Intubation difficile en milieu difficile - SMUR BMPM

Intubation difficile en milieu difficileFrédéric AdnetUrgences - Samu 93Hôpital Avicenne93000 BobignyMarseille, le 4 mars 2010

Intubation et urgentistes…

Milieu difficile pour l’intubation En dehors du bloc opératoire Sans visite pré anesthésique Géographique– Milieu extra-hospitalier– Hospitalier en dehors du bloc Circonstanciel– Position du patient– Afflux de victimes– Guerre, NRBC etc…

NO !

Morbidité et intubation difficile! Le taux de complications augmente avec la difficulté delʼintubation# Complications souvent liées à lʼID#– Intubation œsophagienne#– Inhalation pulmonaire#– Désaturation +++#– Traumatisme dentaire#

L’intubation difficile aggrave le pronostic Evaluation sur 2.833 intubations en urgences Morbidité associée à plus de deux tentatives– Hypoxémie : 70% vs. 12%– Régurgitation: 22% vs. 2%– Inhalation: 13% vs. 0,2%==> Recommandations anglo-saxonne: limiter le nombre detentatives et transporter !ou… ne pas intuber !Mort TC. Anesth Analg 2005;99:607-613c

Intubation difficile et complications22%66%Le Tacon Ann Fr Anesth Reabnim 2000;19:719-724

Intubation difficile et complicationsIDS ≤ 5 IDS > 5 Valeur pn=588 n=74Au moins une complication 144 (24.5) 49 (66,2)

Incidence des complications enfonction de la difficulté del’intubation%1009080706050403020100R 2 = 0,86670 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11IDSAdnet, 2008

Intubation difficile et mortalitéhospitalière1.000.750.500.250.000 5 10 15 20 25 30 35 40tempssurvieSTRATA: intubDIFF=0 intubDIFF=1Adnet , 2008

La vraie vie !10095908580757065601S7S134710131619S1

Incidence des intubations difficilesen urgence (plus de deux essais) Pré Hospitalier : 10 - 20 % Service d’Urgences : 8 -10 % Bloc Opératoire : 1- 4 %O’Brien DJ, Ann Emerg Med, 1989Thomson CB, Air Med J, 1994Karch SB, Am J Emerg Med, 1996Orliaguet GA, JEUR, 1997Adnet F, Ann Emerg Med 1997

Situation exceptionnelle =Technique habituelle Limiter les techniques– Courbe d’apprentissage– Expérience– 2 techniques alternatives Anesthésie– Etomidate– Kétamine– Succinylcholine– Propofol ?

Pearl Harbor, Décembre 1941Halford FJ. Anesthesiology 1943;4:67-69

Techniques alternatives Ventilation au masque– Risque d’inhalation théorique– A privilégier lorsqu’il existe une VS Idéale pour l’accès difficile aux VAS– Sédation avec maintien de la VS Kétamine propofol

• 44.000 parturientes• 66 inhalations massives• Mortalité due à unepneumopathie d’inhalationMendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.!

• 44.000 parturientes• 66 inhalations massives• Mortalité due à unepneumopathie d’inhalation = 0 !Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.!

Incidence de l’inhalation perintubation Bloc opératoire– Entre 0,007% à 0,06%– Mortalité 1/46340 et 0 Urgence intrahospitalière– 1,6 % à 0,9 % Urgence extrahospitalière– 3,5 % à 8,9 % Réanimation– 4 % à 6 %– Mortalité 20-30% Adnet Ann Emerg Med 1997.De Paso, Clinics in Chest Med; 1991Potgieter, Chest; 1992Schwartz Anesthesiology 1995.Garber, Crit Care Med; 1996

Ventilation au masque: une bonnealternative? Gausche et al.– Prospective, randomisée– Intubation préhospitalière vs. ventilation aumasque– Pas de différence en terme de survie ou depronostic neurologiqueJAMA 2000;283:783-790

Design del’étude

Limitations de l’étude… Entraînement à l’intubation pédiatrique = seulement 6heures sur mannequins Parmi les 420 patients dans le groupe intubé,seulement 177 (42 %) ont été réellement intubés ! Le taux de complications dans le groupe « intubés »:49 %! 18 % intubation sélective 6 % extubations accidentelles non reconnues 2 % intubés dans l’oesophage

CAT devant une intubation difficileen urgence! Petits moyens– Repositionnement patient/opérateur– Mandrins– Appel à l ’aide– Changement de lame– Pression sur le cartilage thyroïde

Position opérateur comme aide à l ’intubation

Scores d’exposition position « à genoux »versus DLGp < 0,05 DLG vs. “à genoux”70%60%50%40%30%20%10%0%35% 37% 21%6%70%26%4% 0%Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4"a genoux" DLGAdnet et al. Am J Emerg Med 1997

Les mandrins

Mandrins souples Obligatoires aux US! Permet de cathétériser une glotte haut située Devrait être obligatoire lors de la premièretentative Peu d’études en situation d’urgence

Mandrin d’Echmann

Mandrin d’Echmann• Probablement le meilleur « petit moyen »• Signe de position trachéale:• Ressaut sur les anneaux trachéaux• limitation de l'insertion• Limité aux stade 3 de Cormack• Toujours supérieurs aux autres mandrins

Techniques alternatives à lalaryngoscopie directeUne technique sus-glottiqueUne technique sous-glottique

FASTRACH® Efficacité en situation d ’urgence :– Plusieurs séries; > 90% réussite Contraintes :– Anesthésie/coma profond– ODB>2 cm– Non protection des VAS avant l ’intubation Avantages– TC– Apprentissage rapide (mannequin)

Le Fastrach ® Nouveau concept d’intubation,Désigné pour les intubationsdifficilesNe nécessite pas de mouvementde tête ou du cou,Technique à une main,Permet l’approche du patientquelque soit l’angle

Le Fastrach ® Permet insertion tube jusqu’à8mm diam,99,3% succès à l’aveugle,Possible dés écart interdentaire>2 cm3 tailles possibles

CRICOTHYROÏDOTOMIE Efficacité en situation d ’urgence– Littérature anglo-saxonne abondante– Technique Seldinger = chirurgicale Contraintes– Pédiatrie, femme plus difficile– Pathologie thyroïdienne Avantages– Efficacité, rapidité– Entraînement sur cadavres

Imageriedes VAS

Rappel anatomiqueMb cricoïdienne

Autre repère Localiser la fourchettesternale Faire glisser votre doigtvers le haut sur la lignemédiane pour tomber dansl’échancrure cricothyroïdienne.

Essais d’aspiration d’airpendant la progression– Si impossible retirerl’aiguille d’environ 1 cmtout en aspirant

Cricothyroïdotomie chirurgicale

Comparaison Seldinger vs.Méthode chirurgicale Opérateurs non entraînés (n=40) Cadavres Succès:– 70% chirurgical– 60 % Seldinger Temps :Eisenburger P. Anesthesiology 2000;92:687-690

Courbes d’apprentissage(technique seldinger)96% de réussite à lacinquième tentative enmoins de 40 secondesWong DT. Anesthesiology 2003;98:349-353

Taux de réussiteFortune JB. J Trauma 1997;42:832-6

Techniques déconseillées Intubation rétrograde Combitube® Trachlight® Technique du « piolet » Intubation vigile Oxygénation transtrachéale

ID en situation d’urgence Maintenir l’oxygénation :– Ventilation au masque efficace : Petits moyens :– Repositionnement– mandrin (Echmann)– Pression cartilage thyroïde, BURP– Changement de lame– Ventilation au masque inefficace : Techniques alternatives– Fastrach®– Cricothyroïdotomie

ID en situation d’urgence : algorithmeECHEC D'UNE INTUBATION URGENTEAPPEL A L'AIDEPATIENT VENTILABLE AU MASQUE ?OUINONPETITS MOYENS :- Sniffing position- Mandrin souple béquillé- Trachlight- Pression du larynx- Manoeuvre de "BURP"- Changement de lameECHECFastrach®Cricothyroidotomie

Conclusion Ne pas banaliser le geste Savoir retarder l’intubation Se mettre dans des conditionsoptimales en situation difficile