geschlechtsorgane? Ja Nein<br />
g) des Bewegungsapparates? Ja Nein<br />
h) der Augen oder des Gehörs? Ja Nein<br />
i) der Haut? Ja Nein<br />
j) des Stoffwechsels oder des Blutes? Ja Nein<br />
k) des Immunsystems oder Infektionskrankheiten? Ja Nein<br />
l) anderer Art? Ja Nein<br />
9.2. Erlitten Sie einen oder mehrere Unfälle? Ja Nein
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