L'acces a la sante pour les sans-papiers en Europe - PICUM

Accès à la santé pourles sans-papiers en Europe

Ce projet a reçu le financement de la CommunautéEuropéenne sous le Programme d’Action Communautairepour Combattre l’Exclusion Sociale 2002-2006Les informations contenues dans le présent documentn’engagent que l’auteur ; la Commission décline touteresponsabilité quant à l’usage qui en sera fait.Ce rapport a été rendu possible grâce au généreux appuide Broeders van Liefde – Frères de la Charité, CaritasInternational, Cordaid, Gasthuiszusters Augustinessen vanLier, Missionarissen van Steyl, Stichting Liberty et StichtingVrienden Medische Missiezusters.Traduction français: Ghyslaine RochelinPICUMPlateforme pour la CoopérationInternationale sur les Sans-papiersRue Gaucheret 1641030 BruxellesBelgiqueTél: +32/2/274.14.39Fax: +32/2/274.14.48info@picum.orgwww.picum.orgISBN number: 9789080781399Tous droits © 2007 réservés par PICUMPhoto couverture © Sasse/laifMise en page: beëlzepub • Bruxelles • www.beelzepub.com

Accès à la santé pourles sans-papiers en Europe

2 PICUMPICUM, la Plateforme pour la Coopération Internationale sur les Sans Papiers, est une organisationnon gouvernementale visant à promouvoir le respect des droits humains des sans papiers en Europe.PICUM recherche également le dialogue avec les organisations et les réseaux ayant les mêmes objectifsdans d’autres parties du monde.PICUM veut promouvoir le respect des droits sociaux de base des sans papiers tels le droit à la santé,le droit au logement, le droit à l’éducation et à la formation, le droit à la subsistance minimale, le droit àune vie de famille, le droit à l’intégrité morale et physique, le droit à l’assistance légale et le droit à desconditions de travail équitables.Les activités de PICUM sont centrées sur cinq domaines principaux:1. Contrôle et évaluation: améliorer la compréhension des questions relatives à la protection desdroits humains des sans papiers par une connaissance améliorée des problèmes, des politiques etdes pratiques.2. Habilitation: développer les capacités des ONG et des autres acteurs concernés à prévenir et à faireface de manière efficace à la discrimination contre les sans papiers.3. Plaidoyer: influencer les décideurs pour les porter à inclure les sans papiers dans les politiquessociales et d’intégration tant au niveau national qu’européen.4. Sensibilisation: promouvoir et répandre les valeurs et pratiques mettant l’accent sur la protectiondes droits humains des migrants parmi les partenaires concernés et le grand public.5. Les acteurs globaux sur la migration internationale: développer et contribuer au dialogue internationalsur la migration internationale parmi les différentes agences des nations unies, les organisationsinternationales et les organisations de la société civile.PICUM compte près de 90 membres affiliés et 90 membres réguliers dans à peu près 20 pays de l’Europeet au delà. La lettre mensuelle de PICUM sur les questions relatives aux droits humains des sanspapiers est rédigée dans sept langues et circule dans le réseau de PICUM qui compte plus de 2400organisations de la société civile avec des particuliers et plus.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 3Table des matièresRemerciements ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................4Introduction ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5Objectif et structure de ce rapport .........................................................................................................................................................................................................................................111. L’AUTRICHE ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................122. LA BELGIQUE ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................193. LA FRANCE...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................274. L’ALLEMAGNE ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................365. LA HONGRIE ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................486. L’ITALIE ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................517. LA HOLLANDE .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................608. LE PORTUGAL ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................719. L’ESPAGNE .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7910. LA SUÈDE ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8811. LE ROYAUME-UNI .......................................................................................................................................................................................................................................................................................97Recommandations ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................107Bibliographie ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................109Législation Nationale ..................................................................................................................................................................................................................................................................................114Index des organisations ........................................................................................................................................................................................................................................................................116

4 PICUMRemerciementsPICUM voudrait exprimer toute sa gratitude à SaraCollantes, responsable de projet, pour avoir préparéce rapport et aussi pour sa minutie et son engagementdans l’avancement des droits des sans-papiersà la santé tout au cours de ce projet de deux ans.PICUM exprime également sa reconnaissance àl’endroit de plusieurs personnes ayant apporté unappui additionnel tout au cours du projet et aussipendant les évènements qui ont aidé à concrétisercette publication : Sabina Appelt, Monica Barona,Tommaso Bicocchi, Isabelle Eitzinger, Veerle Evenepoel,Martina Fava, Ignacio Fernandez, Eve Geddie,Angela Gegg, Hélisène Habart, Sophie Kammerer,Joan Kelly, Christine Lenz, Juana Lopez, SmritiMallapaty, Johanna Norenhag, Gema Ocaña,Roxanne Paisible, Eszter Polgari, Sheila Quinn,Emma Reilly, Baerbel Reissmann, Isabelle Richards,Pablo Sanchez, Dianne Sifflet, Adinda Van Hemelrijck,Nele Verbruggen et Laurence Verriest.Nous voulons également remercier les membresayant servi dans le comité exécutif de PICUMpour leurs conseils et leur appui tout au cours dece projet : Carmelita Barnes, Reyes Castillo, JosDeraedt, Franck Düvell, Don Flynn, Lisa Gagni,George Joseph, Pede Saya, Thomas Van Cangh,Didier Vanderslycke et Johan Wets. Merci égalementaux membres de PICUM pour les informationsfournies sur la santé des sans-papiers dans leurspays respectifs à travers les différentes étapes dece projet.Nous voulons finalement remercier les représentantsdes dix neuf organisations partenaires : CaritasEurope, Comède, C.P.A.S. Bruxelles (Centre Publicd’Action Sociale de Bruxelles), Eurocities, l’AssociationEuropéenne de la Santé Publique (EUPHA),Evangelisches Hilfswerk Österreich, FundaciónProgreso y Salud, Gemeentelijke GezondheidsdienstRotterdam, Hôpital Punta de Europa, Jesuit RefugeeService Portugal, Médecins du Monde, Medimmigrant,MediNetz Bremen, Menedék, NAGA AssociazioneVoluntaria di Assistenza Socio-Sanitaria e per iDiritti di Stranieri e Nomadi, Newham Primary CareTrust, Pharos, Rosengrenska and Stelle für interkulturelleArbeit der Landeshauptstadt München.Notre reconnaissance va également à toutes lespersonnes à travers toute l’Europe, pour leur tempsprécieux et leur engagement tout au long de ce projetpour améliorer l’accès à la santé pour les sans-papiers.Des remerciements particuliers vont aussi àceux qui nous ont aidé dans nos recherches au coursdes voyages sur le terrain et également aux expertspour leurs contributions au cours des réunions avecles partenaires et pendant la conférence finale.Michele LeVoyDirectrice de PICUM

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 5Introduction« L’exclusion des groupes vulnérables du domaine de la santé entraînedes conséquences majeures telles que la souffrance individuelle etl’exploitation, des risques pour la santé publique en général, des demandesde services urgents beaucoup plus chers, la création de services dans lescoulisses, des dilemmes d’éthique, des problèmes d’administration et ladiscrimination contre les migrants concernés. »Wayne Farah, Newham. Responsable des soins primairesLes sans-papiers en EuropeLes sans-papiers sont des migrants n’ayant aucunpermis de résidence les autorisant à rester demanière permanente dans le pays de destination.Dans son travail, PICUM a rencontré deux typesprincipaux de sans-papiers :(i) Des personnes dont l’arrivée au pays de destinations’est effectuée de manière légale mais qui,par la suite, ont réalisé qu’elles ne pourraientpas récupérer le coût de leur voyage à traversles possibilités de travail très limitées autoriséespar le cadre légal du pays d’accueil;(ii) Des personnes qui, quoique ayant accédé au paysd’accueil par des voies irrégulières, n’avaient pasnécessairement l’intention initiale, de devenirdes immigrants illégaux, mais qui le sont devenuspar l’usure et peu de ressources financières.Bien qu’on ait estimé entre 5 et 8 millions le nombredes sans-papiers en Europe 1 , ces derniers restentlargement invisibles aux yeux des décideurs.Cette situation met des pressions énormes sur lesacteurs locaux tels que les ONG, les professionnelsmédicaux, éducatifs et les autorités locales quisouvent, travaillent avec des ressources limitéespour défendre les droits fondamentaux des sanspapiersincluant le droit à la santé, à l’éducation età la formation, à des conditions de travail équitableset au logement. Ces acteurs locaux confrontentchaque jour des situations confirmant que le statutillégal bloque l’accès aux services sociaux de baseà une partie assez considérable de la population.Les groupes professionnels font face à desconflits entre ce que l’éthique professionnelle leurcommande et le discours compromettant relatif auxsans-papiers.Les sans-papiers et la santéLes sans-papiers en Europe font face à de sérieuxproblèmes pour avoir accès aux services médicaux.Dans leur cas, une détérioration de leur santéphysique et mentale est plus que probable surtouten raison d’un faible accès aux services médicauxet/ou de la peur continuelle d’être découverts etexpulsés.Alors que de nombreux instruments internationauxsur les droits humains ont été ratifiés par les Étatsmembres de l’Union Européenne et se réfèrent audroit à la santé pour tous (sans tenir compte dustatut), les lois et pratiques dans plusieurs États1Le rapport de la Commission Globale sur la Migration Internationale (GCIM, La Migration dans un monde interconnecté :Nouvelles directives pour l’action. Rapport de la Commission Globale sur la Migration Internationale, Octobre 2005, (Madrid :Médecins du Monde, 2005), p. 32. Disponible sur le site : http://www.gcim.org/attachements/gcim-complete-report-2005.pdf)indique que l’Organisation pour la Coopération Economique et le Développement – OECD a estimé que «entre 10 et 15 pourcent des 56 millions des immigrants d’Europe ont un statut irrégulier, et que chaque année, à peu près un million de sanspapiersarrivent dans l’UE ».

6 PICUMeuropéens se détournent de leurs obligations. 2 Lefait demeure qu’un pourcentage élevé de sans-papiersn’a accès à aucun service médical même s’ilsy ont droit.Les sans-papiers recherchent les soins médicauxsurtout quand ils sont très malades. La santé engénéral ne constitue pas leur premier souci parceque souvent, toute leur énergie est consacrée àacquérir la subsistance minimale nécessaire à leursurvie.Beaucoup de sans-papiers manquent d’informationsau sujet de leurs droits d’accès aux servicesmédicaux dans le pays où ils vivent. Plusieurs fois,ils ne recherchent pas l’assistance médicale parcequ’ils ont très peur d’être découverts et déportés.Ils confondent facilement les niveaux administratifset les autorités publiques. Ils pensent aussi queles hôpitaux et les centres de santé informeront lapolice de leur présence.Dans le domaine de la santé, il existe plusieursgroupes vulnérables de sans-papiers y comprisles enfants, les femmes enceintes et les personnessouffrant de sévères maladies chroniques telles quele VIH/SIDA.A part ces obstacles ordinaires, il existe dans tousles pays beaucoup d’autres obstacles pratiques liésaux procédures et aux conditions administratives, àla discrimination, au langage et aux barrières culturelles,aux frais médicaux etc. De plus, la pratiquemontre que beaucoup de sans-papiers ne peuventgénéralement pas payer les frais médicaux dans lespays où on les leur réclame. Ceux qui en fait sollicitentle plus souvent les soins médicaux préfèrentles cliniques des ONG et les unités d’urgence deshôpitaux.L’amélioration de l’accès à la santé pour les sanspapiersconstitue une priorité urgente parce qu’ila été prouvé qu’une carence dans ce domaine peutentraîner des conséquences sérieuses pas seulementpour les sans-papiers eux-mêmes, mais aussipour la santé publique en général. En fait, l’efficacitédes politiques de santé publique demande la participationde tous les résidents dans les programmesde santé pour protéger le bien être de tous.Le droit humain à la santéAvant de fournir une vue d’ensemble des situationsrelatives à l’accès à la santé pour les sans-papiersdans les différents États membres de l’UnionEuropéenne examinés dans cette publication, il estnécessaire de s’étendre d’abord sur les normesinternationales relatives aux droits humains enmatière de santé. L’accessibilité des services desanté pour les sans-papiers dans chaque Étatmembre de l’UE devrait être considérée par rapportà ces normes internationales plutôt que par rapportaux autres États membres de l’UE.Le Pacte International Relatif aux Droits Économiques,Sociaux et Culturels fournit la clause la pluscomplète sur le droit à la santé dans la législationinternationale sur les droits humains. D’après l’article12(1), les États parties reconnaissent :« le droit qu’a toute personne de jouir dumeilleur état de santé physique et mentalequ’elle soit capable d’atteindre. »Le contenu de cette disposition a été encore clarifiépar Le Comité des Droits Économiques, Sociauxet Culturels (CESCR), établi pour surveiller la miseen oeuvre de la convention, dans son Commentairegénéral 14. A ce compte, « Les États sont en particulierliés par l’obligation de respecter le droit àla santé, notamment en s’abstenant de refuser oud’amoindrir l’égalité d’accès de toutes les personnes,dont les détenus, les membres de minorités,les demandeurs d’asile et les immigrants en situationirrégulière, aux soins de santé prophylactiques,thérapeutiques et palliatifs, en s’abstenant d’érigeren politique d’État l’application de mesures discriminatoireset en évitant d’imposer des pratiquesdiscriminatoires ». 323PICUM, Les Sans-papiers ont des droits! Un panorama du cadre international sur les droits humains, (Bruxelles : PICUM , 2007).Le Comité des Droits Économiques, Sociaux et Culturels des Nations Unies, Observation générale, No. 14 (2000). Le droit qu’atoute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre, ONU Doc. E/C 12/2000/4.Août 2000, para. 34. Disponible sur le site: http://www1.umn.edu/humanrts/gencomm/escgencom14.htm

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 7Les différents systèmes légaux dans les Étatsmembres de l’UEAlors qu’aucune législation d’un État membre del’UE n’interdit spécifiquement l’accès à la santé auxsans-papiers, l’accès aux soins médicaux publiquementsubventionnés, partiellement ou complètement,n’est pas entièrement garanti en Europe.Dans certains pays, tous les soins médicaux (mêmeles soins d’urgence) sont fournis contre paiementseulement et les traitements sont généralementinabordables pour les sans-papiers.Les États membres les plus restrictifs se protègentde la critique en affirmant que les soins d’urgence nesont jamais refusés aux sans-papiers. Cependant, ilest impossible de parler sérieusement « d’accessibilité» à la santé quand on continue à demander auxsans-papiers de payer des sommes élevées dontils ne disposent pas même dans des situations oùleur vie est sérieusement en jeu ou quand ils doiventaccoucher comme cela arrive dans certains Étatsmembres de l’UE.De plus, l’accès à la santé est utilisé comme instrumentde contrôle des politiques d’immigration et ilest devenu de plus en plus restrictif ces dernièresannées. Par exemple, les droits ont été réduits demanière significative au Royaume-Uni et la France aaugmenté les conditions d’accès aux soins de santépubliquement subventionnés.Au cours des dernières années, on a égalementremarqué en Europe une tendance à restreindrel’accès à la santé aux sans-papiers et à renforcerle lien entre l’accès aux services médicaux et lespolitiques de contrôle de l’immigration. De tellespolitiques minent non seulement les droits humainsfondamentaux mais accablent les communautés demigrants qui sont probablement déjà marginaliséset vivent dans des situations précaires. « Les polémiquesau sujet du statut d’immigration devancentsouvent la tâche de fournir des soins de santé, laissantainsi des gens malades sans traitement, aidésuniquement par d’autres personnes des communautésde migrants qui elles-mêmes subsistentavec un salaire minimum et des normes d’habitabilitéminimales ». 4Les lois applicables et les procédures sont généralementcompliquées et requièrent davantage de publicité.Beaucoup d’acteurs concernés ne connaissentpas les lois en force et ont des difficultés à décrireavec précision aux sans-papiers leurs droits à lasanté. De plus, on a remarqué que le fait d’avoir deslois ambiguës avec un degré élevé d’incertitude peutavoir des motivations politiques.En réglant cette question, les États membres de l’UEutilisent différents concepts et ne fournissent généralementpas de définitions nettes et précises. Beaucoupde termes sont utilisés: soins d’urgence, soinsmédicaux d’urgence, soins médicaux essentiels,soins immédiats, traitement immédiat nécessaire,soins médicalement nécessaires etc. L’absencede définitions claires a amené la confusion et deséchecs dans la mise en oeuvre, elle a permis égalementdes interprétations étendues de la loi (commecela est arrivé en Hollande où le manque de définitiondu concept « soins médicalement nécessaires »a permis aux docteurs d’étendre de plus en plus lacouverture de santé aux sans-papiers).Dans certains pays, il n’y a pas de législation spécifiquesur l’accès à la santé pour les sans-papiers. Il y aseulement des lois très indirectes et des régulationsappliquées (par exemple l’obligation imposée par lalégislation suédoise dans les conseils de comté defournir des soins immédiats à toutes les personnesqui en ont besoin).Une catégorisation difficile des paysLes recherches de PICUM et l’expérience des organisationsdans son réseau ont montré une largedisparité parmi les États membres de l’UE sur lesdroits légaux des sans-papiers aux services desanté.Compte tenu des différents systèmes existant enEurope sur l’accès à la santé pour les sans-papiers,la catégorisation a été très difficile. Nous avons pucependant distinguer cinq situations différentes :4SIDA et Mobilité Europe, Vous pouvez parler! Comment les gens avec un VIH positif et un statut de résident incertain surviventen Europe, Septembre 2006, (Amsterdam : Publications SIDA et Mobilité, 2006) p. 2. Disponible sur le site : http://ws5.e-vision.nl/systeem3/images/WG%20IV%20-%20You%20can%20speak.pdf

8 PICUMi)Les pays où les soins médicaux sont fourniscontre paiement seulement, tels que l’Autricheet la Suède. Cependant, il existe certainesexceptions pour des groupes particulièrementvulnérables ou ayant des conditions médicalesspécifiques : la Suède couvre les dépenses pourles soins fournis aux enfants des personnes dont lademande d’asile a été rejetée et l’Autriche permetl’accès gratuit au traitement de maladies contagieusestelles que la tuberculose.ii) D’autres pays offrent des soins médicaux gratuitsdans des cas très limités, c’est le cas de la Hongrieet de l’Allemagne. Dans ces derniers pays, le droitau bénéfices sociaux de niveau modéré est contrebalancépar l’obligation de dénoncer imposé auxresponsables publics s’occupant des dossiers dessans-papiers. Le bureau d’aide sociale est obligépar la loi d’informer le Ministère des Affaires Etrangèresde la présence de patients en situation irrégulièretoutes les fois qu’ils vont en consultation ouque les prestataires de soins de santé demandentle remboursement des coûts médicaux. En conséquence,les sans-papiers s’abstiennent d’exercerdes droits déjà limités.iii) Une troisième catégorie est constituée de paysayant une certaine couverture plus large mais dontla législation est plutôt restrictive, ambiguë et avecun haut degré d’incertitude. De bons exemples sontconstitués par le Royaume-Uni et le Portugal.iv) D’autres pays tels que la France, la Belgique et laHollande ont mis en place un système « parallèle »administratif et/ou un système de paiement pourles soins médicaux accordés aux sans-papiers.Cependant, ces derniers sont encore traités dansle système de santé courant.v) Finalement, l’Italie et l’Espagne fournissent laplus large couverture médicale aux sans-papiers.Malgré certaines conditions, des failles etdes échecs, l’esprit de la loi, particulièrement enEspagne, est de fournir l’accès universel à la santé.Par conséquent, l’accès gratuit à la santé est offertà tous, y compris aux sans-papiers.La mise en oeuvre de la loi aux niveaux locauxet régionauxLes recherches de PICUM ont démontré que dansbeaucoup de pays, il y a une grande décentralisationde compétences allant du gouvernement central auxentités régionales et locales. Il y a aussi beaucoupde failles entre ce que dit la loi et sa mise en oeuvre.Les procédures relatives à la mise en oeuvre de laloi sont souvent compliquées ; il y a beaucoup deconditions, parfois plusieurs administrations sontconcernées et beaucoup de bureaucratie.Plusieurs autorités locales en charge de la mise enoeuvre de la loi manquent d’informations au sujetdes droits des sans-papiers et par conséquent, ilspeuvent illégalement rejeter ou refuser de reconnaîtrele droit d’accès des sans-papiers aux soins desanté subventionnés.En plusieurs occasions, le renforcement des droitsdépend de pressions ou de médiations de la part desONG. Beaucoup de problèmes survenant dans lesystème administratif sont solutionnés par les ONGpar de simples appels téléphoniques. Le problèmeparait plus grand quand les sans-papiers ne sollicitentpas l’aide des ONG ou encore dans ces régionsoù il existe très peu d’ONG travaillant avec les immigrants(par exemple les campagnes dans plusieursparties de l’Europe).Au sein de chaque pays, il existe plusieurs différencesdans la mise en oeuvre et l’interprétation de laloi. Alors que nous avons trouvé des administrateurslocaux mettant la loi en application de manière trèsgénéreuse, organisant des campagnes d’informationou adoptant des directives pour parvenir à l’uniformité,il existe également d’autres administrateursqui discriminent ou introduisent des exigences additionnellesillégales pour « éviter des abus ».Les prestataires de soins médicaux et leshôpitauxUne caractéristique constatée partout en Europeest que les prestataires de soins médicaux qui sontplus « amicaux envers les sans-papiers » (désireuxde rendre service aux sans-papiers) ont tendance àdevenir surchargés.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 9En parlant des droits des sans-papiers, tous lesdocteurs et infirmières interviewés ont exprimé unecompréhension différente du terme « urgent » sion le compare à celui établi dans la législation. Parexemple, ces professionnels médicaux ont fortementmis l’accent sur l’urgence de fournir des soinspour la santé mentale aux sans-papiers (alors que lasanté mentale n’est pas considérée comme un soin« urgent » dans beaucoup de pays). Très concernéspar les besoins de santé des sans-papiers, ils s’engagentde plus en plus dans le plaidoyer en faveurdes droits de ces derniers. Ils sont généralementécoutés par les autorités sanitaires et ils ont ungrand pouvoir de persuasion.En ce qui concerne les hôpitaux, il est nécessairede faire quelques considérations spécifiques. Lepersonnel médical applique généralement descodes et obligations professionnels - il n’est pascourant de trouver des médecins et des infirmièresrefusant ouvertement les soins à une personne.Cependant, les administrateurs des hôpitaux représententle premier point d’appel et ils ne sont pasliés par l’éthique professionnelle. Enconduire lessans-papiers dès le bureau d’accueil peut ne pasleur poser autant de problèmes.Les principales barrières et les problèmes survenantdans les hôpitaux sont les suivants :• Dans plusieurs cas, il est demandé aux sans-papiersde prouver qu’ils peuvent payer avant qu’onleur donne les soins. Dans certains pays, les hôpitauxperçoivent les sans-papiers comme synonymesde pertes de revenus et par conséquent, ilssont peu disposés à les soigner.• D’autres fois, les hôpitaux fournissent les soins etenvoient le bordereau ensuite aux sans-papiers.Comme ces derniers sont parfois incapables depayer, beaucoup de bordereaux restent non acquittés.Quelques uns de ces bordereaux sont envoyésaux ONG si celles-ci avaient déjà contacté l’hôpitalau sujet d’un patient particulier.• Il y a un manque d’informations sur les droitsdes sans-papiers à la santé et des confusions ausujet des groupes ciblés (migrants, sans-papiers,demandeurs d’asile etc.) et leurs droits.• Les administrateurs d’hôpitaux croient parfois àtort que leur devoir de vérifier les droits signifieégalement le devoir de faire un rapport aux autoritésd’immigration.• Il y a des problèmes avec les dossiers d’histoiremédicale des patients, beaucoup de ces problèmessont causés par l’une des stratégies informellesutilisées par les sans-papiers pour accéderà la santé : l’utilisation des cartes d’assurance demembres de la famille ou d’amis.• Il a été observé également une très faible présenced’interprètes et de médiateurs culturels dansbeaucoup d’hôpitaux.Tout comme pour les prestataires de soins médicauxen général, il y a une concentration de sans-papiersdans quelques « hôpitaux amicaux envers lessans-papiers » qui sont pour la plupart des hôpitauxprivés ou religieux (parfois financés publiquementou d’autres fois, de manière privée).Une dernière observation au sujet des hôpitaux estqu’en plus de posséder des informations très pertinentessur la situation médicale des sans-papiers,ils disposent aussi de beaucoup d’autres informationssur leur vie et leurs conditions de travail maisla collecte systématique des données n’est passystématique.Les ONGLes ONG constituent d’autres acteurs très concernéspar la question puisqu’elles fournissent auxsans-papiers des soins médicaux directs et l’assistancemédicale.Les principaux services fournis par les ONG auxsans-papiers sont les suivants :• Conseil et aide pour accéder aux services médicauxcourants. C’est l’une de leurs activitésles plus fréquentes vu que la plupart des ONGtravaillent pour que fonctionne le système légalcommun plutôt que d’organiser pour les sans-papiersun système parallèle basé sur la charité.• Cependant, compte tenu des failles et des échecsde ces systèmes, beaucoup d’organisations (et cephénomène existe dans tous les pays) fournissentégalement l’assistance médicale directe par lebiais de cliniques et d’unités mobiles opérées pardes prestataires de soins médicaux volontaires.Ces cliniques offrent principalement des servicesde santé primaire mais parfois, fournissent dessoins spécialisés tels que les soins gynécologiqueset soins de santé mentale.

10 PICUM• Les ONG réfèrent aussi les patients aux prestatairesde soins médicaux dans leurs réseaux.• Elles fournissent des médicaments (reçus surtoutgrâce à des dons).• Elles peuvent aussi payer des bordereaux médicaux,des médicaments ou des analyses prescritsaux sans-papiers.• Enfin, quelques ONG mettent en oeuvre d’autresinitiatives pour les sans-papiers, par exemple,elles fournissent une petite carte contenantl’histoire médicale du patient et les traitementsprescrits.Compte tenu des failles et des échecs du système desanté, il y a beaucoup de pression sur les ONG et lesœuvres de charité, particulièrement dans les paysoù la législation est restrictive. Ces organisationsfont de gros efforts pour combler les vides et corrigerles échecs du système d’État et elles se sententsouvent obligées d’improviser des solutions.Elles le font dans des conditions difficiles vu qu’illeur manque souvent des ressources humaines,techniques et financières et dans certains pays,cultivant la répression, tels l’Allemagne et l’Autriche,elles font face à des pressions de la part desautorités publiques. De plus, un nombre élevé desans-papiers comptent sur elles. Dans certainspays, leur tâche est essentielle surtout que les ONGet les hôpitaux religieux sont les seuls à fournir dessoins médicaux aux sans-papiers.Réseaux formels et informelsLe manque ou l’insuffisance d’accès à la santé pourles sans-papiers a donné un gros élan à la créationde réseaux au niveau local.Beaucoup d’acteurs concernés s’appuient sur lesréseaux informels. Les ONG, les hôpitaux et lesprestataires individuels de soins de santé maintiennentun contact régulier par téléphone et courriel. Ilsorganisent également des réunions pour échangerdes informations sur la résolution des problèmesdans des situations spécifiques ou pour planifier desactions cibles de plaidoyer en faveur du droit d’accèsdes sans-papiers à la santé. Les administrateurspublics et les autorités sont souvent engagés euxaussi dans ces réseaux informels. Même la policeaccepte parfois d’éviter une ONG particulière ou unhôpital.Il y a aussi des exemples fréquents de méthodesformelles de coopération telles que les partenariatsau niveau local demandant la coopération des ONG,des prestataires de soins médicaux de même quedes hôpitaux et des autorités locales responsablesde la santé publique. La plupart de ces partenairescherchent à faciliter l’accès à la santé au niveaulocal pour les sans-papiers en général ou pour desgroupes particulièrement vulnérables de sanspapiers.L’amélioration de l’accès à la santé : Unepriorité urgenteL’amélioration de l’accès à la santé pour les sanspapierscontinue d’être une priorité urgente enEurope aujourd’hui malgré les efforts considérablesconsentis par la société civile pour combler les videset garantir le minimum de respect pour la dignitéhumaine.Néanmoins, il y a encore beaucoup de sans-papiersen Europe n’ayant accès à aucun type de soins médicauxou qui y accèdent très tard, à un stade dangereuxde leur maladie.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 11Objectif et structure de ce rapportCe rapport est le résultat d’un projet de deux ansco-financé par La Direction Générale Emploi, Affairessociales et Egalité des chances de la CommissionEuropéenne. Dix-neuf partenaires des Étatssuivants de l’UE y ont participé : l’Autriche, la Belgique,la France, l’Allemagne, la Hongrie, l’Italie, laHollande, le Portugal, l’Espagne, la Suède et leRoyaume-Uni.L’objectif principal de cette publication est de mettreen lumière les différents problèmes liés à la conditionactuelle de manque ou d’insuffisance d’accèsaux soins médicaux par les sans-papiers résidanten Europe.Dans ce but, nous avons choisi de présenter la situationde l’accès à la santé pour les sans-papiers auregard de la loi et des pratiques à travers les profilsde onze pays correspondant aux différents Étatsmembres participant à cette étude.En ce qui concerne le cadre légal, les informationssont fournies sur :i)le système de santé en généralii) les droits légaux spécifiques des sans-papierspour accéder pleinement ou partiellement auxsoins médicaux publiquement subventionnés ;iii) les procédures et financement des différentssystèmes mis en place par les États membresde l’UE pour apporter une réponse aux besoinsmédicaux des sans-papiers.Le profil de chaque pays donne un aperçu de lasituation dans la pratique, c’est-à-dire, les problèmesles plus courants et les obstacles empêchantles sans-papiers d’accéder aux soins médicaux demême que le rôle de la société civile et des acteurslocaux dans ce domaine.Au cours de la première année de ce projet dedeux ans, des voyages sur le terrain et des interviewsde recherche ont été effectués. Au cours de ladeuxième année, les informations ont été groupéessous un format de rapport. De légères modificationsdu cadre légal peuvent avoir été effectuées depuis lafin des recherches et PICUM a fait de son mieux pourinclure des mises à jour le cas échéant. Quoique leprojet soit terminé, les lecteurs peuvent contacterPICUM pour inclure des changements dans la législationdes différents États membres de l’UE considérésdans cette étude.En définitive, cette étude vise à servir d’inspirationpour que les nouvelles stratégies et actions continuentà prendre en considération les problèmes liésà l’insuffisance d’accès aux soins médicaux pour lessans-papiers en Europe. PICUM espère que les informationscontenues dans cette publication aideront àconvaincre les gouvernements des États membresde l’UE à parler plus, faire plus, à assumer leursresponsabilités et à se conformer aux obligationsinternationales en matière de droits de l‘hommeau lieu de continuer à s’appuyer sur la société civilecomme un pourvoyeur alternatif de soins médicauxpour les sans-papiers.

12 PICUM1. L’AUTRICHEUn sans-papiers chinois très malade va à l’hôpital à Vienne et subit avec succès unesérieuse opération de l’estomac. Dix huit jours plus tard, il quitte l’hôpital. Un autresans papier chinois s’amène dans le même hôpital en utilisant la carte d’identification dupremier. Comme ce deuxième homme a de graves problèmes d’estomac, les médecinsl’emmènent directement à la salle d’opération en se basant sur les informations contenuesdans l’histoire médicale de la personne indiquée sur la carte présentée. Au cours del’intervention, le patient est en grave danger. Il survit grâce aux médecins réalisant à tempsqu’il n’a pas le groupe sanguin indiqué dans les dossiers.» Termes:Länder – États fédérés de la République Fédéraled’AutricheLE SYSTÈME GENERAL DE SANTÉL’Autriche a un système de santé obligatoire, définipar la loi et qui couvre à peu près 95% de la populationenregistrée sur une base obligatoire et 2% surune base volontaire. 5 Les co-assurés des famillesmembres paient une contribution réduite, dansplusieurs cas, ils sont exonérés (par exemple lesenfants). Les assurés ont légalement le droit auxavantages de la sécurité sociale financés de manièreprédominante par les contributions des salariés.Le financement du système obligatoire de sécuritésociale repose toujours sur les contributions payéesà parts égales par les employeurs et les employés,ce qui se chiffre aux environs de 7.5% des salairesen 2005, avec des limites pour les contributionsmaximales. 6Les personnes non assurées sont constituées principalementpar des citoyens sans emploi et desimmigrants de même que des demandeurs d’asile.En 2003, une étude commandée par le MinistèreFédéral à la Santé et aux Femmes a remarqué qu’ily avait à peu près 160,000 personnes non assuréesen Autriche. 7 Pour elles, l’État fournit la santé,les médicaments et les compensations en cas de567L’assurance maladie statutaire est organisée selon la vocation des groupes et les aspects régionaux, avec de grandesvariations dans les arrangements. L’assurance maladie fournit les avantages suivants : aide médicale, médicaments, soinshospitaliers, maisons de retraite et sages femmes, psychothérapie et diagnostic clinique- psychologique, services desprofessions médico-techniques, cartes d’examen médical mère-enfant, examens médicaux et contrôles préventifs, coûtsde voyages et de transport, allocations pour matériels prosthétiques et auxiliaires, paiements des jours de maladies en casd’incapacité de travail au cours de la maladie, avantages en cas de maternité, assurance accidents sociaux et soins infirmiers.De plus, au moins un tiers de la population autrichienne paie des primes à une compagnie d’assurance privée supplémentaireen plus de ses contributions à la sécurité sociale. Ces compagnies d’assurance complémentaires peuvent garantir à lapersonne de meilleures chambres dans les hôpitaux (chambres privées, par exemple), couverture des coûts de traitementpar un médecin n’ayant pas de contrat avec l’assurance particulière du patient, paiement d’avantages quotidiens en casde maladies, ou bien la prise en charge des coûts pour les procédures de traitement médical complémentaire. Voir :Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (BMGF), Santé Publique en Autriche, (Wien: BMGF, 2005), pp. 103-107.Disponible sur le site: http://www.bmgfj.gv.at/cms/site/attachments/8/6/6/CH0083/CMS1051011595227/public_health_in_austria_2005_internet.pdfGroße-Tebbe S. et Figueras J. (eds.), Snapshots of Health Systems – L’état des affaires dans 16 pays pendant l’été 2004,(Copenhague: OMS, 2004), p. 8. Disponible sur le site: http://www.euro.who.int/document/e85400.pdfLe gouvernement autrichien a traditionnellement mis l’accent sur le fait que toute la population résidant légalement enAutriche était assurée. Néanmoins, en 2003, un rapport effectué par le Centre Européen pour les politiques sociales et larecherche a montré qu’il y avait aux environs de 160.000 personnes âgées de 15 ans et plus n’ayant aucune assurance privéeou publique, incluant les étudiants étrangers et les touristes. Voir Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (BMGF).Quantitative und qualitative Erfassung und Analyse der nicht-krankenversicherten Personen in Österreich, (Wien: BMGF,2004), p. 14. Disponible sur le site: http://www.bmgfj.gv.at/cms/site/detail.htm?thema=CH0083&doc=CMS1083763194914 etl’Organisation Internationale pour la Migration (OIM) – Point de Contact National en Autriche au sein du Réseau de Migration enEurope. Immigration Illégale en Autriche. Un sondage sur les recherches au sujet des migrations récentes . (Wien:IOM, 2005),p.56. Disponible sur le site: http://www.emn.at/modules/typetool/pnincludes/uploads/FINAL_VERSION_ENG.pdf

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 13blessures et d’accidents de travail. 8 Comme pourtout service social en Autriche, les sans-papierssont généralement exclus de ces avantages.Le Ministère Fédéral à la Santé et aux Femmes ala compétence générale dans le domaine des politiquesde santé et de la planification structurelle dusystème de santé. De plus, ce ministère partage laresponsabilité générale de la protection de la santépublique pour les mesures médicales préventivesincluant le traitement médical préventif des enfantsd’âge scolaire, l’hygiène publique et les vaccinations,le contrôle et la lutte contre les maladiescontagieuses et infectieuses, les questions relativesaux hôpitaux, aux maisons de retraite et aux établissementspublics et d’aide sociale. 9Les neufs gouvernements des Länder fournissentles services de santé publique et ont des compétencessolides pour financer et réguler les soinsaux patients hospitalisés. 10 De plus, d’importantesresponsabilités sont également assumées par lesinstitutions de sécurité sociale comme les opérationspubliques auto administrées. L’accès auxservices individuels du système de santé publiqueest régi par les lois sociales. 11Une contribution importante aux soins médicauxurgents est fournie par les cliniques externes desdépartements spécialisés dans les hôpitaux. Plusde la moitié des hôpitaux autrichiens sont baptisés« hôpitaux financés », ils prennent en charge essentiellementle secteur des maladies aiguës (exceptéles hôpitaux pour accidents et urgences) et ils sontfinancés par un mélange d’impôts sur le revenu etde contributions à l’assurance santé via les fondsprovinciaux de santé. 12LA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux pour accéder pleinementou partiellement aux soins médicauxpubliquement subventionnésLe discours de l’État autrichien relatif aux migrantsse caractérise par une importance exagérée accordéeaux politiques de répression, aux instrumentset aux mesures. Par conséquent, il n’y a pas d’appuipublic, social ou médical accordé aux sans-papiers. 13Ces derniers ne sont pas éligibles au système desécurité sociale incluant l’assurance santé, l’assuranceaccident et la pension. Comme ils ne peuventobtenir l’assurance santé publique, ils n’ont aucundroit légal de bénéficier des services médicaux.La seule législation indirectement applicable est laloi autrichienne sur les hôpitaux et les sanatoriumsqui stipule que tout hôpital doit admettre et traiterdes patients blessés dont la santé est sérieusementen danger. 14 Cette loi n’exclut personne sur la basede la nationalité, du statut de résidence et par conséquent,laisse la porte ouverte pour que les sans-papierspuissent accéder au système d’urgence dansles situations mettant leur vie en danger, toutefois ilsauront toujours à payer pour les dépenses. Comptetenu des coûts, il est évident que les sans-papiersne solliciteront pas ces soins ou seront incapablesde payer les bordereaux d’hôpital.8Ce système a été introduit par « l’Accord d’appui au Bien être de base » et donne le droit d’accéder aux soins médicaux et auxmédicaments avec quelques restrictions comparé au régime général. L’accord est entré en force le 1 er mai 2004. Voir Große-Tebbe et Figueras J. (2004:7). Disponible sur le site: http://www.euro.who.int/document/e85400.pdf. Voir aussi OIM, (2005:34).Disponible à: http://www.emn.at/modules/typetool/pnincludes/uploads/FINAL_VERSION_ENG.pdf9Voir BMGF, (2005:19f) disponible à: http://www.bmgfj.gv.at/cms/site/attachments/8/6/6/CH0083/CMS1051011595227/public_health_in_austria_2005_internet.pdf10Ibid11Ibid., p. 1512Voir Große-Tebbe S. et Figueras J., (2004:8). Disponible à: http://www.euro.who.int/document/e85400.pdf. Voir aussi BMGF,(2004: 54)13Voir OIM, (2005:27) et (2005:29-36). Disponible à :http://www.emn.at/modules/typetool/pnincludes/uploads/FINAL_VERSION_ENG.pdf14Voir §§ 22-23 Bundesgesetz über Krankenanstalten- und Kuranstalten (KAKuG) BGBI. Nr. 1/1957, dernière modification parBGBI. I Nr. 155/2005.

14 PICUMEn Autriche, il y a des lois spécifiques relatives auxmaladies infectieuses telles que la tuberculose oule VIH/SIDA qui exigent que les prestataires de soinsmédicaux informent les autorités compétentes detous les nouveaux cas. Les dispositions de la loi sonttrès générales et n’établissent aucune distinctionsur la base du statut de résidence. L’Acte de 1968sur la tuberculose stipule que les personnes souffrantde tuberculose infectieuse doivent recevoir letraitement médical et les autorités sont obligées defournir des soins médicaux subventionnés. 15 Dansla pratique cependant, il est très difficile de traiterles sans-papiers tuberculeux puisque ces derniersnormalement ne réunissent pas les conditions devie nécessaires pour la continuité et le succès dutraitement.Au sujet du VIH/SIDA, la loi sur le SIDA oblige lesmédecins à informer leurs patients de la maladieet des risques de transmission de même que desprécautions à prendre pour ne pas infecter lesautres. 16 Le test est gratuit mais l’accès au traitementn’est pas subventionné pour les sans-papiers.En conséquence, certains sans-papiers ayant leVIH/SIDA cherchent à être traités dans des endroitstels que Aidshilfe à Vienne.Aidshilfe Wien offre des conseils, le testanonyme et le traitement aux personnes ayantle VIH/SIDA. Cette organisation offre des soinsanonymes et les sans-papiers peuvent alorsrecevoir le traitement rétroviral de même quel’appui social et psychologique.http://www.aids.at2.La situation dans la pratiqueCompte tenu de leur exclusion du système d’assuranceet du régime financé par l’État pour lespersonnes non assurées, 17 les sans-papiers sontobligés de payer le coût total du traitement quand ilsont besoin de soins médicaux en Autriche. Commeles traitements coûtent le plus souvent très cher, lessans-papiers n’ont dans la plupart des cas pas lesmoyens financiers de payer.Par conséquent, ils vont à l’hôpital seulement quandils sont atteints de maladies sérieuses ne pouvantêtre traitées ailleurs. Même le Ministère Fédéral àla Santé et aux Femmes semble reconnaître ce faitdans son rapport sur les personnes non assuréesen Autriche. Cette étude insiste également sur le faitque parmi les personnes non assurées, les migrantsconstituaient l’un des groupes les plus vulnérablesen raison de la peur d’être découverts et renvoyésdans leurs pays d’origine. 18Quand les sans-papiers malades ne peuvent pastrouver d’autres alternatives que d’aller chercherle traitement à l’hôpital, ils reçoivent généralementdes bordereaux qu’ils sont incapables de payeraprès avoir obtenu le traitement. Beaucoup se tournentvers les ONG or des membres de leur famillepour les aider à couvrir les coûts. Les membres dela famille surtout font face à de sérieuses difficultésen payant les frais médicaux.Les hôpitaux ne sont pas obligés d’enregistrer lestatut de résidence du patient et, comme l’indiquel’Organisation internationale pour les migrations(OIM), « on ne peut forcer aucun patient à fournirdes données fiables. Parfois, il arrive que l’hôpitalne puisse pas déterminer qui a été traité. » 19Comme l’a rapporté le Dr. Gerald Ressi de l’organisationOMEGA à Graz, « il y a beaucoup de cas où les15Voir §§ 2 et 10 du Tuberkulosegesetz, BGBl Nr. 127/1968, modifié la dernière fois par Loi Fédérale BGBl. I Nr. 65/2002.16Voir Aids-Gesetz BGBI Nr 728/1993, dernière modification par loi fédérale BGBl. I Nr. 98/2001.17L’Organisation internationale pour les migrations (OIM), Réseau européen pour la coopération et les échanges sur l’exclusionsociale et les questions de santé pour les migrants. Rapport National d’Autriche : Soziale Exklusion und Gesundheit vonMigrantInnen in Österreich. (Wien: Ludwig Boltzmann Institut, 2003), pp.30. Voir aussi OIM, (2005:27). Disponible à:http://www.emn.at/modules/typetool/pnincludes/uploads/FINAL_VERSION_ENG.pdf18BMGF, (2004:90). Disponible à: http://www.bmgfj.gv.at/cms/site/detail.htm?thema=CH0083&doc=CMS1083763194914.19OIM, (2005:27f). Disponible à: http://www.emn.at/modules/typetool/pnincludes/uploads/FINAL_VERSION_ENG.pdf

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 15bordereaux sont restés impayés. » Par conséquent,l’hôpital doit se référer au district du Départementde l’Aide Sociale pour couvrir les pertes budgétairescausées par les bordereaux impayés des personnesnon assurées. 20Les bordereaux impayés peuvent également avoirdes conséquences pour le petit nombre de sanspapiersparvenus à régulariser leur statut en Autriche.« Ils obtiendront le permis de résider en mêmetemps qu’une grosse dette envers les hôpitaux qu’ilsdevront payer pour le reste de leur vie » dit GéraldRessi d’OMEGA.Bien que les hôpitaux peuvent refuser un patientimmigrant si la condition médicale de ce derniern’est pas considérée urgente, 21 dans la pratique, latendance dans les hôpitaux est de traiter les sanspapiersmalgré les pertes budgétaires potentiellesparce que les cas sont très limités.3. Le rôle de la société civile et des acteurslocauxPour faire face aux obstacles pratiques mentionnésplus haut et le manque de droit à la santé publiquepour les sans-papiers, certaines organisationsservent soit d’intermédiaires, demandant une annulationou une réduction des frais, ou établissent deslistes de prestataires individuels de soins médicauxdésireux d’aider gratuitement les sans-papiers. Desexemples de ce type d’organisations sont Caritas,Diakonie-AMBER MED, Asyl in Not 22 , Verein UteBock 23 et Deserteurs- und Flüchtlingsberatung,tous basés à Vienne.Le Deserteurs- und Flüchtlingsberatung(Conseils pour Déserteurs et Réfugiés) a étéfondé en 1992 comme une organisation d’appuiaux serbes et croates déserteurs de guerre.Aujourd’hui, elle offre des conseils à tous lesréfugiés et migrants, surtout en ce qui concerneles questions de résidence et d’asile. L’organisationest très engagée dans le mouvement antiraciste.Une importante partie de sont travailconsiste à référer des personnes, incluant dessans-papiers, aux institutions et organisationscapables de les aider.http://www.deserteursberatung.atDe plus, certaines organisations et hôpitaux tels queDiakonie-AMBER MED, Caritas et Karnkenhaus derBarmherzigen Brüder à Vienne et OMEGA-CARITASà Graz fournissent également l’assistance médicaledirecte et des médicaments aux sans-papiers.AMBER-MED offre soins et médicaments auxpersonnes non assurées de Vienne en coopérationavec la Croix Rouge Autrichienne. A peu près 800patients sont traités chaque année par cette organisation,surtout les demandeurs d’asile auxquelsl’État refuse les soins de base, les sans abris etles sans-papiers. AMBER-MED est appuyé par unréseau de plus de 70 médecins et institutions telsque les laboratoires et hôpitaux qui traitent gratuitementles patients.20Seules les pertes des soi-disant « fonds des hôpitaux » seront compensés par le District du Département de l’aide sociale.21OIM, (2005:92) Disponible à: http://www.emn.at/modules/typetool/pnincludes/uploads/FINAL_VERSION_ENG.pdf22Asyl in Not (Asilés ayant besoin d’aide) est un comité d’appui aux personnes victimes de persécutions pour raisons politiques.Pour plus d’informations, voir : http://www.asyl-in-not.org23The Verein Ute Bock (Association Ute Bock) est un projet pour réfugiés offrant des conseils, des programmes éducationnels etde l’aide pratique. Plus d’informations disponibles à: http://www.fraubock.at

16 PICUMLe Diakonie Evangelisches Hilfswerk est leservice pour les réfugiés de l’Eglise Protestanted’Autriche. En 2004, il a commencé le projetAMBER, un point important de contact pour lessans-papiers qui n’osent pas aller consulter undocteur par peur d’être arrêtés. AMBER-MEDessaie de garantir l’anonymat et de protéger lesdonnées concernant tous ceux qui recherchentl’aide médicale.Les principaux domaines d’activité d’AMBER-MED sont les soins médicaux réguliers etpréventifs, les soins neurologiques et l’interventionen cas de crise psychothérapeutique. L’organisationdispose également d’un dispensairede médicaments. Dans les cas où elle ne peutpas aider davantage les patients, ces dernierssont référés aux prestataires de soins médicauxcoopérant avec le réseau qui traitent gratuitementles sans-papiers. Le cas suivant constitueun exemple :Un sans-papiers serbe de 40 ans souffraitdu syndrome du canal carpien et avait perdul’usage de sa main droite en raison d’une fortedéformation. Il avait été un sans-papiers enAutriche pendant un certain nombre d’années ettravaillait sans un permis. Comme il n’avait pasd’assurance santé, il est venu chercher un traitementmédical gratuit à AMBER-MED. L’un deschirurgiens d’AMBER-MED a trouvé une cliniqueprivée d’opération qui a pu effectuer l’interventionnécessaire (couper un tendon).Le suivi de même que la régénération physiqueont été assurés par AMBER- MED. Grâce au traitement,l’homme a été en mesure d’utiliser samain et de retourner au travail après un courttemps de récupération.http://www.amber.diakonie.at/AMBER-MED, de même que d’autres organisations etinstitutions telles que Caritas Graz et Krankenanstatltdes Göttlichen Heilande (un hôpital religieux àVienne), offrent également des possibilités pour desconseils prénataux anonymes, des examens gynécologiqueset l’accouchement pour les femmes n’ayantpas de couverture sociale. 24Depuis sa fondation en 1991, l’Unité Mobile LouiseBus-Caritas a fourni chaque année l’assistancemédicale à approximativement 5.200 sans-abris etpersonnes non assurées. En 1993, Caritas St Josepha pris la relève de l’organisation et la responsabilitéde Louise Bus qui offre l’assistance médicale cinqjours par semaine dans sept endroits différents deVienne – des endroits où l’on peut trouver surtoutdes sans abris. Des médecins et des assistants nonrémunérés assurent des soins médicaux professionnelsaux patients n’ayant pas l’assurance santé.L’unité mobile permet le contact avec des gens ayantpeur d’aller confier leurs problèmes à un médecin.Parfois, cette unité mobile de même que les autresorganisations fournissant l’assistance médicaledirecte aux sans-papiers se sont trouvées dans dessituations au cours desquelles les patients avaientbesoin d’aide spécialisée que seuls les hôpitauxpeuvent fournir. Dans ces cas, la plupart réfèrent lepatient au Krankenhaus der Barmherzigen Brüder,un hôpital religieux privé où les sans-papiers sonttraités gratuitement.Cet hôpital représente aujourd’hui le plus importantpoint de contact pour les sans-papiers de Vienne.Les soins médicaux gratuits sont garantis à approximativement20.000 à 30.000 patients non assuréschaque année, desquels à peu près 1.000 à 5.000sont hospitalisés. Les sans-papiers comptent beaucoupsur le Krankenhaus der Barmherzigen Brüderqui fournit tous les types de soins aux patients internesou externes avec la seule exception du VIH/SIDAet des traitements relatifs aux accidents.24Voir OIM (2005:94). Disponible sur le site: http://www.emn.at/modules/typetool/pnincludes/uploads/FINAL_VERSION_ENG.pdf.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 17Le Krankenhaus der Barmherzigen Brüder(Hôpital des Frères de St Jean) a été fondé il ya plus de 400 ans, selon les principes chrétiensde charité. Un projet majeur de l’hôpital s’intitule« nouvelle hospitalité » et inclut une unité mobilepour personnes sourdes, une unité séparée pourle traitement sur place des détenus de mêmequ’une unité mobile pour ceux n’ayant pas d’assurancesanté et incapables de payer le traitement,particulièrement les sans abris ou les sans-papiers.A travers cette forme de charité, l’hôpitalconcrétise sa mission et offre sans discriminationle traitement médical aux personnes sanstenir compte de leurs antécédents sociaux ounationaux ou de leurs engagements religieux.http://www.barmherzige-brueder.at/Les médicaments sont fournis à quelques sanspapierspar le Dépôt Pharmaceutique de la CroixRouge Autrichienne à Vienne. En 2000, cette organisationa fourni un appui pharmaceutique à l’échellemondiale pour un montant dépassant deux millionsd’euros. De plus, le Dépôt Pharmaceutique de laCroix Rouge offre gratuitement les médicamentsprescrits aux personnes non assurées. Cependant,quelques médicaments ne sont pas toujours disponiblesvu que le dépôt ne dispose que d’une quantitélimitée de médicaments.A part les initiatives basées à Vienne, il en existed’autres dans différentes villes autrichiennes, parexemple Caritas, dans la cité de Graz. Graz et l’organisationOMEGA travaillent conjointement sur leMarienambulanz, une unité mobile fournissant dessoins médicaux une fois par semaine dans plusieurspoints de la ville aux sans abris non assurés. Lessans-papiers représentent une partie importante dece groupe.Le Marienambulanz constitue un projet menéconjointement par Caritas Graz et OMEGA quivise a fournir les soins primaires aux personnesnon assurées de même qu’aux sans abris deGraz. Les sans-papiers représentent une partieimportante du groupe ciblé.En 2004, 5.061 traitements médicaux ont étéfournis. 25 Depuis 2001, une unité mobile voyagea travers différents quartiers de Graz une foispar semaine pour fournir des soins médicaux.Depuis janvier 2006, le Marienambulanz a obtenule statut légal de clinique externe, selon la loi surles hôpitaux dans la région Styrienne.http://www.marienambulanz.caritas-graz.at/Omega Gesundheitsstelle (le Centre de santéOmega) est une association à but non lucratifvisant à la promotion, à l’appui et au traitementde personnes affectées par des formesde violence organisée et des cas évidents deviolation systématique des droits à la santé etdes droits humains en employant une approchetournée vers la famille.http://www.omega-graz.atDans un pays tel que l’Autriche où l’État ne prendaucune action pour résoudre les problèmes découlantdu manque d’accès à la santé pour les sans-papiers,le rôle des organisations de la société civile etdes institutions privées est crucial pour garder cesimmigrants vivants. Cette réalité a été égalementreconnue par le Ministère de la Santé. 2625Ibid.26Voir BMGF, (2004: 90). Disponible à: http://www.bmgfj.gv.at/cms/site/detail.htm?thema=CH0083&doc=CMS1083763194914

18 PICUMDans de grandes villes comme Vienne, l’existence deréseaux informels et d’initiatives financées par desfonds privés permet aux sans-papiers de recevoirgratuitement la plupart des traitements médicaux.Cependant, il semble que ce ne soit pas le cas dansles milieux ruraux comptant une population d’immigrantsmoins importante. 27 Par exemple, selonFrauenhaus Tirol (Abri pour les femmes battues duTyrol), il y a peu de médecins dans le Tyrol désireuxde traiter des personnes n’ayant pas l’assurancemaladie.Beaucoup de sans-papiers ne sont pas informés despossibilités de recevoir les traitements médicaux ethésitent toujours à solliciter l’aide médicale dansn’importe quel milieu par peur d’être découverts.Comme le dit le Dr. Pichler de Krankenhaus derBarmherzigen Brüder, « Ici en Autriche, les sanspapiersviennent à l’hôpital, seulement dans dessituations extrêmes. Certains y viennent seulementpour mourir ».27Ibid.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 192. LA BELGIQUEConsuelo était une sans-papiers originaire de l’Equateur ayant résidé en Belgique pendantsept ans. Au cours de son séjour, elle a vécu dans une peur perpétuelle en raison de sonstatut irrégulier et n’a jamais visité un médecin même quand elle a commencé à avoir desproblèmes de santé. Elle a finalement décidé d’aller à l’hôpital quand la situation s’estsérieusement compliquée et à ce stade, un cancer a été diagnostiqué. Son traitement a étécouvert partiellement par l’État selon le régime « assistance médicale urgente ». Commeelle ne pouvait payer les coûts du traitement restant, elle est retournée dans son paysd’origine, l’Equateur, où elle est morte peu de temps après.» Termes:CPAS/OCMW (Centre Public d’Action Sociale/ Openbaar Centrum Voor MaatschappelijkWelzijn)INAMI (Institut national d’assurance maladie-invalidité)SPP-IS (Service public de programmation de l’Intégration sociale)LE SYSTEME GÉNÉRAL DE SANTÉLa Belgique a un système obligatoire d’assurancemaladie couvrant toute la population et qui offre unensemble très étendu d’avantages. Les soins médicauxsont fournis de manière privée. L’assuranceest organisée à travers six fonds privés d’assurancemaladie à but non lucratif.Il est obligatoire d’être membre mais on peut choisirparmi les fonds d’assurance maladie. Les tauxperçus pour la couverture médicale et la contributionsociale sont les mêmes pour tous les fonds.Néanmoins, le remboursement par les fonds individuelsd’assurance maladie dépend de la nature desservices, du statut légal du fournisseur et du statutde l’assuré. Il y a une distinction entre ceux quireçoivent les remboursements normaux et d’autresgroupes sociaux vulnérables qui obtiennent desremboursements plus élevés.Les patients en Belgique participent au financementdes soins médicaux par des co-paiements danslesquels le patient paie un montant fixe du coût duservice et une tierce partie paie la balance; ensuitepar la co-assurance, le patient paie une portion fixedu coût du service et une tierce partie couvre laportion restante.L’assurance santé privée reste très faible parrapport au volume du marché mais elle a augmentédepuis que la couverture d’assurance obligatoire aété réduite.Le système de santé en Belgique est organisé àdeux niveaux : fédéral et régional. Le gouvernementfédéral régit et supervise tous les secteurs dusystème de sécurité sociale y compris l’assurancemaladie. Cependant, la responsabilité pour presquetous les soins préventifs et pour la promotion dela santé a été transmise aux communautés et auxrégions.Le gouvernement fédéral est responsable dela régulation et du financement de l’assurancemaladie obligatoire; de la détermination des critèresd’accréditation; du financement des hôpitauxet de ce qu’on appelle les unités de soins médicauxlourds; de la législation couvrant différentes qualificationsprofessionnelles, de l’enregistrement etdu contrôle des prix des produits pharmaceutiques.Les gouvernements régionaux sont responsablesde la promotion de la santé; de la maternité et desservices infantiles; des différents aspects de soinsaux vieillards, de la mise en oeuvre des normesd’accréditation des hôpitaux et du financement desinvestissements des hôpitaux. 2828Große-Tebbe S. et Figueras J., (2004:11-14). Disponible à : http://www.euro.who.int/document/e85400.pdfVoir aussi « La Belgique: Révision du Système de santé », dans Revue du Système de Santé Vol.9 No.2, 2007. Disponible à:http://www.euro.who.int/document/e90059.pdf,

20 PICUMSOINS MEDICAUX AUX SANS-PAPIERS1. Droits légaux pour accéder pleinementou partiellement aux soins médicauxpubliquement subventionnésComme les sans-papiers ne peuvent travailler officiellement,ils n’ont pas accès au système de sécuritésociale. Il y a cependant quelques exceptions.Les sans-papiers peuvent obtenir l’assurance s’ilsrépondent à l’une des conditions suivantes :leurs parents, enfants ou époux ont droit à l’as-surance maladie ;i)ii) dans le passé, ils avaient les papiers nécessaireset un travail déclaré (ont payé les contributionssociales), mais ont perdu à un certain momentleur statut légal, alors que l’employeur a continuéà payer leurs contributions (dans ces cas, l’employécontinuera à être assuré pour un temps, vuqu’il y a une continuité de plusieurs années) ;iii) ils avaient l’assurance maladie auparavant maisont perdu leur statut légal ;iv) ils étudient dans une école reconnue pour attein-dre un plus haut niveau d’éducation. 29Le cas le plus récent approuvé a été celui de mineursnon accompagnés (avec ou sans-papiers) qui depuisjanvier 2007 ont le droit de recevoir l’assurancesanté en Belgique. 30Dans les autres cas, les sans-papiers ont droit à« l’assistance médicale urgente » gratuite. 31Le Décret Royal régulant « l’assistance médicaleurgente » ne fournit pas une définition concrète duconcept mais il indique clairement :i)l’assistance fournie doit être exclusivement denature médicale ;ii) le caractère urgent doit être certifié par unmédecin ;iii) les soins médicaux fournis peuvent être préventifset curatifs ;iv) l’aide médicale donnée peut être mobile oufournie dans un centre de santé ;v) l’aide ne peut pas consister en aide financière,logement ou toute autre fourniture de service dece genre. 32La terminologie utilisée a créé la confusion. Le mot« urgent » donne l’impression que seulement descas précis ou des cas d’urgence sont pris en compte.Cependant, le concept est beaucoup plus large etenglobe un grande variété de soins à fournir tels lesexamens médicaux, les interventions chirurgicales,les accouchements, la physiothérapie, les médicaments,les analyses et examens, etc. Les seulesexceptions sont les matériels médicaux tels que lesprothèses dentaires, les chaises roulantes etc… demême que certains types de médicaments.29PICUM, La santé pour les sans-papiers – Allemagne, Belgique, la Hollande et le Royaume-Uni, (Bruxelles: PICUM, 2001),pp.22. Disponible à: http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdf30Voir Loi du 13 Decembre 2006 portant dispositions diverses en matière de santé. Bien que la loi stipule que l’assurancepour les enfants séparés entrerait en force le 1 er janvier 2007, d’après l’organisation Medimmigrant, il ne sera appliquéeffectivement qu’à partir du 1 er janvier 2008. Voir Medimmigrant, La loi du 13 décembre 2006 portant dispositions diverses enmatière de santé, (Bruxelles: Medimmigrant, 2006d). Disponible à: http://www.medimmigrant.be/mm.legislation.fr.htm31Voir Loi organique des Centres Publics d’Action Sociale du 8 juillet 1976 et le Décret Royal du 12 décembre 1996 sur l’étatd’assistance médicale (Arrêté Royal relatif à l’aide médicale urgente, M.B. du 31.12.2006).32Voir Article 1 du Décret Royal du 12 décembre 1996.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 21Dans un document officiel, l’administration expliqueque les soins médicaux d’urgence incluentmême « l’aide nécessaire pour éviter une situationmédicale dangereuse pour une personne ou sonentourage ». 33 Comme rapporté par Médecins SansFrontières (MSF), le caractère « urgent » ne doit pasêtre interprété comme une question de vie ou demort. Il est plutôt une notion désignée pour protégerl’intégrité physique et mentale. Par conséquent,une personne qui est ‘simplement’ malade a le droitd’accéder aux soins médicaux. 34Le gouvernement n’a jamais adopté de dispositionsspécifiant clairement ces services médicauxauxquels les sans-papiers ont droit selon ce schéma.Il est laissé à la discrétion des prestataires de soinsde décider sur une base au cas par cas ce qui peutêtre considéré « urgent ».Le concept « d’assistance médicale urgente » dansle cas des sans-papiers a été largement confonduavec celui de « soins d’urgence » représentant lessoins nécessaires immédiatement en cas d’accidentou de maladie soudaine. Ce type de soins, défini demanière très restrictive, est régi par une loi différenteet il est garanti gratuit pour tous y compris lessans-papiers. 35En outre, les sans-papiers peuvent également, dumoins en théorie, obtenir l’assurance maladie quirembourse pleinement les coûts médicaux. Cependant,comme ces primes sont toujours très chères,peu de sans-papiers peuvent se payer ce typed’assurance. 362.La procédure et le financement du systèmeLes autorités gérant la procédure – les centres d’aidesociale (CPAS/OCMW) – ont un degré d’autonomie siélevé dans la mise en oeuvre de la législation applicablequ’il n’y a pas qu’une procédure unique pourrecevoir « l’assistance médicale urgente » maisplusieurs.La plupart du temps, les sans-papiers vont d’abordau CPAS/OCMW dans la municipalité où ils résident.Le CPAS/OCMW initie alors une demande derenseignements sociaux pour vérifier si le demandeurréside irrégulièrement dans la région et s’ilse trouve dans une situation économique précaire.Le CPAS/OCMW doit prendre une décision dans lestrente jours afin de déterminer s’il faut payer l’assistancemédicale 37 . Il spécifiera également si le documentest valide pour une consultation ou pour unepériode de temps plus longue mais déterminée.Si la décision est positive, le demandeur peut visiterun pourvoyeur de soins médicaux reconnu tant parl’INAMI – l’Institut national d’assurance maladieinvaliditéet le CPAS/OCMW respectif. Le médecinexaminera alors le patient et enverra le bordereauau CPAS/OCMW de même qu’un certificat « d’assistancemédicale urgente ».Le CPAS/OCMW paiera le fournisseur de soins etsera remboursé par l’État. C’est seulement quand lebureau d’aide sociale reçoit ce certificat attestant ducaractère urgent des soins médicaux fournis que lecentre d’aide sociale sera remboursé par le SPP-IS33« Même l’aide nécessaire pour éviter une situation médicale dangereuse pour une personne ou son entourage relève de l’aidemédicale urgente. » Voir Circulaire du 20 Mai 1997 clarifiant l’Ordonnance Royale sur l’assistance médicale d’urgence.34Médecins Sans Frontières, Accès aux soins en Belgique: Rapport d’activité 2005, (Bruxelles: MSF, 2006), p. 1935Voir Loi relative à l’assistance médicale urgente du 8 Juillet 1964.36PICUM (2001), p. 22. Disponible sur: http://www.picum.org37Cette decision peut être remise en question devant le Tribunal du travail

22 PICUM- Service public de programmation de l’Intégrationsociale. La procédure de remboursement est unprocessus long pouvant souvent durer jusqu’à neufmois.Le montant du remboursement se basera toujourssur une liste fixe établie par l’INAMI. Néanmoins,le CPAS/OCMW est toujours libre d’aller au-delà etd’assumer les coûts additionnels pour les servicesnon inclus dans la liste.La procédure est différente dans les cas où lessans-papiers requièrent une assistance médicaleimmédiate. Dans ces circonstances, les sans-papiersmettent de côté le centre d’aide sociale et vontdirectement à l’hôpital. C’est la responsabilité decelui qui fournit les soins à l’hôpital de remplir unedemande et d’émettre le « certificat d’urgence médicale» qui sera envoyé au CPAS/OCMW concerné, quila plupart du temps, se trouve aux environs de l’hôpital.Très souvent cependant, les centres de bienêtresocial demandent des renseignements sociauxadditionnels pour s’assurer que la visite domiciliairea été effectuée. 38Le CPAS/OCMW doit surveiller si « l’assistancemédicale d’urgence » est disponible et accessibleaux sans-papiers. Dans ce but, il doit faciliter lapremière consultation et l’accès aux médicaments etcontrôler également toute la procédure. Beaucoupde CPAS/OCMW s’entendent aussi pour les soinsmédicaux urgents avec des prestataires de soinsspécifiques et des hôpitaux (en général les hôpitauxpublics) pour faciliter aux sans-papiers l’accès auxsoins médicaux.Finalement, la loi garantit que toute informationapparaissant sur les certificats médicaux seratraitée de manière confidentielle et ne sera utiliséeà d’autres fins que celles de remboursement. Lesmembres de la profession (para)médicale sont liéspar un devoir de confidentialité professionnelle. 393.La situation dans la pratiqueL’existence d’un système d’administration parallèleavec des procédures longues et très complexespermet de déterminer que dans beaucoup de cas, ledroit d’accès aux soins médicaux n’est pas garantieffectivement. De plus, il y a beaucoup de différencesentre les dispositions de la loi et la situation dansla pratique en raison du manque d’informations surles droits et la façon dont le système fonctionne.Il est difficile de déterminer le CPAS/OCMW compétent,particulièrement quand les sans-papiers n’ontpas d’adresse fixe. De plus, les administrateurs sontsouvent dépassés et les assistants sociaux n’ont pastoujours une connaissance sûre du régime « d’assistancemédicale urgente ». Ceci influe sur la qualitéde la demande de l’enquête sociale faite. 40Alors qu’en principe ils sont obligés de le faire,beaucoup de CPAS/OCMW refusent de rembourserles coûts enregistrés dans un hôpital privé.Ceci peut causer des problèmes si les patients sontconduits en ambulance dans un hôpital privé aprèsun accident. De plus, il arrive parfois que des sanspapiersne sont tout simplement pas bien informéset se rendent à un hôpital privé plutôt qu’à un hôpitalpublic approuvé par le CPAS/OCMW.38Pour plus d’informations sur les procédures de demande pour le «certificat d’assistance médicale urgente », MedimmigrantManuel Aide Médicale Urgente pour personnes en séjour illégal. Manuel pour des collaborateurs de CPAS et prestatairesde soins. (Bruxelles: Medimmigrant, 2006a), p.4. Disponible à : http://www.medimmigrant.be/mm.publications.fr.htm etMedimmigrant, Soins médicaux urgents pour les résidents illégaux, (Bruxelles: Medimmigrant, 2006c). Disponible à:http://www.medimmigrant.be/mm.publications.fr.htm39Voir l’article 4 de l’Ordonnance Royale du 12 décembre 1996.40Voir Médecins Sans Frontières, (2006: 19)

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 23D’autres problèmes surgissent du fait que le terme« urgent » n’est pas défini. Les acteurs locaux, enparticulier les autorités locales, se plaignent del’ambiguïté du concept utilisé dans la législation. « Ilest crucial de clarifier le terme ‘assistance médicaleurgente’ et de parvenir à une plus grande convergenceparmi les différents CPAS/OCMW. L’accès auxsoins médicaux ne dépend pas seulement de la loimais aussi de l’organisation interne et des politiquesdes CPAS respectifs » déclare Sophie Magnéedu Centre Public d’Action Sociale de Bruxelles.De plus, les prestataires de soins médicaux sontsouvent confus en ce qui concerne ce processus(une question sérieuse vu qu’ils sont responsablesde décider de l’urgence d’une situation particulière),tout comme les sans-papiers eux-mêmes quiont tendance à croire que leurs droits sont limitésaux cas très urgents ou aux soins fournis dans lesunités d’urgences des hôpitaux. Face à ce problème,Medimmigrant a recommandé que le gouvernementcommence par retirer le mot « urgent » de l’expression« assistance médicale urgente ». D’après eux,ceci évitera beaucoup de confusion.Les procédures d’accès aux soins médicaux sontlongues et comprennent de nombreuses étapes. Lesorganisations belges nient le fait que ces conditionspeuvent avoir des conséquences malheureuses surle statut médical des sans-papiers.Il faut beaucoup de temps aux centres d’aide socialepour recueillir toutes les informations nécessairesavant de décider s’ils doivent rembourser lescoûts occasionnés par les soins fournis. Entretemps, les dépenses médicales restent impayées.Ceci se révèle problématique surtout si le patienta un besoin urgent de voir un médecin. Commel’a rapporté Médecins Sans Frontières, certainstravailleurs sociaux des CPAS/OCMW choisissentd’envoyer les sans-papiers directement au serviced’urgence. « Ils savent très bien que les procéduresadministratives et la demande de renseignementssociaux prendront trop de temps. Cet exemplemontre que la procédure courante ne correspondpas aux besoins du patient, besoins qui sont souventtrès urgents». 41Dans la pratique, beaucoup de sans-papiers ayantbesoin d’assistance médicale vont d’abord voir unmédecin sans un accord préalable avec le CPAS/OCMW. Le problème qui se pose dans ce genre desituation est que le coût de la première consultationest généralement payé par le patient vu que lemédecin n’est souvent pas l’un des prestataires desoins reconnu par le centre compétent d’aide sociale.Il y a beaucoup de prestataires de soins médicaux enBelgique qui ignorent l’existence d’une loi sur « l’assistancemédicale urgente » ou ne comprennent pasle sens du concept utilisé par la législation. D’autresne veulent pas coopérer et suivent les procéduresadministratives en raison de leurs propres raisonsidéologiques ou parce qu’ils craignent de ne pasêtre remboursés, ou que le remboursement, s’il estconsenti, ne soit effectué trop tard.Certains CPAS/OCMW ont passé des accords avecdes généralistes spécifiques. La plupart des ONGconsidèrent cette pratique de manière très positive etla voient comme une façon efficace de solutionner leproblème : faciliter l’accès aux soins médicaux pourles sans-papiers de même que rassurer les médecinssur le remboursement des frais médicaux.Il y a beaucoup de différences dans la mise enoeuvre et l’interprétation de la loi compte tenu dudegré élevé d’autonomie des autorités respectivesdans la gestion de la procédure. Le résultat est quel’accès aux soins médicaux varie largement d’unemunicipalité à une autre. A Bruxelles seulement, ily a dix neuf municipalités différentes, chacune avecdes exigences et des procédures différentes. Alorsque certaines sont plutôt restrictives et demandentbeaucoup de documents, d’autres collaborent plusfacilement.41Ibid., p. 17

24 PICUMCertains CPAS/OCMW à Bruxelles (par exemple lesmunicipalités de Bruxelles Capitale et Molenbeek)ont développé une bonne pratique qui a été reconnuepar le gouvernement. 42 Elle consiste à fourniraux sans-papiers une « carte médicale » qui assureleur traitement ou la réception de médicamentspour une certaine période de temps dépendantde leurs besoins médicaux spécifiques. De cettefaçon, le sans-papiers n’a pas besoin de répétertoute la procédure chaque fois qu’il tombe maladeou a besoin de médicaments. Néanmoins, il existeencore des municipalités qui continuent à donnerleur accord au cas par cas.Même si cette pratique est très positive et appréciéepar les ONG, les sans-papiers sont forcés de passerpar la procédure encore et encore, particulièrements’ils souffrent de maladies chroniques sévères.« Pour continuer mon traitement à long terme, jedois aller tous les trois mois chez le généraliste etlui demander d’envoyer un ‘certificat médical d’urgence’au CPAS/OCMW. C’est toujours une questionde recul et d’avance. C’est dur pour une personnesérieusement malade. La bureaucratie est excessive.Ils jouent avec les patients, ils jouent avecnous », explique Juan Manuel, un colombien sanspapiersqui vit en Belgique depuis cinq ans.Les sans-papiers font face à de sérieuses difficultésavec l’administration sociale en Belgique. Cependant,ce n’est pas le seul problème. Ils ont souventtrès peur de visiter un centre d’aide sociale parcequ’ils pensent que les autorités d’immigration serontinformées de leur présence irrégulière en Belgique.C’est un problème croissant dans le contexte actuelde l’augmentation de la répression. 43 Les sans-papiersont particulièrement peur de prendre contactavec le CPAS/OCMW parce que le travailleur socialdoit normalement effectuer une visite domiciliaire etcelle-ci fait partie de son investigation sociale. Dansce sens, Medimmigrant pense que les travailleurssociaux devraient rassurer les sans-papiers qu’ilsn’ont aucun lien avec les autorités d’immigration.En réalité, beaucoup de sans-papiers ignorentl’existence de ce droit ou sont mal informés. Lesdemandeurs d’asile repoussés semblent être legroupe le mieux informé comparé aux nouveauxarrivés ou ceux qui n’ont jamais résidé légalementen Belgique. 44En conséquence, les sans-papiers utilisent différentesstratégies informelles pour essayer d’obtenirl’assistance médicale, par exemple prêter les documentsd’un membre de la famille ou d’amis disposantde papiers ; payer eux-mêmes le coût total desservices médicaux (ce qui conduit à une accumulationde dettes) ou recevoir l’aide des autres tellesles communautés religieuses ; négocier avec lesmédecins le coût des soins ou aller aux organisationsfournissant l’assistance médicale gratuite.4. Le rôle de la société civile et des acteurslocauxCompte tenu du fait que l’accès des sans-papiersaux soins médicaux est encore très limité et qu’ily a beaucoup d’obstacles pratiques au traitementmédical, les organisations telles que Médecins SansFrontières (MSF) et Médecins du Monde 45 fournissentdes soins médicaux gratuits aux sans-papiersmalades.Le projet « d’Accès aux Soins Médicaux » de MSFvise à faciliter l’accès aux soins médicaux en particulier,les soins primaires. Cette organisation fournitl’assistance sociale, médicale et psychologique àBruxelles et Anvers aux populations vulnérablesincluant les sans-papiers. D’abord, le départementsocial recueille les données nécessaires afin depouvoir conseiller sur l’accès aux services sociaux.Ensuite, un médecin examine le patient, prend les42Voir circulaire du Ministère de l’Intégration Sociale du 14 juillet 2005.43Voir Médecins Sans Frontières, (2006 : 20)44Voir PICUM, Livre de la solidarité : Fournir de l’assistance aux sans-papiers en Belgique, Allemagne, la Hollande et leRoyaume-Uni Vol. 01,2002 (Bruxelles : PICUM, 2002), pp. 21-2245http://www.medecinsdumonde.be

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 25mesures nécessaires selon le statut médical et sinécessaire, le réfère à un psychologue.Plusieurs sans-papiers vont à MSF pour une consultationinitiale surtout s’ils vivent dans une région oùla municipalité demande un « certificat d’assistancemédicale urgente » émis par un médecin avant decommencer la procédure.Médecins Sans Frontières (MSF) est une organisationd’aide humanitaire internationale fournissantl’assistance médicale urgente à despopulations en danger dans plus de 70 pays. EnBelgique, MSF se concentre sur l’améliorationde l’accès à la santé pour les populations désavantagéeset les plus vulnérables. L’organisationfournit des informations sur le système médicalde même que l’assistance médicale directegrâce à deux cliniques localisées à Bruxelles etAnvers.En 2005 seulement, MSF a fourni 8.140 consultations.Jusqu’à 80% des patients traités étaientdes sans-papiers et des demandeurs d’asile.http://www.msf.beMedimmigrant est une organisation basée à Bruxellesqui fournit des informations aux sans-papierssur leurs droits et les procédures d’accès à « l’assistancemédicale urgente » en Belgique. Medimmigrantagit également comme intermédiaire entrele patient et le CPAS/OCMW et réfère les migrantsà des prestataires de soins particuliers et d’autresorganisations si nécessaire.Pendant les heure d’ouverture Medimmigrantreponde aux questions relatives à la santé demême qu’aux permis de résidence pour raisonsmédicales. Comme leur assistance est fournie principalementpar téléphone, leurs rendez-vous sontexceptionnels, c’est-à-dire quand le cas est trèscomplexe ou qu’il y a des barrières de langage, etc.Medimmigrant dispose également d’un fonds pour lepaiement de la première consultation ou des médicamentsdans des circonstances exceptionnelles,c’est-à-dire si la procédure échoue ou pendant letemps mis par l’office de l’aide sociale pour décidersi les services médicaux seront fournis gratuitementou pas.L’organisation Medimmigrant vise à assurer ledroit à la santé aux sans-papiers et personnesayant un statut de résidence précaire, perdusdans les formalités légales. Elle recherchealors une mise en oeuvre concrète de ce statutpar les services sociaux et d’autres institutionspubliques.Outre le fait de fournir des informations sur lesdroits d’accès à la santé, Medimmigrant sert demédiateur actif pour faire avancer la procédured’accès à la santé. Son assistance est spécifiquementdestinée aux résidents ou organisationslocalisées dans la région métropolitaine deBruxelles.Medimmigrant travaille également au niveaustructurel. Dans ce but, il prend part auxnombreuses plateformes et initiatives au niveaunational et produit des recommandations régulièresau gouvernement sur l’accès à la santéafin de parvenir à une meilleure mise en oeuvrede la loi de même qu’à la prise de consciencedes différentes parties concernées. Une partiede ce travail se concentre également sur lespermis de résidence pour raisons médicales.Cette organisation s’engage à faire respecter ledroit au séjour et le droit aux services sociauxpour les personnes incapables de retournerdans leur pays d’origine pour cause de maladie.Il fait également pression pour l’établissementen Europe de bases de données médicales avecdes informations couvrant l’accessibilité et ladisponibilité des traitements et médicamentsnécessaires dans les pays d’origine.http://www.medimmigrant.beLes organisations belges effectuent également unimportant travail de plaidoyer. Elles constatent lesbarrières d’accès aux soins médicaux et adressentfréquemment des recommandations au gouvernementsur les procédures de garantie des « soinsmédicaux urgents » en Belgique.

26 PICUMCertaines de leurs propositions principales incluentla clarification de la législation, la simplification desprocédures administratives, l’uniformité de la miseen oeuvre de la loi par les différents CPAS/OCMWet l’organisation de campagnes officielles d’informationpour donner plus de publicité aux droits dessans-papiers et combler le manque d’informationsparmi ces derniers, les prestataires de soins et lesadministrations publiques.Trois suggestions concrètes faites par les organisationsbelges aux centres d’aide sociale sont :1) permettre aux sans-papiers d’aller voir directementle médecin quand ils tombent maladesplutôt que les CPAS/OCMW ;2) fournir aux patients des « cartes médicales »(une pratique déjà en place dans certaines municipalités)leur permettant d’accéder aux soinsmédicaux et aux médicaments pour une périodede temps déterminée ; 463) conclure des accords avec des prestataires desoins spécifiques pour faciliter l’accès des sanspapierset éviter également des problèmes deremboursement des coûts médicaux. 47Il existe aussi d’autres réclamations relatives parexemple à l’inclusion des sans-papiers dans lescampagnes officielles de prévention notamment lecancer du sein, la carie dentaire etc.Comme conséquence d’une campagne de plaidoyersolide menée par l’organisation, le gouvernement aaccepté de reconnaître les droits des mineurs nonaccompagnés (avec ou sans-papiers) à l’assurancemaladie en Belgique. Ceci ayant été réalisé, l’organisationvise maintenant à étendre l’assurancesanté maladie à tous les enfants sans-papierspuisqu’elle déclare que le schéma de « l’assistancemédicale urgente » est insuffisant pour les enfantssans-papiers. Leur permettre d’avoir accès à l’assurancesanté facilitera l’accès aux soins médicauxet n’entraînera pas des coûts additionnels pour legouvernement. 48La réponse donnée par le système belge aux besoinsmédicaux des sans-papiers est généralementperçue positivement par les acteurs concernés vuqu’elle offre une couverture relativement large.Cependant, les procédures extrêmement compliquéescausent un tas de problèmes dans la pratique.L’introduction de réformes appropriées combleral’écart entre la loi et la practique et offira un plus deprotection au droits des sans-papiers d’accéder auxsoins médicaux.46Pour plus d’informations sur cette pratique, voir Medimmigrant, (2006a : 9-14) . Disponible sur : http://www.medimmigrant.be/47Ibid., pp. 15-1648Medimmigrant, Assurance Santé pour les gens sans un permis de résidence légale, (Bruxelles, Medimmigrant 2006b)Disponible à : http://www.medimmigrant.be/ziekteverzekering.eng.web.pdf

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 273. LA FRANCELa seconde femme sans-papiers d’un immigrant (dans les cas de polygamie en France,seulement la première femme est considérée par la loi comme étant l’épouse) tombemalade et va à l’hôpital avec la carte de sécurité sociale de la première femme décédée.Beaucoup d’autres femmes sans-papiers ignorent leurs droits d’accéder aux soinsmédicaux publiquement subventionnés. Parfois, quand elles tombent enceintes, elles vontvoir des médecins qui leur font payer des frais disproportionnés. 49» Termes:AME - Aide Médicale de l’ÉtatAMER - Aide Médicale d’État RénovéeCPAM - Caisses Primaires d’Assurance Maladie des Travailleurs SalariésCMU - Couverture Maladie UniverselleCSS - Centres de Sécurité Sociale de QuartierPASS -Permanences d’Accès aux Soins de SantéAMV – Assurance Maladie VolontaireLE SYSTÈME GÉNÉRAL DE SANTÉLe système de santé français repose sur un systèmenational d’assurance sociale complétée par deséléments de financement basés sur l’impôt et l’assurancemaladie volontaire (AMV).Une importante réforme a été opérée sous la formed’un Acte de Couverture Médicale Universelle (CMU).Passé en 1999 et mis en vigueur en 2000, l’acteétablit la couverture médicale universelle, élargissantle droit à la couverture d’assurance statutairesur la base de résidence en France.L’Acte de Couverture Médicale Universelle contientd’autres dispositions qui représentent un développementmajeur dans le système français desécurité sociale. En plus du régime de base, lespersonnes ayant un revenu en dessous d’un certainniveau bénéficient d’une couverture gratuite avecen complément, la couverture maladie universelle(CMU).Il y a trois situations principales dans le systèmed’assurance maladie statutaire. Le « cas général »couvre les employés de commerce et d’industrieet leurs familles de même que les bénéficiaires dela CMU (à peu près 84% de la population). Le « casagricole » (MSA) couvre les fermiers et leurs familles(7.2% de la population). Le cas des « personnestravaillant à leur compte et pas dans l’agriculture »(CANAM) couvre 5% de la population. Le systèmeinclut également un certain nombre d’autres casconsidérés selon le travail effectué.Les compétences dans le domaine des politiquesmédicales et la régulation du système de santé sontpartagées entre l’État (le parlement, le gouvernementet les différents ministères), le fonds pour l’assurancemaladie statutaire et à un moindre degré,les communautés locales, particulièrement auniveau départemental. L’État détermine le plafondpour les dépenses relatives à l’assurance maladie,approuve un rapport sur l’orientation de la santéet de la sécurité sociale et finalement, amende lesavantages et les régulations.Le système français de santé est graduellementdécentralisé du niveau national au niveau régional.En même temps, le pouvoir est passé du fonds d’assurancemaladie à l’État.Le système médical français est connu pour sonniveau élevé de liberté au niveau des médecins etde choix au niveau des patients pour la pluralitédes services médicaux, l’accès facile aux soins49Fassin D., Carde E., Ferré N. et Musso-Dimitrijevic S., Un traitement inégal. Les discriminations dans l’accès aux soins. (Paris:Université Paris, 2001), p. 122.

28 PICUMmédicaux pour la plupart des gens, et, excepté danscertains cas et dans certaines parties du pays, l’absencede listes d’attente pour les traitements. Aucours des dernières années, un nombre de réformesa transformé ces caractéristiques originales enaugmentant le rôle du parlement, en remplaçant lescontributions basées sur les salaires des employéspar une contribution (impôt) basée sur le revenutotal et en faisant reposer la couverture universellesur la résidence plutôt que sur l’emploi. 50LA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux d’accès plein ou partiel auxsoins médicaux subventionnés publiquementL’accès gratuit aux soins médicaux pour les groupesles plus pauvres de la société, sans tenir compte dustatut administratif, a été garanti en France jusqu’en1999, quand l’Acte de Couverture Médicale Universellea retiré les droits de ceux n’ayant pas un statutrégulier de résident. 51Un nouveau système administratif parallèle, crééspécifiquement pour les sans-papiers, a été misen place cependant. Le système, appelé Aide Médicalede l’État – AME, permet aux sans-papiers età leurs dépendants d’accéder aux soins médicauxsubventionnés publiquement moyennant certainesconditions.L’AME permet aux sans-papiers ayant résidé enFrance pendant plus de trois mois et en dessousd’une certaine marge économique (576,13 EUR pourun foyer d’une personne en 2007) d’accéder gratuitementà tous les types de soins médicaux (y comprisl’avortement). Cependant, il y a des limites auxmontants couverts d’après le régime de remboursementofficiel, empêchant ainsi l’accès aux prothèsesdentaires et rendant impossible l’acquisition deverres de correction. 52 Les sans-papiers n’ont rien àpayer en contrepartie bien qu’il y ait eu une tentativedu parlement français de réduire la couverture del’AME de 100% à 75%. 53Pour les sans-papiers ne réunissant pas ces conditions,seulement les soins d’urgence sont couvertspar l’État à l’exception des enfants qui ont le droit derecevoir gratuitement tous les types de soins médicauxsans tenir compte de leur éligibilité à l’AME.Selon la législation applicable, « soins urgents »signifie non seulement soins dans des situationsmettant la vie en danger mais également traitementdes maladies contagieuses (nécessaire pour éliminerun risque à la santé publique), tous les types desoins médicaux aux enfants, les soins de maternitéet l’avortement pour raisons médicales. Le traitementdes maladies chroniques est exclu. 5450Große-Tebbe S. et Figueras J., (2004:21-23). Disponible à: http://www.euro.who.int/document/e85400.pdf et Sandier S., ParisV. et Polton D., Systèmes de santé en transition – France 2004. Disponible à: http://www.euro.who.int/document/e83126.pdf51Article 3 de l’Acte de couverture maladie universelle (Loi n°99-641 du 27 juillet 1999. Loi portant la création d’une couverturemaladie universelle, Journal Officiel de la République Française du 28 juillet 1999).52Pour plus de détails sur l’AME, VOIR COMEDE, Migrants/etrangers en situation précaire: Prise en charge médico-psychosociale,(Paris : Comède, 2005), p. 211-216.53Article 31-1 de la Loi n° 2002-1576 du 30 Décembre 2002, Journal Officiel de la République Française du 31 Déc. 2002, p.22070. La réforme de l’AME demande que ses bénéficiaires paient le ‘forfait hospitalier’ en cas d’hospitalisation et le ‘ticketmodérateur’ pour les consultations pour les patients externes. La réforme n’a pas encore été mise en place cependant, larégulation de mise en oeuvre (décret) n’a pas encore été publiée en raison d’une grande opposition de la part des ONG, desprestataires de soins médicaux, des syndicats et des universitaires. Pour plus d’informations, voir Da Lomba S. « Droitssociaux fondamentaux pour les migrants en situation irrégulière : le droit à la santé en France et en Angleterre. DansBogusz B., Cholewinski R., Cygan A. et Szyszczak E., (eds.) Migration Irrégulière et Droits Humains: Perspectives théoriques,européennes et internationales (Leiden: Martinus Nijhoff Publishers, 2004), pp. 370-371. Concernant le cadre général et légal,voir Acte No 92-722 du 22 juillet 1992 comme amendé, créant un droit à l’AME et l’article L251-1 du Code de l’Action Sociale etdes Familles.54Voir articles L254-1 et L254-2 du Code de l’Action Sociale et des Familles, Voir aussi Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°141 du 16mars 2005 relative à la prise en charge des soins urgents délivrés à des étrangers résidant en France de manière irrégulièreet non bénéficiaires de l’Aide médicale de l’État.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 29De plus, tous les sans-papiers ont également accèsaux centres publics fournissant un contrôle desmaladies sexuellement transmissibles et du VIH/SIDA, le planning familial, les vaccins, le contrôleet le traitement de la tuberculose. Aucun de cescentres ne demande une identification pour fournirles services. 55Les sans-papiers ayant vécu en France au cours destrois dernières années sont également éligibles àl’assistance médicale à domicile. 56 Ceci leur permetde consulter gratuitement des généralistes. Néanmoins,ce droit est remis en question en raison desdifficultés de prouver la résidence continuelle enFrance pendant trois ans.Finalement, il est important de mentionner la situationspécifique des migrants ayant perdu leur statutde résident légal. Si pendant la période où ils sontrestés régulièrement en France, ils étaient affiliés àla sécurité sociale selon le régime obligatoire, ils ontle droit de garder leur assurance santé pour quatreannées additionnelles. Ils pourront jouir de la CMUcomplémentaire au cours de la première année deleur séjour irrégulier et l’AME sera appliquée aucours des années restantes. 572.La procédure et le financement du systèmeLes sans-papiers peuvent obtenir l’AME avant detomber malades, par conséquent, ils n’ont pasbesoin d’un certificat médical pour l’avoir.Dans ce but, ils doivent remplir un formulaire officielet le soumettre à l’une des entités établies d’aprèsla loi (le plus souvent les centres de sécuritésociale de quartier – CSS mais aussi les hôpitauxet quelques ONG). 58 Les dossiers sont alors transmisà l’entité publique qui assume la responsabilitéde la gestion de l’AME au niveau départemental :les Caisses primaires d’assurance maladie destravailleurs salariés. 59Il y a plusieurs exigences auxquelles ils doivent sesoumettre avant d’obtenir l’AME. Ils doivent fournir:a) un document d’identification des demandeurset de leurs dépendants tel que passeport, carted’identité, certificat de naissance, permis derésident caduc, etc. 60b) une adresse ; s’ils n’en ont pas, ils doivent fournirl’adresse d’une institution publique approuvée oud’une organisation;55CIDAG (Centre d’Information et de Dépistage Anonyme Gratuit), IST (Infections Sexuellement Transmissibles), Centres deVaccination, PMI (Protection Maternelle et infantile), CDO (Consultations Dépistage et Orientations), CLAT (centres de lutteanti-tuberculeuse). Pour plus d’informations voir COMÈDE, La guide de Comède 2006, (Paris 2006). Disponible àhttp://www.comede.org.56Voir Article 38-I(4) de la Loi Pasqua de1993 (Loi n° 93-1027 du 24 août 1993 relative à la maîtrise de l’immigration et auxconditions d’entrée et de séjour des étrangers en France, Journal Officiel de la République Française of 29 août 1993) etArticle L 111-2 du Code de l’Action Sociale et des Familles; Voir aussi Da Lomba S., « Droits Fondamentaux sociaux desmigrants irréguliers’’ , p. 369 ; Voir aussi Fassin D., Carde E., Ferré N., et Musso-Dimitrijevic S., Un traitement inégal. Lesdiscriminations dans l’accès aux soins, p. 58.57Groupe d’Information et de Soutien des Immigrés Accès à l’Espace Privé (GISTI), Sans-papiers Mais Pas Sans Droits. juin 2006.Disponible à : http://www.gisti.org/doc/publications/2006/sans-papiers/index.html58Voir Article L252-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles59D’après la loi, les décisions sont prises par le représentant du gouvernement dans le département, qui peut déléguer sespouvoirs au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des travailleurs salariés. Voir Article L252-3 du Code del’Action Sociale et des Familles.60Pour plus de détails, Voir Article 4(1) du Décret no 2005-860 du 28 juillet 2005 relatif aux aux modalités d’admission desdemandes d’aide médicale de l’État and Article 2(2) of Circulaire DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre 2005 relative àl’aide médicale de l’État.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 31reconnus. 66 En ce sens, Didier Maille de l’organisationComède estime que « 90% des sans-papiersn’ont pas obtenu la reconnaissance de leur droit àl’AME. 10% ont le droit mais dans la pratique, ils nel’utilisent pas».Comme cela arrive dans d’autres pays, il y a aussibeaucoup de différences dans la mise en oeuvreet l’interprétation parmi les villes et les agenceslocales dans une même ville. « Dans les petitesvilles, le manque de connaissance est remarquableet la loi est interprétée de manière beaucoup plusrestrictive. Quelques agents vont même au delàde la loi », affirme Didier Maille de l’organisationComède.Les plus grandes difficultés rencontrées dans lapratique viennent de la complexité du système, deses exigences et du manque d’informations surles droits des sans-papiers parmi les différentsacteurs : prestataires de soins médicaux, administrationsmédicales, travailleurs sociaux et les sanspapierseux-mêmes.Pour obtenir l’AME, les sans-papiers doiventprésenter un document d’identification valide. Dansla plupart des cas, cette exigence constitue unobstacle. « Avant, la déclaration du demandeur étaitsuffisante. Aujourd’hui, les déclarations sur l’honneurconcernant cette exigence sont très rares etsont acceptées seulement quand elles proviennentd’organisations comme Médecins sans Frontières(MSF). « Ce n’est pas la même chose quand lessans-papiers se présentent tout seuls », expliqueSamuel Hanryon de MSF. « Maintenant, on enregistredes cas où les agents commettent des abus,par exemple, envoient le sans-papiers au consulatdemander un passeport. Parfois, ceci entraîne degros problèmes surtout quand les sans-papiersn’ont pas de contact avec le consulat ou quand ilsn’ont pas d’argent pour payer les frais d’émissiond’un nouveau passeport ».La demande de l’AME exige aussi qu’une adresseadministrative soit fournie ce qui crée une barrièresignificative pour beaucoup de sans-papiers. Selonle rapport de Médecins du Monde cité plus haut,la situation s’aggrave chaque année. En 2005, lenombre de migrants avec des statuts administratifsprécaires ayant besoin d’une adresse administrativeétait deux fois plus élevé que celui des autresrésidents. 67Il y a également beaucoup de difficultés auxquellesles sans-papiers doivent faire face pour prouverleur résidence en France pendant plus de troismois. Compte tenu de leurs pauvres conditions delogement, il n’est pas toujours facile de fournir lesbordereaux de gaz, d’électricité ou d’autres bordereauxexigés par le règlement. Bien que certainescaisses aient indiqué leur grande flexibilité en cesens, il y a eu des cas où les administrations sontallées trop loin imposant des conditions contraires àla législation applicable.Les organisations GISTI et Médecins du Monde ontinformé que certaines caisses primaires exigeaientdes sans-papiers des documents prouvant leurprésence en France pour chacun des trois mois derésidence. Certains demandeurs n’ont pas pu leprouver. Pour éviter ces incidents, le fonds nationalCaisse Nationale d’Assurance Maladie a rappeléqu’en 2005 les caisses primaires ne devaient pasdemander un document pour chaque mois précédantla requête. 6866Médecins du Monde, Rapport 2005 de l’Observatoire de l’Accès aux Soins de la Mission France de Médecins du Monde (Paris:MDM, 2006), p. 34. Disponible à: http://www.medecinsdumonde.org/thematiques/l_observatoire_de_l_acces_aux_soins.67Ibid., pp. 37-39.68Circulaire du ministère de la santé et de l’emploi du 27 septembre 2005. Voir GISTI, Sans-papiers mais pas sans droits, p. 11.Disponible à: http://www.gisti.org/doc/publications/2006/sans-papiers/index.html

32 PICUMDe la même façon, il y a eu des cas où l’on a demandéaux sans-papiers des informations sur les ressourceséconomiques de leurs hôtes, ceci est illégal,selon l’organisation GISTI. 69Bien qu’il y ait des cas de refus directs, beaucoup derejets par les administrations publiques sont informels(refus cachés). Les sans-papiers arrivent aubureau administratif pour commencer la procédured’AME. Là, des administrateurs exigent des documentsadditionnels. Les sans-papiers finissent pars’en aller et les employés publics ne gardent pasleurs dossiers. Dans la pratique, comme beaucoupde sans-papiers ne reviennent pas, c’est comme s’ilsn’avaient jamais fait une demande pour l’AME. « Cetype de refus n’est pas écrit, mais il est très difficilede produire une réclamation contre cette décisionen utilisant les mécanismes de plainte fournis parla loi administrative », explique Samuel Hanryon deMSF.Les professionnels de la santé et les pharmaciespeuvent également refuser le traitement ou lesmédicaments aux sans-papiers. Un sondage effectuéen 2005 par Médecins du Monde a révélé que37% des 725 praticiens interviewés dans dix villesfrançaises ont refusé de fournir des services auxbénéficiaires de l’AME. 70Selon l’Observatoire du droit à la santé des étrangers(ODSE), « ces pratiques discriminatoires nesont justifiées ni par le risque de remboursementtardif ni par la liberté des généralistes de choisirleurs patients. Tous les médecins, généralistes etspécialistes sont liés par l’éthique professionnellemédicale et par les considérations sur la santépublique. Par conséquent, ils doivent toujoursfournir l’aide médicale à tous sans tenir comptede la nationalité, de la situation économique ou dustatut administratif. » 71Il y a plusieurs aspects de l’Aide Médicale d’État quine marchent toujours pas et doivent être résolus.La Commission nationale consultative des droits del’homme l’a reconnu et a recommandé qu’il « estnécessaire de mettre fin aux difficultés liées à l’octroide l’AME afin d’éviter l’échec du système deprotection de la santé et de la prévention qui seraitinacceptable d’un point de vue humanitaire de mêmeque dans une perspective d’efficacité. » 72D’autres problèmes se posent également avec lesmécanismes créés pour faciliter l’accès aux hôpitauxaux groupes les plus marginalisés incluant lessans-papiers pour lesquels l’AME n’est pas reconnu.Comme rapporté par l’organisation Comède, dans laplupart des hôpitaux publics, « il est encore impossiblede savoir où se trouve le bureau de Permanenced’Accès aux Soins de Santé (PASS). Il est égalementdifficile de trouver un membre du personnel capabled’expliquer ce que signifie PASS. » 73Comède a dénoncé également les violations de laloi afin d’éviter les risques associés avec ce qu’onappelle « le tourisme médical » qui porte certainshôpitaux à instruire leurs PASS de refuser des étrangersayant vécu moins de trois mois en France. 7469Ibid.70Médecins du Monde (2006 :47).71ODSE, Halte aux refus de soins contre les plus démunis! L’ODSE saisit la HALDE. Disponible à : http://www.actupparis.org/article2799.html72Assemblée Plénière de la Commission Nationale Consultative des Droits de l’Homme, Avis sur la préservation de la santé,l’accès aux soins et les droits de l’homme. Janvier 2006, p.4. Disponible à: http://acatparis5.free.fr/telechargement/CNCDHsante.pdf73COMÈDE, ‘Acces aux Soins, Acces aux droits’, (Paris : Comède, 2006), p.175.74Ibid.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 33La PASS a été créée précisément pour faciliter àtoutes les personnes faisant face à l’exclusion socialel’accès aux hôpitaux publics et aux soins médicauxet une partie de sa mission consiste à accompagnerces patients et à les aider à jouir pleinement de leursdroits. Néanmoins, les services publics ont encoreun impact limité.4. Le rôle de la société civile et des acteurslocauxQuoique la loi semble plutôt extensible, l’existencede failles dans le système a encore été prouvée. Cefait explique pourquoi les organisations travaillantavec les sans-papiers se sentent obligées d’intervenirpour faire marcher le système.La pratique a démontré que dans la plupart des cas,les interventions des organisations aident à résoudreles problèmes surgissant au cours du processusadministratif. En appelant les centres de sécuritésociale ou les caisses primaires, les ONG parviennentà surmonter beaucoup de problèmes auxquelsles sans-papiers font face quand ils essaient depasser par les procédures nécessaires pour obtenirl’AME. Comme expliqué par l’organisation Comèdebasée à Paris, « sans cette aide, il est la plupart dutemps impossible aux demandeurs de s’attaqueraux obstacles rencontrés ».Depuis 1979, l’organisation Comède (Comitémédical pour les exilés) a fourni l’assistancemédicale, sociale et psychologique aux demandeursd’asile et aux migrants ayant des statutsprécaires.Comède est constitué de 35 professionnelscomprenant des médecins, des infirmières, desphysiothérapeutes et des travailleurs sociaux.Il est assisté d’un groupe d’interprètes ettravaille également en coopération avec beaucoupd’autres prestataires de soins médicaux,des hôpitaux et des centres de santé publique.Parmi ses principales activités, on peut citer :i)ii)la prévention et l’éducation sanitaire;l’aide pour accéder à la CMU ou l’AME ;iii) la fourniture de soins médicaux incluant l’assistancepsychologique et les médicamentsgratuits ;iv) les conseils légaux et la protection contre ladéportation pour raisons médicales ;v)l’information et la formation des personnes,des professionnels, des activistes et des ONG.Au cours des 27 dernières années, Comède a fournide l’assistance à 85.000 patients de 130 nationalitésincluant des réfugiés, des demandeurs d’asile,des mineurs non accompagnés et des migrantsavec un statut administratif précaire.http://www.comede.orgBeaucoup de sans-papiers font face à une sérieusemarginalisation en ce qui concerne l’accès à lasanté. En raison de leur isolement et des barrièresde la langue, ils ne connaissent souvent pas leursdroits et essaient seulement d’obtenir l’AME quandils sont très malades. Compte tenu du manque d’informationdisponible, beaucoup hésitent à utiliserles services des hôpitaux parce qu’ils pensent qu’ilsne pourront pas payer les frais médicaux. De plus,ils ont peur de s’adresser à n’importe quel type d’administrationpublique vu qu’ils confondent les différentsniveaux d’administration et croient à tort queces derniers sont liés avec la police.

34 PICUMCes circonstances ont poussé plusieurs ONG à maintenirune approche très proactive en essayant d’atteindreles sans-papiers et de les aider à accéder àl’AME ou en leur fournissant l’assistance médicale àtravers les cliniques et les unités mobiles.Les organisations Comède et Médecins du Monde(de même que Médecins sans Frontières, jusqu’àtout récemment) dirigent des centres médicauxafin de fournir l’assistance gratuite aux sans-papiers.Cependant, vu que le principal objectif de cesorganisations est de faire fonctionner le systèmede droit coutumier, elles essaient toujours d’abordd’aider leurs patients à accéder au système de santécourant à travers le régime de l’AME.Une autre partie importante de leur travail consiste àapporter un témoignage sur les cas où les sans-papierset d’autres étrangers ayant un statut administratifprécaire n’arrivent pas à accéder au systèmede santé publique, les raisons expliquant ce manqued’accès sont alors analysées.Outre leur rôle de centre de référence pour les sanspapiers,Comède est également un centre nationalde ressources dans le domaine de l’accès à lasanté pour les personnes vivant en France avec unstatut précaire. Dans ce but, l’organisation disposed’un bureau d’aide par téléphone, elle organise dessessions de formation, conduit des recherches etpublie un bulletin et un guide annuel qui fournit desinformations extensives sur le système de santé, lesconditions et les moyens d’accès aux soins médicauxen France, les obstacles les plus courants, lesnuméros de référence, etc. 75Médecins du Monde apporte des témoignagessur les échecs du système et met en lumière lesfréquents obstacles rencontrés par les sans-papiersen essayant d’accéder aux soins médicaux.Chaque année, l’organisation émet un rapport surl’observation de l’accès à la santé avec des statistiquesau sujet des patients (âge, sexe, nationalité,conditions de vie et de travail, statut administratif,assistance fournie, etc.).L’une des priorités de Médecins du Monde France(MdM) est de faciliter l’accès aux soins médicaux.Dans ce but, près de 2.000 volontaires travaillentdans les centres de santé, les unités mobiles etles programmes de réduction des risques.En 2005, 89% des patients traités pour la premièrefois dans les 21 centres de santé étaient desétrangers ; 60% de ce groupe étaient des sanspapierset 30% étaient des demandeurs d’asile.Les principaux obstacles à l’accès à la santé,selon les patients, sont le manque d’adresse, lesdifficultés financières, les faibles connaissancessur les droits et les systèmes, les difficultésadministratives et les barrières de langage.Tous les projets fournissent des consultations,font de la prévention et réfèrent les migrantsaux systèmes médicaux partenaires et publics.Médecins du Monde France développe aussila prévention et les programmes de contrôledu VIH, de l’hépatite et des maladies sexuellementtransmissibles (MST) de même que desprogrammes d’appui psychologique.Le Centre Européen de contrôle de l’accès à lasanté (commencé en 2004) fait pression sur lesinstitutions de l’Union Européenne et recueillesur le terrain des données relatives aux difficultésd’accès soins médicaux des personnes vivantdans des situations d’insécurité.http://www.medecinsdumonde.org75Voir Comède (2006), disponible à: http://www.comede.org/rubrique.php3?id_rubrique=165 .

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 35Beaucoup d’organisations actives dans le domainede l’accès à la santé en France font partie de l’ODSE,Observatoire du droit à la santé des étrangers, ungroupe d’organisations visant à dénoncer les obstaclesrencontrés par les étrangers quand ils essaientd’accéder à la santé ou d’obtenir un permis de résidencepour raisons médicales.ODSE demande un traitement médical égal pour lesnationaux et les étrangers ayant ou non un statutrégulier. D’après cette organisation, ceci impliquela fourniture d’une couverture médicale réelle etuniverselle et la mise en oeuvre effective du droit derester pour les étrangers malades.L’ODSE - Observatoire du droit à la santé desétrangers a commencé en 2000 comme ungroupe d’organisations engagées dans le plaidoyerpour la santé universelle et le suivi deslois en matière d’assurance maladie, d’AME etde permis de résidence pour raisons médicales.Les membres fondateurs sont ACT UP Paris,Aides, Arcat, Cimade, Collectif national contrela double peine, Comède, GISTI, Médecins duMonde, Mrap et Sida info service. D’autres organisationsont également rejoint le groupe (Afvs,Aides Île de France, Catred, Creteil-Solidarité,Fasti, Ftcr, Pastt et Solidarité Sida).Les organisations en France partagent l’idée qu’avecl’introduction de l’AME et ses exigences, le systèmelaisse particulièrement beaucoup de stigmates. LaCommission Nationale Consultative des Droits del’Homme l’a reconnu en déclarant que « la demandede tant de pièces justificatives difficiles à rassemblerva contre l’esprit de l’acte visant à relever ledéfi de l’exclusion sociale. » 76Ce sont les raisons sur lesquelles s’appuient cettesolide campagne de plaidoyer développée par diversesONG pour changer le système actuel qui faitreposer l’accès à la santé pour les sans-papierssur un mécanisme administratif spécifique ayant undegré élevé de complexité.L’observatoire produit des déclarations en fonctiondes données fournies par les différentesorganisations.http://www.odse.eu.org76Assemblée Plénière de la Commission Nationale Consultative des Droits de l’Homme, pp. 19-20. Disponible à :http://acatparis5.free.fr/telechargement/CNCDHsante.pdf

36 PICUM4. L’ALLEMAGNEComme conséquence d’une vie menée dans une situation administrative irrégulière etun état complet d’épuisement physique et mental, une femme sans-papiers est tombéedans les rues de Munich et elle a été traitée dans un hôpital psychiatrique. Pendant le longtraitement à l’hôpital, la police est passée presque chaque semaine pour s’assurer quecette femme était prête pour la déportation. Alors que les médecins essayaient de fournirun traitement adéquat, l’administration de l’hôpital a informé le bureau d’inscription del’incertitude au sujet du statut de résidence de la femme.» Termes:Bundesländer – États de la République Fédéraled’AllemagneDuldung - sursis à la déportationLandkreise - districts administratifsLE SYSTÈME GÉNÉRAL DE SANTÉLes soins médicaux pour la majorité de la populationallemande sont organisés à travers une contributionfinancée obligatoire au système d’assurancemaladie caractérisé par une séparation des assurancesmaladies publiques et privées, unique enEurope. Alors que la plupart des gens vivant enAllemagne sont couverts par le Système Statutaired’Assurance Santé, 77 les compagnies d’assuranceprivées assurent seulement ceux dont le revenudépasse une certaine marge pour l’assurance obligatoire(47.700,00 EUR en 2007) de même que lespersonnes travaillant à leur compte, les travailleursindépendants et les fonctionnaires publics.Pour les chômeurs de longue durée, les sans-abris,les demandeurs d’asile et les réfugiés qui n’ont pasd’assurance maladie et ne peuvent se le permettre,le bureau de l’aide sociale couvre les coûts soit enpayant (partiellement) les frais d’assurance maladiesoit en payant directement le traitement médicalsi la nécessité de ce traitement est confirmée. En2003, 87% de la population allemande a reçu lessoins médicaux à travers l’assurance santé statutaire,un autre groupe de 10% bénéficiait de l’assuranceprivée et 2% ont été couverts par les régimesgouvernementaux. Un pourcentage estimé à 0.3%de la population allemande enregistrée n’a aucuntype d’assurance santé. 78Un aspect fondamental du système politique allemand– et du système de santé en particulier – estle partage des pouvoirs de décision entre les seizeÉtats (Bundesländer), le gouvernement fédéralet les organisations de la société civile. Dans ledomaine de la santé, les gouvernements traditionnellementdélèguent les compétences, en fonctionde leur adhésion, à des organisations de payeurs etde prestataires régies de manière autonome.77Gesetzliche Krankenversicherung – GKV78Le système de santé allemand est financé de manière prédominante par les frais d’assurance. Une réforme récente a introduitdes fonds venant en partie des contributions et en partie des taxes perçues, rompant ainsi avec le principe d’un systèmefinancé par les contributions et s’éloignant encore davantage d’un système financé à parts égales par les employeurs etles employés. Une privatisation des risques liés à la santé est en cours également et peut être remarquée à travers tout lesystème. Les mesures de réforme, qui ont pris effet en janvier 2003, exigent que les patients paient une portion accrue de leursoins médicaux séparément (par exemple un co-paiement pour une visite comme externe) et il y a également une tendanceà ce que les services de base soient pris en charge par les assurances avec la possibilité de fournir séparément d’autresservices (par exemple, les soins dentaires). Des dispositions additionnelles ont été prises pour permettre une plus grandecompétition dans le système de santé. Toutes ces réformes ont eu des conséquences drastiques sur le système médicalallemand. Elles ont davantage mis à l’écart le « principe de solidarité » qui est qualifié comme étant la base du système. Voir :Große-Tebbe S. et Figueras J., (2004:25-26). Disponible à : http: www.euro.who.int/document/e85400.pdf.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 37Un caractéristique typique du système de santéallemand est la division nette entre les soins médicauxmobiles et les soins médicaux fixes. Outre letraitement médical mobile (avec des médecins, desdentistes, des psychologues décentralisés etc…,et des interventions chirurgicales) et le traitementmédical interne (dans les hôpitaux), il existe égalementle service de santé publique ayant des bureauxdans les districts administratifs (Landkreise) et dansles grandes villes. Au nombre de leurs tâches figurentla santé préventive, c’est-à-dire les contrôlesmédicaux dans les écoles, les conseils aux femmesenceintes et aux mères, quelques arrangementspour les soins psychiatriques et socio psychiatriques,les arrangements pour surveillance etconseils dans les domaines de l’hygiène, des maladiesinfectieuses et des médicaments et, parfois,le traitement des maladies sexuellement transmissibleset de la tuberculose. Le service de santépublique peut également fournir des informations etdonner des vaccins. 79LA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux d’accès plein ou partiel auxsoins médicaux subventionnés publiquementLa loi sur les avantages accordés aux demandeursd’asile régit les droits des réfugiés, des demandeursd’asile, des personnes ayant un permis de résidencepour raisons humanitaires et les personnes avecun Duldung (sursis à la déportation) et accorde dessubventions pour les soins médicaux. 80 En théorie,cette loi est aussi applicable aux sans-papiers quisont considérés comme des « personnes obligéesde laisser le pays. » 81La loi des bénéfices des demandeurs d’asile limiteles droits aux services médicaux si on la compare àl’assurance maladie habituelle ou aux dispositionsde l’aide sociale relatives à l’assurance maladiepour les ressortissants allemands et les migrantsne tombant pas sous le coup de cette loi. 82Les personnes non assurées et en détresse financièresont obligées d’aller au bureau d’aide socialeavant la date à laquelle elles souhaitent recevoir lessoins médicaux afin d’être référées à un hôpital, unmédecin ou un autre pourvoyeur de soins médicaux.Cette obligation est laissée de côté dans les casd’urgence.L’accès au système d’urgence pour les sans-papiersest fourni par le Code Pénal qui stipule qu’en casd’urgence, tout le monde doit recevoir de l’aide. 83La loi sur les maladies contagieuses 84 prévoit desconseils anonymes et des contrôles organisés dansles cas de tuberculose et de maladies sexuellementtransmissibles ou bien dans les bureaux de santépublique ou dans les centres de santé privés collaborantavec ces bureaux. En conséquence, ces servicessont accessibles aux sans-papiers. Dans des casparticuliers, si cela est jugé nécessaire, et afin deprévenir la propagation de maladies sexuellement79Bundeszentrale für politische Bildung. Die wichtigsten Akteure im deutschen Gesundheitswesen. Teil 1: Staat und Politik.Bonn: BPB, 2007; Betriebskrankenkassen (BKK) Bundesverband. Gesundheit Hand in Hand. Das deutsche Gesundheitssystem– Ein Wegweiser für Migrantinnen und Migranten. 2005. Disponible à : http://www.bkk.de/bkk/common/download/infomaterial/gesundheit_hand_in_hand_-_ein_wegweiser_fuer_migrantinnen_und_migranten.pdf80Asylbewerberleistungsgesetz du 5 août 1997, dernière modification au 31 Octobre 2006 – AsylbLG.81§ 1 para. 1 No. 5 AsylbLG.82Sinn A., Kreienbrink A. et von Loeffelholz H. D., Résidents illégaux des pays du tiers monde en Allemangne, approches, profilet situation sociale, (Nürnberg: Bundesamt für Migration und Flüchtlinge, 2005), p. 56. Les limites sont fixées pour cetteréduction de l’éligibilté par l’éthique médicale et par le Grundgesetz allemand (Loi Fondamentale Allemande) dans laquelleest codifié le droit de toute personne à un maximum de dignité humaine, à la vie et à l’inviolabilité physique. Classen juge parconséquent que pour ces raisons, le même traitement devrait en fait être étendu à tous au même titre qu’un citoyen allemand.Voir Classen G. Krankenhilfe nach dem Asylbewerberleistungsgesetz – aktualisierte und ergänzte Version 2007. Disponible à:http://www.fluechtlingsrat-berlin.de83Strafgesetzbuch of 13 novembre 1998, dernière modification le 13 avril 2007 – StGB.84Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen du 20 juillet 2000, dernière modification du31 octobre 2006 – IfSG.

38 PICUMtransmissibles ou de la tuberculose, le traitementmobile par un médecin du bureau de la santé publiquepeut être inclus également. 85 Les sans-papiersayant le VIH/SIDA peuvent recevoir gratuitement destests anonymes aux bureaux de santé publique.D’après la loi « sur les avantages accordés aux demandeursd’asile », les femmes enceintes, demandeusesd’asile ont accès aux contrôles médicaux préventifs,aux services relatifs à l’accouchement, aux soins,etc. 86 Pour les femmes sans-papiers cependant,l’accès aux soins de maternité et aux soins médicauxpour enfants est seulement possible si elles ont réussià soumettre une demande de Duldung, qui est généralementaccordé pour la période appelée « périodede maternité » (de 6 semaines avant l’accouchementà 8 semaines après ; 12 semaines dans les cas denaissance multiple ou d’accouchement avant terme)parce que la mère et l’enfant sont jugés incapablesde voyager au cours de cette période et ne peuventpas, par conséquent, être déportés.Enfin, l’assurance accident statutaire doit couvrirles dépenses en cas d’accident de travail ou sur laroute du travail même si l’employeur n’a jamais payéles contributions à la sécurité sociale et que l’accidenténe travaille pas ou ne dispose pas d’un permisde résidence. La compagnie d’assurance a le droitde se faire rembourser par l’employeur. 872.La procédure et le financement du systèmeEn Allemagne, l’accès au traitement médical publiquementsubventionné pour les sans-papiers endétresse financière, se limite à très peu de cas. Enraison de l’obligation faite aux autorités publiquesde les rapporter au Ausländerbehörde (Bureau desEtrangers), il est impossible aux sans-papiers d’obtenirl’accès aux subventions publiques pour lessoins médicaux secondaires. Ils devraient dans cecas produire une demande pour de telles subventionsau bureau d’aide sociale qui est obligé de lesdénoncer au Bureau des Etrangers.Dans les cas d’urgence, les sans-papiers peuventsolliciter les soins médicaux directement dans unhôpital ou chez un généraliste qui est tenu par la loide lui fournir le traitement médical. Cependant, ilexiste un risque plus grand que les autorités soientinformées de leur lieu de résidence. Il est possibleque le fournisseur de service soit remboursé pourle coût du traitement d’urgence par le bureau d’aidesociale financé grâce aux impôts selon les règlementsdu Code Social. 88 Afin d’obtenir le remboursement,le fournisseur de service doit s’assurer que lepatient n’est pas assuré et ne peut payer lui-mêmele traitement. 8985§19 IfSG.86§ 4 para. 2 AsylbLG.Voir Classen G., p.2. Disponible à: http://www.fluechtlingsrat-berlin.de et Sinn A. et al. (2005:56) Selon le Code Social (Selon§ 211 SGB VII Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (VII) – Gesetzliche Unfallversicherung – du 7 août 1996, dernière modification, le20 avril 2007 – SGB VII) les assurances sont obligées de travailler ensemble entre autres, avec les autorités d’immigration defaçon à ce qu’ elles soient informées d’un risque réel que le sans papier reste dans le pays.87Un autre problème fréquent en cas de blessures sur les lieux de travail est que les sans-papiers sont souvent révoquésimmédiatement s’ils sont blessés et ne peuvent pas travailler, il leur devient difficile de prouver qu’ils travaillaientalors que ceci constitue une exigence pour la réclamation des avantages de la compagnie d’assurance. Voir Spieß K. DieWanderarbeitnehmerkonvention der Vereinten Nationen. Ein Instrument zur Stärkung der Rechte von Migrantinnen undMigranten in Deutschland. (Berlin: Deutsches Institut für Menschenrechte, 2007), p. 58.88Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe – du 27 déc. 2003, dernière mofidication, le 20 avril 2007 – SGB XII. « Lesprocédures administratives compliquées et la mauvaise foi des centres d’aide sociale à couvrir les coûts font traîner cettedemande et les résultats sont improbables. De plus, ce ne sont pas toutes les administrations des hôpitaux qui sont informéesde cette possibilité », cité par PICUM (2001:41). Disponible à: http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdf89§§ 4 and 6 AsylbLG.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 39Une fois que le bureau d’aide sociale a été notifié, ilest obligé d’établir le statut de résidence du patientet, dans les cas d’irrégularités, est tenu par la loid’informer le Bureau des Etrangers qui commencerales procédures pour que la personne reçoiveun ordre de déportation. 90Pour tout traitement médical autre qu’un traitementurgent incluant le traitement du VIH ou les soins préet post natals, les sans-papiers doivent réussir àproduire une demande de Duldung (permis de résidencetemporaire) afin d’être éligibles aux subventionspubliques du bureau d’aide sociale. L’un etl’autre n’éliminent pas la possibilité de la déportationmais ils l’arrêtent temporairement. 913.La situation dans la pratiqueQuoique l’accès à des services médicaux limitéessoit garanti aux sans-papiers d’après la Loi sur lesavantages accordés aux demandeurs d’asile, l’existenced’obstacles tant légaux que pratiques rendentl’exercice de ces droits impossible sans risquer ladéportation. Les deux barrières légales principalesen Allemagne sont « l’obligation de dénoncer » 92 etla « pénalisation de l’assistance. » 93a) Obligation de dénoncerD’après la loi allemande, « toute institution publiquedoit immédiatement informer le Bureau des Etrangerssi elle a connaissance du séjour d’un étrangern’ayant pas le permis de résidence nécessaire etdont la déportation n’a pas été suspendue. » 94 Si ellenéglige de le faire ou décide de son propre chef dene pas le faire, elle risque d’être pénalisée.Par conséquent, bien qu’il ne soit pas interdit auxsans-papiers de soumettre une demande pourobtenir des avantages du bureau d’aide sociale,cette entité (comme toutes les autres institutionspubliques) a le devoir de les dénoncer au Bureau desEtrangers qui immédiatement essaiera de mettrefin au séjour du sans-papiers en Allemagne. 95Le sens de l’expression « avoir connaissance » duséjour d’un sans- papiers en Allemagne n’est pasclair dans ce contexte. Le Ministère Allemand de l’Intérieura essayé récemment de clarifier la situation.Il a déclaré qu’il y a une différence à établir entreconnaissance obtenue « dans le cadre des devoirsde l’institution» et information acquise «dans uneoccasion de s’acquitter de son devoir ». 96 Le devoir dedénoncer s’appliquerait seulement dans le premiercas. Cependant, sans définition légale de ces termes,il ne peut y avoir qu’une « certitude légale relative »pour toutes les personnes concernées. 9790Voir Classen, p. 6 Disponible à: http://www.fluechtlingsrat-berlin.de91Flüchtlingsrat Thüringen. Guide pour Réfugiés à Thuringia, pp.10. Disponible à :http://www.tguv.de/fluechtlingsrat-thr.de/infoheft/Ratgeber_englisch-web.pdf92§ 87 para. 2 AufenthG.93§ 96 AufenthG. Voir PICUM, (2002: 43-45)94§ 87 para. 2 No. 2 AufenthG.95Classen G., « Sozialleistungen für MigrantInnen und Flüchtlinge. Grundlagen für die Praxis », dans Zeitschrift fürFlüchtlingspolitik in Niedersachsen. Hildesheim: Sonderheft 106/107 2005, p. 67 and Groß J., Möglichkeiten und Grenzen dermedizinischen Versorgung von Patienten und Patientinnen ohne legalen Aufenthaltsstatus, (2005b), pp.9. Disponible à:http://www.medibuero.de/attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/e98aee3b56b36b349988096301dc1c23/Faltblatt.pdf96« Kenntniserlangung im Rahmen der Aufgabenerfüllung » resp. « Kenntniserlangung bei Gelegenheit derAufgabenerfüllung ». Voir Bundesministerium des Inneren. Illegal aufhältige Migranten in Deutschland - Datenlage,Rechtslage, Handlungsoptionen. (Berlin: Bundesminmisterium, 2007), pp.38. Disponible à : http://www.emhosting.de/kunden/fluechtlingsrat-nrw.de/system/upload/download_1232.pdf97Selon Groß, les institutions « acquièrent la connaissance d’un fait dans le cadre de leurs activités » si ce fait est vital dansl’accomplissement de leurs tâches. Voir: Groß J., Medizinische Versorgung von Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus,(Berlin, 2005a), Disponible à: http://gesundheitspolitik.verdi.de/gesundheit_von_az/migration/medizinische_versorgung_von_menschen_ohne_legalen_aufenthaltsstatus

40 PICUMLes médecins et les infirmières sont liés par le codemédical et le secret professionnel et ne sont pas,par conséquent, obligés de dénoncer les sans-papiers,un fait que l’Association Médicale Allemandea affirmé de manière répétitive. 98 Les choses sontmoins claires, cependant, dans le cas des hôpitauxpublics où il s’agit de déterminer si ces hôpitauxsont liés par les règlements légaux concernant laprotection des données personnelles du patientou si, comme toute autre institution publique, ilsdoivent soumettre les informations appropriées auBureau des Etrangers. 99Si un hôpital cherche à obtenir le remboursementd’un traitement médical urgent par les bureauxd’aide sociale et qu’il veuille rendre crédible sesspécifications, il peut également souhaiter inclure lestatut de résidence du patient en question. Dans detels cas, le bureau d’aide sociale, à son tour, a l’obligationd’informer le Bureau des Etrangers. Dans lapratique, ce processus survient en général après lafin du traitement. 100Parfois, les administrations des hôpitaux veulentéviter les coûts conduisant à la dénonciation dessans-papiers au Bureau des Etrangers. Quelqueshôpitaux n’hésitent pas à appeler la police au pointd’admission afin de clarifier le statut de résidenceet d’assurance du patient avant de commencer letraitement. Dans beaucoup de cas similaires, lamenace d’être déporté après le traitement est trèsréelle conduisant souvent à des situations danslesquelles les sans-papiers hospitalisés quittentl’hôpital avant la fin du traitement. 101Ces obstacles légaux et pratiques réduisent lesdroits des sans-papiers aux cas très limités où ilspeuvent recevoir des soins médicaux, si leur déportationn’est pas réalisable ou si elle est juridiquementinacceptable 102 ou si une sévère maladie aiguëou chronique force à un traitement médical indéniable,ce qui amène à un certificat d’inaptitude àvoyager émis par le médecin. 103b) Pénalisation pour assistanceUn autre obstacle légal bloquant l’accès à la santéaux sans-papiers est la pénalisation pour assistance.L’Acte de Résidence stipule que toute personneaidant des sans-papiers sera pénalisée si elle le faità des fins lucratives, si elle le fait de manière répétitiveou pour le bénéfice de plusieurs étrangers. 104Les personnes assistant les sans-papiers peuventêtre condamnées à payer une amende ou à cinq ansde prison si elles poussent les sans-papiers à resterde manière irrégulière ou à dépasser leur limite deséjour. 105 Après des années d’incertitude, le MinistèreAllemand de l’Intérieur a explicitement indiqué98Depuis 1995, l’Association allemande des médecins (Deutscher Ärztetag) a maintenue une position ferme contre la Loi surles avantages aux demandeurs d’asile et a confirmé que les médecins ont l’obligation de traiter les gens indépendammentde leur statut de résidence. Voir : Deutscher Ärztetag. « Medizinische Behandlung von Menschen in Armut ohne legalenAufenthaltsstatus« in Beschlussprotokoll des 108. Deutschen Ärztetages vom 03.-06. Mai 2005 in Berlin. Disponible à:http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.2.20.1827.1832.1909.191399Classen G., Disponible à: http://www.fluechtlingsrat-berlin.de et Spieß K., (2007: 59)Pour l’expert légal Rolf Fodor, il est clair que le satut de résidence d’une personne n’a rien à voir avec l’exécution de la tâcheprincipale d’un hôpital public qui est de fournir l’assistance médicale. Par conséquent, «les hôpitaux ne sont pas obligés dedemander des informations sur le statut de résidence de leurs patients et ne sont pas astreints à l’obligation de dénoncer ».Voir Fodor R., « Rechtsgutachten zum Problemkomplex des Aufenthalts von ausländischen Staatsangehörigen ohneAufenthaltsrecht und ohne Duldung in Deutschland », in Alt J. and Fodor R., Rechtlos - Menschen ohne Papiere, (Karlsruhe:Loeper Literaturverlag, 2001), pp. 175. voir aussi Anderson P., « Dass sie uns nicht vergessen… », Menschen in der Illegalitätin München: Eine empirische Studie im Auftrag der Landeshauptstadt, (München: Landeshauptstadt, 2003), pp. 37-38.Disponible sur le site: http://www.gruene-muenchen-stadtrat.de/seiten/pdfs/studie_illegalitaet.pdf100Spieß K.,(2007:59)101Voir PICUM (2001:40). Disponible à: http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdf102Ceci arrive quand le pays d’origine refuse de reprendre le migrant, il n’y a pas de lien pour le transport, un arrêt sur ladéportation a été émis pour un pays particulier, la protection maternité etc…103Classen G., p. 1. Disponible à: http://www.fluechtlingsrat-berlin.de104105§ 96 AufenthG.Ibid.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 41que l’aide médicale (d’urgence) constituait uneexception aux formes d’assistance aux sans-papierspunissables par la Loi sur la Résidence. 106Bien qu’il n’y ait eu aucun exemple de pénalisationpour assistance médicale, la simple existence de lapénalisation pour assistance sous l’Acte de Résidencea causé de l’agitation parmi les organisationshumanitaires, les prestataires de soins médicauxet autres défenseurs de la cause des droits dessans-papiers en Allemagne. Par exemple, plusieurspersonnes travaillant dans les centres pour réfugiéset migrants à Munich et Berlin ont déclaré quele personnel est obligé d’emmener chez lui chaquejour tous les dossiers contenant des informationsconfidentielles sur les sans-papiers afin de protégerces informations.Il est très difficile pour les sans-papiers d’accéderaux soins médicaux dans les hôpitaux même dansles cas d’urgence. Si une personne ne montre pas sacarte d’assurance, les administrations des hôpitauxessaient en général de trouver une autre personneou institution pouvant assumer les frais médicaux, leplus souvent avant de commencer le traitement. Leshôpitaux peuvent retenir des documents personnelstels les passeports afin de garantir le paiement. Demême, quelques médecins et hôpitaux admettentavoir réduit leurs normes de traitement dans descas où le statut de l’assuré ne pouvait pas être clarifiéà l’avance, par exemple en traitant une fractureavec un plâtre plutôt qu’en réparant chirurgicalementl’os fracturé. 107Les interventions chirurgicales planifiées ou le traitementde maladies chroniques ne sont généralementpas disponibles pour les sans-papiers vu qu’ilscoûtent très cher. 108 Cependant, dans des cas où letraitement d’urgence est suivi directement d’uneopération ou d’une hospitalisation à long terme,les patients peuvent recevoir des bordereaux trèsélevés comme dans le cas suivant :Un sans-papiers de 30 ans, originairedl’Amérique Latine est venu à la salle d’urgenced’un hôpital de Berlin souffrant desévères douleurs à l’estomac. Le médecindiagnostique un ulcère d’estomac perforé quidoit être opéré d’urgence. Comme il s’agissaitd’une situation d’urgence, sa famille asigné les documents acceptant de payer lescoûts. Quelques jours plus tard, elle a reçuun bordereau de 10.000 EUR à peu près. 109Pour les soins secondaires, la plupart des sanspapiersvisitent des généralistes, des spécialisteset des dentistes et leur paient en argent liquide ouutilisent la carte d’assurance santé d’une autrepersonne. D’après Médecins du Monde Allemagne(Ärzte der Welt), les sans-papiers peuvent en réalitérecevoir des soins médicaux seulement de la part demédecins désireux de renoncer à leurs honoraireset acceptant de ne pas les rapporter. Cependant, il ya des limites aux soins médicaux, même si certainsmédecins acceptent de fournir gratuitement le traitementmédical. Les problèmes surgissent particulièrementquand des diagnostics de laboratoire, desradiographies ou d’autres consultations de spécialistessont nécessaires.106107108109Voir Bundesministerium des Innern, p. 43. Disponible à: http://www.emhosting.de/kunden/fluechtlingsrat-nrw.de/system/upload/download_1232.pdfVoir PICUM, (2001:40). Disponible à http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdfIl y a cependant peux d’hôpitaux à avoir créé des fonds sociaux ou des accords spéciaux pour les sans-papiers. Ibid., p.41.Ibid., p.40.

42 PICUMLa peur d’être découverts et déportés empêcheégalement les sans-papiers tuberculeux ou souffrantd’autres maladies contagieuses sérieuses derechercher le traitement dans les bureaux de santépublique. Les sans-papiers ayant le VIH/SIDA sontéligibles au traitement gratuit seulement s’ils ontréussi à soumettre leur demande de permis derésidence temporaire. 110 Dans le cas contraire, ilsdoivent s’attendre à des bordereaux exorbitants qui,selon Antje Sanogo, Conseiller Général spécialisédans la migration à Aids-Hilfe à Munich, peuvents’élever jusqu’à 1.300 EUR/mois.En 1984, Münchner Aids-Hilfe e.V. (Aide Munichoiseau Sida), fondée comme une associationà but non lucratif, est devenue le premier centrerégional d’aide au SIDA. Avec le temps, elle adéveloppé une infrastructure complète comprenantdes volontaires et des salariés. Aujourd’hui,presque 100 volontaires et 60 employés rémunérésoffrent leur assistance allant de l’informationet des conseils aux questions de logementet d’emploi.D’après les principes de l’association, l‘aide estfournie à tous ceux qui la sollicitent. L’associationvise à fournir une aide individuelle aux personnesatteintes du VIH/SIDA, aux homosexuels,aux utilisateurs de drogue, aux femmes et auxmigrants tout en se concentrant aussi sur desquestions structurelles et en essayant de releverle défi du cadre social.http://www.muenchner-aidshilfe.deEn plus du risque de déportation, une fois que lepermis de résidence temporaire a expiré, un autreproblème se pose pour les sans-papiers n’ayantpas besoin d’un traitement immédiat. Ils ont trèspeu de chance de recevoir un permis temporaire derésidence. Antje Sanogo et Peter Wiessner de Aids-Hilfe à Munich ont déclaré que « la situation dessans-papiers ayant le VIH/SIDA constitue alors undilemme d’éthique pour les médecins : d’une part,le traitement devait démarrer le plus tard possiblevu qu’il y a seulement un certain nombre de médicamentsefficaces pour ralentir le cours de la maladie.Mais d’un autre côté, commencer le traitement tôtet du même coup donner la possibilité de recevoirun permis de résidence temporaire peut constituerune mesure contre la déportation des sans-papiersayant le VIH/SIDA ».Pour les femmes enceintes sans-papiers, la situationest aussi extrêmement sensible. Elles ont le droitde faire une demande de Duldung et par conséquentde recevoir des soins pré et post natals. Cependant,la limitation temporaire d’un Duldung entraîne quela mère et l’enfant perdent tous deux leur statut àla fin de la période de maternité légalement protégéeet comme les autorités sont informées de leursnoms et adresse, ils courent de sérieux risques dedéportation. 111De plus, le nouveau né ne recevra un certificat denaissance que si la mère détient un permis de résidencevalide ou un Duldung. Si une femme enceintene demande pas un Duldung et donne naissance àson enfant à la maison ou comme patiente privéedans un hôpital, l’enfant naîtra dans « l’illégalité »et il est impossible d’obtenir un certificat de naissancepour un enfant dont la mère n’est pas enregistrée.Cependant, sans un certificat de naissance,la mère ne peut prouver le lien de parenté avec l’enfantet il est possible que cet enfant lui soit enlevé,par exemple dans le processus de déportation. 112110111112Un permis de résidence temporaire dans les cas de VIH/SIDA est accordé si le traitement ne peut être obtenu par le sanspapiersdans son pays d’origine. Dans de rares cas, quand des conditions additionnelles s’appliquent, les migrants ayant leVIH/SIDA peuvent recevoir des permis de résidence temporaire si le traitement peut être fourni dans le pays vers lequel ilssont déportés. De telles conditions peuvent inclure le développement d’une seconde maladie grave qui doit être traitée, telleque l’hépatite par exemple, le développement de diabète comme réaction adverse aux médications donnés pour le VIH/SIDAou une résistance à certains médicaments. Interview téléphonique avec Antje Sanago of MÐnchner Aids-Hilfe (Munich Aids-Aid) le 25 mai 2007 sur le VIH/SIDA et les permis de résidence en Allemagne.Voir Anderson, P., (2003: 67) et Braun T., Brzank P. Et Würflinger W. « Gesundheitsversorgung illegalisierter Migrantinnenund Migranten - ein europäischer Vergleich« , dans Borde T. et David M. (eds.) Gut versorgt? Migrantinnen und Migranten imGesundheits- und Sozialwesen, (Frankfurt am Main: Mabuse Verlag, 2003), pp. 119-141.Voir PICUM (2001: 49). Disponible à http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdf

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 43Les choix qui s’offrent aux femmes sans-papiersenceintes sont très limités : elles retournent dansleur pays d’origine pour y donner naissance au bébé,se font avorter, donnent naissance à la maison,trouvent une femme sage ou un hôpital désireux deles aider ou encore optent pour la « naissance ano -nyme » dans certains hôpitaux ce qui entraîne l’obligationde donner le nouveau-né en adoption». 113Dans certaines villes, des arrangements spéciauxexistent entre des organisations et des hôpitaux quipermettent aux femmes de donner naissance sansun Duldung. Un exemple peut être trouvé à Berlin.Le Büro für medizinische Flüchtlingshilfe de mêmeque le Malteser Migranten Medizin ont signé unaccord avec le DRK Klinik Westend, un hôpital privéde la Croix Rouge Allemande. Les deux organisationsréfèrent les sans-papiers à cet hôpital pour lessoins maternels et l’accouchement. L’organisationréférant le patient paie une bonne part des coûts(incluant une visite préparatoire avec le médecin)et l’accouchement (345 EUR par accouchement). Cemontant ne couvre cependant pas le total des fraisd’hôpitaux (les coûts pour un accouchement normalsont d’au moins 800 EUR ; pour une césarienne, ilss’élèvent à 1.500 EUR), particulièrement dans les casoù les complications surgissent. Le reste des coûtsest considéré comme une perte pour le départementgynécologique de l’hôpital. Si le traitement est trèscher, les travailleurs sociaux de l’hôpital essaient deconvaincre la femme enceinte de faire une demandede Duldung. En moyenne deux femmes enceintessans-papiers, sont prises en charge chaque mois.Le Malteser Migranten Medizin (MMM - MalteserMédicaments pour Migrants) est un projet del’organisation Malteser Catholique qui offre desconseils médicaux et le traitement aux sans-papierset à d’autres personnes n’ayant pas l’assurancemaladie. Le MMM fournit des contrôlesmédicaux primaires, des soins médicaux d’urgenceet des soins prénatals aux femmesn’ayant pas l’assurance maladie au cours de leurgrossesse et il fournit la possibilité de donnernaissance à l’hôpital. Les principales raisonsmédicales pour lesquelles les gens sollicitentl’aide de MMM sont la grossesse, les problèmesdécoulant d’accidents, les problèmes dentairesaigus, les tumeurs et les maladies infectieuses.Outre le premier point de contact de MMMà Berlin, ouvert en 2001, de nouveaux centresmédicaux ont été établis à Munich, Darmstadtet Cologne. D’autres points de contact sontenvisagés à Francfort, Hambourg, Hanovre etStuttgart.Malteser Migranten Medizin a reçu deux prixdu Gouvernement Fédéral Allemand. Le PrixBotschafter der Toleranz 2004 (Ambassadeurde la Tolérance) des Ministères Fédéraux de laJustice et de l’Intérieur a été offert à toute l’organisation,tandis que l’Ordre Fédéral du Méritedécerné par le Président Allemand, Horst Köhlera été décerné au Dr. Adelheid Franz, directeurdu MMM Berlin, en 2006. Le Dr. Herbert Breker,directeur de MMM Cologne, a reçu le Prix Honorairedu Poste pour l’État du Rhin du Nord –Westphalie en 2006.www.malteser-migranten-medizin.deLe cadre légal extrêmement restrictif et tous lesrisques existant forcent les sans-papiers maladesà rechercher des alternatives et des canaux informelsde traitement. L’auto médication et la consultationdes réseaux communautaires semblent êtreles premières étapes suivies quand ils tombentmalades. C’est seulement quand ces stratégies113Voir Anderson P., (2003: 67). Disponible à: http://www.gruene-muenchen-stadtrat.de/seiten/pdfs/studie_illegalitaet.pdf

44 PICUMéchouent qu’ils envisagent une aide professionnelleadditionnelle, parfois empruntant la carte d’assuranced’un membre de la famille ou d’un ami.Le temps passé avant de rechercher l’aide professionnelleagit au détriment de la santé du patient etdans les cas de maladies infectieuses, constitue unrisque pour les autres. De plus, le coût du traitementdifféré est beaucoup plus élevé que s’il avaitcommencé immédiatement. Néanmoins, les canauxalternatifs constituent souvent les seules possibilitésqui restent aux sans-papiers malades vu quela recherche de l’aide médicale amène souvent lerisque d’être découverts et déportés. 1144. Le rôle de la société civile et des acteurslocauxLes sans-papiers incapables d’accéder à la cartede santé d’une autre personne ou qui n’ont pas decontact avec des professionnels médicaux offrantdes traitements gratuits comptent souvent sur l’assistancefournie par les organisations d’aide. 115Au cours des dernières années, le nombre d’initiativesde solidarités similaires envers les sans-papiersa augmenté de manière significative. La plupartcherchent à fournir l’assistance médicale directe etles médicaments aux sans-papiers pour payer lestraitements et à les référer à des médecins et hôpitauxpréparés à les recevoir.Des organisations telles que Büro für medizinischeFlüchtlingshilfe, Malteser Migranten Medizin et Café104 constituent de bons exemples de ces initiativesen faveur des sans-papiers dans le domaine dela santé. Leur contribution est remarquable bienqu’elles ne puissent certainement pas compenserle manque d’accès des sans-papiers au systèmede santé publique. A cause de leurs ressourceslimitées, les capacités des réseaux non gouvernementauxet des prestataires individuels de soinsmédicaux atteignent rapidement leurs limites particulièrementsi des dépenses de traitement intensifou d’hospitalisation sont nécessaires.Café 104 est une organisation non gouvernementalefondée à Munich en 1998 par des personnesayant travaillé auparavant en qualité de professionnelsou de volontaires dans des situationsrelatives à l’asile et qui ont senti un besoin croissantde prendre en considération la question de lasanté pour les sans-papiers. L’organisation offredes conseils médicaux et un appui légal à ceuxqui n’ont pas accès au système de santé publiqueen raison de leur statut irrégulier. Elle collaboreavec un réseau de médecins volontaires et d’infirmièresqui fournissent gratuitement le traitementmédical. Tous les membres du personneltravaillent sans recevoir de salaire et indépendammentdes institutions gouvernementales. En2002, « Café 104 » a reçu le prix « Lichterkette »(Chaîne de lumière) contre le racisme.Depuis juillet 2006, « Café 104 », en coopérationavec Ärzte der Welt (Médecins du Monde Allemagne),a offert les soins médicaux directs deuxfois par semaine aux personnes à Munich n’ayantpas l’assurance santé. Cette coopération récenteoffre la possibilité de combiner les traitementsmédicaux directs avec les conseils sociaux etlégaux. Une ligne téléphonique d’urgence garantitl’accès quotidien.http://www.cafe104.de/114115Scott P., « Les sans-papiers en Allemagne et en Angleterre: Les droits ‘humains’ et les ‘erreurs’ relatifs à l’Accès à la santédans le Journal Electronique de Sociologie, 2004. Disponible à: http://www.sociology.org/content/2004/tier2/scott.html.Aussi, Alt J., (1999) et Anderson P., (2003: 34). Disponible à: http://www.gruene-muenchen-stadtrat.de/seiten/pdfs/studie_illegalitaet.pdf.PICUM (2001: 37). Disponible à: http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdf; Sinn A. et al,(2005:65); Schmitt E., (2006: 34). Cependant, un grand nombre de sans-papiers ne sont pas atteints par ces organisationsparce qu’elles sont présentes surtout dans les centres urbains. De plus, beaucoup de sans-papiers ne sont pas informés nonseulement de leurs droits légaux mais aussi de l’accès à la santé dans le pays d’accueil de même que les centres médicauxliés aux organisatons ou institutions privées où les soins médicaux sont fournis gratuitement.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 45La forte résistance des gouvernements fédérés etde l’État à reconnaître la présence des sans-papierset à prendre en considération leurs besoins sociauxde base est opposée à la réalité sociale rencontréepar les responsables médicaux au niveau local.Devant les expériences et les difficultés auxquellessont confrontés les sans-papiers ayant besoin desoins, les professionnels de la santé font face à desérieux dilemmes quand ils doivent appliquer la loiet par conséquent, ils se sentent obligés parfois dela violer.Il y a eu au niveau local quelques tentatives institutionnellesd’explorer les possibilités d’améliorerla situation sociale des sans-papiers en Allemagne.Un bon exemple est l’initiative prise en 2001 par leConseil de la Ville de Munich qui a demandé uneétude sur le logement, les conditions de travail etde santé des sans-papiers. 116 A la suite de quelquesrecommandations proposées par l’étude, la villede Munich a décidé de prendre quelques mesurespour améliorer la situation des sans-papiers. L’uned’elles a été l’établissement d’un point de contactmédical pour les personnes « non assurées » qui aété ouvert par Malteser Migranten Medizin en juillet2006. Cette première initiative d’une municipalitéd’Allemagne a suscité l’intérêt d’autres départementslocaux devant faire face aux aspects légaux,sociaux et humanitaires des sans-papiers dans lepays.Le Gesundheitsamt Stadt Düsseldorf (le Servicede santé publique de Düsseldorf) offre descontrôles médicaux et des conseils sociaux auxmigrantes travaillant dans la prostitution sanstenir compte de leur statut de résidence. Cinqfois par semaine, il fournit conseil et appui pourdes questions relatives à la santé (particulièrementle VIH/SIDA et les maladies sexuellementtransmissibles) et à la contraception de mêmeque sur le partenariat et les problèmes concernantla famille, les dettes, les accoutumances àla drogue, le trafic d’êtres humains, la réorientationprofessionnelle et les problèmes relatifs auCode Social. Il offre l’assistance pour le contactavec les autorités et institutions publiques.Il fournit la contraception gratuite et les contrôlespour les maladies vénériennes et d’autresmaladies transmissibles sexuellement de mêmeque les examens gynécologiques. 117http://www.duesseldorf.de/buergerinfo/D’autres services de santé publique offrent desheures de consultation anonyme permettant ainsiaux sans-papiers d’utiliser leurs services. Deuxexemples sont le Service de Santé Publique deDüsseldorf et le Département de la Santé de la Villede Francfort.116117L’étude s’occupe aussi des contrôles de police et des expériences des sans-papiers avec les autorités, la situation spécifiquedes femmes sans-papiers et des enfants et le dilemme de ceux qui essaient de les aider. Voir Anderson P. (2003) Disponibleà: http://www.gruene-muenchen-stadtrat.de/seiten/pdfs/studie_illegalitaet.pdfhttp://www.duesseldorf.de/frauen/download/migrantinnen.pdf

46 PICUMLe Gesundheitsamt der Stadt Frankfurt (Départementde la santé pour la ville de Francfort) offreles consultations médicales anonymes et le traitement,justifiant ces services en raison du risqued’épidémies. La Ville de Francfort a demandél’ouverture d’un service médical interculturel, vuque le statut de résident des migrants ainsi quela peur des sans-papiers d’être détectés doiventêtre pris en considération dans la planificationde tels services médicaux.Cinq jours par semaine, il offre des heures deconsultation pour prévenir la propagation demaladies sexuellement transmissibles, destinéessurtout aux femmes travaillant dans laprostitution. 118 Chaque jeudi, il y a les Afrikasprechstunde(Heures de consultations africaines)au cours desquelles des consultations médicaleset psycho sociales sont offertes 119 et chaquemercredi, c’est le Roma-Sprechstunde (heuresde consultation pour les populations Roms). 120http://www.frankfurt.de/sixcms/detail.php?id=2996&_ffmpar[_id_inhalt]=102326Ces initiatives privées et publiques contribuent vraimentau soulagement de quelques unes des terriblesconséquences causées par l’accès insuffisant dessans papiers et de la société en général au systèmede santé. Il est clair que par ces initiatives, la sociétécivile allemande signifie qu’elle ne peut plus accepterune situation dans laquelle la plus grande partde responsabilité retombe sur ses épaules. L’Étatdoit assumer les responsabilités relatives à la santépublique et s’assurer que les droits humains de basedes sans-papiers sont protégés – au lieu de décernertout simplement des prix de reconnaissance dutravail humanitaire à des organisations telles queMalteser Migranten Medizin.Le Büro für medizinische Flüchtlingshilfe, parexemple va plus loin que l’assistance médicale etles conseils aux sans-papiers. Il a mené plusieursactions pour protester contre la discrimination et leracisme et faire prendre conscience également dela situation des sans-papiers. Participant aussi dansles activités du Groupe Fédéral de Travail sur l’Accèsà la santé pour les sans-papiers, le Buro protestepubliquement contre les pratiques discriminatoiresdes hôpitaux et co-organise des démonstrationsanti-racistes. 121118119120121http://www.frankfurt.de/sixcms/detail.php?id=2999&_myvars(_id_listenartikel)=102351.http://www.frankfurt.de/sixcms/media.php/738/seiten_aus_afrika_gesund.brosch.pdf.http://www.frankfurt.de/sixcms/detail.php?id=2999&_myvars(_id_listenartikel)=177411Büro für medizinische Flüchtlingshilfe Berlin. 10 Jahre Büro für medizinische Flüchtlingshilfe. Eine Erfolgsgeschichte?,pp.36. Disponible sur le site: http://www.medibuero.de/attachment/39b520617b75d0e45fa5eb4f5da202aa/f0763d7d937829c0768bc96fd03c1f82/MBBrosch%C3%BCreWeb.pdf

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 47Le Büro für medizinische Flüchtlingshilfe(Bureau d’aide médicale aux réfugiés) à Berlin,arrange deux fois par semaine des traitementsmédicaux anonymes et gratuits, par un personnelmédical qualifié, pour les personnes n’ayantpas le statut de résident et l’assurance santé.Le Büro est un projet non gouvernemental, àorganisation autonome au sein du mouvementanti-raciste. Tout le personnel travaille bénévolement.Les coûts additionnels de médicaments,de radiographies, de lunettes etc. sont couvertspar les dons.Le Büro a été fondé en 1996 dans le but decombiner la solidarité pratique avec l’activismepolitique. Les personnes travaillant pour leBüro partagent l’idée que chaque être humaindoit pouvoir choisir librement où il veut vivre ettravailler. Outre les soins médicaux aux personnesmalades, le Büro participe également àdiverses actions contre la discrimination à l’endroitdes étrangers par les nationaux ou lesautorités locales et la législation de même quecontre les attitudes et les actions racistes.Le Groupe Fédéral de Travail sur l’Accès à la santépour les sans-papiers mis en place par l’InstitutAllemand des Droits Humains 122 et le KatholischesForum Leben in der Illegalität 123 (Forum catholiquede vie dans l’illégalité) début 2006, a aussi expriméclairement le besoin urgent d’une action politique.Le groupe de travail est constitué d’experts venantd’universités, de parties politiques, de pratiquesmédicales, d’églises, d’organisations d’aide etd’ONG.En mettant l’accent sur le fait que le manque de traitementmédical pour les sans-papiers a des conséquencessérieuses tant pour la santé des personnesconcernées que pour la santé publique, le groupede travail a aussi indiqué que les traitements différéscoûtent plus cher. En prenant en compte lesdifficultés posées par les structures administratives,légales et politiques existantes, il a fortementrecommandé l’abolition de la pénalisation de l’assistancepour raisons humanitaires et du devoir dedénoncer, il a aussi recommandé la création d’unfond public spécifique qui couvrirait les coûts destraitements médicaux pour les sans-papiers. 124Outre Berlin, Medibüros existe aussi à Bochum,Bonn, Brème, Fribourg, Göttingen, Halle,Hambourg, Hanovre, Cologne et Munich (Café104). Tous les Medibüros ont des heures debureau une ou deux fois par semaine pendant1-2 heures de temps et ils ont également deslignes téléphoniques permanentes et des boitesvocales.http://www.medibuero.de122123124http://www.institut-fuer-menschenrechte.dehttp://www.forum-illegalitaet.deKoch U., Kranksein in der Illegalität. Statement im Rahmen der Anhörung zum Recht auf Gesundheit am 7. März 2007 imBundestagsausschuss für Menschenrechte und humanitäre Hilfe. Disponible sur le site:http://www.forumillegalitaet.de/Materialien/Ute_Koch/MenschenrechtsausschussStatement_Ko.pdf

48 PICUM5. LA HONGRIEMême si la Constitution Hongroise stipule le droit de toute personne vivanten Hongrie « au plus haut niveau possible de santé physique et mentale », àl’exception des apatrides, les sans-papiers n’ont pas droit aux bénéfices durégime d’assurance santé hongroise.» Termes:FNAS – Fonds National d’Assurance SantéLE SYSTEME GÉNÉRAL DE SANTÉLa Hongrie a introduit un système d’assurance obligatoireen 1990. Le droit aux soins médicaux estbasé principalement sur la participation au régimed’assurance sociale (avec adhésion obligatoire) etpour quelques services, sur la citoyenneté.Le Fonds National d’Assurance Santé (FNAS) fournitla couverture universelle à la population avec unensemble d’avantages s’appliquant sans disparitésà travers le pays. Le FNAS couvre seulement lescoûts de services répétitifs tandis que les revenusdes impôts sont utilisés pour couvrir les déficits duFNAS de même que certains services spéciaux (parexemple la santé publique) et le co-paiement pourcertains médicaments et appareils thérapeutiquespour les démunis. Les propriétaires d’institutionsmédicales, surtout les gouvernements locaux, sontobligés de couvrir les coûts principaux des services,qui proviennent en général des contributions généraleset locales. 125La loi la plus applicable est l’Acte de Santé qui fixeles règles générales dans le domaine des soinsmédicaux. Elle couvre tous les prestataires desoins médicaux en service et les activités de santémenées en Hongrie. L’Acte sur les gouvernementslocaux assigne à ces derniers la responsabilité d’arrangerla fourniture des services de santé primairestandis que les gouvernements des comtés locauxassument la responsabilité de fournir les soins desspécialistes. 126Alors qu’en principe, les droits sont liés au paiementdes contributions, dans la pratique, la couvertureest universelle vu que le droit n’est pas vérifié parles prestataires. Dans le contexte de la réforme dusystème médical, il y a une tendance à réduire l’accèsaux soins médicaux publiquement financés mêmepour les hongrois. La révision du droit aux soinsde santé est actuellement en cours afin d’étendreles services à tous les soins urgents auquel chaquecitoyen est éligible. Les services médicaux restantsseront fournis sur la base de la participation aurégime d’assurance sociale mais on vérifiera, si enfait, le patient a droit à ces services médicaux. 127Enfin, il y a un manque de personnel médical enHongrie, particulièrement dans les petits villageset les milieux ruraux où les gens sont obligés devoyager pour voir un médecin. Comme indiqué par LeCentre de Presse Rom de Budapest, « beaucoup demembres de la communauté Hongroise Rom souffrentde ce manque d’accès au système médical. »125126127Gaal P., « Avantages et droits dans le système médical hongrois », du Journal européen sur le côté économique de la santé,Supplément 1, 2005, p. 37Ministère de la Santé Hongroise, Environnement legal et opérationnel du système de santé (2004b), disponible à:http://www.eum.hu/index.php?akt_menu=3550.Ibid.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 49LA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux d’accès plein ou partiel auxsoins médicaux subventionnés publiquementMême si la Constitution Hongroise stipule le droitde toute personne vivant en Hongrie « au plus hautniveau possible de santé physique et mentale, » 128à l’exception des apatrides, les sans-papiers n’ontpas droit aux bénéfices du régime hongrois 129 d’assurancemaladie. Par conséquent, ils n’ont pasaccès aux soins médicaux subventionnés publiquementen Hongrie à part les soins d’urgence qui sontgratuits.En garantissant le droit aux soins d’urgence, l’Actede Santé ne se réfère pas expressément aux sanspapiersmais au terme général « non citoyen » enprévoyant qu’un « non citoyen ayant besoin de soinsd’urgence dans les limites frontalières de la Républiquede Hongrie recevra un traitement immédiat. »De plus, il stipule qu’un non citoyen ayant besoind’une intervention chirurgicale dans les limitesfrontalières de la République de Hongrie aura accèsà la dite intervention aux mêmes conditions qu’uncitoyen hongrois. » 130 Comme il ne fournit aucunecondition sur la base du statut de résidence, on peutassumer que les sans-papiers sont couverts parcette disposition.Par conséquent, les dépenses occasionnées par lafourniture des soins d’urgence aux sans-papierssont couvertes par le Fonds National d’AssuranceSanté.En ce qui concerne les autres services médicaux,les sans-papiers, comme toute personne ne disposantpas d’une carte d’identification nationale d’assurancesanté doivent payer les frais conventionnelsétablis pour chaque catégorie de services. Aprèstraitement, ils recevront un bordereau énuméranttous les services et traitements reçus avec les prixappliqués. Le système de facturation est obligatoiredepuis 2006.2. La situation dans la pratique et le rôle de lasociété civile et des acteurs locauxFaute de définition claire et nette des « soins d’urgence», il revient aux prestataires de soins médicauxd’interpréter ce qui constitue une « urgence ».Il y a beaucoup de différences d’interprétation parmiles hôpitaux. Néanmoins, comme expliqué par leDr. Frenc Falus, Directeur de l’hôpital Nyíro GyulaKórház de Budapest, « en Hongrie, le personnelde l’hôpital a tendance a interpréter ce conceptde manière très large surtout si le patient est unhongrois ethnique ou qu’il parle la langue. »Cette situation peut parfois entraîner les prestatairesde soins médicaux à rapporter des cas« urgents » douteux à l’autorité compétente afind’être remboursés. Le paiement survient en généraltrès tard et parfois, l’autorité n’évalue pas de lamême façon ce qui peut être considéré comme une« urgence ».Très peu de sans-papiers recherchent les soinsmédicaux dans les hôpitaux hongrois. Vraisemblablement,ils utilisent leurs propres réseauxinformels et peuvent même utiliser les cartes d’assurancede parents ou d’amis, compliquant la tâchedes hôpitaux de déterminer leur vrai statut administratif.D’après Dr. Frenc Falus de l’hôpital NyíroGyula Kórház, apparemment, ceci arrive régulièrementdans la communauté chinoise de Budapest.La situation s’explique mieux par le fait que beaucoupde sans-papiers résident en Hongrie temporairement,ce qui explique pourquoi ils sollicitentrarement les soins médicaux dans les hôpitauxpublics. C’est la même chose pour les hôpitauxprivés tels que l’hôpital OLTALOM, le seul de Budapestà fournir des soins médicaux gratuits à toutle monde, y compris les sans-papiers. La grandemajorité de ses patients sont des sans-abris quin’ont pas été acceptés par les hôpitaux publics ousont retournés de ces hôpitaux pour mourir. D’aprèsle Dr. Iványi Tibor, l’hôpital n’a pas traité plus de 30ou 40 personnes sans assurance santé et la plupart128129130Section 70/D Paragraphe 1 de la Constitution Hongroise (Acte 20 de 1949).Le Ministère de la Santé, Bénéficiaires de soins médicaux en Hongrie avec un regard particulier sur les étrangers (2004a),disponible à: http://www.eum.hu/index.php?akt_menu=3550Act CLIV de 1997 sur la santé, promulgué le 23 décembre 1997, section 243.

50 PICUMétaient des Roms. « Ce sont surtout des hommesvenant pour des problèmes pas trop sérieux telsque l’influenza ou les maladies de la peau dues à depauvres conditions de vie. D’autres viennent directementdes centres de détention ».L’hôpital OLTALOM est le seul hôpital à fournirl’assistance médicale directe complètementgratuite aux personnes non assurées à Budapest.Avec les abris, l’hôpital constitue l’une des principalesactivités de la Société de Charité Oltalom,une organisation créée en 1989 et liée à l’EgliseMéthodiste dont le but principal est l’appui auxpersonnes dans le besoin. L’hôpital est partiellementfinancé par l’Office d’Assurance SantéNationale de même que des dons privés. L’hôpitalcompte à peu près 70 lits et 30 membresincluant des infirmières, des travailleurs sociaux,des psychologues, des physiothérapeutes etdes médecins spécialisés en pédiatrie, psychiatrie,neurologie, chirurgie, chirurgie vasculaire,chirurgie esthétique, anesthésiologie, thérapieintensive, radiologie, affections dentaires etorales, dermatologie, bactériologie, pathologie,santé publique et science médicale.Le personnel de l’hôpital espère que ce derniersera bientôt entièrement financé par l’État, vuque, comme le dit le Dr. Iványi Tibor, « l’hôpitalfait face à de grandes pressions compte tenudu fait que beaucoup de sans abris nous sontenvoyés par les hôpitaux publics, beaucoup defois en raison de claires pratiques de discrimination.Parfois, nous devons retourner à nosréseaux informels pour renvoyer nos patientsaux hôpitaux publics pour des traitements spécifiques.Même dans ces cas, il arrive qu’ils noussoient encore retournés juste pour mourir. »http://www.oltalom.hu/Dans le contexte global et européen actuel, ilest peu probable que le nombre de sans-papiersprésents en Europe diminuera. En pensant à desscénarios futurs où la présence des sans-papierspourrait devenir plus significative en Hongrie, lesorganisations de la société civile ont de sérieuxdoutes quant à l’approche de la société hongroiseface à ce problème. Elles pensent que les hongroisrésisteront vraisemblablement beaucoup à offrirgratuitement l’accès au système national de santé.Il y a une grosse inquiétude au sujet du « partage »de l’accès aux services sociaux en Hongrie. Cetterésistance s’est largement manifestée parmi ceuxde même origine ethnique puisque l’une des principalesraisons pour lesquelles les hongrois ontvoté contre un référendum proposant d’accorder lanationalité hongroise aux hongrois ethniques c’étaitle refus d’endosser les paiements pour l’accès deces derniers aux services sociaux.Depuis 1995, l’organisation Menedék – Associationhongroise pour les migrants a fonctionné àBudapest comme une organisation non gouvernementale.Sa principale mission est de représenterles réfugiés, les demandeurs d’asile et lesmigrants face à la société et de promouvoir leurintégration légale, sociale et culturelle. Ses principalesactivités reposent sur le projet et incluentl’information et les conseils, la formation d’interprètes,la conscientisation et la constructionde réseaux. Elle aide également les sans-papiers,surtout ceux dont la demande d’asile a étérejetée.http://www.menedek.hu

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 516. L’ITALIE« La communauté chinoise est tout à fait autonome. Elle utilise ses propres réseauxpour résoudre même des problèmes médicaux. Néanmoins, nous avons toujourssuspecté que quelque chose empêchait les chinois de visiter notre clinique de charité.Nous avons décidé de les approcher par le biais d’un médiateur culturel. Après uncertain temps, notre clinique a commencé à être visitée chaque jour par les chinoissans-papiers. Comment pouvez-vous expliquer ceci ? En regardant leurs yeux, onpeut facilement se rendre compte combien ils ont peur. De plus, ils font face à desbarrières énormes de langage et de culture ».Médecin dans une ONG fournissant les soins médicaux aux sans-papiers de Rome.» Termes:A.S.L. (ci-devant U.S.L.) – Administration de Santé LocaleFondo sanitario nazionale – Fonds National de santéStato di indigenza - statut d’indigentSTP (Stranieri Temporaneamente Presenti) – Etranger résidant temporairementLE SYSTÈME GÉNÉRAL DE SANTÉLe Service de Santé Nationale est un systèmepublic visant à garantir l’accès universel à un niveauuniforme de soins médicaux à travers le pays.D’après le principe de la subsidiarité, le gouvernementcentral et les régions partagent la responsabilitéde la fourniture des soins médicaux. L’Étatest responsable de la définition de l’ensemble desavantages de base (Livelli Essenziali di Assistenza)et de la garantie de l’accès à la santé pour toutesles personnes à travers le pays. Les vingt régionsdoivent mettre en application ces objectifs et ontla compétence exclusive pour régir et organiser lesystème de santé. Les autorités sanitaires localessont responsables de la fourniture des servicesmédicaux au niveau local.La couverture universelle a été atteinte quoiqu’il yait beaucoup de différences dans les services et lesdépenses parmi les régions. Cet aspect constitueprécisément l’un des défis à relever par le systèmede santé italien.Le système est financé par la taxation générale(impôts directs et indirects). Des administrationsmédicales locales reçoivent également le paiementde frais modérateurs - appelés « ticket » - et le paiementd’autres services médicaux payants. 131LA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux d’accès plein ou partiel auxsoins médicaux subventionnés publiquementLes sans-papiers n’ont pas le droit de s’inscrireau Service Italien de Santé Nationale. Cependant,depuis 1998 l’État a subventionné (pleinement oupartiellement) leur accès aux types suivants desoins médicaux :i)ii)Les soins médicaux et essentiels (les deuxincluant le traitement continuel) ;Les soins préventifs ;iii) Les soins fournis pour raisons de santé publiqueincluant :131Große-Tebbe S. et Figueras J., (2004:41). Disponible à: http://www.euro.who.int/document/e85400.pdf

52 PICUMa)b)c)Soins prénatals et maternels ;Soins aux enfantsVaccinsd) Diagnostic et traitement des maladies infec-tieuses. Les traitements peuvent être reçus àun centre de santé publique d’un district oudans un hôpital public (cure ambulatoriali etospedaliere). 132Alors que certains de ces traitements sont fournisgratuitement aux sans-papiers ayant un « codeSTP »(Stranieri Temporaneamente Presenti –étranger résidant temporairement) et un « statutd’indigent » (stato di indigena), d’autres sont fournisseulement contre paiement du « ticket », fraisétablis par les régions et payés par les nationaux etles résidents réguliers.Les soins suivants sont toujours fournis gratuitement(sans le paiement du « ticket ») aux sanspapiers:i) Soins d’urgence ( cure urgenti);ii) Soins essentiels « de base » (c’est-à-dire, soinsprimaires et tous types de soins aux personneshospitalisées, incluant le traitement, commepatient interne, de maladies contagieuses tellesque la tuberculose et les maladies chroniquestelles que le VIH/SIDA. 133iii) les soins de maternité;iv) n’importe quel type de soins aux vieillards (âgésde plus de 64 ans);v)n’importe quel type de soins aux enfants (demoins de 6 ans). 134Néanmoins, les sans-papiers doivent payer le« ticket » s’il leur faut :i)des soins spécialisés (c’est-à-dire recommandéspar le généraliste) ;ii) le traitement en qualité d’externe de maladiescontagieuses et chroniques incluant le VIH/SIDA. 135La législation italienne fournit des définitions pourles termes soins médicaux « urgents » et «essentiels». « Soins médicaux urgents » est définicomme des soins qui ne peuvent être différés sansmettre en danger la vie du patient ou endommagersa santé. 136132133134135136Il faut noter cependant que les règlements de mise en oeuvre ont été adoptés quelques années plus tard. Voir Article 35(3)du Décret-Loi No. 286 du 25 juillet 1998 connu comme « le Texte Unique » régissant l’immigration (Decreto Legislativo n.286, 25 Luglio 1998, Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dellostraniero, Gazzetta Ufficiale n. 191 del 18 agosto 1998 – Supplemento Ordinario n. 139): « Ai cittadini stranieri presenti sulterritorio nazionale, non in regola con le norme relative all’ingresso ed al soffiorno, sono assicurate, nei presidi pubblicied accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o cumunque essenziali, ancorché continuative, per malattia edinfortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Sono, inparticolare, garantiti: a) la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane(..); b) la tutela della salute del minore (..); c) le vaccinazioni secondo la normativa e nell’ambito di interventi di campagne diprevenzione collettiva autorizzati dalle regioni; d) gli interventi di profilassi internazionale; e) la profilassi, la diagnosi e lacura delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai »; Voir aussi Article 43 (1) and (2) du décret du Présidentde la République No. 394 du 31 août 1999, mettant en oeuvre le Décret-Loi No. 286 (Decreto del Presidente Della Republica31 agosto 1999, n. 394. Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplinadell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero a norma dell’articolo 1, comma 6, del decreto legislativo, 25luglio 1998, n. 286, Gazzetta Ufficiale n. 190 del 3 novembre 1999 – Supplemento Ordinario n. 258).Le contrôle du VIH est également fourni de manière anonyme et gratuitement.Pour ce résumé et cette interprétation de la législation italienne, voir see Panizzut D. and Olivani P. Il diritto alla salute-Come e Perché. (Siena: NIE, 2006), p. 52. Voir aussi Article 35(4) du Texte Unique et la Section II B de la Circulaire du Ministrede la Santé No. 5 du 24 mars 2000, mettant en application le Décret-Loi No. 286 (Circolare 24 marzo 2000, n. 5 del Ministeriodella Sanità).Ibid. Pour les maladies chroniques et infectieuses définies comme « pathologies exonérées », l’accès se fait par le biais dudépartement spécial pour les patients externes et l’exonération du ticket pour les séances spéciales avec le public ou le faitd’opérer au sein des structures sanitaires du NHS.Voir Section II B de la Circulaire du Ministre de la Santé No. 5 du 24 Mars 2000

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 53Le concept de « soins médicaux essentiels » tel quedéfini par la loi est à la fois diagnostique et thérapeutique,lié aux pathologies qui ne sont pas dangereusesimmédiatement ou à court terme, mais quipeuvent par la suite conduire à des dommagessérieux et des risques pour la santé du patient(complicanze, cronicizzazioni, o aggravamenti). 137Le concept de « soins essentiels »est plutôt large etinclut « les soins essentiels primaires et secondaires,l’hospitalisation et les médicaments qui peuventêtre définis comme « essentiels ». 138La loi établit aussi le principe de la continuité destraitements. Ainsi, les sans-papiers ayant besoin detraitements « urgents » et « essentiels » recevrontles soins jusqu’au moment où leur période complètede thérapie et de réhabilitation est achevée. 1392.La procédure et le financement du systèmePour jouir des droits d’accès aux soins médicauxet aux médicaments nécessaires « pour les soinsurgents et essentiels », les sans-papiers doiventobtenir le « code STP » anonyme. Le document fournissantce code anonyme est émis par une autoritéspécifique de santé publique et est valide à traversl’Italie.Le code est issu par l’administration d’un hôpital oupar l’administration médicale locale (A.S.L. l’ancienU.S.L.). Les sans-papiers peuvent recevoir le « STP »à tout moment, même avant qu’ils ne tombentmalades. Ils l’obtiennent gratuitement. Le code aune validité de six mois et peut être renouvelé.Quand un sans-papiers sollicite un « STP » de l’administration,il fait normalement et en même tempsune demande pour le « statut d’indigent » (stato diindigenza) en déclarant sa situation de pauvretéet en remplissant un formulaire officiel. Ce statutn’exempte pas le sans-papiers du paiement du« ticket » quand on lui demande de le payer d’aprèsla loi.Les dépenses occasionnées par la fourniture desoins médicaux « urgents » ou « essentiels » auxsans-papiers sont couvertes par le Ministère del’Intérieur. L’hôpital ou l’administration du centre desanté du district où le sans-papiers a été traité informeral’administration sanitaire locale (A.S.L.) qui àson tour, sera remboursée par le Ministère de l’Intérieur.Dans ce but, l’ASL fournit le code anonymecorrespondant au patient (s’assurant qu’on ne peutlocaliser celui-ci), le diagnostic, les soins fournis demême que la somme à rembourser. 140En ce qui concerne les soins préventifs fournispour raisons de santé publique tel que défini par lalégislation italienne, les coûts pris en charge par cequ’on appelle « Le Fonds National pour la Santé »(Fondo sanitario nazionale) suivent une procéduresimilaire. 1413.La situation dans la pratiqueDans l’ensemble, le système de santé italien pourles sans-papiers est perçu comme très positif parbeaucoup d’organisations travaillant avec eux parcequ’une bonne couverture médicale leur est fourniepar la loi. Néanmoins, plusieurs ONG dénoncentégalement le fait que la loi n’est pas appliquéeuniformément à travers l’Italie. D’importantesdifférences existent au niveau des régions de mêmequ’à l’intérieur des centres de santé et des hôpitauxrégionaux.137138139140141Ibid.Les médicaments sont distribués par ces magasins de chimistes ayant passé un accord avec le système de santé.Section II B de la Circulaire du Ministre de la Santé No. 5 du 24 Mars 2000.Voir Article 43(4) and (5) du Texte Unique; voir aussi section II B de la Circulaire No. 5 du 24 Mars 2000.Voir Article 35(6) du Texte Unique; Article 43 (3-8) du Décret No. 394 of 31 août 1999; section II B de la Circulaire No. 5 du 24mars 2000.

54 PICUMDans la pratique, l’accès aux soins médicaux semblemoins garanti dans les villes où le nombre d’immigrantsou la pression des ONG est relativementfaible. La même situation s’applique à plusieursrégions agricoles du sud de l’Italie. Un rapport deMedici Senza Frontiere au sujet des conditions devie et de santé des travailleurs saisonniers dans lesrégions agricoles du sud de l’Italie note :« Le manque d’accès aux soins médicauxet diagnostics pour ces immigrants est trèssérieux. Outre leurs conditions de vie et detravail extrêmement précaires et le manquede facilités sanitaires (eau, électricité, toilettesetc.,) il n’y a, en fait, pas de centres de santéde district ASL à proximité des migrants. Enconséquence, ils sollicitent l’aide médicaleseulement dans des situations d’extrêmeurgence. L’administration médicale doittrouver une solution à ce problème pour faciliterl’accès aux soins médicaux en ouvrantun centre compatible avec leur horaire detravail. » 14288.6% des migrants interviewés dans le cadre duprojet MSF n’avait pas accès aux soins médicauxbien qu’ils aient tous vécus entre une et trois annéesen Italie. 143Depuis 1999, Medici Senza Frontiere (MSF) agéré des projets d’assistance médicale et légalepour aider les migrants et les demandeurs d’asileen Italie.Au cours de l’été 2003, MSF a été informé desconditions auxquelles font face les immigrantstravaillant dans les champs de tomate dans larégion de Foggia à Puglia. MSF a commencéun plus grand projet visant à s’informer sur laréalité des travailleurs saisonniers dans le sudde l’Italie et à aider tous ceux qu’il peut assister.Les résultats ont été publiés dans un rapport. 144Au cours de la saison 2004 (d’avril à décembre)une équipe de sept prestataires de soinsmédicaux et de médiateurs culturels est alléà Calabre, Puglia, Campania, Basilicata et laSicile. Elle a fourni des conseils légaux de mêmeque l’assistance médicale directe à partir d’uneunité mobile. MSF s’est arrangé pour aider etinterviewer 770 personnes sur une populationestimée à 12.000 immigrants, travailleurssaisonniers employés dans le sud de l’Italie dont51.4% étaient des sans-papiers.Les conditions de vie et d’hygiène étaient inacceptableset ont conduit à des conséquencesdramatiques pour la santé des travailleursimmigrants. Seulement 5.6% sur 770 personnesont été considérées en « bonne santé ». Toutesles autres avaient au moins un problème médicalplus ou mois sérieux. 50% avaient des maladiesinfectieuses et 63.6% souffraient de maladieschroniques. MSF a été également informé quece qu’ils appellent le « temps de bonne santé »,(temps passé entre l’arrivée en Italie et le débutde la maladie) commençait à diminuer : 10% desimmigrants avaient besoin de soins médicauxun mois après leur arrivée en Italie et 39.7% ontmanifesté ce besoin dans une période variantentre un et six mois.http://www.msf.it/142143144Médecins Sans Frontières, Il Frutti dell’ipocrisia. Storie di chi l’agricoltura la fa. Di nascosto, (Roma: Sinnos Editrice, 2005b),pp. 60 et pp.143.Ibid.Ibid.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 55Dans les régions où il n’y a pas autant d’immigrants,beaucoup de fonctionnaires publics sont habituésau « système STP » qui entraîne des interprétationsextrêmement restrictives des termes « soinsurgents et essentiels. » Un exemple en a été fournipar Médecins du Monde : « Dans certaines régionstelles que la Lombardie, les enfants ont payé destickets parce que les pédiatres les ont classés àtort dans la catégorie des soins médicaux secondaires.Cette pratique est une violation claire de la loiitalienne et de la Convention Relatif aux Droits del’Enfant » explique Marco Zancheta.D’après les experts, le manque de clarté du concept« soins essentiels » pourrait expliquer tous cesproblèmes. Dans ce sens, Caritas recommande uneclarification officielle de la définition afin d’éviterdes obstacles contraires à l’esprit de la loi.Des interprétations strictes de la loi ne surviennentpas seulement dans les villages et les régions agricoles,il a été observé au cœur d’une même villeque les niveaux de connaissance et d’informationssur l’accès des sans-papiers aux services médicauxpouvaient varier grandement dépendant des acteursconcernés.Même dans des villes comme Rome avec une populationsignificative d’immigrants, les autorités encharge du système STP continuent d’établir desconditions et réclament des sans-papiers des documentsnon exigés par la loi. Par exemple, quelquesadministrations médicales locales (ASL) ont,contrairement à la loi, demandé aux sans-papiersde présenter leurs passeports ou même un permisde résidence pour obtenir le code STP, ignorant ainsique les migrants réguliers ont accès aux soins médicauxà travers le Service National de santé générale.La Caritas a informé qu’à Rome, il y a une clinique(policlinico) qui, « afin de prévenir les abus », a prisl’habitude de demander aux migrants de montrerqu’ils ont vécu en Italie au moins trois mois.Le manque de connaissance n’existe pas seulementau niveau des administrations et des prestataires desoins. Il est prouvé qu’en Italie, plusieurs sans-papiersignorent leurs droits.Ce manque d’informations est particulièrementévident dans certaines communautés d’immigrantstelles que celles des chinois. Après une approche trèsproactive, le « Poliambulatorio Via Marsala », cliniquede Caritas Rome, qui traite de nombreux sanspapiersdans le quartier du métro Termini à Rome,a noté que malgré le grand nombre de sans-papiersprésents au cours de plusieurs années, il n’y avaitpresque pas de migrants chinois venus chercher lessoins médicaux à la clinique. Ceci était particulièrementévident en comparaison avec le nombre élevéde migrants des autres communautés se présentantchaque jour à la clinique. Le Dr. Salvatore Geraci dudépartement de la santé de Caritas Rome a déclaré :« il est vrai que la communauté chinoise est tout àfait auto suffisante. Elle utilise ses propres réseauxpour résoudre les problèmes médicaux. Néanmoins,nous avons toujours suspecté que quelquechose d’autre empêchait les chinois de visiter laclinique. Nous avons décidé de contacter un médiateurculturel. Après un certain temps, notre cliniquea commencé à être visitée chaque jour par dessans-papiers chinois. Comment pouvez-vous expliquercela ? En regardant leurs yeux, on peut réalisercombien ils ont peur. De plus, ils doivent faire faceà d’énormes barrières de langage ». Grâce à cetteinitiative, 589 patients chinois ont visité la cliniquede la Caritas de 2000 à 2004 dont 63% étaient dessans-papiers. 145145Geraci S., Maisano B. et Marceca M. Accesso e fruibilità dei servizi: scenari nazionali ed esperienze locali, (Inédit, 2005), pp.6.

56 PICUML’Area Sanitaria de Caritas Rome a commencéà fonctionner en 1983 dans le but de fournir lessoins médicaux de base à ceux qui n’avaientpas accès à la santé publique gratuite à Rome.L’appui social et médical aux immigrants estdevenu l’une de ses principales priorités. Laplupart de son personnel médical et administratifest constitué de volontaires.Les services médicaux (de base et spécialisés)sont fournis par trois cliniques et un nombre decentres :a) Poliambulatorio Via Marsala di MedicinaGenerale fournit la médecine générale etquelques soins médicaux spécialisés ;b) Poliambulatorio Alessandro VII et le PoliambulatorioSan Paolo fournissent égalementdifférents services médicaux ;c)d)Le centre dentaire;Le centre pharmaceutiqueL’Area Sanitaria cherche également à faireprendre conscience aux prestataires de soinsmédicaux et aux administrations de la situationdes personnes marginalisées et à faire desrecommandations pour l’amélioration de l’accessibilitédu système médical. A cette fin, soncentre pour les études et la documentation surla santé et l’immigration publie des études etdes statistiques sur les immigrants et la santéen Italie.http://www.caritasroma.it/settori/sanita/sanita.asp#Comme indiqué par cet exemple, le langage, lesbarrières culturelles et la peur d’être découvertsempêchent les sans-papiers résidant en Italie d’accéderaux soins médicaux même si les cliniques sontdirigées par des organisations bénévoles.Cette peur d’être dénoncé et expulsé est égalementtrès réelle en ce qui concerne les femmes arrivanten Italie de manière irrégulière et souhaitant accoucheren sécurité. Elles pensent souvent à tort qu’unefois qu’elles auront utilisé les services publics, ellesseront connues des autorités et par conséquent,déportées. 146La législation italienne n’impose aucun devoir auxadministrations médicales de dénoncer les sanspapiers.Au contraire, elle stipule clairement queles autorités ne devraient pas être informées toutesles fois que les migrants sollicitent les soins médicauxmais seulement si leur maladie tombe dans lacatégorie de celles qui doivent être rapportées auxautorités de la même façon dans le cas d’italiens. 147Un autre obstacle rencontré par les sans-papiersdans l’accès aux soins médicaux en Italie c’est le paiementdes frais modérateurs, le « ticket ». Commeindiqué par Caritas Rome, il est difficile pour ceuxqui vivent dans une situation économique précairede payer le ticket vu que les taux sont parfois élevés.Ceci peut empêcher même des italiens de rechercherles soins médicaux. Le système de protectionmédicale et sociale devrait être mieux ajusté auxdifférentes situations économiques afin de faciliteraussi un réel accès aux soins médicaux pour ceuxqui souffrent d’un degré élevé de marginalisation. 1484. Le rôle de la société civile et des acteurslocauxComme illustré par tous ces exemples, l’existencede droits légaux généreux ne garantit pas automatiquementla jouissance de ces droits par les sanspapiers.Il est nécessaire d’améliorer l’accessibilitéen ce qui concerne ce groupe de personnes socialementexclu, et dans ce but, des politiques publiquesd’accompagnement plus actives et des mesuresdoivent être adoptées aux niveaux locaux et régionaux.Le rôle important que les ONG continuent àjouer dans ce domaine montre que le système neprend pas pleinement en considération les spécificitésde la population.146147148PICUM, Livre de solidarité. Fournir l’assitance aux sans-papiers en France, Espagne et Italie, Vol. 02 (Bruxelles: PICUM2003), p. 36. Au sujet de la peur d’être dénoncé voir aussi IDOS – Point Naitonal de Contact EMN (eds.), Résidents illégaux depays du tiers monde en Italie: les approches de l’État face à eux, leur profil et leur situation sociale, (Rome, EMN, 2005)Voir l’Article 35(5) du Texte Unique: « L’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sulsoggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità dicondizioni con il cittadino italiano ».Caritas Diocesana di Roma, Il diritto alla salute degli immigrati. Scenario nazionale e politiche locali, (Rome, juillet 2002), p. 20.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 57Dans beaucoup de cas, l’intervention des ONG aideà s’attaquer aux barrières rencontrées par lessans-papiers en essayant d’accéder aux services desanté publique. Ceci est particulièrement évident,par exemple, quand ils ont besoin de soins spécialisés.En Italie, les généralistes agissent comme lesgardiens des soins secondaires. Parfois, ils refusentde donner aux sans-papiers les prescriptions nécessaires.Beaucoup d’organisations de la société civileinterviennent généralement dans ces types de situationspour résoudre les mauvais fonctionnements dusystème en contactant directement les prestatairesde soins médicaux et les administrations.Certaines administrations médicales connaissentdéjà l’écart existant entre la loi et la pratique et fontdes efforts pour prendre en main ces questions enpubliant et en distribuant des guides d’information,ciblant des groupes spécifiques et en construisantdes partenariats avec les ONG. Un exemple de cetype de régime de coopération est un projet financépar la ville de Rome et exécuté conjointement parl’administration sanitaire (ASL) du « district B deRome » avec l’organisation Opera Nomadi. Le principalbut de ce projet est de garantir un minimumde couverture médicale et les soins préventifs àla communauté romaine résidant dans la régionconcernée. Dans ce but, une équipe multidisciplinaire(composée de prestataires de soins médicaux,de travailleurs sociaux et de médiateurs culturels)travaille actuellement avec l’aide d’une unité mobileprésente chaque jour dans tous les camps de Romeafin de fournir l’information et l’assistance médicaledirecte.Souvent les ONG publient des guides contenant desCoordonnées et des brochures expliquant les droitset procédures d’accès à l’assistance médicale ainsique les centres délivrant les soins médicaux dansun district particulier ou une ville particulière.Quelques organisations telles que NAGA à Milan etCaritas Rome ont également des cliniques où ellesfournissent des soins médicaux et des diagnosticsgratuits aux sans-papiers et autres personnesmarginalisées. En offrant ces services médicauxalternatifs, ces cliniques ne cherchent pas à entreren compétition avec les services publics mais plutôtà faire face à des besoins et problèmes spécifiquesrelatifs à la santé des migrants et qui ne sont pastoujours pris en considération par les autoritéspubliques.NAGA est une organisation basée dans la région deLombardie qui fournit assistance sociale et médicaleaux étrangers et aux résidents temporaires. Laplupart de ceux qui recherchent l’aide de NAGA sontdes sans-papiers.Dans la région de Lombardie, les organisations dela société civile jouent un rôle fondamental comptetenu de l’organisation particulière du système fournissantaux sans-papiers l’accès aux soins médicaux.La législation générale relative à la santé des sanspapiersn’est pas appliquée de manière appropriéedans cette région. Les services publics fournissentseulement les soins spécialisés, le diagnostic et lessoins hospitaliers aux sans-papiers. Pour accéderà ce type de soins médicaux, les patients doiventobtenir une prescription d’un généraliste. Pour lessoins médicaux de base et les soins secondaires, lessans-papiers doivent par conséquent solliciter l’aidede l’une des cliniques des organisations bénévoles,par exemple, une clinique opérée par NAGA qui estla seule à fournir gratuitement les soins médicauxprimaires.NAGA fournit les soins médicaux de base de mêmeque les soins spécialisés incluant la cardiologie, lechirurgie, la dermatologie, la gynécologie, l’orthopédie,la psychiatrie, la psychologie, l’échographieet les électrocardiogrammes. Elle le fait, commel’explique le Dr. Pierfranco Olivani de NAGA, parcequ’il n’y a encore aucune évidence que le service desanté publique garantisse de manière satisfaisantel’accès aux soins secondaires.NAGA a ouvert sa clinique pour les résidents temporairesavec l’idée que ce serait un projet à courtterme, capable de résoudre les questions de prisesen charge. Même si la clinique ferme, l’organisationcontinuera à s’engager de manière vigilante pours’assurer de la mise en oeuvre et du respect desdroits aux soins médicaux.

58 PICUMNAGA, Asociazione Volontaria di AssistenzaSocio-Sanitaria e per I Diritti di Stranieri eNomadi, a commencé à travailler à Milan en1987. Elle compte plus de 300 volontaires dontla plupart sont des médecins, des infirmières etdes psychologues.Sa mission est de promouvoir la solidarité etde fournir l’assistance sociale et médicale pourgarantir le droit à la santé des migrants résidanttemporairement.Pendant ses heures d’ouverture, la cliniquemédicale NAGA fournit des soins médicauxgénéraux et spécialisés aux réfugiés et auximmigrants résidents temporaires, y comprisles sans-papiers. La plupart de ses patients fontface à une situation d’exclusion sérieuse et demarginalisation. Depuis 1987, la clinique a fournides soins médicaux à plus de 100.000 étrangers(à peu près 80 personnes par jour).Au cours des dernières années, le travail deNAGA s’est étendu à d’autres domaines quel’aide médicale : les migrantes, les réfugiés etvictimes de torture, la psychiatrie ethnique, lapharmacie, les recherches et la documentation,les conseils légaux et formation des médiateursinterculturels et des volontaires.NAGA est également très actif dans l’organisationde campagnes visant à cibler l’opinionpublique sur les besoins médicaux et sociauxspécifiques des sans-papiers. Son site internetfournit tout un lot d’informations sur le systèmelégal et les adresses utiles à contacter.http://www.naga.it/La situation à Rome semble être très différentedepuis l’amélioration de la mise en oeuvre dusystème STP. Néanmoins, l’existence de cliniquescomme celles opérées par Caritas Rome montrequ’il reste encore à satisfaire beaucoup de besoinsmédicaux des personnes marginalisées .L’hôpital San Gallicano est un exemple d’hôpitalpublic ayant développé une approche très amicalevis-à-vis des sans-papiers. L’hôpital est connu pourla promotion des services médicaux aux migrants.Outre ces soins, il fournit l’assistance sociale etpsychologique aux migrants avec ou sans-papiers.A ce compte, les sans-papiers vivant à Rome comptentbeaucoup sur cet hôpital et beaucoup y recherchentles soins.Cet hôpital a acquis également un haut niveau d’expertiseen ce qui concerne les besoins médicauxdes immigrants vu qu’il dispose également d’uncentre de recherche en médecine préventive dansles domaines de l’immigration, du tourisme et desdermatologies tropicales.Depuis sa fondation par le Pape Benoît XII, l’hôpitalSan Gallicano a une longue tradition dans lafourniture de l’assistance aux voyageurs et auxrésidents temporaires de la ville de Rome.Le Centre de Médecine Préventive en immigration,tourisme et dermatologies tropicalesa commencé en 1985 et il était le premiercentre de santé publique offrant l’assistancemédiale gratuite aux italiens marginalisés et auxétrangers.Vers 2003, l’hôpital a traité à peu près 65.000migrants adultes avec et sans-papiers et desenfants venant de 120 pays différents. L’hôpitalfournit les soins médicaux de base de mêmeque les soins spécialisés (dermatologie, médecineinterne, médecine touristique, gastroentérologie,maladies infectieuses et tropicales,podologie, oncologie préventive, gynécologie,psychiatrie ethnique et psychologie, médecinenutritionnelle, hématologie, neurologie, psychiatrieinfantile, chirurgie etc.).L’hôpital compte sur la présence des travailleurssociaux et des médiateurs interculturels pourcouvrir les besoins de base et faciliter l’accèsaux soins médicaux. Le service d’accueil aideles sans-papiers dans neuf langues : l’arabe,l’anglais, le français, le polonais, le portugais, leroumain, le russe, l’espagnol et le turc.L’hôpital San Gallicano organise également dessessions de formation sur la santé et la migration,la médiation interculturelle et la médecineinternationale. Il constitue un centre de référencepour la ville de Rome et pour les différentesadministrations des districts de santé.http://www.00100roma.com/it,servizi,ospedali_all,00153_5109,ospedale+san+gallicano.html

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 59Compte tenu de la mise en oeuvre relativementrécente de la régularisation dans ce domaine (2001),l’aide fournie par la société civile s’est révélée indispensableet a conduit à une accumulation substantielled’expertises dans le domaine de l’immigrationet de la santé.En général, les organisations ont été très activesdans l’analyse et les activités de recherches au pointque le gouvernement a invité plusieurs de leursexperts à donner des conseils sur l’ébauche des loisconcernant la santé pour les sans-papiers.De plus, quelques médecins ont réalisé la nécessitéd’échanger régulièrement des informations parmiles différents experts dans le domaine, l’une desraisons principales de la fondation de la SocietàItaliana di Medicina delle Migrazioni – S.I.M.M. –Association italienne pour la médicine sur la migration.Cette association ne se limite pas seulementaux questions strictement scientifiques et épidémiques; elle est très active également au niveau structurel.S.I.M.M. joue un rôle crucial dans le contrôledu droit à la santé en Italie en s’assurant que la loiest effectivement appliquée et que, dans l’organisationdes services publics, les autorités médicalesprennent également en considération les aspectsculturels des migrants.La Società Italiana di Medicina delle MigrazioniS.I.M.M. – Association Italienne de Médecine surla Migration a été fondée en 1990 par un groupede médecins dont la plupart fournissaient bénévolementl’assistance directe aux patients immigrantsdans différentes villes d’Italie. Leur butétait de créer un forum pour l’échange régulierde leurs expériences et connaissances.A l’heure actuelle, l’association comprendapproximativement 100 membres incluant desmédecins, des psychologues, des anthropologues,des sociologues, des travailleurs sociauxet du personnel médical. S.I.M.M. a organiséplusieurs conférences nationales et internationalessur la santé et la migration.S.I.M.M. surveille également la mise en oeuvrecorrecte de l’accès à la santé pour les immigrants,agit au niveau structurel pour promouvoirle droit à la santé en général et pour sensibilisersur l’importance de la prise en considération desaspects relatifs à la santé et à la culture.http://www.simmweb.it/Outre les campagnes nationales de plaidoyer,S.I.M.M. agit également au niveau européen enencourageant les institutions européennes àpromouvoir le droit d’accès à la santé pour chaquerésident de l’UE, y compris les sans-papiers. Dans cebut, elle a préparé et présenté au Parlement Européenun projet de résolution sur les directives duConseil basé sur le modèle italien de même qu’unepétition au président du Parlement Européen. Cetteinitiative a reçu l’appui de différentes institutionsitaliennes et des administrations médicales, desinstitutions scientifiques et des organisations de lasociété civile. La campagne de non expulsion dessans-papiers sérieusement malades a été égalementtrès active. 149149Cette campagne a été promue au sein du S.I.M.M. par trios organizations italiennes: NAGA, Area Sanitaria Caritas et OIKOS.Plus d’informations sont disponibles à: http://www.simmweb.it/.

60 PICUM7. LA HOLLANDE« Pourquoi dois-je me soucier autant de ces patients ? Ces gens n’existentpas dans notre pays. Il n’y aucun endroit où je puisse les envoyer, tandis queceux qui ont un statut légal et sont pauvres, je peux au moins les envoyer auxservices sociaux. Je ne puis envoyer des sans-papiers nulle part. »Généraliste à Amsterdam» Termes:GGD (Gemeetelijke Gezondheidsdienst) – Service desanté publiqueLE SYSTÈME GÉNÉRAL DE SANTÉLa Hollande a un système de santé basé sur l’assuranceet géré depuis 2006 par des compagniesprivées d’assurance. Le nouvel Acte d’AssuranceSanté 150 a cependant, fixé certaines conditions delimitation publique afin de garantir que l’assurancesanté est abordable pour tous, y compris ceux quiont des revenus faibles ou des dépenses médicalesélevées.Tous les résidents réguliers de la Hollande sontobligés de prendre l’assurance santé couvrant unensemble standard de soins médicaux essentiels.Quiconque ne s’y conforme pas paie une amende.Le contenu de cet ensemble est déterminé par legouvernement et inclut pratiquement tous les soinsessentiels allant de la visite au généraliste jusqu’àl’admission à l’hôpital de même que les coûts deprescriptions. 151Les assureurs sont obligés d’accepter tous ceuxqui résident dans leur région d’activités sans tenircompte de l’âge, du sexe ou de l’état de santé afinde prévenir la discrimination pour des questions derisques.La personne assurée paie une prime nominale fixe àl’assureur. L’Acte d’Assurance Santé prévoit égalementune contribution sur le revenu qui doit êtrepayée par l’assuré et l’employeur. 152 Les enfantssont exempts de cette contribution jusqu’à l’âgede 18 ans. De plus, ceux qui ne peuvent pas payertoute la prime standard peuvent faire une demanded’indemnité de soins. Ce montant est payé commeun crédit mensuel sur l’impôt et est financé parle gouvernement à partir des revenus générauxd’impôts.Une partie de la prime fixe peut être remboursée auxadultes si au cours de l’année, ils ont utilisé moinsde 255 EUR en dépenses médicales.150151152Zorgverzekeringswet (entré en vigueur le 1 er janvier 2006).Le programme d’assurance standard rembourse les coûts de : généraliste, spécialistes et hôpitaux, soins dentaire auxenfants jusqu’à l’âge de 18 ans, soins dentaires spécialisés et prothèses dentaires ; équipements médicaux tels quechaussures orthopédiques, soins de maternité et obstétriques ; transport pour raisons de santé (ambulances, taxis prévuspour chaises roulantes, etc.) ; accès limité à la physiothérapie, thérapie réparatrice, thérapie du langage et thérapieoccupationnelle ; et conseils sur la nutrition et le diète alimentaire.Les employeurs contribuent par des paiements obligatoires basés sur la contribution des employés à l’assurance en fonctionde leur salaire.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 61Pour les soins non inclus dans l’ensemble (parexemple les soins dentaires aux adultes), il existeune option d’assurance supplémentaire dont laprime est laissée à la discrétion des assureursprivés qui ont le droit de réaliser des profits. 153Quoique le gouvernement déclare que le nouveausystème représente un bon équilibre entre unesolide base sociale et les dynamiques du marché, ilespère augmenter le nombre d’assurés en Hollande.Il redoute que ceux qui ne peuvent se permettre lescontributions tombent en dehors du système. SelonMédecins du Monde, beaucoup de gens ne peuvent sepermettre la prime de 92 EUR par mois et n’aurontpas suffisamment d’appui avec l’indemnité d’assurancemaladie.De plus, on craint que certaines personnes ne prennentpas l’assurance ou si elles la prennent, qu’ellesne sollicitent pas les soins médicaux afin d’obtenir leremboursement en cas de non réclamation. Enfin, ilfaut remarquer que les gens souffrant de maladieschroniques ou de handicaps auront à faire face à desprimes plus élevées vu que le programme d’assurancestandard ne sera pas suffisant.LA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux d’accès plein ou partiel auxsoins médicaux subventionnés publiquementLes sans-papiers n’ont pas le droit de souscrire àl’assurance maladie en Hollande.En 1998, dans le but évident de décourager l’établissementdes sans-papiers en Hollande, l’Actede Droit aux Avantages ou Acte de Liaison 154 , a liécertains droits, tels que le droit à l’assurance médicaled’État, à la condition de résidence autorisée.Avant cette date, les sans-papiers avaient le droitd’accès au système d’assurance maladie. L’Acte deLiaison peut être vu comme la pièce maîtresse ducontrôle de la migration en Hollande. 155Cependant, les sans-papiers peuvent encore recevoir« des soins médicalement nécessaires». Enprincipe, ils sont obligés de payer les coûts du traitementmédical. Néanmoins, s’ils ne le peuvent pas,les coûts seront couverts par un fonds spécial quiremboursera directement le prestataire de soinsmais jamais le patient.L’Acte sur les Etrangers (2000) a renforcé les principesde l’Acte de Liaison ; cependant, il contient deuxexceptions relatives aux soins médicaux : « la fourniturede soins médicalement nécessaires» et « laprévention de situations qui mettraient en danger lasanté publique.» 156153154155156Voir le « nouveau système de santé hollandais », disponible à http://www.minvws.nl/en/themes/health-insurance-system/default.asp. Avant 2006, il y avait deux types d’assurance santé : obligatoire et volontaire. Les employés, personnesayant droit aux avantages sociaux et les personnes travaillant à leur compte jusqu’à un certain niveau, étaient assurésobligatoirement d’après l’Acte d’Assurance Maladie (Ziekenfondswet). Ceux qui avaient des revenus plus élevés devaient oubien choisir une assurance privée ou bien ne pas être assurés.Koppelingswet 1998.Depuis l’introduction de l’Acte de Liaison, le droit ou l’accès des immigrants à l’éducation secondaire ou éducation avancée,le logement, le loyer subventionné, les facilités aux personnes invalides, les soins médicaux et tous les avantages sociauxsont devenus en fait dépendants de leur statut de résidence. Le droit à ces services publics est réservé aux immigrantsayant un statut de résident. Seulement l’assistance légale financée par les fonds publics, les soins médicaux nécessaires etl’éducation aux enfants jusqu’à l’âge de 18 ans reste accessible à tous les immigrants incluant les sans-papiers. Voir PICUM(2002 :35).Article 10 de l’Acte sur les étrangers du 23 nov. 2000 ( Vremdelingswet, 2000): Un étranger qui n’est pas un résident légalne peut réclamer des avantages en nature, des facilités et des avantages de la sécurité sociale par décision d’une autoritéadministrative ». (…) On peut déroger à la première subdivision si ce droit a rapport à l’éducation, à la fourniture de soinsmédicalement nécessaires, à la prévention de situations pouvant mettre en danger la santé publique ou la fournitured’assistance légale à un étranger »

62 PICUMIl n’y a pas de définition claire et nette du concept« soins médicalement nécessaires ». Comme l’Actede Liaison a été voté, il a soulevé des discussions demême que plusieurs tentatives de le définir.En 1999, le Ministère de la Santé a déclaré que ceterme concerne la recherche, le traitement et lessoins nécessaires pour des raisons médicales etscientifiques reconnues et jugées par le médecintraitant qui a une obligation d’aider toute personnesans tenir compte de la position de cette dernièredans la société, de sa race ou de ses croyances. Lessoins seront considérés « nécessaires » dans lescas suivants :i)Dans le cas de - ou de prévention de - situationsmettant la vie en danger ou dans les cas de - oude prévention de - perte définitive des fonctionsessentielles ;ii) S’il y a danger pour une tierce personne, c’est-à-dire certaines maladies contagieuses (enparticulier la tuberculose) et en cas de troublespsychologiques entraînant des comportementsagressifs ;iii) Grossesse (avant et pendant l’accouchement) ;iv) S’il y a un lien avec les soins préventifs et lavaccination des enfants.En 2005, le Comité National sur les aspects médicauxdes politiques d’immigration 157 a expliqué que leconcept des « soins médicalement nécessaires »englobait les soins fournis dans l’ensemble (l’ancien)national des soins médicaux de base. Cet ensembleinclut pratiquement les mêmes types de servicesmédicaux que le nouvel ensemble standard.Un aspect positif de ce système est qu’il exige desprofessionnels de la santé de déterminer quand ilest « nécessaire » de fournir des soins aux sans-papiers.Le Ministère de la Santé l’a établi à la suited’une forte résistance à La loi sur la liaison de lapart des médecins et des organisations plaidant enfaveur des droits humains. 158Le rôle particulier que les prestataires de soinsmédicaux ont joué dans la définition courante de ceconcept a créé un concept plutôt flexible permettantaux sans-papiers d’accéder – du moins potentiellement– à une catégorie assez large de servicesfournis individuellement par des prestataires desoins médicaux ou par des hôpitaux, incluant letraitement du VIH/SIDA et les médicaments. 159Comme le montre la pratique, vu qu’aucune loi nele mentionne, seule la santé mentale (sauf en cas detroubles ou de comportement agressif) et les traitementsde réhabilitation semblent être refusés auxsans-papiers. 160Le concept est encore en discussion au niveau d’uncomité de professionnels médicaux travaillant sous157158159160Ce comité a été mis sur pied en Hollande en mai 2001 par le Ministère de la Justice et celui de la Santé, de l’Aide Sociale etdes Sports. Le comité était chargé d’investiguer l’influence des aspects médicaux sur l’affluence des étrangers en Hollande.La principale conclusion de ce comité était que contrairement au point de vue du parlement et des médias, il était faux qu’il yavait beaucoup de tourisme d’asile se développant en Hollande pour raisons médicales.Concernant le concept « soins médicalement nécessaires », le comité a indiqué que d’un point de vue médical et éthique, iln’y avait aucune raison à une limitation additionnelle du concept introduit par le régime d’assurance médicale qui s’appliquedéjà à tous les (autres) résidents de la Hollande, il n’existe pas de raisons non plus pour dévier de la pratique du médecindéterminant si oui ou non les soins médicaux sont nécessaires selon le principe que tous les patients sont « égaux ». VoirComité National pour les aspects médicaux des politiques sur les étrangers, Aspects médicaux des politiques sur lesétrangers. (Staatscourant 11 mei 2001, nr. 91/ pag.8). Une version anglaise peut être téléchargée au :http://www.aidsmobility.org/inc/pdf.cfm?pdf=Conclusions report Smeets-ENG1.pdf; Voir aussi SIDA & MOBILITÉ Europe,(2006:30-34). Disponible à: http://ws5.e-vision.nl/systeem3/images/WG%20IV%20-%20You%20can%20speak.pdfVoir PICUM (2001:52). Disponible à http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdfEn ce qui concerne les medicaments, ils auront à verser une contribution.La santé mentale est financée par les Dépenses Médicales Exceptionnelles (AWBZ). L’Acte de liaison exclut les sans-papiersde ces services. La plupart des prestataires de soins psychiatriques refusent de soigner les sans-papiers jusqu’à ce que cesderniers deviennent un réel danger pour la société. Un nombre croissant de sans-papiers ont besoin de traitement mais nepeuvent le recevoir et il est également très difficile de les placer dans des abris d’urgence.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 63les auspices de plusieurs associations médicales. 161Enfin, pour les patients atteints de tuberculose, lesystème du « code secret » permet aux sans-papiersde rester anonymes tout en continuant à recevoirles soins afin de prévenir tout arrêt du traitement,créant ainsi un risque pour la santé publique. Ilexiste également la possibilité d’obtenir un permisde résidence pour raisons médicales qui autorise àrester pendant la durée du traitement. 1622. Les procédures et le financement dusystèmeQuand les sans-papiers tombent malades, ilspeuvent aller directement chez un généraliste oudans un hôpital.Les prestataires de soins médicaux ou administrationsdes hôpitaux demanderont le paiement descoûts du traitement. Si le patient ne peut pas payer, ilsfourniront les soins médicaux et le remboursementdes fonds sera réclamé ensuite à partir des fondsprévus pour couvrir les dépenses occasionnées parla fourniture de soins médicaux à des personnesnon assurées et sans permis de résidence.En Hollande, les coûts occasionnés par les soinsmédicaux aux sans-papiers sont couverts à traversdeux systèmes différents, selon que les soins sontfournis par des généralistes, sages femmes, pharmacienset dentistes d’une part, ou par des hôpitaux,d’autre part.Le « Fonds de Liaison » 163 compense les généralistes,sages femmes, pharmaciens et dentistes. Cefonds ne sert pas à payer les bordereaux des patients,mais plutôt à rembourser les médecins pour leursmanques à gagner. Ces prestataires de servicesne peuvent déclarer les « bordereaux impayés » deleurs patients. Une demande de remboursementdoit être perçue comme une demande de « subventions». Pour être remboursés, ils doivent cependant,remplir un formulaire standard indiquant la date denaissance et la nationalité de leur patient. Dans lapratique, on demande également à ces professionnelsde fournir l’identité et la preuve de l’insolvabilitédu patient.Les généralistes, sages femmes, pharmaciens etdentistes doivent alors prouver que : i) leur patientétait alors un sans-papiers et par conséquent, le coûtdes soins médicaux ne peut être réclamé d’aucuneautre façon (par exemple l’assurance) ; ii) la chargefinancière pour eux était excessive. 164Néanmoins, il est important de garder à l’esprit quele remboursement est simplement une possibilité.Les professionnels médicaux n’ont pas un droitreconnu de réclamation d’un remboursement. 165La demande est produite au moyen d’un formulairesoumis au Gemeetelijke Gezondheidsdienst (GGD)(service de santé publique) de la province concernéequi :examinera la requête – en accordant une atten-tion spéciale à la situation économique du patienten contrôlant même les comptes bancaires ;i)ii) demandera au Fond de Liaison de rembourserun certain montant si les exigences sont satisfaites; etiii) paiera directement au prestataire de servicesmédicaux.La seconde catégorie de prestataires – hôpitaux,centres de réhabilitation et services d’ambulance– a une ligne budgétaire dans son propre budget161162163164165L’Association Médicale Royale Hollandaise (KNMG, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst),L’Association Nationale des Généralistes (LHV=Landelijke Huisartsen Vereniging), la Société Hollandaise des SpécialistesMédicaux (Orde van Medisch Specialisten) et la Société Psychiatrique Hollandaise (NVvP=Nederlandse Vereniging voorPsychiatrie).PICUM (2001: 57). Disponible à: http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdfCe fonds (Koppelingsfonds) est une institution créée en 1998. En 2006, il consistait en 5.5 millions d’Euros. Il a été financé àpartir des impôts sur le revenu et il est géré par une entité publique.Voir PICUM (2001: 54). Disponible à http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdfLe Ministère de la Santé envisage, cependant, la possibilité de revoir le système afin de reconnaître par la loi que lesprestataires de soins médicaux ont le droit d’être remboursés à n’importe quel moment pour les services médicaux fournisaux sans-papiers.

64 PICUM(0.1% de son budget total annuel) arrangée avecles compagnies d’assurance et appelée « débiteursdouteux». Il s’agit en fait d’une attribution des fondsexistants de l’hôpital, élargis afin d’y inclure le paiementdes factures impayées. Ces prestataires utilisentégalement ce fonds pour couvrir les dépensesgénérées par la fourniture des services aux sanspapiers.3. La situation dans la pratique et le rôle de lasociété civile et des acteurs locauxLe système hollandais est très complexe et lesprocédures compliquées, le manque de définitionsclaires et le manque d’informations parmi lesacteurs suscitent dans la pratique des barrièresconsidérables d’accès aux soins médicaux pour lessans-papiers.Il existait et il existe encore beaucoup de malentendusau sujet de la signification des « soins médicalementnécessaires ». Ceci est particulièrementévident en ce qui concerne les prestataires de soinsmédicaux et les administrations des hôpitaux.L’absence d’une définition nette et claire de ce termea permis à plusieurs prestataires de soins médicauxd’interpréter largement le concept. Cette situationde même que les pressions des organisations de lasociété civile a contribué à un changement vers unconcept plutôt flexible de « soins nécessaires ».Néanmoins, l’incertitude sur la signification du terme« soins médicalement nécessaires » et les remboursementsà partir du fonds a créé également un degréde confusion entraînant le refus de l‘accès aux soinsmédicaux particulièrement dans les hôpitaux.Compte tenu du fait que ce qui constitue les « soinsnécessaires » dépend de la décision prise individuellementpar chaque généraliste, il se peut que dans lapratique, de sérieuses différences d’interprétationsurviennent, entraînant des situations dans lesquellesun sans-papiers recevra un type particulier detraitement tandis que le même traitement serarefusé à un autre. Comme recommandé par leComité du Conseil pour les affaires étrangères,« cette situation est indésirable. Le terme ‘soinsmédicalement nécessaires’ requiert une définitionprécise aussi consistant que possible puisque dansles cas de grandes différences le ‘shopping médical’pourrait survenir. » 166Les généralistes (GPs) sont généralement accessibles.Cependant, dans certains quartiers desgrandes villes ayant une concentration relativementélevée d’étrangers (plus de 10%), un pourcentagelimité de GPs (5%) reçoivent régulièrement enconsultation des sans-papiers. Souvent quelquesGPs ayant la réputation de rendre service aux sanspapierssont submergés de patients. Les sans-papiersdeviennent de plus en plus dépendants de cesquelques médecins désireux et capables de leurfournir des services médicaux. L’une des raisonsexpliquant cette situation est que les GPs sont libresd’accepter ou de rejeter les patients sans-papierssans aucune possibilité qu’une plainte soit adresséeà une institution publique. 167L’accès aux hôpitaux devient de plus en plus difficile.Les administrations médicales empêchent généralementles sans-papiers d’accéder aux soins médicauxs’ils ne peuvent pas payer, particulièrementsi en arrivant à l’hôpital, aucune évidence claire ouexterne ne montre que leur vie est en danger. Selonune étude menée par le Prof. Engbersen dans laville de Rotterdam en 1999, il est plus probable queles soins soient refusés dans les cliniques externesplutôt que dans les départements d’urgence où lessoins sont normalement fournis.Dans la plupart des rendez-vous avec un professionnelde la santé dans un hôpital, les sans-papierssont d’abord transférés à l’administration financière166167Voir le Comité Consultatif pour les Affaires Etrangères (ACVZ), Aspects Nationaux du Retour (2005).Voir PICUM (2001:55). Disponible à: http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdf et NIVEL.Illegalen aan de ‘poort’ van de gezondheidszorg: Toegankelijkheid en knelpunten in de zorg van huisartsen, verloskundigenen spoedeisende hulpafdelingen. (Utrecht: NIVEL, 2000).

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 65pour arranger le paiement. S’ils sont incapables degarantir ce paiement, l’accès leur est refusé.Alors qu’il existe des hôpitaux acceptant les paiementspar versements après traitement ou qui nepoursuivent pas activement le paiement des bordereauximpayés, il peut arriver que l’on refuse destraitements additionnels à une personne n’ayant paspayé ses bordereaux précédents. 168De plus, depuis que le nouveau système d’assuranceest entré en vigueur, il est demandé aux sanspapiersde présenter une pièce d’identité et unecarte d’assurance au bureau administratif. Il existedes cas où l’accès aux soins médicaux a été refuséaux sans-papiers parce qu’ils étaient incapables demontrer une carte d’identité ou un passeport, deplus l’organisation Lampion a été informée de casoù les soins ont été refusés en raison de l’impossibilitéde montrer la carte d’assurance. 169Beaucoup d’organisations de la société civile, deprestataires de soins médicaux et d’autorités localesinsistent sur le fait que l’un des plus gros problèmesen Hollande est le manque d’informations disponiblessur le fonctionnement du système: les prestatairesindividuels de soins médicaux ne sont pasmieux informés de leurs devoirs ou de la façon deréclamer leurs honoraires ; les administrations deshôpitaux n’ont pas reçu d’instructions claires surl’impossibilité de faire dépendre les soins médicauxde la capacité de paiement ; tous les GGD (servicesde santé publique) ne sont pas aussi flexibles quantau remboursement des coûts aux médecins fournissantles soins médicaux aux sans-papiers.La confusion existant et l’attitude de certains prestatairesde soins médicaux, particulièrement leshôpitaux, suscite également de mauvaises interprétationsde la part des sans-papiers qui pensent qu’ilsn’ont pas le droit de rechercher des soins médicauxqu’ils ne peuvent pas payer, contrairement à ce quela loi leur reconnaît. Ce fait, de même que la peurd’être identifiés et envoyés à la police, les porte àdifférer la recherche de soins médicaux ou à ne pasles solliciter du tout.Des recherches effectuées en 2004 par l’InstitutHollandais de recherches sur les soins médicaux ontrévélé que les besoins médicaux des sans-papierssont généralement plus sérieux, c’est-à-dire, queleur vie est beaucoup plus en danger que celle despersonnes consultant régulièrement un médecin.De plus, il a été démontré que les sans-papiers onttendance à différer leur visites médicales. 170Un exemple illustratif concret été fourni par uneétude menée en 2000 qui a révélé que beaucoup defemmes sans-papiers peuvent ne pas rechercher lessoins médicaux pendant la grossesse. Cette découvertereposait sur les déclarations de sages femmesinterviewées selon lesquelles au moins une fois aucours de leurs carrières, elles avaient été appeléesau chevet de femmes sur le point d’accoucher maisn’ayant eu aucun contrôle prénatal. 171 Une conclusionsimilaire a été atteinte par l’organisation Lampionvu qu’un tiers du total des femmes sans-papiers demême qu’un certain nombre de travailleurs sociauxconcernés avaient contacté son service de « bureaud’assistance d’urgence » en 2006 (150 appels) pourposer des questions sur les soins prénatals.Dans beaucoup d’occasions, la seule façon pour lessans-papiers de solliciter sans danger les soinsmédicaux, c’est à travers des stratégies informellestelles que l’utilisation des cartes d’assurancede membres de la famille ou d’amis. Cette méthodeinformelle de recevoir des soins a cependant causédéjà pas mal de problèmes vu que les médecins168169170171PICUM (2001:56). Disponible à: http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdfRapport de Lampion 2006, disponible à http://www.lampion.info.Le nombre de sans-papiers recherchant les soins médicaux dans des situations graves mettant la vie en danger était troisfois plus élevé que le chiffre appliqué aux migrants réguliers et six fois plus élevé que le taux relatif aux références généralesde la population. Voir Comité National pour les aspects médicaux des politiques sur les étrangers, Aspects médicaux despolitiques sur les étrangers (2004). Disponible à : http://www.justitie.nl/Images/jaarnota_integratiebeleid_2004_tcm74-38880.pdf, visité le 10 fév. Voir aussi Ministre de la Justice, résident illégaux des pays du tiers monde dans les États membresde l’UE : approche des États envers eux et leur profil et situation sociale, les recherches effectuéespar la Hollande et le pointde contact au sein du Réseau Européen de Migration (2005), disponible à: http://www.european-migration-network.org/.NIVEL (2000:54) et PICUM (2001:56). Disponible sur: http://www.picum.org/Publications/Sample%20pages%20Health%20care.pdf

66 PICUMinsèrent les informations médicales correspondantau patient dans le dossier du détenteur de la carte.Outre cette méthode, les sans-papiers peuventégalement recevoir le traitement en essayant depayer le coût total des soins reçus, en négociant avecles médecins ou en allant trouver des organisationsfournissant l’assistance médicale gratuite.Certaines organisations telles que Lampion-Pharos,Médecins du monde ou Gezonheidszorg IllegalenLeiden (GIL) essaient de fournir des informationsaccessibles à tous, d’enregistrer les incidents où lessans-papiers n’avaient pas pu recevoir le traitementmédical et d’en informer les inspecteurs médicauxlocaux ou d’autres acteurs.L’un des objectifs de Lampion-Pharos est de rendrele système de santé plus accessible aux sans-papiersrésidant en Hollande. Dans ce but, il effectuedes recherches, développe de nouvelles méthodespour fournir l’assistance, établit des activités deprévention et d’information, élabore des programmesde formation, recueille des informations àpartir de pratiques journalières et les fait circuler àtravers son grand réseau de personnes concernées.Le projet « bureau d’aide urgente » vise à solutionnerles questions relatives à l’accès à la santé pourles sans-papiers de Hollande. En 2006, le systèmea été contacté 538 fois surtout par les sans-papierset les membres de leur famille, les travailleurssociaux, les organisations de base et les prestatairesde soins médicaux. La plupart des questionsétaient directement liées au financement des soinsmédicaux, des soins prénatals et des soins auxenfants de même qu’à la santé mentale. Le personneldu projet a été formé pour répondre lui-mêmeaux questions ; cependant, il peut également référerdes cas aux organisations de son réseau quand lademande est trop spécifique. 172LAMPION est une plateforme de coopération surles questions de santé en Hollande. Le réseauinclut l’Organisation Nationale pour la SantéMentale (GGZ), l’Organisation Nationale pourles Soins Primaires (GGD), l’Association desGénéralistes (NHV), l’Organisation SOA/AIDS, leConseil Hollandais pour les Réfugiés, l’Inspectoratpour la Santé Générale et le Fonds de Liaison(Stichting Koppeling).Le bureau d’aide de Lampion constitue unservice national d’informations et de conseil(site Internet et bureau d’aide) pour les sans-papiers.Les travailleurs médicaux, les volontaireset les sans-papiers eux-mêmes consultentce bureau. Ce dernier fournit l’information etles conseils et réfère au besoin aux partenairesconcernés. Le nombre élevé de questions reçuespar Lampion en 2006 confirme le manque d’informationssur les questions de santé des sanspapierset montre que Lampion répond à desbesoins. Lampion joue un rôle important en cequi concerne les goulots d’étranglement et lestendances relatives à l’accès à la santé pour lessans-papiers en Hollande.http://www.lampion.info172Questions fréquemment posées au sujet des aspects financiers, des questions légales, le logement et les droits médicaux debase peuvent être trouvés à : http://www.lampion.info.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 67PHAROS représente le centre d’expertise indépendantde Lampion et il vise à fournir des soinsmédicaux de qualité et à rendre le systèmeplus accessible aux réfugiés, aux demandeursd’asile et aux sans-papiers. PHAROS s’inspirede la définition de l’Organisation Mondiale dela Santé (OMS) selon laquelle « la santé est unétat de bien être complet physique, mental etsocial et pas seulement l’absence de maladie oud’infirmité ».Dans ce but général, PHAROS collabore etconstruit des partenariats avec différentescatégories d’acteurs concernés tant au niveaunational qu’international et transfère desconnaissances approfondies et applicables dansle domaine des soins médicaux aux personnes etorganisations travaillant avec les réfugiés, lesdemandeurs d’asile et les sans-papiers tellesque les généralistes et les médecins, les infirmières,les professionnels de la santé mentale,les travailleurs sociaux, les psychothérapeutes,les travailleurs engagés dans la sensibilisation,le personnel des services médicaux pourles demandeurs d’asile, les enseignants dansl’éducation primaire et secondaire, le personnelresponsable du bien être de l’enfant, les responsablesde l’immigration et de la naturalisation etles autres travailleurs et superviseurs engagésdans les services de secours.http://www.pharos.nlL’organisation GIL (Gezonheidszorg Illegalen Leiden)a pris l’initiative d’établir un protocole pour tous leshôpitaux de la région garantissant, à tous les sanspapiers,l’accès à des soins de qualité. Elle a égalementdéveloppé une procédure de références quipermet aux généralistes d’envoyer plus facilementles patients sans-papiers dans les hôpitaux. Enfin,elle a créé les bulletins expliquant les procédures etadressés au personnel médical de la région.D’autres partenariats sont en construction auniveau local incluant la coopération entre les ONG,les prestataires de soins médicaux et les autoritéslocales. Par exemple, dans la ville d’Amsterdam,une plateforme composée de services de santépublique (GGD), du Fonds de Liaison et de plusieursreprésentants de la Fédération locale des Généralisteset du Centre Académique Médical a été établiepour distribuer de l’argent en provenance du Fondsde Liaison. La participation ajoutée de Médecinsdu Monde prouve que la plateforme dépasse lessimples considérations d’ordre financier et prend encompte les autres questions relatives aux sans-papierset les barrières que ces derniers rencontrentdans la recherche des soins médicaux.A Rotterdam, le programme de vaccination du GGDconstitue une pratique intéressante dans un domaineoù les barrières administratives ne sont pas rares.En Hollande, les migrants qui veulent vacciner leursenfants doivent s’inscrire au « burgerlijke stand »(Bureau du sous-préfet) et ils doivent fournir leursnoms, pays d’origine de même que le nom et la datede naissance de l’enfant.La ville de Rotterdam facilite la vaccination desenfants dont les parents ne sont pas enregistrés enacceptant les références des sages femmes, desgénéralistes et des écoles. Dans ces cas, on fournitles vaccins gratuitement.

68 PICUMLe Gemeetelijke Gezondheidsdienst (GGD)Rotterdam est un service de santé publique dela ville de Rotterdam.GGD agit surtout dans le domaine de la prévention,de l’intervention, de la coordination, desrecherches et des questions relatives aux politiquesde santé. Ce service public est égalementresponsable de l’accès aux soins médicaux pourles sans-papiers. Les services de santé publiqueagissent également comme intermédiaires entreles prestataires de soins médicaux et le Fondsde Liaison.Le GGD mène des activités dans les domainessuivants:a) maladies infectieuses – l’aide est fournie auxsans-papiers sans vérification de l’identité ;b) santé mentale – les sans-papiers mentale-ment malades sont envoyés soit aux cliniques(s’il y a un risque pour l’ordre public) soit auxorganisations de charité et aux foyers ;De juillet 2005 à juin 2006, Médecins du Monde adéveloppé un autre projet à Amsterdam appelé« Projet Pilote : MEDOC, Documents médicaux poursans-papiers ». Il a été formulé pour répondre àl’un des problèmes persistants affectant la santédes sans-papiers à travers l’Europe, l’absence dedossiers médicaux sûrs et solides.L’organisation fournit aux sans-papiers un registrequ’ils peuvent apporter avec eux partout où ilsvisitent un médecin, afin d’avoir un dossier de leurhistoire médicale. Le document est une sorte deformulaire présenté en quatre langues (hollandais,anglais, français et espagnol) dans lequel les médecinspeuvent enregistrer les visites médicales et desinformations spécifiques relatives au patient sanspapiers:allergies, maladies graves et interventionschirurgicales, vaccins, maladies infectieuses,problèmes psychosociaux, grossesses et accouchements,maladies chroniques, médication courante,etc…c)soins médicaux aux enfants – une unité d’appuifournit des conseils, organise des activités etdéveloppe des politiques spécifiques ; il y aégalement un programme de vaccination ;d) accès aux soins médicaux – les services médi-caux fournissent les informations et contrôlentles refus par les hôpitaux de fournir lessoins ;e) coopération avec les acteurs concernés – uneplateforme existe pour porter les organisationsprofessionnelles à échanger des informationssur les tendances courantes dans lapopulation et le système de santé.http://www.ggd.rotterdam.nl/

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 69Dokters van de Wereld – Netherlands (Médecinsdu Monde) basé à Amsterdam.En sa qualité de branche de Médecins du Monde,la mission de Dokters van de Wereld est defournir l’assistance médicale aux groupes vulnérableset d’améliorer leur accès aux soins médicaux.Cette organisation a des projets spéciauxdans différents États européens où elle s’occupedes besoins spécifiques des groupes à hautrisque tels que les sans-abris, les sans-papiers,les prostituées et toxicomanes.Le « projet pilote MEDOC: Documents pour lessans-papiers » de Médecins du Monde à Amsterdama été développé entre juillet 2005 et juin2006. Le projet vise à améliorer l’accès aux soinsmédicaux pour les sans-papiers et à contribuerà la continuation des soins.Dans le cadre de ce projet, plusieurs activitésseront développées :a)informer les sans-papiers de leurs droits etdevoirs dans le système médical hollandais ;b) faire prendre conscience aux prestataires desoins médicaux de la nécessité d’améliorerles soins aux sans-papiers ;c)développer et faire circuler le « MEDOC », undocument médical pour les sans-papiers ;d) obtenir une connaissance plus approfon-die des problèmes rencontrés par les sanspapiers.Les premières évaluations du projet ont montréque le MEDOC représente effectivement un outilimportant pour les sans-papiers leur permettantde mieux informer les prestataires de soinsmédicaux et de communiquer avec eux afin d’assurerla continuité dans les traitements. Cetteinitiative a été reçue très positivement à Amsterdamde même que dans d’autres villes à traversla Hollande.http://www.doktersvandewereld.org

70 PICUMLe médecin hollandais, Dr. Joost den Otter résume :« L’accès aux soins médicaux devient plus restrictifpour les sans-papiers en Hollande. Les hôpitauxrefusent les patients de plus en plus… nous devonsalors continuer à travailler afin de rendre les soinsmédicaux accessibles et abordables pour les sanspapiers».Cette déclaration va dans le même sens que lesréflexions exprimées en 2004 par Comité Nationald’État sur les aspects médicaux des politiquesétrangères quand il a recommandé que le gouvernementdoit :Explicitement reconnaître ses responsabili-tés dans la santé de toute personne résidant enHollande ; eti)ii) Continuer à garantir les droits aux soins médi-caux nécessaires tant aux étrangers qu’auxcitoyens hollandais non assurés » 173 , et laisseraux professionnels médicaux la charge de fixerles indications et le contrôle continu de ces soinsnécessaires au cours des années à venir.Dominique van Huijstee de l’organisation StichtingLOS à Amsterdam trouve que « les choses pourraientmieux fonctionner si le gouvernement assumaitses responsabilités d’informer sur le systèmeet les dispositions qui s’appliquent aux sans-papierset à tous les acteurs concernés : sans-papiers,prestataires de soins médicaux, administrationsdes hôpitaux ou autorités sanitaires locales ». Desrecommandations similaires ont été faites par ErikVloeberghs et Marjan Mensinga de Lampion pourrappeler l’importance de la circulation d’informationsclaires sur les droits des femmes enceintes etdes enfants aux soins médicaux.Au cours des dernières années, des plaintes ontété formulées par des organisations par rapport àl’existence de deux fonds pour les soins médicauxprimaires et les soins secondaires. D’après elles,le gouvernement devrait créer un fonds unique afinde résoudre ces problèmes particulièrement ceuxqui surviennent à cause du « système des débiteursdouteux » ce qui rend les hôpitaux extrêmementprudents au sujet de leurs pertes potentielles.Heureusement, le Ministère de la Santé a montréune certaine ouverture à l’introduction de quelquesréformes dans le système afin de simplifier lesystème de financement par la création d’un fondsunique pour tous les types de soins et la clarificationdes dispositions autorisant les prestataires individuelsde soins médicaux et les hôpitaux à réclamerles remboursements. Une concrétisation de cetteétape est encore attendue.173Le Comité National pour les aspects médicaux des politiques étrangères, Aspects Médicaux des politiques sur les étrangers,(Amsterdam: Ministère de la Justice, 2004), p. 12. Disponible à: http://www.justitie.nl , visité le 26 janvier 2006.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 718. LE PORTUGALUne femme sans-papiers de 43 ans originaire de l’Angola est allée à une ONGsolliciter des soins médicaux. Les tests de laboratoire demandés par le médecinbénévole révèlent une forte anémie exigeant une transfusion sanguine. Elle s’en vaau service d’urgence ; cependant, avant de la traiter, l’administration de l’hôpital luidemande de payer immédiatement une vieille dette. Elle a été renvoyée bien que laloi lui permette d’avoir accès au traitement. Ce n’est qu’après un appel du bureaumédical du Centre National pour les migrants (CNAI) à l’hôpital que l’erreur a étécorrigée et que la femme a pu finalement accéder au traitement nécessaire.» TermesInscrição esporádica – enregistrement temporaireJuntas de Freguesia – conseils des municipalités localesLE SYSTÈME GÉNÉRAL DE SANTÉLe droit universel à la protection et des aux soinsmédicaux est inscrit dans la Constitution Portugaise.Au Portugal, tout le monde – du moins en théorie -« a droit à la santé et le devoir de la défendre et dela promouvoir. » 174Le système d’assurance portugaise est caractérisépar trois systèmes coexistants: le Service Nationalde Santé (SNS), les régimes spéciaux d’assurancesanté pour certaines professions et l’assurancesanté privée volontaire. Le SNS fournit la couvertureuniverselle et est financé de manière prédominantepar la taxation générale. Les sous systèmessanitaires qui fournissent la couverture médicalepartielle ou complète à approximativement un quartde la population sont financés surtout par les contributionsdes employés et des employeurs (incluantles contributions de l’État en qualité d’employeur).Une grande partie de ce financement est privée etse présente surtout sous forme de paiement directpar le patient et à un degré moindre, sous formede primes aux régimes d’assurance privée et auxinstitutions mutuelles qui couvrent respectivement10% et 6.5% de la population.Le Ministère de la Santé est responsable du développementdes politiques de santé de même que de lagestion du Service National de Santé. Cinq administrationsrégionales de santé mettent en applicationles objectifs des politiques sanitaires, développentdes directives et des protocoles et supervisent lafourniture des services médicaux. Elles ont égalementcertaines compétences budgétaires dans ledomaine des soins primaires.Dans le SNS, les soins médicaux sont proportionnellementgratuits prenant en considération lasituation sociale et économique des usagers. Pourchaque contrôle médical ou service utilisé (incluanttests de diagnostic), l’usager doit payer un montantconnu comme frais modérateurs, quoiqu’il y ait desexceptions prévues par la loi. 175 Les frais modérateurssont relativement bas. Par exemple, en 2004,pour les contrôles généraux dans les centres desanté, les patients versaient une contribution de 2EUR et dans les services d’urgence, 6,10 EUR s’ils’agissait d’un hôpital.174175Voir Article 64(3)(a) de la Constitution Portugaise: « Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender epromover ».Ces exceptions sont: i) enfants jusqu’à 12 ans ; ii) les jeunes recevant des consultations d’adolescents ; iii) les femmesenceintes et les femmes, six à huit semaines après l’accouchement ; iv) les femmes ayant un rendez-vous pour le planningfamilial ; v) les personnes au chômage et leurs dépendants (enregistrés au Bureau du Travail) ; vi) ceux qui reçoivent desavantages d’un organisme officiel d’aide sociale ; vii) les peronnes souffrant de maladies chroniques légalement reconnuescomme tel ; viii) les étrangers qui, bien que ne payant pas le Sécurité Sociale, ont un membre payant dans leur famille ; etix) les personnes ayant besoin de l’aide sociale ou qui se trouvent dans une situation créant un risque pour la santé publique(maladies infectieuses ; soins de maternité, soins à l’enfant et planning familial ; et vaccination).

72 PICUMMalgré des progrès remarquables dans les politiquesde santé, un nombre de défis subsistent telsque la nécessité d’améliorer l’accès aux soins médicaux,de réduire les inégalités dans le domaine de lasanté et de moderniser les structures organisationnelleset la gestion du Service National de Santé. 176LA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux d’accès plein ou partiel auxsoins médicaux subventionnés publiquementLes droits d’accès des sans-papiers au SNS auPortugal dépendent de la durée de résidence dansle pays à l’exception des enfants qui ont accès auxsoins médicaux de la même manière que les nationauxet les enfants munis de papiers.Pour garantir l’accès aux soins médicaux et à l’éducationpour les enfants sans-papiers, il existe unregistre national pour ces enfants géré par le HautCommissaire pour l’Immigration et les MinoritésEthniques (ACIME). Les autorités n’ont pas accès àce registre pour obtenir des preuves du séjour irrégulierdes parents de ces enfants. 177Les sans-papiers capables de prouver que leurrésidence au Portugal excède 90 jours ont accès auxsoins médicaux, médicaments et tests sur présentationd’un document appelé « enregistrementtemporaire » (inscrição esporádica) qui permet,selon la pratique, d’accéder aux soins médicauxune ou plusieurs fois. Des frais modérateurs sontfacturés avec des exceptions dans les cas suivants :maladies qui doivent être rapportées (telles que latuberculose, le VIH/SIDA et les maladies sexuellementtransmissibles, les soins de maternité, lavaccination et le planning familial.Si l’autorité compétente ne reconnaît pas officiellementqu’un sans papiers a vécu dans un districtspécifique pendant plus de 90 jours, celui-ci peutavoir droit seulement aux soins d’urgence dans leshôpitaux publics moyennant paiement de coût totaldu traitement. Néanmoins, les soins d’urgence nepeuvent être refusés si le patient ne dispose pas demoyens. Le bordereau sera émis seulement aprèsque les soins auront été fournis. De plus, la loistipule que la situation économique du patient seratoujours prise en considération par les autorités enfacturant les dépenses encourues. 178 Néanmoins,beaucoup d’obstacles administratifs empêchent lessans-papiers de bénéficier de l’exemption finale. 1792.Les procéduresLes sans-papiers résidant dans un district particulierpendant plus de 90 jours peuvent accéderaux services et facilités médicales offerts par leService National de Santé s’ils répondent à deuxconditions :D’abord, ils doivent obtenir un document émis parle conseil municipal local (Junta de Freguesia) 180certifiant officiellement qu’ils ont résidé dans larégion pendant plus de 90 jours. Ce document estrenouvelable.176177178179180Voir Große-Tebbe S. et Figueras J., (2004:25). Disponible à: http://www.euro.who.int/document/e85400.pdf and Bentes M.,Dias C.M., Sakellarides C. and Bankauskaite V. Systèmes de soins médicaux en Transition: Portugal. (Copenhague : OMS,2004).Concernant les enfants, voir Décret-Loi No. 67/2—4 du 25 mars 2004 (Decreto Lei N.° 67/2004 de 25 de Março, Diário daRepública – I Série A – N.° 72); See also Portaria n.° 995/2004 de 9 de Agosto, Diário da República – I Série B, N.° 186.Alto Comissariado para a Imigração e Minorias Étnicas (ACIME). Immigration au Portugal 2004/2005, pp. 54-82. Disponibleà: http://www.acime.gov.pt/docs/Publicacoes/brochingl/EmigPort_Ingles.pdf. Voir aussi: Despacho n.° 25 360/2001 (2série), Diário da República N.° 286 12.12.2001; Circular 14/DSPCS of 02/04/02 de la Direction Générale sur la santé (CircularInformativa. Direcção-Geral da Saúdeo, N.° 14/DSPCS); Circulaire 48/DSPCS of 30/10/02 de la Direction de la santé générale(Circular Informativa. Direcção-Geral da Saúdeo, N.° 48/DSPCS); Décret-Loi No. 34/2003 du 25 février 2003 (Decreto-lei n.°34/2003 de 22 Abril).Voir Service Jésuite pour les réfugiés, Rapport sur les migrants indigents forcés (Bruxelles: JRS, 2007), p. 79.Il y a à peu près 4200 « Junta de Freguesia » au Portugal. La moyenne de la population est de 2,300 habitants. Voir « L’accèsdes étrangers en situation irrégulière au système de santé », Les documents de travail du Sénat Français. Série Législationcomparée n° LC 160 (mars 2006), http://www.senat.fr/lc/lc160/lc160.html, Accédé le 15 mai 2007.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 73Le document peut être obtenu sur présentation desdéclarations de deux témoins enregistrés commerésidents locaux et confirmant que le sans-papiersréside dans le voisinage. Ces témoins peuvent êtredes particuliers ou des personnes travaillant dansun établissement commercial tel que magasin ouauberge. La loi fournit également la possibilitépour les sans-papiers eux-mêmes de produire unedéclaration signée sur leur résidence mais, d’aprèsles ONG portugaises, cette disposition est rarementconsidérée dans la pratique. 181Deuxièmement, après l’émission de ce document,les sans-papiers doivent ensuite aller à un centrede santé dans leur région géographique pour s’enregistrercomme patient et, quand cela est possible,s’inscrire également auprès d’un médecin defamille. 182Comme son nom l’indique, « l’enregistrementtemporaire » (inscrição esporádica) a une validitétrès limitée. Dans la plupart des cas, la pratiquemontre que toutes les fois que les sans-papiers ontbesoin de traitements médicaux, ils doivent êtreenregistrés. Ceci implique qu’ils doivent continuellementlutter pour vaincre des barrières administrativesrépétitives avant de pouvoir accéder auxsoins médicaux.Si les sans-papiers ne peuvent pas payer les fraismodérateurs, ils doivent adresser une demande auxservices de Sécurité Sociale ou aux conseils municipauxlocaux (Juntas de Freguesia) pour un documentcertifiant leur condition économique précaire.3.La situation dans la pratiqueLa jouissance pratique des droits légaux au Portugaldépend dans une large mesure du franchissementde toutes les étapes administratives et de labureaucratie compliquée nécessaire à l’obtentiondu inscrição esporádica. Néanmoins, compte tenude la limitation et du déséquilibre des ressourceshumaines du SNS, même les sans-papiers enpossession de ce document peuvent faire face à desérieux problèmes pour accéder effectivement auxsoins médicaux au Portugal, particulièrement dansles hôpitaux. Tous les utilisateurs du SNS connaissentces problèmes, y compris les nationaux. Lessalles d’urgence sont souvent surchargées et il y ades listes d’attente, particulièrement quand il s’agitde consulter un médecin de famille.De plus, comme beaucoup de portugais concernésl’ont exprimé clairement, la législation applicableaux droits des sans-papiers à la santé est trèsambiguë. Elle a conduit au développement progressifd’un large et complexe éventail de normes et denotes informatives difficiles à comprendre. « J’aimême essayé d’établir un groupe légal de travailcapable d’aider les ONG à mieux comprendre lefonctionnement du système par rapport aux sanspapiers,cependant, même eux ne comprennent pasclairement la question. La seule explication que j’aipu trouver à cette incertitude est qu’elle répond à unchoix politique réel », explique Camila Rodrigues,assistante sociale au Service Jésuite Portugais pourles Réfugiés à Lisbonne.Cette situation complique davantage le travail journalierde tous les acteurs concernés au niveau localen l’occurrence, les assistants sociaux, les ONG,les administrations locales, les centres de santé,les administrations des hôpitaux et le personnelmédical. L’ambiguïté renforce le manque notabled’informations existant parmi les administrateursmédicaux et les sans-papiers eux-mêmes. Ceciengendre une augmentation croissante du nombred’obstacles directs et indirects pour accéder auxsoins médicaux.181182Voir Article 34 du Décret-Loi No. 135/99 du 22 avril 1999 (Decreto-lei n.° 135/99 de 22 Abril): « Os atestados de residência(..) devem ser emitidos desde que qualquer dos membros do respectivo executivo ou da assembleia de freguesia tenhaconhecimiento directo dos factos a testar, ou quando a sua prova seja feita por testemunho oral ou escrito de dois cidadãoseleitores recensados na fregresia ou, ainda, mediante declaração do próprio ».Voir Article 34 du Décret Loi No. 135/99.

74 PICUMLe système d’inscription est extrêmement compliquéavec de nombreuses étapes administrativesengageant différentes administrations. La pratiquemontre qu’il est très difficile pour les sans-papiersd’obtenir du conseil municipal local le documentreconnaissant leur résidence au Portugal. En fait,beaucoup de sans-papiers n’arrivent pas à obtenirles déclarations des deux témoins surtout parcequ’ils se sentent forcés de changer une adressepour une autre. La situation est particulièrementdure pour les sans-papiers sans-abri.La loi prévoit également que les sans-papiers puissentproduire une déclaration signée pour affirmerleur résidence, mais comme rapporté par JRSPortugal et Centro Padre Alves Correia (CEPAC), « cedroit n’est pas toujours respecté ou même connu desautorités compétentes (Juntas de Freguesia). » 183 Deplus, pour accepter la déclaration signée d’un sanspapiersce dernier doit présenter une pièce d’identitévalide. Ceci crée une autre barrière remarquablevu que beaucoup de sans-papiers ne disposent pasd’un tel document et l’administration tend à accepterseulement les passeports.Ces organisations informent également que certainsJuntas de Freguesia refusent d’émettre l’attestationen utilisant des justifications sans base légale.Certains vont même au-delà des exigences légalesen demandant de produire des documents additionnelsou la conformité à des conditions non prévuespar la loi.Parfois, il existe également des problèmes d’enregistrementaux centres de santé et dans leshôpitaux. Comme Isabel Sardinha, une infirmièreretraitée de l’autorité médicale régionale dans larégion de Lisbonne explique, « le personnel administratifrefuse souvent un sans-papiers en utilisantdes prétextes et par ignorance des lois de leurssupérieurs ». Dans certains cas, les sans-papiersmalgré leurs droits, sont simplement renvoyés descentres de santé parce qu’ils ne peuvent pas payerle traitement recherché. La connaissance des droitsdes sans-papiers aux soins médicaux varie cependantbeaucoup parmi les centres de santé. Commerapporté par une étude d’IMISCOE, « certainscentres de santé semblent ignorer que les soinsinfirmiers de base et les vaccins sont des servicesgratuits, tandis que d’autres le savent et en font unepratique quotidienne » 184 . De plus, l’accès dépenddans une large mesure de la bonne volonté dupersonnel administratif et médical. Il y a eu des casoù des femmes sans-papiers ont reçu l’assistancemédicale dans un centre de santé mais se sont vuesrefuser systématiquement cette même assistancemédicale dans un autre centre de santé. 185Bien qu’il y ait eu un nombre de cas où l’accès auxsoins d’urgence ait été refusé, les sans-papiers sontgénéralement acceptés dans les services d’urgence.Les pressions de la part des ONG ont positivementinfluencé l’accès aux salles d’urgence mais cecin’implique pas que les sans-papiers recherchentsouvent les soins médicaux. Comme cela arrive àtravers l’Europe « ils se tournent vers les servicesd’urgence de l’hôpital seulement quand l’état deleur santé est vraiment menacé. » 186183184185186Ibid., paragraphe 2.IMISCOE (Migration Internationale, Intégration et Cohésion sociale), Intégration Sociale & Mobilité: Education, Logement &Santé. (Lisbonne: Université de Lisbonne, 2005), p.115. Disponible à : http://www.imiscoe.org/research/clusters/b5.htmlVoir Service Jésuite pour les Réfugiés (2007:79), Disponible à: http:/www.jrseurope.org/EPIM/intro.htmIbid.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 75Dans les cas d’urgence où les soins sont fournis auxsans-papiers récemment arrivés ou aux sans abris,les hôpitaux envoient souvent le bordereau aux ONG.Comme dans la plupart des cas les sans-papiers nepeuvent pas payer, « beaucoup de ces bordereauxrestent impayés, de sorte que finalement, c’est l’Étatqui couvre les frais pour le traitement des sans-papiers», indique Camila Rodrigues du JRS.L’inexistence d’un système d’assistance socialclaire et de soins médicaux pour toutes les personnesprésentes au Portugal sans tenir compte de ladurée de leur séjour, conduit à des problèmes additionnelsavec des complications pour les usagersdu SNS. « Par exemple, même après leur renvoi del’hôpital, les sans-papiers sans-abris restent surles lieux contribuant ainsi à remplir des hôpitauxdéjà surchargés. Au Portugal, pour laisser l’hôpital,il faut également l’autorisation du service social.Néanmoins, dans beaucoup d’autres cas, les sanspapierssans-abris sont renvoyés dans la rue immédiatementaprès avoir reçu de sérieux traitementsmédicaux », indique Mário Faria Silva, directeur duCentro Padre Alves Correia à Lisbonne. « Parfois,cela arrive à des gens ayant des maladies chroniquesou des problèmes de santé nécessitant dessuivis stricts ».Comme pour d’autres pays, les sans-papiers vivantau Portugal font face à des barrières additionnellesliées au langage, les habitudes liés à la santé et aumanque d’informations. Toutes ces situations contribuentà compliquer leur accès aux soins médicaux.En ce sens, JRS et CEPAC indiquent « qu’en général,les centres de santé et les hôpitaux n’ont pas d’interprètesou de médiateurs culturels. Par conséquent,les sans-papiers font face non seulement àdes difficultés pour franchir les étapes de la bureaucratiemais également pour communiquer avec lesacteurs clés tel que le personnel médical ».Enfin, les sans-papiers craignent souvent que larecherche de soins médicaux conduise à la déportationmême si, en principe, les autorités au Portugaln’ont pas accès aux dossiers médicaux des patientset que les professionnels médicaux sont soumis àun code de confidentialité. 1874. Le rôle de la société civile et des acteurslocauxDans un pays où il y a un fossé entre la loi et la pratique,le rôle de la société civile est d’une importancesignificative. Comme cela a été largement expliqué,l’incertitude sur les normes applicables etles procédures a dressé de nombreuses barrièrescontre l’accès à la santé au Portugal.Le manque notable de connaissances des conseilsmunicipaux locaux sur les droits des sans-papiers aforcé des institutions telles que l’organisme gouvernementalpour les immigrants, le Haut Commissaireà l’Immigration et aux Minorités Ethniques (ACIME)à annoncer publiquement à tous les conseils municipauxqu’ils doivent coopérer afin d’appliquer correctementla loi.ACIME joue un rôle significatif en informant directementles sans-papiers par la publication de brochureset de livrets informatifs. Quelques brochuresvisent à expliquer les droits d’accès aux soins médicaux,les différentes étapes à suivre dans la recherchedu traitement médical et les adresses d’ONGet de centres de santé à contacter pour obtenir unappui.ACIME est également très engagé dans la promotionde la coopération parmi les acteurs concernéset le financement de partenariats et des initiativesdes ONG.187Article 68 des Statuts de l’ Association Médicale Portugaise approuvé par Décret-Loi No. 282/77 du 5 juli. 1977: Les médecinssont interdits de révéler « tous les faits qui sont arrivés à la connaissance des docteurs pendant l’exécution de leurs tâchesou en raison de leur profession ».

76 PICUMAlto Comissariado para a Imigração e minoriasétnicas – ACIME, (le Haut Commissaire à l’Immigrationet aux Minorités Ethniques) est unappui gouvernemental interdépartemental etune structure consultative pour l’immigrationet les minorités ethniques. Sa mission est depromouvoir l’intégration des immigrants et desminorités ethniques dans la société portugaise,d’assurer la participation et la collaboration desassociations représentant les immigrants, lespartenaires sociaux et les institutions de solidaritésociale dans la définition des politiques d’intégrationsociale et le combat contre l’exclusion,de même que l’accompagnement dans l’applicationdes instruments légaux afin de prévenir etd’interdire la discrimination dans l’exercice desdroits pour des raisons basées sur la race, lacouleur, la nationalité ou l’origine ethnique.Le Haut Commissaire fournit les informationssur les organisations et institutions d’assistanceaux migrants et il publie de nombreusesbrochures, des livrets et des vidéos pour informerdirectement les migrants sur les lois relativesà l’immigration, au regroupement familial,au retour volontaire, à l’accès à l’éducation, àl’accès aux soins médicaux et aux moyens légauxde combattre le racisme. ACIME a également unobservatoire sur l’immigration.ACIME a récemment changé son nom en celuid’ACIDI – Alto Comissariado para a Imigraçãoe Diálogo Intercultural (Haut Commissaire pourl’Immigration et le Dialogue Interculturel).Parmi ses nouvelles compétences figureront ladéfinition et la mise en oeuvre de politiques horizontaleset spécifiques pour rehausser l’intégrationsociale des immigrants et des minoritésethniques et pour promouvoir le dialogue parmiles différentes religions, cultures et groupesethniques.http://www.acime.gov.ptLa confusion existante, le manque d’informationsainsi que l’inefficacité du système médical portugaisà répondre à la demande de soins ont largementcontribué à la mobilisation d’acteurs concernés. Dela même façon, ils ont favorisé des régimes formelset informels de coopération et des partenariats entreles ONG, les administrations locales et le personnelsocial et administratif des hôpitaux.Les acteurs locaux sont confrontés à des situationsdifficiles sur une base journalière. Ils sont mis audéfi par le besoin de solutions rapides quand lessans-papiers malades viennent les trouver poursolliciter des soins médicaux. « Beaucoup de fois,quand ils rencontrent des difficultés d’accès ausystème et qu’ils viennent dans nos bureaux, j’appelleau téléphone quelques uns de nos contacts audépartement social d’un hôpital ou d’un centre desanté ici à Lisbonne et cela marche normalement, »explique Camila Rodrigues du JRS.Beaucoup d’acteurs concernés prennent l’initiatived’aider les sans-papiers. Même les centres sociauxde quartier réagissent à cette situation et adoptentdes mesures pour leur garantir l’accès aux soinsmédicaux. Un bon exemple est le Centro SocialBarrio 6 de Maio à Lisbonne qui assure surtout lamédiation entre les patients et les prestataires deservices médicaux afin de faciliter l’accès.La solidarité de la société civile portugaise avecles besoins des sans-papiers se reflète égalementdans le travail effectué par plusieurs organisationset institutions religieuses. Elles jouent en faitun rôle crucial en aidant les migrants à accéder ausystème de santé publique. Plusieurs de ces organisationsfont également de gros efforts pour établirdes centres médicaux parallèles où, à part les soinsmédicaux de base et les médicaments, la nourritureet les vêtements sont fournis. Ces initiativescontrôlent généralement la situation médicale desmigrants pendant un certain temps et paient mêmeles bordereaux quand ces migrants ne détiennentpas la carte de santé ou ont besoin de traitementsou de diagnostics particuliers.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 77Dans l’unité médicale d’appui GAMI (Gabinate deApoio Médico para Imigrantes) du Service Jésuitepour les réfugiés à Lisbonne, des médecins volontairesfournissent les soins médicaux gratuitementaux sans-papiers. Ils assurent les soins médicauxde base et les médicaments et au besoin, ils réfèrentles patients à deux spécialistes du réseau (un gynécologueet un dentiste) qui traitent gratuitement cesmigrants. L’unité traite beaucoup de sans-papierssans-abris, surtout dans les pays de l’Europe del’Est (qui n’ont pas récemment rejoint l’Union Européenne)et du Brésil. 188 De janvier à juin 2005, 70%du nombre total des patients (83) étaient des sanspapiers.Parmi ces derniers, certains, ayant sollicitéles soins à ce centre, souffraient de maladieschroniques.Les médicaments donnés par les agences pharmaceutiqueset les donateurs privés sont distribuésaprès consultation au centre médical ou sur présentationd’une prescription. L’organisation essaie deprendre en considération la situation économiquedes patients. Parfois, elle reçoit des demandes demédicaments de la part des services sociaux deshôpitaux quoique les ressources limitées de sondispensaire rendent impossible la satisfaction detoutes les demandes.Le Service Jésuite pour les réfugiés (JRS)est une organisation catholique internationalefondée en 1980 avec la mission d’accompagner,de servir et de défendre les droits des réfugiéset des déplacés forcés.JRS Portugal a commencé à travailler à Lisbonneen 1992 en fournissant gratuitement différentsservices aux réfugiés, aux demandeurs d’asileet aux migrants incluant les sans-papiers. Outrel’assistance fournie dans son refuge Centro deAcolhimento Pedro Arrupe, cette organisationfournit la nourriture et les vêtements (donnéspar des donateurs privés) de même que l’assistancelégale, médicale et psychologique. Elleappuie également les migrants dans la recherchede travail et de logement, organise des coursde portugais et elle a également un programmespécial d’appui aux immigrants prestataires desoins médicaux.En 2003, le service social de cette organisationa fourni de l’assistance à 157 personnes parmilesquelles 109 étaient des sans-papiers. En2005, 139 des 243 interventions sociales ont étéfaites pour aider des sans-papiers.JRS Portugal est une organisation très activedans les campagnes de sensibilisation et laconstruction de réseaux. Elle participe souventaux débats, conférences et parfois à des évènementsorganisés par les médias. De la mêmefaçon, elle développe des initiatives dans lesécoles primaires et secondaires afin de sensibiliserdavantage sur la situation des migrants auPortugal.Cette organisation travaille en étroite collaborationet partenariat avec plusieurs autres organisationset institutions locales, nationales etinternationales s’occupant des sans-papiers.http://www.jrsportugal.pt188Pour plus d’informations sur les sans-papiers sans-abris de Lisbonne, voir Rodrigues C., « Le changement de profil deceux qui dorment à la dure : Immigrants de l’Europe de l’Est dormant à la dure à Lisbonne », dans « Sans abris d’Europe(Hiver 2005) », pp. 18-20 disponible à : http://www.feantsa.org/files/Month%20Publications/EN/EN_winter_2005_social_emergency.pdf, accédé le 15 mai 2007.

78 PICUMUne initiative similaire a été mise en pratique parle Centro Padre Alves Correia (CEPAC) qui, depuis2005, a maintenu une unité médicale pour traiterles sans-papiers. Le centre fournit également de lanourriture, des vêtements et des médicaments. Ils’occupe surtout de personnes originaires du Brésilou de pays d’Afrique parlant le portugais.Le Centro Padre Alves Correia (CEPAC) est uneinstitution religieuse fondée en 1992. Sa missionfondamentale est d’appuyer les immigrants enpromouvant leur intégration grâce à plusieursservices sociaux fournis gratuitement. Quoiquel’organisation n’exclut personne, son travail estcentré sur les sans-papiers venant de pays d’Afriqueoù l’on parle le portugais et du Brésil. Lessans-papiers représentent 28.4% des personnesaidées par ce centre, la plupart d’entre elles sontsans-abris et n’ont pas de contacts solides.CEPAC fournit de la nourriture et des vêtements,l’assistance sociale et légale de même que l’assistancemédicale et les médicaments à traversson unité médicale. Il compte également uneunité de soins infirmiers opérée conjointementavec Médecins du Monde.L’unité médicale a commencé à travailler enoctobre 2005 et n’a pas encore les statistiquesappropriées disponibles. CEPAC aide égalementles membres des familles des détenteursde permis à recevoir l’assistance médicale auPortugal selon les accords médicaux passésentre le Portugal et certains pays.http://www.espiritanos.org/cssp/correia.aspUn autre exemple d’organisation travaillant dansce domaine à Lisbonne est la Obra Católica Portuguesade Migrações (OCPM). 189 De 1993 à 2005, cetteorganisation a aidé les sans-papiers à accéder ausystème principal de soins médicaux de même qu’àl’assistance médicale et psychologique directe etaux médicaments. Cette organisation a entreprisces activités individuellement et en partenariat avecd’autres organisations de la société civile et desrefuges temporaires pour immigrants.La Obra Católica Portuguesa de Migrações(OCPM) est une organisation religieuse qui fournitl’assistance directe aux migrants et mène égalementdes activités de plaidoyer au Portugal.Dans les unités médicales et psychologiques,(Gabinete medico e psicosocial) les spécialistesvolontaires aident les sans-papiers en leur fournissantles soins médicaux, les médicaments etl’appui économique pour les tests de diagnostic.Dans ce but, un fonds de solidarité d’à peu près600 à 900 EUR par mois a été créé pour soutenirces activités.De 2003 à 2005, l’OCPM était l’un des partenairesdu refuge temporaire pour les immigrants S.João de Deus. Elle était responsable de l’unitémédicale du refuge.http://www.ecclesia.pt/ocpm/Les organisations portugaises apportent continuellementdes plaintes portées devant le gouvernementet selon lesquelles les besoins médicaux des sanspapiersne sont pas satisfaits et elles poussent legouvernement à prendre les mesures nécessairespour faire mieux fonctionner le système.Beaucoup de raisons expliquent l’échec du systèmeportugais. Qu’il soit dû à la bureaucratie excessiveou à l’inefficacité générale du Système Nationalde Santé, la réalité est qu’une solution urgente estnécessaire vu que, comme l’a décrit Mário Faria Silvadu CEPAC, « la situation des sans-papiers maladesau Portugal, parmi lesquels beaucoup vivent dansles rues, constitue un réel drame. »189http://www.ecclesia.pt/ocpm/

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 799. L’ESPAGNEJoaquín est arrivé de l’Argentine en Espagne en 2002. Comme il a dépassé la limitede séjour autorisé par son visa de touriste et est devenu un sans-papiers, il pense ques’il s’inscrit à la mairie pour recevoir sa carte de santé cela affectera négativementses chances de recevoir un permis de résidence. « Je savais que pour obtenir lacarte de santé, je devais m’enregistrer à la mairie, mais j’avais peur. Par conséquent,j’ai attendu jusqu’à ce que je tombe vraiment malade pour aller chercher des soinsdans le système d’urgence. Ils m’ont bien traité et un assistant social de l’hôpital m’aconseillé de m’enregistrer à la mairie et d’obtenir ma carte de santé », a-t-il dit.» Termes:Tarjeta Individual Sanitaria – Carte de santé individuelleLE SYSTÈME GENERAL DE SANTÉEn Espagne, le système national de santé reposesur les taxes. Ce système est largement décentralisépour les communautés autonomes. Alors que leMinistère de la Santé définit les normes minimaleset les exigences pour la fourniture des soins médicaux,les départements médicaux des communautésautonomes ont le pouvoir de décider comment organiserou fournir les services médicaux ou appliquerla législation. Le rôle des conseils locaux est limitéà des fonctions complémentaires de santé publiqueet d’hygiène de même qu’à la collaboration dans lagestion des services publics.Le droit universel à la protection et à la santé estinscrit dans la Constitution Espagnole et l’ActeGénéral sur la Santé. L’Espagne fournit des soinsmédicaux gratuits et holistiques à « tous les citoyensespagnols et aux ressortissants étrangers résidantsur le territoire national. » 190 Selon les donnéesde 1997, plus de 99% de la population est en faitcouverte, incluant les personnes à faible revenu etla population des immigrants. 191Le système de santé est financé par la taxationgénérale telle que la TVA et l’impôt sur le revenude même que les taxes régionales. Le financementpublic est complété par des paiements individuelsau système de santé publique (par exemple,co-paiement pour les produits pharmaceutiques) demême qu’au secteur privé (par exemple les soinsexternes privés) et des contributions à l’assurancevolontaire. 192Malgré les différentes réformes accomplies, lasatisfaction des citoyens relative aux temps d’attenteet aux procédures administratives d’accès auxsoins hospitaliers reste faible. 193 De plus, la durabilitéd’un système de couverture universelle si« généreux » commence à susciter de plus en plusde discussions. Cette tendance s’explique par lesperceptions sur l’augmentation des prix des produitspharmaceutiques et des frais d’hôpitaux de mêmeque l’augmentation de la demande non seulementde la part des immigrants mais aussi de la part desgens âgés ainsi que de ceux appelés « touristes desanté ».190191192193Voir Article 42 de la Constitution Espagnole de 1978: « Le droit à la protection médicale ». Voir aussi Article 1(2) de l’Acte surla Santé Générale 14/1986 du 25 avril.Große-Tebbe S. et Figueras J., (2004:53). Disponible à: http://www.euro.who.int/document/e85400.pdf.Ibid. Voir aussi informations à: http://www.msc.es/en/organizacion/sns/docs/proteccion.pdf.Ibid.

80 PICUMLA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux d’accès plein ou partiel auxsoins médicaux subventionnés publiquementL’accès au système d’urgence en Espagne est généralementgratuit, pour toute la durée du traitement,et garanti à tous les étrangers, avec ou sans-papiers,présents dans le pays, et qui tombent gravementmalades ou sont victimes d’un accident.Concernant l’accès des sans-papiers aux autresservices médicaux et aux médicaments, une distinctionest établie entre les femmes enceintes et lesenfants d’une part et les autres catégories de sanspapiersd’autre part.Les enfants sans-papiers ayant moins de 18 ans etles femmes sans-papiers enceintes ont le droit d’accédergratuitement au système médical espagnolaux mêmes conditions que les nationaux. Cependant,les sans-papiers restants ne peuvent jouir dece droit que s’ils sont inscrits dans le registre civillocal de leur résidence habituelle. 194Le document leur permettant d’accéder au systèmemédical est appelé « Carte individuelle de santé »(Tarjeta Individual Sanitaria) et, à part les femmeset les enfants, ils peuvent l’obtenir seulement s’ilssont inscrits à la mairie. Il y a cependant des conditionsà réunir pour être enregistré par les autoritésmunicipales.L’enregistrement est gratuit mais la condition préalableest la possession d’un passeport valide. Demême, il est nécessaire de prouver le lieu de résidencehabituel soit par un contrat de logement, uneautorisation d’enregistrement signé par le propriétaireou le co-locataire ou un contrat d’eau, de gazou d’électricité. Si la personne est un sans abri, ellepeut fournir une adresse valide où elle reçoit ducourrier. Dans ces cas cependant, la police ou lesservices sociaux locaux devront visiter l’endroit aupréalable pour certifier que la personne vit effectivementà l’adresse déclarée. Finalement, afin demaintenir la validité de la carte de santé, l’enregistrementdoit être renouvelé tous les deux ans. 195C’est la situation la plus courante en Espagne.Néanmoins, le haut niveau de décentralisation despouvoirs a permis à plusieurs communautés autonomesde développer des systèmes moins restrictifs.Par exemple, en Andalousie, grâce à un accordconjoint spécial 196 avec le département régionalde la santé, les ONG et les syndicats, les sans-papierspeuvent accéder aux centres de santé directementou par le biais de ce qu’ils appellent « lacarte de référence » obtenue dans une organisationparticipante.D’autres exemples sont Valence, où les médicamentsgratuits sont fournis aux immigrants sans ressources197 et Murcia, où, grâce à la pression des ONGtelles que Murcia Acoge, ce qu’on appelle la « cartede santé solidarité » a été récemment mise en placepour les migrants non enregistrés à la mairie.194195196197Voir article de l’Acte 4/2000 du 11 janvier 2000 sur les droits et libertés des étrangers en Espagne selon lequel :« 1. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente,tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.2. Los extranjeros que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante lacontracción de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atención hastala situación de alta médica.3. Los extranjeros menores de dieciocho años que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en lasmismas condiciones que los españoles.4. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante elembarazo, parto y postparto. »Voir Article 16(1) et (2) de l’Acte 4/2000 comme amendé par l’Acte 14/2003 du 20 novembre. Voir aussi Résolution du 4 juillet1997 de la Présidence de l’Institut National des Statistiques et le Directeur Général de la Coopération Territoriale sur lesinstructions techniques aux municipalités pour mettre à jour le registre local (« padrón »).« Convenio de colaboración entre la Consejería de Salud, la Asociación Médicos del Mundo, Federación Andalucía Acoge,la Cruz Roja Española en Andalucía y la Fundación Progreso y Salud, en materia de salud pública para el colectivo deinmigrantes », signé à Almería le 19 mars 1999. L’accord a été récemment renouvelé.Le système général consiste en une réduction générale de 40% et de 90% pour certaines catégories de médicaments àl’exception de certains groupes de personnes qui les reçoivent gratuitement.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 81En 1999, le Département de la santé dans legouvernement de la Communauté AndalouseAutonome a signé avec plusieurs ONG et syndicats(UGT et CC.OO.), un accord spécial pourgarantir et faciliter aux immigrants l’accès ausystème de santé (Convenio andaluz de atenciónsanitaria a inmigrantes).D’après cet accord, les sans-papiers résidant enAndalousie n’ont pas besoin d’être en possessionde la carte de santé pour accéder aux soinsmédicaux. Ils peuvent directement accéder ausystème de santé ou recevoir un document officielde la part de n’importe laquelle des entitéscollaboratrices. Les organisations partenairess’engagent à informer et accompagner les sanspapiersrecherchant les soins médicaux à uncentre de santé publique ou à l’hôpital. L’accord aégalement mis sur pied un comité de surveillanceau niveau régional et d’autres commissions decontrôle au niveau du pays.Un autre résultat a été l’émission de quelquespublications et autres matériels d’information :i)pour les immigrants – une brochure, rédigéeen plusieurs langues, avec des informationssur les centres de santé de l’Andalousie demême « qu’une histoire médicale portable », undocument présenté en différentes langues surlequel les professionnels de la santé peuventinscrire des informations sur les antécédentset les interventions médicales dans la vie desimmigrants telles que vaccins, traitements etc.ii) pour les organisations – un manuel de four-niture de l’assistance médicale aux immigrantsen Andalousie, un formulaire officielde référence au système de santé, des listesd’adresse, un petit dictionnaire de termesmédicaux, des dépliants avec des informationssur la santé des femmes, etc.2. La situation dans la pratique et le rôle de lasociété civile et des acteurs locauxBeaucoup d’obstacles pratiques empêchent lessans-papiers d’accéder au système de santé enEspagne. Contrairement aux dispositions légales, lesystème de santé publique ne couvre pas tous lesbesoins médicaux d’un certain nombre de sans-papiersconcernés, résidant en Espagne. Par conséquent,le droit d’accès publiquement subventionné,sans tenir compte du statut administratif, est limitédans la pratique.Bien qu’il manque des chiffres précis sur le nombrede personnes n’ayant pas accès à la santé enEspagne, certaines études effectuées par les ONGconcernées ont révélé l’ampleur du problème. L’organisationMédecins du Monde rapporte avoir fourni14.857 services sociaux et médicaux à 9.558 sans-papiersdans neuf des dix-sept communautés autonomesd’Espagne au cours de l’année 2005 seulement.6.354 de ces services consistaient en consultationsdirectes sur la santé physique et mentale et 8.503consistaient en assistance sociale pour recevoir lacarte de santé. 198 De même, selon un projet menésur dix mois en 2004 par Médecins sans Frontièresdans deux des districts de Madrid ayant une forteconcentration d’immigrants, 65% des 264 sans-papiersrecherchant l’assistance médicale et socialedirecte dans leurs centres n’avaient pas la carte desanté. 52% des sans-papiers n’étaient pas enregistrésà la mairie et 21%, même s’ils étaient enregistrésn’avaient pas suivi les étapes nécessairespour l’obtention de la carte de santé. 68% venaientde l’Afrique sub-Saharienne et 24%, de l’Afrique duNord.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/default_en.asp?version=En198Médicos del Mundo. Informe de Exclusión Social. Madrid: Médicos del Mundo, (Madrid: MDM, 2005), p.27. Disponible à:http://www.medicODSElmundo.org/NAVG/pagina/IXInformeExclusionSocial.pdf

82 PICUML’organisation Médicos Sin Fronteras (MSF) afourni l’assistance médicale aux sans-papiersdans l’Ile de Fuerteventura et la ville de Ceutaet elle continue à contrôler la situation à la frontièresud de l‘Espagne. Elle utilise également lestémoignages pour plaider en faveur des droitsdes sans-papiers.En novembre 2004, elle a commencé un projetvisant à fournir l’assistance aux sans-papiers età recueillir des informations sur :i)ii)le pourcentage de personnes n’accédant pasau système de santé en Espagne ;les obstacles rencontrés ; etiii) les conséquences sur leur état de santé.Ce projet a été mené dans deux districts deMadrid comptant le niveau le plus élevé de sanspapiers.La majorité de ces migrants venait del’Afrique sub-saharienne et du Maghreb. Lesinformations recueillies montrent que 38% desans-papiers ayant sollicité l’aide des centresMSF (264) n’avaient pas de carte de santé. Deplus, 21%, même s’ils étaient enregistrés à lamairie, n’avaient pas suivi les étapes nécessairespour l’obtention de la carte de santé. 68%venaient de l’Afrique sub-saharienne et 24%, duMaghreb. Après ce projet, cette organisation apréparé un rapport indiquant les résultats et desrecommandations en matière de politiques qui aété largement distribué à Madrid et en Espagne.http://www.msf.esLes conditions d’enregistrement à la mairie constituentl’un des plus gros obstacles pour accéder auxsoins médicaux. D’abord, l’exigence d’un passeportvalide pose de sérieux problèmes. Beaucoup desans-papiers entrent clandestinement dans le payssans aucun type de document d’identification. Dansd’autres cas, ils ont un passeport valide au momentde l’enregistrement, cependant, quand le passeportexpire, ils perdent automatiquement la possibilité derenouveler leur enregistrement et du même coup,la carte de santé. Plusieurs raisons peuvent l’expliquertelles que l’inexistence d’un consulat particulierdans la ville où vit l’immigrant, l’impossibilitéde se conformer aux exigences de renouvellementdu passeport ou la peur d’être identifié et expulsé.Certains sans-papiers ont même essayé d’obtenirun nouveau passeport directement de leurs famillesdans le pays d’origine, bien que cela puisse prendredes mois avant qu’ils le reçoivent. 199Il est généralement interprété quoique pas généralementappliqué à travers l’Espagne que dans des casoù les individus n’avaient pas un passeport valide, ilspouvaient s’enregistrer en montrant leur Cédula deinscripción para indocumentados, un document émispar les autorités espagnoles permettant à l’étrangerde séjourner pour trois mois. Ce document cependant,est très difficile à obtenir et la plupart du temps,les sans-papiers hésitent à en faire la demande parpeur d’être déportés si leur demande est refusée.De plus, comme le souligne Cristina Olmedo dudépartement légal de Red Acoge, « cette possibilitéest exclue pour les sub-sahariens arrivant dans descayucos (petits bateaux en bois) aux Iles Canaries.Une fois arrivés, ils reçoivent automatiquement unordre d’expulsion et, selon la loi espagnole, ceci lesempêche d’obtenir un Cédula. » 200199200Ibid., p. 11.D’après Red Acoge, cette « Cédula de Inscripción » devrait être admise pour l’enregistrement par les autorités à traversl’Espagne comme c’est le cas à Madrid. Voir aussi Médicos Sin Fronteras, Mejora en el acceso a los servicios públicos desalud de los inmigrantes indocumentados en el área sanitaria 11 de la Comunidad de Madrid. Informe Final (Madrid, MSF,2005), pp. 6-7 et 11.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 83Un autre obstacle marquant au succès de l’enregistrementest la nécessité de prouver la résidenceà une adresse particulière. Cet obstacle estlié aux difficultés rencontrées par les sans-papiersessayant d’obtenir un logement en Espagne. Souvent,en raison de la mauvaise foi du propriétaire, il esttrès difficile de fournir un contrat de logement ouun contrat de fourniture de l’eau ou de l’énergiecomme demandé par la loi. Un problème pareil sepose quand les sans-papiers essaient d’obtenir dupropriétaire ou d’autres locataires une « autorisationpour s’enregistrer », demandée parfois dansdes cas où il existe d’autres personnes déjà enregistréesà la même adresse. Comme le rapporteMédicos Sin Fronteras, « parfois les propriétairesrefusent cette autorisation parce qu’ils peuventavoir trop de gens enregistrés à la même adresseou parce qu’ils redoutent les inspections et la pertedes avantages sociaux. Il y a eu également des casoù les propriétaires et les locataires ont demandéaux sans-papiers des sommes exorbitants pour cedocument. » 201La situation est également très compliquée pourles sans-abris. S’ils vivent dans des abris publicstemporaires, ils peuvent facilement être enregistréset obtenir la carte de santé quoique une carte desanté enregistrée dans ces conditions ait une validitévariant entre 1-6 mois et un an. La loi fournit aussila possibilité d’enregistrer un domicile en dessousdes normes – même sous un pont – cependant, ceciest pratiquement inapplicable vu que la plupart dessans-papiers n’utilisent pas cette possibilité ou craignentdes visites policières. 202Dans certains cas, les sans-papiers fournissentl’adresse d’une organisation mais souvent, lesautorités manifestent beaucoup de résistance àl’admettre.Depuis 2003, la police a pu accéder aux informationssur les étrangers enregistrés dans les municipalités.203 Bien qu’il semble que cette disposition soitrarement utilisée, quelques ONG ont rapporté desvisites policières dans leurs bureaux demandantpourquoi tant de sans-papiers étaient enregistrés àcette adresse. Ce qui est particulièrement sensible,c’est le message perçu par les sans-papiers : l’existencemême de cette disposition retire la motivationde s’enregistrer à la mairie. Certains peuvent encores’enregistrer pour obtenir les soins médicaux, maisbeaucoup le considèrent trop risqué vu que la policepeut maintenant accéder à leurs informations.Toutes ces considérations se réfèrent à la situationgénérale en Espagne. Il y a cependant beaucoup dedifférences dans la pratique à travers les différentesrégions et aussi parmi les municipalités. D’aprèsElena Ramón du département de l’immigration dela Federación Española de Municipios y Provincias,« alors qu’il y a des mairies appliquant la loiet facilitant l’enregistrement, d’autres interprètentles règlements de manière très restrictive. Certainsrefusent même l’enregistrement en violationflagrante de la loi. Ceci peut arriver généralementdans les petites villes où les résidents nationaux seplaignent beaucoup de l’accès des immigrants auxservices sociaux ».D’après Ramón Esteso de Médicos del Mundo,« les barrières de langage jouent un rôle quand lessans-papiers essaient de s’enregistrer dans certainesmairies où tous les documents pour l’enregistrementsont rédigés seulement en espagnol. Cecireprésente une autre raison pour laquelle la majoritédes demandes des sans-papiers venant dansnos centres est de recevoir de l’aide avec les formulairesà remplir pour obtenir la carte de santé ».201202203Ibid., p. 12.Ibid., p. 11.Sixième Provision Additionnelle de l’Acte 8/2000 du 23 décembre 2000 tel qu’amendé par l’Acte 14/2003 du 20 novembre 2003.

84 PICUMMédicos del Mundo (Espagne) fournit l’assistancemédicale aux personnes exclues dusystème de santé publique, incluant les sanspapiersdes neufs communautés autonomes del’Espagne. Ils le font à travers leurs « centresd’assistance socio-médicales » (Centros deAtención Sociosanitaria) et leurs unités mobiles.Ils fournissent les soins médicaux primaires,les vaccins, la détection du VIH et des maladiessexuellement transmissibles, la santé mentale,l’appui pour les médicaments, la référence ausystème de santé et l’accompagnement. De plus,ils émettent un « Rapport annuel sur l’ExclusionSociale » dans lequel ils se réfèrent à la situationd’exclusion subie par les sans-papiers en raisonde l’insuffisance d’accès à la santé. 204http://www.medicosdelmundo.orgLes sans-papiers en Espagne demandent souventl’assistance des organisations afin d’obtenir ou derenouveler leur carte de santé, d’obtenir un nouveaupasseport ou l’autorisation du propriétaire pour l’enregistrement.Les organisations arrangent aussi desrendez-vous avec les médecins ou agissent commemédiateurs entre le médecin et le patient pour s’assurerque ce dernier comprend le diagnostic.Ce fait prouve que les sans-papiers ne sont généralementpas informés de leurs droits et des procédures.Néanmoins, quelques autorités espagnolessemblent avoir compris la nécessité d’organiser descampagnes d’information et elles publient fréquemmentdes livrets et d’autres matériels imprimés pourinformer les sans-papiers et leur faciliter l’accès àla santé. 205De même plusieurs hôpitaux prennent égalementdes initiatives et développent un nombre deprojets pour aller à l’econtre de, informer et assisterles immigrants et prendre en considérationleurs besoins spécifiques. Un exemple est l’HospitalPunta de Europa, à Algeciras dans le sud del’Espagne. En raison de sa localisation, cet hôpitala traité beaucoup de sans-papiers arrivant sur lacôte espagnole après avoir traversé le détroit deGibraltar. Ce fait a porté l’hôpital à s’inquiéter particulièrementdes besoins de santé des immigrants.Comme Antonio Salceda du département de gestionl’explique « nous sommes forcés d’examiner sérieusementce problème, vu que nous l’avons littéralementen face de nous » (référence à la localisationde l’hôpital à seulement quelques kilomètres de lacôte marocaine).Quelques unes de ses initiatives visent à faire faceaux barrières linguistiques et culturelles tellesque le système d’interprétation simultanée disponiblepour les usagers et le personnel médical 24heures par jour et sept jours par semaine, dans sixlangues. Il fournit également des documents clésdans plusieurs langues (par exemple le « formulairede consentement chirurgical », la liste des droits etdevoirs et le feuillet d’interview clinique international)et il organise des cours pour le personnelmédical afin d’améliorer ses aptitudes linguistiqueset la compréhension de la santé et du multiculturalisme.L’hôpital travaille actuellement surla novatrice « unité d’appui au patient immigrant »(Unidad de Apoyo al Paciente Inmigrante), un projetde recherche qui constituera la première phase dela future unité d’interprétation clinique et de médiationculturelle.204205Rapport disponible à : http://www.medicODSElmundo.org/NAVG/pagina/NAVGEstructuraPrpal.jsp.Voir, Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid, Médicos Sin Fronteras e Instituto de Salud Pública,Manual de Orientación Sociosanitaria para Inmigrantes de la Comunidad de Madrid (Madrid, 2005), disponible àhttp://www.publicaciones-isp.org/productos/t024.pdf. Voir aussi Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, Manual deatención sanitaria a inmigrantes, (Sevilla: Junta de Andalucia, 2004).

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 85L’Hôpital Punta de Europa est un hôpital publicappartenant au Service de Santé d’Andalousie(SAS). Il dessert une région de 243.000 habitantset fournit approximativement 180.000 consultationspar année. L’hôpital fournit l’assistancemédicale spécialisée à travers l’hospitalisation,l’unité d’urgence et les services externes.L’Hospital Punta de Europa est un partenairecollaborant dans le cadre de l’accord andaloud’accès à la santé pour les immigrants (Conveniode atención de inmigrantes de Andalucía) etil a été récemment choisi comme l’un des hôpitauxcontribuant à élaborer un plan régionalpour l’amélioration des soins pré et post natalstoujours au sein de la population immigrante.L’hôpital essaie maintenant de lier son initiativeà celle du programme « Hôpital pour les enfantsmigrants » de l’Organisation Mondiale de laSanté.De plus, cet hôpital a également pris part auprojet Migrant-Friendly Hospitals, une initiativeeuropéenne pour promouvoir la santé des immigrants.Actuellement, l’Hôpital Punta de Europafait partie du groupe de travail de Migrant FriendlyHospitalshttp://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/centros/Detalle.asp?IdCentro=16422Le projet Migrant-Friendly Hospitals parrainépar la DG de la Santé et de la Protection duConsommateur (SANCO), de la CommissionEuropéenne, réunit : 12 hôpitaux des Étatsmembres de l’Union Européenne, une institutionscientifique comme coordonnatrice, desexperts, des organisations internationales etdes réseaux. Les partenaires s’accordent pourdonner la priorité dans l’agenda des politiques desanté en Europe, à des soins médicaux plus favorablesaux migrants et culturellement adaptés,ils s’engagent aussi à appuyer d’autres hôpitauxen compilant les connaissances pratiques et lesinstruments utilisés. Une stratégie majeure pourvérifier la faisabilité de devenir une organisationamicale envers les migrants et culturellementadaptée, c’est l’application et l’évaluation detrois sous projets choisis dans les diverses réalitésvécues dans les hôpitaux européens, avec lamise en oeuvre locale financée par les fonds del’hôpital mais appuyée par un processus européende référence.Pour assurer la survie du mouvement Migrant-Friendly Hospitals un groupe de travail sur lesMigrant-Friendly Hospitals a été établi dansle cadre du Réseau de l’OMS sur les Hôpitauxtravaillant à la promotion de la santé.http://www.mfh-eu.net/public/home.htm

86 PICUMTous les sans-papiers ne connaissent pas la mêmesituation et ne font pas face aux mêmes problèmes.L’un des groupes les plus vulnérables de l’Espagneest constitué de ceux qui ne sont pas enregistrés àla mairie. « Il y a beaucoup d’africains sub-sahariensqui, après leur arrivée, sans identification, à Ceuta,Melilla ou aux îles Canaries sont transportés à lapéninsule et laissés par les autorités avec un ordred’expulsion ne pouvant être exécuté. Ils vivent sansaucun moyen, sans logement, avec une mauvaisealimentation et quand ils tombent malades, ils ontdes difficultés à accéder au traitement intégralpour se rétablir. Même s’ils s’arrangent pour logerdans un refuge, il n’y a pas d’endroits fixes pour lespersonnes malades et ils sont expulsés après troismois sans tenir compte de leur statut, même s’ilssont soignés pour la tuberculose », indique CarlosUgarte de MSF Espagne.Le fait que toute aide médicale ne peut être fourniequ’à l’hôpital – aide non exempte d’obstacles 206 -peut entraîner après leur départ de l’hôpital l’impossibilitéd’accéder à aucun traitement de suivi.L’existence de ces problèmes a porté certaines autoritésrégionales à réagir. Par exemple, la CommunautéAutonome de Madrid a récemment changéses règles et a commencé à fournir aux sans-papiersdes cartes de santé valides pour six mois sansavoir besoin de s’enregistrer à la mairie.Jusqu’à présent, les sans-papiers se sentent obligésde rechercher l’aide des ONG et d’autres prestatairesde soins médicaux. Un exemple d’une organisationtravaillant dans ce domaine à Madrid est Karibu– Amigos del Pueblo Africano. Cette organisationassiste les sans-papiers africains qui n’ont pas decarte de santé en leur offrant des soins médicauxdirects à partir de leur équipe de médecins volontairesou en les référant à d’autres centres ne comptantque sur leurs propres réseaux.L’organisation KARIBU-Amigos del Pueblo Africano,à travers son réseau de volontaires, fournitde l’aide aux réfugiés et aux immigrants lesplus exclus venant d’Afrique et résidant dansla région de Madrid. Elle a un service d’accueilet elle fournit le logement temporaire, la nourritureet les vêtements. Elle offre aussi desconseils légaux, l’assistance médicale, l’aidepour accéder au logement et au marché de lamain d’œuvre, de même que des activités éducativespour les enfants et les adultes.Dans le domaine de la santé, une grande partiede son travail est consacrée à l’assistance auxsans-papiers, n’ayant pas une carte de santé, àla fourniture de l’aide médicale primaire directeet les médicaments ou au paiement des analysesde laboratoires et d’autres médicaments. Quandles patients ont besoin de traitements spécialisés,elle les réfère aux médecins et hôpitauxcoopérants.http://www.asociacionkaribu.org/Les travailleurs saisonniers ont un accès très limitéà la santé. Le rapport récent sur les besoins de baseet la mobilité géographique de la population immigrantesaisonnière - produit par l’organisation Saludy Familia à Lleida dans les comtés de Lleida 207 , de laCatalogne, à la demande du gouvernement catalan -a montré clairement que les travailleurs saisonnierssans-papiers, qui sont pour la plupart des africainssub-sahariens, font face à de très sérieux obstaclespour accéder aux soins médicaux et des actionsurgentes sont nécessaires pour s’attaquer à toutesles conséquences. « Ces migrants ont en généralde très sérieux problèmes de santé physique(muscles, os, peau, dents…) et de santé mentalemais ils ne recherchent pas les soins médicaux auxservices d’urgence à moins d’être totalement désespérés.» 208 De plus, la réponse la plus courantedonnée par les hôpitaux et les centres de santéprimaires est la suivante « ce n’est pas le bon206207208Selon Médicos del Mundo Espagne, dans certaines régions, ils bloquent même l’accès au système d’urgence. Disponible à :http://www.medicODSElmundo.org/NAVG/pagina/IXInformeExclusionSocial.pdfSalud y Familia, « Necesidades básicas y movilidad territorial de la población inmigrante estacional en las comarcas deLleida » (Barcelona: Salud y Familia, 2007).Ibid.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 87endroit, pas le bon moment, il vous faut une cartede santé, vous devez être sur notre liste d’abord etc.A la fin le traitement est toujours renvoyé à plustard. » 209 Après cette étude, l’organisation chercheà étendre sa collaboration avec les autorités localesafin de faciliter aux travailleurs saisonniers l’accèsà la carte de santé à Lleida.Un autre fait remarquable en Espagne est l’insuffisanced’accès à la santé reproductrice pour lesmigrantes. Le Ministère de la Santé a récemmentpublié que 40 à 50% des avortements en Espagneproviennent des migrantes. Ailleurs, les rapportsindiquent que plus de 50% de ces femmes sont sanspapiers.La plupart des femmes justifient leursdécisions en se référant à des situations économiquesprécaires et la moitié n’utilise aucune méthodecontraceptive. 210Salud y Familia est une organisation à but nonlucratif, basée en Catalogne, qui vise à contribuerà une analyse interdisciplinaire, aux échangesd’idées et à l’articulation de solutions fonctionnellespour améliorer la santé et la qualité de viede la famille tant dans son ensemble que pourchacun de ses membres, particulièrement lesplus vulnérables. Salud y Familia travaille encollaboration avec les administrations publiques,les ONG et les particuliers pour développer desservices novateurs et des projets de référencesau système de soins médicaux, de médiationet d’assistance directe aux femmes et à leursfamilles. L’organisation coopère également dansles programmes destinés aux immigrants particulièrementle domaine de la santé.Son projet « de Compatriote à Compatriote » viseà faciliter aux sans-papiers l’accès à la santéen fournissant l’assistance médicale directe demême que des informations, la médiation et l’aidepour accéder au système de santé publique.http://www.saludyfamilia.esLe fait que certaines organisations espagnoles netrouvent pas d’alternatives à la fourniture de l’assistancemédicale directe montre que malgré desdroits légaux étendus, le système de santé ne peutpas toujours faire face de manière efficace auxproblèmes qui se présentent.La plupart des organisations cherchent à éviter lessystèmes parallèles et les prestataires alternatifs,et elles déclarent qu’elles préfèrent que l’administrationpublique trouve des solutions réelles àla couverture de ces gens par le système de droitcoutumier. « La loi par elle-même ne signifie rien. Ilfaut des politiques publiques actives rendant possiblela jouissance de ces droits », indique CristinaNieto, coordonnatrice du projet à Salud y Familia deBarcelone. De plus, comme l’a exprimé MSF, l’appuifinancier par les administrations publiques auxorganisations fournissant l’aide médicale directeaux sans-papiers n’est pas une bonne solution quece soit d’un point de vue économique ou d’une perspectivemédicale.Une étude récente a montré que les immigrantssans permis de résidence utilisent les services desanté de manière plus significative que les migrantsayant des papiers. Les chercheurs se demandent sidans ce contexte, la stratégie de la fourniture dessoins médicaux à travers des prestataires alternatifspeut effectivement répondre aux besoins médicauxdes sans-papiers. D’après eux, « comme lesbesoins des sans-papiers sont rarement entendus,on ne s’est jamais interrogé sur des politiques enparticulier. » 211Il est clair alors que, malgré l’existence d’un systèmelégal amical, les sans-papiers vivant en Espagnefont face généralement à des obstacles. Beaucoupde ces barrières sont liées à la peur d’être découvertset déportés, peur de prendre contact avecaucun type d’administration publique, manque d’informationset de compréhension au sujet du systèmede santé et de leurs droits, différences linguistiqueset culturelles, bureaucratie et peur de perdre leursemplois.209210211Ibid.http://www.acaive.com/pdf/boletin%200.pdf. Voir aussi El País, 28.07.2006 et El Mundo, 28.11.2006.Torres A.M. et Sanz B., « Fourniture des soins médicaux aux immigrants illégaux : la santé publique devrait-elle êtreconcernée ? » dans le Journal de l’épidémiologie et de la santé communautaire No. 54, 2000, p. 479. Le rapport est basésur 300 interviews. Le but de l’étude était de vérifier si les sans-papiers sont effectivement capables d’obtenir le traitementmédical quand ils sont malades.

88 PICUM10. LA SUÈDE« Un jour d’hiver, ma fille a eu des difficultés respiratoires. C’était tard dans la nuitet je ne savais vraiment pas quoi faire. J’ai appelé un membre de l’église et il a ditque quel que soit le montant que cela coûterait, nous devrions trouver un médecin.Cependant, je redoutais d’aller à l’hôpital. J’avais si peur que les gens me demandentde m’identifier et m’expulsent immédiatement. J’ai essayé de donner du sirop pourma fille et elle s’est mieux sentie. Bien que le membre de l’église me l’ait demandé,je ne suis jamais allée voir un médecin parce que j’avais trop peur ».Une sans-papiers d’Afrique âgée de 28 ans. 212» TermesGömda 213 - sans-papiersLE SYSTÈME GÉNÉRAL DE SANTÉLa Suède a un système de santé obligatoire baséde manière prédominante sur les taxes et couvranttoute la population résidente. 214 Le système desanté suédois reçoit des ressources considérableset est reconnu comme l’une des institutions socialesvitales du pays. L’assurance volontaire est trèslimitée et fournit typiquement et seulement unecouverture supplémentaire au système de santépublique.L’Acte sur la santé et les services médicaux établitque les objectifs de ces services sont d’assurerà égalité la bonne santé de la population entièreet que ces soins doivent être priorisés selon lesbesoins. 215La santé et les soins médicaux dans le système desanté en Suède sont une responsabilité partagéeentre l’État, les conseils des comtés et les municipalités.L’État est responsable de la santé engénéral, des politiques sur les soins médicaux et dela marche efficace du système.L’Acte sur la santé et les services médicaux donneaux conseils des comtés et aux municipalités uneliberté considérable dans l’organisation de leursservices médicaux. Les conseils des comtés ontla responsabilité de fournir les soins médicaux, depromouvoir la santé et de prévenir les maladies.71% des services sont financés par les taxes perçuespar les conseils de comtés quoiqu’ils reçoiventégalement des revenues venant des frais facturésaux patients et des subventions du gouvernementcentral. Au niveau local, les municipalités délivrentet financent les services de l’aide sociale incluant lessoins médicaux aux enfants, les services de soins àl’école, les soins aux vieillards, aux gens souffrantd’incapacités physiques, aux patients psychiatriquesà long terme. Elles offrent également la réhabilitation,gèrent les maisons de retraite publiqueset fournissent les soins à domicile. 216LA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux d’accès plein ou partiel auxsoins médicaux subventionnés publiquementLes sans-papiers (gömda) – à l’exception des enfantsdont la demande d’asile a été rejetée –n’ont aucundroit légal aux avantages du système de santé publiquesuédois. Contrairement aux citoyens suédois et212Médecins Sans Frontières, Expériences de Gömda en Suède: Exclusion des soins médicaux des immigrants sans statut légal,(Stockholm: MSF, 2005a). Disponible à: http://www.lakareutangranser.se/files/ReportGomdaSwedenEn.pdf213C’est un terme général utilisé pour décrire cette population en Suède. Il signifie « caché ». Beaucoup d’organisations essaientde promouvoir un concept alternatif pour se référer à ce groupe de migrants.214Il faut remarquer cependant que les adultes demandeurs d’asile n’ont pas accès au même type de soins médicaux que ceuxdomiciliés en Suède.215Hälso- och sjukvardslag 1982:763, sects. 2.216Große-Tebbe S. et Figueras J. (eds.), (2004:7). Disponible à: http://www.euro.who.int/document/e85400.pdf

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 89aux résidents réguliers, les sans-papiers doiventpayer la totalité des frais pour recevoir des soinsmédicaux, même en cas d’urgence. 217Il n’y a pas de législation spécifique sur l’accès à lasanté pour les sans-papiers en Suède. La seule dispositionapplicable indirectement est établie par L’Actesur la santé et les services médicaux. 218 D’après cetacte, les conseils des comtés sont obligés de traitertoute personne ayant besoin de « soins médicauximmédiats » sans tenir compte de son statut légal.Même si les sans-papiers qui recherchent les soinsmédicaux dans une institution de santé publiquereçoivent le traitement demandé, ceci n’impliquepas qu’ils soient exempts du paiement des coûts dece traitement et des médicaments, coûts généralementinabordables pour eux.Comme rapporté par Médecins Sans Frontières,il semble qu’il n’y ait pas de définition officielle duconcept « soins médicaux immédiats » qui est alors« laissé à la discrétion de chaque administrateurd’hôpital afin de fixer les normes dans chaque institutionde santé. » 219Il existe une loi sur le contrôle des maladies 220 dontles termes anciens (« marins étrangers ») ne spécifientpas si les migrants sans permis de résidencesont habilités à recevoir le traitement en cas demaladies contagieuses très spécifiques. La pratiquesemble montrer que les sans-papiers peuventaccéder gratuitement au traitement des maladiessexuellement transmissibles (MST) telles quegonorrhée, chlamydia et syphilis dans des cliniquesspécialisées. Cependant, ni la tuberculose, ni le VIH/SIDA ne sont inclus. Pour ce dernier, seulement lecontrôle est gratuit pourvu que le sans-papiers ailleà des cliniques spécifiques établies dans ce but.Pour les enfants, le gouvernement a accepté en 2000de payer un montant fixe aux conseils des comtéspour les soins médicaux fournis aux enfants dontla demande d’asile a été rejetée. Il n’y a pas encorede législation là-dessus, seulement un accordfinancier. 2212.La situation dans la pratiqueLe manque absolu de droits de même que l’inexistencede tout régime de remboursement financépubliquement aux hôpitaux ayant fourni des soins auxsans-papiers a entraîné de nombreuses et sérieusesconséquences pour la santé de ces derniers. Aussi,cette situation a mis d’énormes pressions sur lesprestataires de soins médicaux et les organisationsde la société civile.Les sans-papiers constituent l’un des groupes lesplus vulnérables en Suède et le refus par le gouvernementde reconnaître leur présence et leursbesoins médicaux de base contribue largement àleur stigmatisation et leur discrimination.Très peu de sans-papiers ont essayé d’approcherles services médicaux en Suède et la plupart trouventde nombreux obstacles les empêchant d’accéderaux soins médicaux appropriés. Dans le cadred’un sondage mené par Médecins Sans Frontièresà Stockholm de juillet à septembre 2005, 82% dessans-papiers ayant recherché les soins médicauxont rapporté avoir rencontré des obstacles. Ils ontmentionné des barrières telles que les refus dupersonnel administratif des centres de santé demême que des obstacles indirects tels que le coûtélevé des consultations et des médicaments, lesentiment de ne pas avoir le droit d’accès aux soinsmédicaux et la peur de solliciter ces services ont étérapportés aux autorités.217Ceci s’applique également aux touristes et aux visiteurs temporaires.218Sects. 4 de l’Acte sur la santé et les services médicaux: « Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt därbehöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstinget erbjuda sådan vård. »219Voir Médecins Sans Frontières, (2005a: 9). Disponible à: http://www.lakareutangranser.se/gomda.220Acte sur le controle des maladies Smittskyddslagen (2004:168).221Överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om hälsooch sjukvård för asylsökande m.fl. (accord financierentre L’État et les conseils municipaux au sujet des demandeurs d’asile)

90 PICUMMédecins Sans Frontières est une organisation humanitaire médicale travaillant dans 70 pays à traversle monde. Guidée par les principes de l’éthique médicale, MSF vise à appuyer les personnes en dangerqui, pour quelque raison que ce soit, n’ont pas accès aux soins médicaux, sans considération de race, dereligion, de politique ou de sexe. Le travail de MSF inclut la fourniture de soins médicaux directs et laprise de conscience sur les difficultés des personnes ayant besoin d’assistance.Läkare Utan Gränser (Médecins Sans Frontières Suède) a commencé à travailler avec des sans-papiersen 2004. MSF Suède est appuyé par un réseau de 50 médecins spécialisés, de sages femmes et d’autresprofessionnels de la santé travaillant au sein de services médicaux publics et privés.L’organisation a effectué des recherches sur une période de deux mois (juillet à septembre 2005) enutilisant : i) un sondage par questionnaire sur les besoins médicaux et sociaux couvrant les détails démographiquesde base tels que la famille et la situation sociale en Suède et dans leur pays d’origine et leursexpériences médicales en Suède incluant le statut et les besoins médicaux et les barrières d’accès à lasanté ; et ii) un questionnaire sur la santé mentale (la liste de vérification-25 des symptômes de Hopkins,HSCL-25) utilisé pour déterminer les niveaux cliniques d’anxiété et de dépression.Les personnes interrogées étaient de nouveaux patients ou des patients ayant utilisé auparavant leréseau MSF d’assistance médicale et qui ont accepté volontairement de participer. Ils ont été choisis àpartir d’une liste complète des patients du service. 102 sans-papiers ont complété le questionnaire surla santé et les besoins sociaux, 23 ont rempli le questionnaire sur la santé mentale et 6 ont raconté leurhistoire personnelle à travers des interviews approfondies.Les recherches décrivent une large variété de besoins médicaux pour lesquels les patients n’ont pas puaccéder aux soins et médicaments incluant les maladies chroniques (diabète et asthme), les maladiescontagieuses (maladies sexuellement transmissibles et tuberculose) et la grossesse. 13.7% avaient reçul’aide du réseau de MSF. Comme l’étude le mentionne expressément, la recherche constitue un « témoignagepar elle-même sur l’exclusion des gömdas de la santé ».http://www.lakareutangranser.seQuand les sans-papiers vont dans un centre desanté, la première chose qu’on leur demande estleur numéro personnel d’identité. Tous ceux quirésident officiellement en Suède ont un numéropersonnel d’identité est utilisé couramment pourvérifier l’accès aux droits sociaux et économiques.Ceux qui n’ont pas ce numéro personnel d’identitésont interdits d’accès à ces droits à moins d’unelégislation spéciale couvrant des groupes particulierstels que les demandeurs d’asile. Dans unesociété hautement réglée telle que la Suède « vousne pouvez exister pratiquement sans un numéro desécurité sociale. » 222Les sans-papiers ne vont dans les hôpitaux publicsque s’ils font face à des besoins médicaux urgentset ils seront facturés au prix fort. En général, lesservices de santé publique perçoivent les sans-papierscomme synonymes de perte de revenue et parconséquent, ils sont de mauvaise foi quand il s’agit222PICUM, (2003b:34).

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 91de les traiter surtout si ces sans-papiers ont desproblèmes de santé moins urgents. C’est le cas nonseulement dans les hôpitaux mais aussi les centresde santé primaires et les centres de maternité oùen plusieurs occasions, on a demandé aux femmessans-papiers de payer à l’avance. Par conséquent,beaucoup de ces femmes ne reçoivent pas lescontrôles prénatals et se présentent seulement lejour de l’accouchement. 223La situation semble différente quand il s’agit desenfants. Bien que ceux qui n’ont jamais adressé unedemande d’asile soient exclus par la loi et n’aient parconséquent que le droit d’accéder aux « soins immédiats» et en payant le prix fort, l’expérience montreque les hôpitaux en général fournissent des soinsgratuits aux enfants quel que soit leur statut. 224Le problème est que dans la plupart des cas, lesparents de ces enfants n’osent pas les emmenerà l’hôpital ou même les faire vacciner. L’accès desenfants sans-papiers aux soins médicaux est parconséquent conditionné dans une large mesure parle statut administratif de leurs parents.Malgré ce qui est indiqué plus haut, la tendancesemble vouloir changer vu que les hôpitaux deviennentde plus en plus informés des différencesde droits des enfants dépendant du fait que leurdemande d’asile soit rejetée ou pas. Dans ce sens,comme indiqué par Charlotta Arwidson de la CroixRouge suédoise, coordonnatrice d’un projet relatif àla santé pour les sans-papiers à Stockholm, « nousremarquons une prise de conscience croissante ausujet de cette différence par conséquent beaucoupplus de parents nous appellent au sujet de leursenfants ».En Suède, le coût des soins médicaux (même debase) et des médicaments pour les sans-papiersest disproportionné par rapport aux nationaux (voirtableau ci-dessous). Les prix exorbitants constituentl’une des barrières les plus importantes empêchantles sans-papiers de rechercher le traitementmédical en Suède.Table: Exemples de frais pour consultations et médication in SuèdeCONSULTATION/MÉDICATIONCOÛTS POUR LESNATIONAUX SUÉDOISCOÛTS POUR LES GÖMDA ETLES TOURISTESConsultation avec un médecin dans 260 SEK (27 EUR) 2,000 SEK (209 EUR)un département d’urgenceConsultation avec un médecin dans 140 SEK (15 EUR) 1,400 SEK (146 EUR)une clinique de soins primairesConsultation avec une sage femme 0 SEK 500 SEK (52 EUR)dans une maternitéAccouchement 0 SEK 21,000 SEK (2,197 EUR)Traitement par insuline pour lediabète (type 1)1,800 SEK (188 EUR) par année 13,200 SEK (1,381 EUR) par annéeSource: MSF Suède 225223224225Médecins Sans Frontières (2007a: 9,21).Ibid, p.10.Ibid.

92 PICUMUn autre obstacle majeur est la peur d’être rapportéaux autorités et expulsé de la Suède. Ce fait empêcheles sans-papiers de demander l’assistance médicalemême dans les cas les plus sérieux. Dans lesondage de MSF, beaucoup de sans-papiers ontindiqué que la recherche de soins médicaux étaittrès dangereuse et certains ont même rapportél’arrestation par la police d’un ami ou d’un membrede leur famille à l’hôpital ou immédiatement aprèssa sortie de l’hôpital. 226Quoique le personnel médical n’ait aucune obligationde faire des rapports aux autorités, 227 il ne peutrefuser de coopérer avec la police. Si cette dernièrepose des questions, il est obligé de répondre par« oui » ou par « non. » Il peut arriver que la policedemande à un hôpital « Est ce que cette personneest ici maintenant? » Si c’est le cas, le personnel del’hôpital doit fournir l’information. Mais la police nepeut pas téléphoner et demander « Pensez-vous quevous pourriez avoir des sans-papiers? » et demanderde lui donner des noms.De plus, la facturation peut poser des problèmes.Parfois, les administrations des hôpitaux pensentque le patient traité a peut- être été dans le systèmed’asile auparavant et elles contactent alors leconseil de la migration pour vérifier si celui-cipaiera les coûts. « Cette demande relative aux coûtsmédicaux peut amener le conseil de la migration àalerter la police. De cette façon, c’est une menaceindirecte. » 228Pour toutes ces raisons, les sans-papiers recherchentles soins médicaux seulement s’ils sontsévèrement malades. Aller à l’hôpital, par conséquent,constitue toujours le dernier recours.Comme le sondage de MSF l’a démontré, plus de lamoitié des personnes interrogées n’ont pas essayéde visiter un médecin depuis qu’elles sont devenuesdes résidents irréguliers en Suède. D’après MSF, lesystème restrictif de la Suède a conduit à la quasiexclusion de ces personnes à des soins médicauxnon urgents et de routine dans le pays. 229Entre temps, le statut médical des sans-papierscontinue à se détériorer. Comme leurs maladiesne sont pas détectées au stade initial, leurs viespeuvent être vraiment en danger. En fait, des conditionsmédicales apparemment mineures peuventse développer et se transformer en « situationsdangereuses » si elles ne sont pas traitées. Commeconséquence, les patients se présentent au serviced’urgence dans un état critique exigeant alors l’hospitalisationet des soins plus coûteux.3. Le rôle de la société civile et des acteurslocauxFace à ces difficultés, les sans-papiers évitentfréquemment les contacts avec les autorités sanitairesofficielles et quand ils sont désespérés, ils setournent alors vers les quelques cliniques ouvertesdans les villes principales à l’initiative des ONG etdes travailleurs sociaux concernés.Dans ces cliniques, les consultations sont gratuiteset des médicaments acceptables pour les maladiescourantes sont disponibles. Parfois, des particuliersdonnent des médicaments qu’ils ne prennent plus.Les premières initiatives ont vu le jour au cours desannées 1990 à Stockholm et Gothenburg. Dans larégion de Stockholm, « la clinique pour réfugiés » deMédecins du Monde et le Comité pour l’Asile opèrentdepuis 1995, offrant l’appui aux sans-papiers, surtoutles demandeurs d’asile. Les fondateurs ont réuniune équipe de médecins et d’infirmières volontairesqui fournissent l’appui médical dans une cliniquesecrète de la ville de Stockholm chaque mercredi.La clinique est financée par des dons privés.226227228229Ibid.Selon l’Acte Secret, le personnel des soins généraux ne peut pas, en règle générale, divulguer les informations sur lespersonnes. Voir Sekretesslag 1980 (l’Acte sur le secret)Voir PICUM (2003a:35).Voir Médecins Sans Frontières,(2005a:9,15,20).

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 93Läkare i Världen (Médecins du Monde Suède)est une organisation humanitaire de secours quiapporte son appui aux populations vulnérablesen Suède et à l’étranger par des soins préventifset curatifs.Leurs activités sont appuyées par des volontaires,des dons et l’appui institutionnel des donateurs.Beaucoup de leurs volontaires sont des professionnelsde la santé incluant des médecins, desinfirmières, des sages femmes ; la majorité estconstituée de personnes ayant une expérienceinternationale sur le terrain. Cependant, l’organisationaccueille des personnes ayant d’autresprofessions. Elle n’appuie aucun parti politiqueou religion.En 1995, une clinique pour réfugiés a été établieà Stockholm en coopération avec le Comitépour l’Asile. Des patients du Moyen Orient, de laRussie, de l’Afrique, de l’Asie et des Balkans ysont traités sur une base régulière. La cliniquefonctionne les mercredis. Parmi les diagnosticsles plus courants figurent la tuberculose, lesfractures, les maladies gynécologiques et lesconditions psychosomatiques causées par desexpériences traumatiques telles que la tortureet la guerre dans le pays d’origine.http://www.lakareivarlden.orgA Gothenburg, la Fondation Rosengrenska établieen 1998 apporte son appui au sans-papiers. Sonobjectif consiste également à répondre aux besoinsmédicaux des demandeurs d’asile « se cachant » enraison du rejet de leur demande. Au cours des dernièresannées, le nombre de volontaires appuyant ceréseau a augmenté de manière significative permettantà cette clinique de fournir chaque semainel’assistance médicale, psychologique, et dentaire àapproximativement 60 à 100 patients sans-papiers.Comme dans la majorité de ces centres médicauxde charité à travers l’Europe, les prestataires volontairesde soins médicaux apportent une solidaritéremarquable si l’on considère le fait que leur assistanceest fournie après leurs journées de travailquotidien.Rosengrenska utilise également son expertise pourfaire prendre conscience de l’exclusion extrêmedes sans-papiers vivant en Suède en indiquant queces migrants sont complètement dépourvus desdroits minimum. Dans ce but, quelques membresdu personnel organisent des campagnes, enseignentaux étudiants dans les universités ou contactentdes média. Cette fondation est également trèsengagée dans la coopération avec les autres organisationset les hôpitaux tant au niveau nationalqu’international.Rosengrenska est un réseau de charité volontairecomposé de professionnels de la santé. Ila commencé à travailler en 1998 avec 25 volontaireset son but est de fournir un appui médicalaux migrants « se cachant » et ayant dépasséleur limite de séjour en Suède après l’échec deleur demande d’asile. Aujourd’hui, le réseau deRosengrenska compte 650 volontaires.L’une de leurs principales activités est la fourniturede l’assistance médicale directe dans leséglises ou les bureaux privés. Chaque semaine,le réseau volontaire de médecins et d’infirmièresformant cette clinique se rencontre afin de fournirdes soins médicaux, psychologiques et dentairesà approximativement 60 à 100 patients.Rosengrenska donne également des conférencesau niveau universitaire aux étudiants etautres groupes pour leur apporter plus d’informationssur le manque d’accès des sans-papiersau système de santé national. Il attire égalementl’attention sur les personnes particulièrementvulnérables tels que les demandeurs d’asilerefusés et sur les troubles occasionnés par lestress post- traumatique.En coopérant avec d’autres organisationstravaillant en Suède dans ce domaine, tellesque la Croix Rouge, Médecins Sans Frontières,Médecins du Monde, « Personne n’est illégal »,Emmaus Bjorka, le Groupe Médical Amnesty,et d’autres hôpitaux et églises, Rosengrenskaorganise des réunions publiques et participe àdes interviews avec les médias afin de susciterla prise de conscience publique.http://www.rosengrenska.org

94 PICUMPlus récemment, beaucoup d’autres initiatives àMalmö (par exemple, la Fondation Delta) et à Stockholmont contribué à renforcer l’appui fourni auxsans-papiers.Après une évaluation initiale confirmant que lesbesoins médicaux des sans-papiers en Suèden’étaient pas satisfaits, MSF Suède a mis un projetsur pied, en 2004, à Stockholm, la ville suédoiseayant probablement la plus grande concentrationde sans-papiers. Le travail de MSF était appuyé parun réseau de 50 médecins spécialistes, de sagesfemmes et d’autres professionnels de la santétravaillant dans les services privés et publics. Pouraccéder aux services, les sans-papiers contactaientMSF à travers une ligne de secours. Au besoin, lesinfirmières de MSF arrangeaient une consultationau sein du réseau MSF. La consultation survenaitsur les lieux de travail régulier du personnel volontaireet, en général, au-delà des heures normalesde travail.Depuis 2006, ce projet a été mené par la Croix Rougesuédoise. Les services fournis aux sans-papiersreposent surtout sur les contributions volontairesde professionnels qualifiés. Ces volontaires sontdes médecins, des sages femmes, des psychologues,des psychiatres et des physiothérapeutes quipeuvent indépendamment consulter et traiter lespatients dans leur propre cabinet de consultation ouà l’hôpital ou au centre de la Croix Rouge pour lesréfugiés. La Croix Rouge compte aussi des volontairesayant des aptitudes dans des langues spécifiqueset qui peuvent accompagner et donner unsupport aux patients au cours d’une visite. La lignetéléphonique de secours, coordonnée par deux infirmièresemployées par la Croix Rouge, constitue unepartie importante de son travail.Comme expliqué par Charlotta Arwidson de la CroixRouge, « le but ce n’est pas de créer un systèmeparallèle, cependant, nous continuerons à travaillerdans ce domaine aussi longtemps que les conseilsdes comtés n’assumeront pas leurs responsabilitésen ce qui concerne la santé des sans-papiers ».La Croix Rouge Suédoise croit qu’en accordavec les principes sur les droits humains, toutepersonne devrait accéder à la santé.En 2006, elle a commencé un projet d’assistancedirecte aux sans-papiers. C’était en fait un projetmené auparavant par MSF Suède. Depuis le débutde 2004, le projet a reçu et traité 750 patients etfourni à peu près 2.000 consultations.Un réseau comptant à peu près cent personnes,ayant des études en médecine travaille pour laCroix Rouge. Ces personnes reçoivent volontairementles sans-papiers et leur prodiguent dessoins gratuits. La Croix Rouge travaille aussi encoopération avec l’hôpital privé (mais financépubliquement) Ersta à Stockholm et garde lecontact avec des organisations travaillant àGothenburg et MalmöLa Croix Rouge agit également au niveau structurelpour convaincre le gouvernement suédoisde changer la loi. Elle demande que celui-cimette en place des règlements permettant àtous d’accéder aux soins de santé afin de répondreaux besoins médicaux sans tenir compte dustatut légal.http://www.redcross.seSans le travail de solidarité entrepris par ces réseauxde médecins, d’infirmières, de prêtres et de religieusespour couvrir les toutes premières nécessités debase, la situation des sans-papiers aurait été beaucoupplus précaire. La couverture géographique etles services offerts sont cependant limités.Parfois, les patients ont besoin de soins d’urgenceou d’un spécialiste ou de tests de diagnostic tels queles analyses de sang ou les radiographies. Si celaarrive, les prestataires essaient de référer le patientà un hôpital régulier. D’après Anne Sjögren, uneinfirmière volontaire travaillant à la clinique Rosengrenska,« beaucoup de médecins et d’infirmières

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 95aident les sans-papiers à l’intérieur de l’hôpital etbeaucoup de femmes donnent naissance secrètementà l’hôpital sans rien payer. Jusqu’à présent,personne n’a été puni, mais le débat est parfois trèsdifficile. »Parfois, le traitement est fourni dans le secteurmédical privé ou par des praticiens à la retraite quisouvent, renoncent à leurs honoraires ou offrentdes tarifs plus bas. 230Il existe également des hôpitaux ayant développé uneattitude très amicale envers les sans-papiers. Debons exemples sont l’hôpital Ersta à Stockholm etl’Hôpital Universitaire Sahlgrenska à Gothenburg.L’Hôpital Ersta est un hôpital suédois standard, à butnon lucratif, financé par l’État. A un certain moment,il a décidé de fournir gratuitement l’accès aux soinsmédicaux à tous, y compris les sans-papiers. « Cettedécision a toujours été hautement appuyée par notrepersonnel. Quand l’Hôpital Ersta a commencé àtraiter les sans-papiers, beaucoup de médecins etd’infirmières ont manifesté beaucoup d’intérêt etde considération à l’endroit de ces sans-papiers »,explique le directeur, Dr. Henry Nyhlin. L’hôpitaltraite à peu près 200 sans-papiers qui le considèrentcomme « un endroit sûr. » Beaucoup de cespatients ont été référés par différentes ONG et parla Croix Rouge. L’hôpital fournit l’assistance médicalede généralistes, des consultations gastriqueset gynécologiques de même que certaines opérationsy compris celles relatives au cancer. « Bien quenous ne fournissons pas beaucoup de traitementsspécialisés tels que la dermatologie, les maladiescontagieuses, les soins de maternité ou les soinspédiatriques, nous essayons d’être aussi ‘généralistesque possible’. Autrement, nous devons arrangerquelque chose avec d’autres hôpitaux, explique leDr. Henry Nyhlin.Il est intéressant de noter que l’hôpital a informédirectement le parlement suédois de ses activitésavec les sans-papiers et s’est arrangé pour avoir unaccord informel avec les autorités publiques selonlequel, le conseil de comté paie pour les coûts subispar l’hôpital en fournissant les soins médicaux auxsans-papiers. Pour rendre les choses possiblesdans la pratique, l’hôpital fournit aux sans-papiersune carte d’hôpital avec un numéro personnel. Leconseil de comté rembourse l’hôpital en fonctionde ce numéro. Quelques pharmacies prennentmême part à cet accord informel. Sur présentationde la carte de l’hôpital, les sans-papiers reçoiventune subvention partielle sur les médicaments auxmêmes conditions que les nationaux suédois.Depuis sa fondation en 1853, l’Hôpital Ersta s’estoccupé des besoins des exclus (c’est-à-dire dessans abris). C’est un hôpital à but non lucratif,financé publiquement et comptant un personnelde 450 membres et 150 lits.Quelques organisations telles que la Croix RougeSuédoise envoient régulièrement des patients àcet hôpital où les sans-papiers sont traités sansfrais. Si l’hôpital ne peut pas traiter le patient, ille réfère à d’autres hôpitaux pour un traitementplus spécialisé.L’hôpital recueille des informations généralessur les patients mais ne pose jamais de questionsau sujet de leur statut administratif.http://www.ersta.seReconnaissant les résultats de l’étude de MSF« Expériences des Gömda en Suède, » l’HôpitalUniversitaire Sahlgrenska a récemment entreprisune démarche importante visant à faire prendreconscience des problèmes d’accès à la santé pour230PICUM, (2003:19-20).

96 PICUMles sans-papiers en Suède. Dans une déclarationprésentée à son conseil de direction, l’hôpital s’estengagé à assurer la formation des membres de sonpersonnel sur la présence et les besoins des sanspapiers.Il encourage également ce personnel àêtre « généreux » en examinant l’accès possible àla santé pour les sans-papiers et en évoquant desraisons d’éthique pour « fournir des soins médicauxavisés et nécessaires aux réfugiés cachés et auxpatients non couverts par les assurances et autresaccords, sans tenir compte du fait que le patient soitcapable de payer les frais à ce moment. » L’hôpitala terminé sa déclaration en appuyant plusieursdes recommandations de MSF telles que l’appel augouvernement suédois sur la nécessité de règlementset de régulations partagés protégeant le droitd’accès des sans-papiers à la santé de même quel’établissement d’un système public de compensationfinancière aux hôpitaux qui fournissent les soinset le traitement médical aux « réfugiés cachés ».L’Hôpital Salgrenska fournit les soins médicauxd’urgence et de base dans la région de Gothenburg(700.000 habitants) et des soins spécialisés dansl’ouest de la Suède (1.7 millions d’habitants). Ilconstitue l’un des six hôpitaux pédagogiquespour l’éducation médicale en Suède.C’est un hôpital religieux fondé par l’État. Ila entrepris une petite démarche : former lesmembres du personnel sur la présence dessans-papiers et les encourager également àêtre « généreux » en examinant les possibilitésd’accès à la santé pour ces sans-papiers. L’hôpitala fait cette déclaration à la suite de certainesrecommandations sur les politiques médicalesprésentées par MSF dans son rapport.http://www.sahlgrenska.seLes organisations suédoises élèvent la voix deplus en plus pour demander une solution formelleet réelle au problème en attirant l’attention desmédia, en écrivant des rapports de pure forme eten essayant de changer l’attitude du gouvernementà l’endroit des sans-papiers. Jusqu’à présent, legouvernement suédois a déclaré que le fait de payerpour les besoins médicaux des sans-papiers pourraittransmettre à ces derniers le message erronéqu’ils peuvent rester. Il est surprenant cependant dedécouvrir que ce gouvernement finit par donner del’argent à des ONG et des hôpitaux spécifiques pourtraiter les sans-papiers. Il appuie au moment mêmeoù il ne veut pas entendre parler de ces gens. Lesystème est-il soutenable ? Jusqu’à quand pouvonsnousgarder cette population invisible?» remarqueGeorges Joseph de Caritas Suède.Au cours de sa visite de terrain en Suède, PaulHunt, Rapporteur spécial des Nations Unies pourle droit à la santé a indiqué clairement que les loiset pratiques suédoises relatives à l’accès à la santépour les sans-papiers « ne se conforment pas auxlois internationales sur les droits humains. » 231 Lerapporteur spécial encourage également le gouvernementsuédois à reconsidérer sa position dans lebut d’offrir aux demandeurs d’asile et aux personnessans-papiers les mêmes soins médicaux sur lesmêmes bases que les résidents suédois.D’après lui, il y a un besoin urgent d’accorder auxsans-papiers le droit d’accès à la santé pas seulementpour des raisons de droits humains et desraisons humanitaires, mais également pour desraisons majeures de santé publique. Il estime peuprobable que le coût d’extension des mêmes servicesmédicaux sur la même base aux résidents,demandeurs d’asile et sans-papiers soit significatif.231Le Rapporteur Spécial de l’ONU sur le droit à la santé, Paul Hunt, Rapport du Le Rapporteur Spécial sur le Droit de ToutePersonne de Jouir du Meilleur État de Santé Physique et Mentale Possible, A/HRC/4/28/Add.2 28. février 2007, p. 20.Disponible à: http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/G07/111/83/PDF/G0711183.pdf?OpenElement

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 9711. LE ROYAUME-UNI« G est un arabe dont la nationalité est incertaine. Il souffre de cancer de l’intestinet a été admis dans un service d’urgence en raison de saignements incontrôlés.Les cliniciens à A&E (départements pour les accidents et urgences) ont planifiépour lui une opération aussitôt que le saignement s’arrêtera. Cependant, une foisque l’hôpital a découvert que G était un demandeur d’asile dont la requête avaitété rejetée, celui-ci a reçu un bordereau de plusieurs milliers de livres et sonopération a été annulée. Il a été autorisé à quitter l’hôpital et on lui a dit de revenir‘quand sa condition se serait détériorée’. » 232» Termes:GPs - GénéralistesA&E – Département pour les accidents et urgencesLE SYSTÈME GÉNÉRAL DE SANTÉLe système de santé du Royaume-Uni est appeléService national de santé (National Health Service -NHS). Il est financé par la taxation nationale et gérépar le Département de la santé sous le Secrétaired’État à la Santé 233 .Des chiffres récents ont montré que seulement10.8% des britanniques optent pour l’assuranceprivée, des politiques complémentaires aux servicesdu NHS permettant des périodes d’attente pluscourtes et un plus large choix de facilités. 234Les parlements d’Ecosse, du Pays de Galles et del’Irlande du Nord mettent en application la législationnationale sur la santé et gèrent les structuresrégionales de santé. Ces Groupes NHS (NHS Trusts)surveillent la fourniture directe des soins médicaux.En Angleterre, le système est partagé entre lesGroupes pour les soins primaires, les Groupes pourles ambulances, les Groupes pour les hôpitaux, lesles Groupes pour les soins et les Groupes pour lessoins psychologiques. Etablis en 2002, les Groupespour les soins primaires représentent la « pierreangulaire » du service médical ; ils délèguent etcontrôlent la fourniture des services médicaux,gèrent les hôpitaux et établissent des liens avec lesautres servies du NHS. 235Le droit à la santé n’est pas garanti par les loisinternes ; comme l’Angleterre n’a pas une constitutioncodifiée, les principes fondamentaux régissantl’État proviennent de sources écrites et non écrites.236 Le Parlement détient la souveraineté ultimeavec les Actes du Parlement, les lois Statutaireset les lois de l’UE prenant la place de la législationconstitutionnelle. 237 Par conséquent, alors qu’iln’existe aucune garantie constitutionnelle du droit àla santé, des mécanismes de protection nationale etsupra étatique sont en place. 238232233234235236237238Témoignage pris de Kelly N., et Stevenson J., Premièrement, ne faites pas de mal : refuser les soins médicaux aux personnesdont la demande d’asile a été rejetée, (Londres: Conseil des réfugiés, 2006), p.8.Le NHS est financé à partir d’une combinaison de taxes directes, TVA et d’impôts sur les revenus des employés.Wallis G., La demande d’assurance médicale privée, (Londres: Office pour les Statistiques Nationales, 2004), p. 47.Le rôle des prestataires publics en Ecosse est assuré par les Conseils Médicaux. En Irlande du Nord, ils sont appelésPartenariats de Soins Primaires et dans le Pays de Galles Conseils Médicaux Locaux.Le système légal britannique consiste en la Législation Anglaise, la Législation Nord-Irlandaise et la Législation Ecossaise.Alors que les deux premières sont basées sur les principes de droit coutumier, la Législation Ecossaise provient de ladoctrine du code civil.L’Acte de 1998 sur les droits humains a introduit les principes de la Convention Européenne des Droits de l’Homme dans lalégislation du Royaume-Uni et permis aux tribunaux du pays de décider selon son applicabilité.Cependant pour les sans-papiers, la protection légale de leur droit à la santé demande souvent une application novatrice desclauses contre les traitements inhumains et dégradants, et concernant le respect de la vie familiale dans le CEDH

98 PICUMLe NHS est légalement obligé de fournir « un serviceuniversel à tous en fonction des besoins cliniquespas en fonction de la capacité de payer ». Ses principesdirecteurs affirment : « le droit à la santé est undroit humain de base…. contrairement aux systèmesprivés de santé ; le NHS n’exclura pas les personnesen raison de leur statut médical ou de leur capacitéde payer. » 239La naissance du NHS en 1948 a été décrite par TonyBlair comme « un acte d’émancipation… pour unegénération qui a grandi avec le bocal sur la cheminéepour les frais du médecin et la peur de voir un enfanttomber malade. » 240 Etabli sur les valeurs d’accèségal et de soins gratuits sur les lieux mêmes où cessoins sont fournis, le NHS caractérise l’approchede la citoyenneté sociale comme responsabilité del’État pour le bien-être général de ses habitants.Maintenant, presque soixante ans après ses débuts,il y a une tendance concertée de la part du NHS d’assujettirles services médicaux gratuits à la résidencelégale. Pour beaucoup de sans-papiers vulnérableset leurs familles, le système du NHS a échoué danssa mission d’alléger la peur oppressive de la maladiepour ceux qui vivent dans la pauvreté.LA SANTÉ POUR LES SANS-PAPIERS1. Droits légaux d’accès plein ou partiel auxsoins médicaux subventionnés publiquementNon spécifiés et non reconnus dans la législation duRoyaume-Uni, les sans-papiers accédant aux servicesmédicaux tombent dans la catégorie des « visiteursétrangers. » 241 Des amendements récentsont réduit de manière significative leurs capacitésd’accès à la santé.Les sans-papiers peuvent recevoir les soins primairesau Royaume-Uni. Ceci inclut le traitement dèsle premier contact avec des prestataires de soinsmédicaux tels que les généralistes (GP). Tous lesrésidents du Royaume-Uni ont le droit de s’enregistreravec un GP. Une fois enregistré, un sans papiera les mêmes droits que d’autres patients du NHS :il peut recevoir gratuitement des services NHSprimaires mais est responsable des frais de prescription.Egalement inclus dans les « soins primaires», et par conséquent exempt de frais, sont lesservices de planning familial et le traitement mentalobligatoire. 242Les soins primaires sont couramment régis par laCirculaire du Service de Santé 1999/18. Cette circulaireprécise que « l’éligibilité pour recevoir untraitement médical gratuit devrait dépendre du faitqu’une personne soit ‘ordinairement un résident’ duRoyaume-Uni. » 243De la même façon, cependant, la circulaire confirmeà nouveau le droit du GP « d’offrir le traitement àtous » et d’utiliser sa discrétion dans l’acceptationdes patients du NHS. 244 Néanmoins, les sans-papierspeuvent ne pas être acceptés dans un centremédical sans la possibilité de parler à un médecin.Une consultation publique intitulée « Propositionspour exclure les visiteurs étrangers de l’éligibilitéaux services médicaux primaires gratuits duNHS » s’est achevée en août 2004, mais le Départementde la Santé n’a pas encore émis de nouvellesdirectives.239240241242243244Le Département de la Santé, Le NHS en Angleterre: Les Principes de base. Disponible à:http://www.nhs.uk/aboutnhs/CorePrinciples/Pages/NHSCorePrinciples.aspx.Le Département de la Santé, Le Plan du NHS: Un Plan pour l’Investissement, Un Plan pour lar Réforme, (Londres: HerMajesty’s Stationary Office, juillet 2000), p. 8.Hargreaves S., et al, L’identification et la facturation des Visiteurs Etrangers à Newham, (Londres: Londres l’ObservatoireMédical, 2007), p. 18.Ceci s’applique à ceux qui sont sujets à l’Acte de Santé Mentale ou à une décision d’un tribunal de probation.Paragraphe 1, Le Département de la Santé, Circulaire sur les services médicaux 1999/018, (Londres : HMSO, 1999).Un terme de droit coutumier « résident ordinaire » n’est défini dans aucune des législations du NHS mais tire son sensd’une application étendue d’une décision de la Chambre des Lords sur l’éducation. Les lignes directives du Départementde la Santé offrent aux groupes cette interprétation afin de déterminer si le patient « vit légalement et volontairementau Royaume-Uni, s’il a l’intention d’y rester, si son mode de vie à présent tend vers ce but et s’il y a suffisamment decontinuité pour considérer cette personne comme « établie » dans le pays. Voir Département de la Santé, Mise en oeuvredes régulations sur la facturation des visiteurs étrangers par les hôpitaux : Guide pour les Groupes des hôpitaux NHS enAngleterre (Londres : HMSO, 2004), p. 13.Circulaire sur les services médicaux 1999/018. Ce droit est codifié dans les Règles 4 et 5 du NHS (Choix du praticien)Régulations 1998.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 99Les soins urgents ou traitements considérés« immédiatement nécessaires » par un généralistedevraient être fournis aux « visiteurs étrangers » etpar conséquent, aux sans-papiers même s’ils sontincapables de payer à l’avance. Dans leur domainede pratique, les termes de services du GP nécessitentla fourniture gratuite du traitement que lemédecin considère « immédiatement nécessaire enraison d’un accident ou d’une autre urgence ». 245Les traitements « urgents » et « immédiatementnécessaires » peuvent également être fournisgratuitement aux sans-papiers dans les départementsconsacrés aux accidents et urgences (A&E),dans les cliniques sans rendez-vous et par les infirmièresde district employées par les Groupes pourles soins primaires.Alors que tous les soins fournis dans les locaux dudépartement des A&E de l’hôpital sont considérés« soins d’urgence », tout traitement administrédans une autre partie de l’hôpital est payable. 246 Parconséquent, c’est la localisation pas le type de traitementqui est considéré. 247Les sans-papiers ne sont plus éligibles aux soinssecondaires gratuits au Royaume-Uni. Depuis avril2004, les Règlements des Services Nationaux deSanté (Frais aux visiteurs étrangers) (Amendement)ont limité les soins secondaires subventionnés àceux qui peuvent prouver une année de résidencelégale au Royaume-Uni. Ceux qui ne le peuvent pasaccèderont seulement aux soins médicaux secondairesnon urgents en confirmant leur capacitéde payer. Les soins « immédiats » et « urgents »seront fournis sans délai mais le patient recevra unbordereau. 248Avec ces règlements, les fiduciaires NHS, les fiduciairesde fondement du NHS et les fiduciaires desoins primaires ont une obligation légale d’établirle statut de résidence de ceux auxquels ils fournissentles services. Les patients incapables de payerles bordereaux risquent de voir leurs dettes transféréesà une agence de recouvrement.Les soins secondaires incluent toutes les référencesdes patients externes par le personnel de premiercontact et les traitements hospitaliers (incluantle traitement à l’hôpital, les soins comme patientinterne ou externe). Les exemptions de frais sontgarantis dans certains cas tels la « clause de facilitation» selon laquelle on peut continuer à fournirgratuitement un traitement s’il a commencé avant lerefus d’une demande d’asile. 249Parmi les maladies sexuellement transmissibleset les 34 maladies contagieuses exemptes de fraispour raisons de santé publique, le VIH/SIDA n’estpas inclus vu qu’il était exempt de la législationoriginale de 1989. 250 Pour les patients atteints deVIH/SIDA, les soins sont maintenant limités à un testde diagnostic et aux conseils ; ceux qui veulent recevoirdes médicaments ou le traitement sont responsablesdu paiement complet. 251Les femmes sans-papiers ayant besoin de soins dematernité seront facturées mais les règlements duDépartement de la Santé confirment qu’en raisondes risques, « les services de maternité ne devraientpas être refusés si une femme est incapable depayer d’avance. » 252 Après que les soins auront étéfournis, elle sera responsable du paiement des fraiset la réclamation du paiement de la dette se fera « dela façon habituelle », avec la possibilité que celle-cisoit transférée à une agence de recouvrement. 253245246247248249250251252253Paragraphes 4(1)h, 4(4), and 4(5) du calendrier 2 du NHS (GMS) Régulations 1992 comme amendé et paragraphe 2 desDirections des Contrats et réaffirmés dans la Circulaire sur les services médicaux 1999/e18.Département de la Santé (2004:17).Par exemple, un sans-papiers pris dans un accident presque mortel recevra le traitement gratuit dans un A&E, « mais unefois transféré aux soins intensifs, il commencera à accumuler des frais qui à la fin atteindront dix mille livres ». Voir Kelly N.,et Stevenson J.,(2006:8).Les règlements indiquent que ‘le traitement non urgent ou de routine… peut en fait attendre que le patient retourne chez lui’,voir Département de la Santé (2004:5).Pour une liste complète des exceptions, voir Régulation 4 – situations spécifiques dans lesquelles un visiteur étranger seraexempt de frais’, Département de la Santé (2004:19 – 24).Régulation 3 ‘Services Exempts dans le NHS, Guide pour les Visiteurs Etrangers, p.17.Cependant, le traitement est encore fourni gratuitement par les Services Médicaux Ecossais .Département de la Santé (2004:42).Par comparaison, les femmes résidant légalement au Royaume-Uni, en Suisse ou dans les pays de l’EEA sont couvertes pourles soins prénatals et ante- natals jusqu’à 15 mois après la naissance.

100 PICUMLes femmes sans-papiers demandant un avortementdoivent payer les frais à l’avance. Si ellesn’ont pas les fonds disponibles, les règlements duDépartement de la Santé conseillent aux hôpitaux« de décliner les services et de conseiller à cettefemme de rechercher les soins demandés dans sonpays. » 254 Si la vie de la femme est en jeu, un arrêtde la grossesse peut être effectué mais « elle resteresponsable des frais et le paiement de la dette peutêtre poursuivie de la manière habituelle. » 255Les femmes sans-papiers enceintes et diagnostiquéesséropositives ne sont pas éligibles aux soinssubventionnés qui peuvent réduire les chances detransmission de la mère à l’enfant de 33% à 1%.Les enfants des sans-papiers ont le droit de recevoirgratuitement les soins médicaux considérés« urgents » et « immédiatement nécessaires »; etleurs parents ou tuteurs seront responsables desfrais relatifs à tout soin secondaire. 256 Les mineursnon accompagnés peuvent être également « facturés»; un bordereau sera remis à la personne accompagnantl’enfant et des « copies seront envoyées auxparents de l‘enfant. » 257Depuis les amendements d’avril 2004, les fraismédicaux s’appliquent maintenant à ceux qui ontreçu un appui en raison de leur « cas difficile » parcequ’ils sont incapables de laisser le Royaume-Uni ouqu’ils n’ont pas encore reçu une décision relative àleur demande de rester au Royaume-Uni d’aprèsles Articles 3 ou 8 de la CEDH. 258 Comme personnedans ces groupes n’a droit à une source légale derevenu, personne ne peut en effet accéder aux soinssecondaires. 259 Le Secrétaire d’État à la Santé peutaccorder le traitement à une personne pour raisonshumanitaires mais les décisions sont purementdiscrétionnaires.Avant ces changements, tous les soins NHS étaientdisponibles sans frais à ceux qui pouvaient prouverleur résidence au Royaume-Uni, au cours desdouze mois précédents, même s’ils étaient des irréguliers.260 Alors que les droits étaient en généralinconnus des praticiens et difficiles d’accès auxsans-papiers, sans aucune évidence d’abus systématique,le gouvernement a décidé de mettre enapplication des barrières additionnelles pour s’attaquerà ce qu’on appelle « le tourisme médical. »2.Les procéduresLes GP sont assignés selon les circonscriptionshospitalières qui varient en fonction de la ville, ducode postal ou même de l’adresse de la rue. Lapremière démarche pour des sans-papiers souhaitantaccéder aux services des GP est de localiser lescabinets de consultation dans leur district. 261Une fois localisé, le personnel à la réception ducabinet doit être contacté pour savoir s’il y a desdisponibilités sur la liste des clients du NHS. Lescabinets des GP n’ont aucune obligation d’enregistrerun patient à moins que celui-ci ait été explicitementassigné par l’autorité sanitaire. A cause des malentendusévidents, des listes complètes de patients,de discrimination ouverte ou bien des instructionsdu GP, le personnel à la réception peut refuser d’enregistrerun sans-papiers comme patient NHS. Dans254255256257258259260261Département de la Santé (2004:46).Ibid.Ironiquement, les enfants ‘non accompagnés’ en raison de leurs parents résidant à l’étranger après les avoir placés dansdes pensions d’écoles privées sont exempts de frais pour les traitements secondaires vu que l’école agit légalement commein loco parentis. Département de la santé, (2004:46).Ibid.Comité conjoint sur les Droits Humains , 10 ème rapport, para. 125, disponible à : http://www.publications.parliament.uk/pa/jt/jtrights.htm.Les demandeurs d’asile rejetés et incapables de retourner dans leur pays d’origine peuvent remplir un formulaire de ‘section4’ ou ‘cas difficiles’. Très peu de personnes qualifiées pour l’aide sont souvent incapables de voyager en raison de leurcondition physique ou à cause de facteurs indépendants de leur volonté. Les demandes d’aide sous la section 4(2) et 4(3) del’Acte d’Immigration et d’asile 1999 peuvent être produites au Home Office qui fournira l’aide sous forme d’aide au logement ,de coupons pour la nourriture et d’articles de toilette de base.‘NHS Acte 1977’ et ‘Services Médicaux Nationaux (Frais aux visiteurs étrangers) Régulations 1989’ avec amendements en1994, 1991 et 2004.Le NHS offre un service médical et des informations 24 heures par jour qui fournit la liste des pratiques médicales et desgénéralistes qu’on y trouve. Les informations sur les GP et les services dentaires sont également disponibles à travers desrecherches interactives sur le site NHS http://www.nhs.uk.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 101ces cas, on peut lui offrir le traitement s’il s’enregistrecomme patient privé et payant. 262Si la réceptionniste confirme que le cabinet accepterala demande d’un nouveau patient NHS, leformulaire d’enregistrement GMS1 sera émis. 263 Leformulaire contient des sections pour les informationspersonnelles, l’adresse et - afin de retrouverdes dossiers médicaux existants au Royaume-Uni- les détails sur les adresses précédentes des GPvisités. Quelques cabinets posent des questions surl’histoire médicale et demandent aux personnes quis’enregistrent de donner des détails sur leurs antécédentsethniques et d’énumérer leurs maladiesgraves. 264 La réceptionniste demandera des preuvesd’adresse et des documents d’identité.Les cabinets de consultation peuvent accepter dessans-papiers comme patients NHS en les enregistrantsoit comme « résidents temporaires » oucomme patients NHS « dûment enregistrés ». 265 Unefois enregistré comme patient NHS, un sans papierpeut recevoir gratuitement le traitement du GP mêmes’il n’est pas « immédiatement nécessaire. » 266Dans les départements d’accidents et d’urgencedes hôpitaux (A&E), le traitement « urgent » et« immédiatement nécessaire » est fourni gratuitementaux sans-papiers. La même règle s’appliquepour les soins urgents dans les cliniques où l’onn’a pas besoin de rendez-vous, pour les infirmièresde district employées par la Fiduciaire de soinsprimaires. Si la maladie n’est pas une urgence, onconseillera aux sans-papiers d’aller voir leur GP oude prendre un rendez-vous avec un autre départementde l’hôpital. Ce processus s’applique aussi àceux qui arrivent en ambulance.Dans les situations où le patient est directementadmis aux services de soins critiques ou auxpavillons psychiatriques, les règles départementalesindiquent que le questionnement au sujet des droitsdu patient « pourrait être inapproprié » et que « lepersonnel à l’admission devrait alerter l’Equipedes Visiteurs Etrangers au sujet de tout patient qui,d’après les informations détenues, pourrait potentiellementêtre responsable des frais. » 267Pour tout autre soin hospitalier, incluant les soinscomme patient interne ou externe, les sans-papiersseront facturés. C’est la responsabilité légale dupersonnel de l’administration de l’hôpital d’identifiertous les patients « qui ne sont ordinairement pasdes résidents. » 268Les règlements du Département de la Santé offrentdes « questions de base » (« Où avez-vous vécu aucours des douze derniers mois ? » et « Pouvez-vousmontrer que vous avez le droit de vivre ici ? ») àposer à chaque patient avant d’initier tout nouveautraitement afin de déterminer si le patient peutêtre facturé ou non. Contrairement aux autres payseuropéens, au Royaume-Uni, il n’y a pas de filet deprotection permettant aux groupes vulnérables telsque les enfants et les femmes enceintes d’accéderà la santé.Avec une note d’introduction demandant « d’éviterla discrimination », les règlements assurentle personnel « que ce n’est pas être raciste que dedemander à une personne où son lieu de résidenceau cours des douze mois passés du moment que l’onpeut prouver que la même question. 269 est poséeà tous les patients, quels que soient leur adresse,apparence ou accent ». Si le patient ne peut prouversa résidence légale au Royaume-Uni au cours desdouze derniers mois, le personnel en charge desrendez-vous ou les employés affectés au pavillondoivent l’informer qu’il sera responsable des fraisde son traitement, le référer au « Responsable desVisiteurs Etrangers » et inscrire dans son dossiermédical la note suivante :262263264265266267268269Régulations 4 & 5 du NHS (Choix du praticien) Régulations 1998.La version standard est disponible à: http://www.nhs.uk/aboutnhs/howtheNHSworks/doctors/Documents/GMS1.pdfExemple disponible à: http://www.burgessroadsurgery.co.uk/pages/Form%20GMS1.htmNHS, 1999/18, 5(b)(ii).Les exemptions de frais pour les patients du NHS peuvent être fournies dans les termes de service du GMS ou le régime decontrat du PMS pilote.Département de la santé, (2004:10).Ibid, p.16.Ibid, p.8.

102 PICUMLE PATIENT QUI POURRAIT NE PAS ETREUN RESIDENT DU ROYAUME-UNICe patient pourrait ne pas être un résident duRoyaume-Uni et a été référé à l’Equipe desVisiteurs Etrangers pour un entretien additionnel.Le patient pourrait être responsabledu paiement de tout traitement reçu. Lepatient en a été informé. Pour plus d’informations,contactez : 0113 2545819.L’interview avec le responsable des Visiteurs Etrangerspourrait survenir avant le commencementdu traitement à moins que celui-ci ne soit considéré« urgent » ou « immédiatement nécessaire. »Le patient est informé qu’il pourrait avoir à payerles frais et est donc placé soit dans la catégoriedes « visiteurs étrangers » ou des « résidentsordinaires. »S’il est responsable, « les frais appropriés doiventêtre fixés » par un membre de la fiduciaire. 270 Laresponsabilité de recouvrer le paiement des fraisest alors transférée au personnel financier qui émetles factures. Les règles départementales indiquentqu’il « est fortement conseillé aux Fiduciaires d’utiliserune agence de recouvrement ayant l’expériencedes dettes d’outre mer au cas où ils auraientdes niveaux significatifs de dettes impayées par lesvisiteurs étrangers. » 2713.La situation dans la pratiqueLe personnel administratif représente le premierpoint de contact de ceux qui recherchent les soinshospitaliers ou médicaux. Alors que le médecina légalement une obligation de fournir à tous lesrésidents du Royaume-Uni « des soins urgents etimmédiatement nécessaires, » la décision initialeest prise par les réceptionnistes qui souvent,gardent l’accès aux professionnels médicaux. Lesystème d’enregistrement qu’elles/ils contrôlentest inconsistant et les documents demandés varientconsidérablement.Alors que le personnel médical au Royaume-Uni n’aabsolument aucune obligation de dénoncer les « visiteursétrangers », les amendements et les contrôlesadministratifs ont porté beaucoup de membresdu personnel, que ce soit dans les cliniques ou leshôpitaux, à croire à tort que leur devoir de vérifierl’éligibilité est également un devoir de rapport auxautorités d’immigration. Il y a un nombre croissantde membres du personnel contactant le Ministèrede l’Intérieur pour l’informer du statut d’immigrationde patients actuels ou potentiels.Les sans-papiers peuvent être gênés et intimidéspar des questions sur leur santé et leur statut derésidence et hésitants à fournir ces informations àune personne occupant une position officielle. Ilspeuvent penser, « une fois que mes informationssont enregistrées dans le système, les responsablesd’immigration peuvent le voir et me retrouver. Parconséquent, si vous commencez à faire circuler lanouvelle que les hôpitaux et les cliniques de généralistescherchent à identifier les gens pour leur fairepayer, ils ne vont pas se présenter du tout. » 272Limiter au départ l’accès des « visiteurs étrangers »aux soins médicaux encourage la discrimination enfonction de la couleur et de l’origine et est incompatibleavec les idéaux d’une Angleterre multiculturelle.273 Cette politique de régulation causenon seulement le stress et la peur parmi ceux quiont un besoin urgent de soins mais elle ajoute unfardeau additionnel et des coûts aux ressources duNHS. « J’ai remarqué que dans mon propre cabinetmédical, les gens apportent leurs passeports aveceux pour prouver leur identification et la réceptionnisteleur demande ‘quel passeport avez-vous –pouvons-nous en avoir une copie’. C’est tout à faitdécourageant quand on essaie d’accéder aux soinsmédicaux. » 274L’Association Médicale anglaise a noté « beaucoupde confusion au sujet de l’éligibilité des visiteursétrangers aux soins médicaux primaires du NHS ;ceci est dû en grande partie à un manque de clartédans les règlements du NHS. » 275 Cette incertitude270271272273274275Ibid, p.16.Ibid.Témoignage recueilli de Hargraves (2007:40)Le Conseil Conjoint d’aide aux immigrants a critiqué le Département de la Santé pour n’avoir pas effectué une évaluation surl’impact de la question raciale.Témoignage recueilli de Hargraves (2007:38).Voir l’Association Médicale Britannique (BMA), le Comité des Généralistes, Visiteurs Etrangers – Qui est éligible autraitement NHS (Londres: BMA, 2006), p.1.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 103croissante ajoutée au manque d’informations dessans-papiers sur leurs droits entraîné beaucoupd’obstacles imprévus à l’accès aux soins médicaux.Les problèmes de langue compliquent également lacommunication des besoins, particulièrement pourles patients dont la condition exigent la confidentialitéou bien ceux qui ont des problèmes mentaux.Le personnel administratif, incapable de déterminerles soins nécessaires à un sans-papiers avec lequella communication se révèle difficile, tend à refuserl’enregistrement. Les fiduciaires NHS peuvent offrirl’interprétation téléphonique où le récepteur peutêtre passé du personnel médical ou administratif aumigrant, cependant, « de tels services ne sont pastoujours disponibles. » 276Alors que les soins prénatals et postnatals sontfournis gratuitement dans la communauté, lesproblèmes de paiement surgissent souvent aucours des visites à l’hôpital. La peur d’accumulerdes dettes constitue un obstacle majeur contre lessans-papiers recherchant les soins natals et portebeaucoup à accoucher sans assistance médicaleà la maison. On oublie toujours de les informer,que d’après les règlements du NHS, les soins sontgratuits au moment même de l’accouchement.Des demandes d’avance de paiement sont souventproduites. De plus, ces femmes peuvent rarementpayer des traitements additionnels pour des anomaliesidentifiées au cours du processus de contrôle.« D, une jeune chinoise a reçu au départ un calendrierde paiement de la fiduciaire. Elle a emprunté£800 pour le premier paiement ensuite, elle n’apas pu trouver les £800 et £700 subséquents. Ellea accouché chez elle mais la Fiduciaire l’a facturéequand même pour le montant global. » 277Des preuves de solvabilité peuvent être demandéesau départ pour des traitements non considérés« immédiatement nécessaires. » 278 Les « sans-papiersapprouvés pour le traitement NHS peuventfaire une demande d’assistance financière pourprescriptions et voyages », mais aucune aide nesera fournie pour payer le traitement. 279Les sans-papiers ont identifié les difficultés d’enregistrementavec les cabinets de consultation des GPcomme l’un des plus gros obstacles auxquels ils fontface. 280 Un cabinet de consultation peut « décider luimême» que sa liste de patient est complète, laissantle pouvoir de décision entre les mains du personneladministratif. Dans un tel système non transparentet discrétionnaire, le racisme latent et des pratiquesdiscriminatoires n’ont vraiment aucune difficulté àsurgir.Les règlements directeurs conseillent aux travailleursde soins primaires « d’offrir au patient le traitementmédical privé s’il apparaît que celui-ci est venuau Royaume-Uni spécifiquement en quête de traitement.» 281 De telles procédures peuvent encouragerdes jugements non fondés sur les motivations des noncitoyens à accéder aux soins médicaux. « Il existe despratiques discriminatoires de la part du personnel à laréception. L’un d’eux a dit à mon client ‘pourquoi n’apprenez-vouspas l’anglais’ et ‘pourquoi êtes-vous venudans ce pays’… Les réceptionnistes et les responsablesdes pratiques posent un gros problème… ilsn’aident pas ceux qui ont des difficultés avec l’anglaisou ceux qui souhaitent s’enregistrer. » 282Le NHS conseille au personnel « d’éviter les accusationsde parti pris et de s’assurer que tout le mondeest traité de la même façon », cependant pour ceuxqui font face au racisme et à la discrimination chaquejour, un tel questionnement a un impact très négatif. 283L’Association Médicale Britannique juge « cette incertitudeinsatisfaisante et apprécierait des directivesclaires, non discriminatoires » pour les praticiens. 284276277278279280281282283284L’Institut Britannique de Psychologie, évidence écrite fournie par la Commission Conjointe pour les Droits Humains, DixièmeRapport. Disponible à : http://www.publications.parliament.uk/pa/jt200607/jtselect/jtrights/81/8115.htm.Kelly N. et Stevenson J., Disponible à: http://www.refugeecouncil.org.uk/downloads/rc_reports/Health_access_report_jun06.pdf.Même pour ceux qui avaient les moyens de payer, l’évidence peut être difficile à établir quand ils sont malades et vivent dansune situation irrégulière.Des dépliants sur le Régime de droits des personnes à faible revenu et les formulaires du HC1 sont disponibles aux centresde santé du NHS.Traore C., ‘Notes du conférencier pour un atelier à PICUM, Conférence sur l’accès à la santé pour les sans-papiers tenue àBruxelles 28-29 juin 2007, p. 5. Disponible à : http://www.picum.org.NHS, Health Service Circular 1999/18.Témoignage recueilli de Hargraves (2007:37)Départment de la Santé, (2004:8)British Medical Association, (2006:1)

104 PICUM4. Le rôle de la société civile et des acteurslocauxQuoique les sans-papiers aient des besoins médicauxcroissants, ceux-ci restent « dans une largemesure, inconnus des services médicaux et desinitiatives de santé publique. » 285 Avec l’échec del’État britannique à répondre à leurs obligationsmédicales, la tâche de les protéger retombe sur lesépaules des ONG et des prestataires volontaires desoins médicaux. Ces derniers offrent des servicescomprenant le plaidoyer, les conseils, le traitementmédical. En aidant dans l’accès aux services principaux,les organisations de la société civile travaillentafin de trouver une réponse aux barrières auxquellesfont face les sans-papiers ; le refus de cet accès, asuscité la création de systèmes alternatifs de soins.Un souci majeur des ONG est de rendre possiblel’accès au système principal de services. Dans cebut, le Projet Médecins du Monde : Londres plaideau nom des sans-papiers afin de s’assurer que cesderniers aient accès à un GP ; ils contactent les cabinetsmédicaux individuels, organisent des servicesd’interprétation et accompagnent les patients à leursrendez-vous. Des membres du personnel de soutiencommuniquent avec le personnel de la réceptiondes centres NHS et les informent des droits d’accèsdes sans-papiers aux services. Si l’enregistrementse révèle problématique, ils peuvent demander àla Fiduciaire de soins primaires de désigner un GPdirectement.Afin de vaincre les barrières administratives, descliniques sans rendez-vous ont été établies qui nedemandent pas d’identification ou de documents derésidence. En attirant beaucoup de sans-papierset ceux qui ont un statut de résidence précaire, leProjet : Londres offre un appui gratuit et confidentiel« quel que soit votre statut et où que vous vivez ».Les patients sont accueillis par un « employé chargéde l’appui » qui les informe de leurs droits d’après leNHS et les aide à accéder aux services.Médecins du Monde fournit des soins médicauxdans 54 pays à travers le monde. Bien connupour son travail dans les pays déchirés par laguerre ou les pays en développement, il a opéréen Europe au cours des 20 dernières années etouvert sa première clinique anglaise à Londresen janvier 2006.Projet: Londres est un projet de plaidoyer opérépar Médecins du Monde, Royaume-Uni, fournissantdes informations et de l’assistance auxpersonnes vulnérables. Comme le projet maintientle contact avec ceux qui normalementévitent les services fournis par le système, ila pris l’initiative d’enregistrer le nombre deses usagers et leurs besoins, fournissant unesource de données vitale pour les lobbyistes etles défenseurs de droits.Dans des conclusions notables au DixièmeComité sur les Droits Humains, Projet: Londresa critiqué les amendements sur les « visiteursétrangers » pour les violations du droit à la vieen « refusant à des personnes des traitementsindispensables à leur survie ». En parlant despersonnes à faible revenu ou sans revenu etqui comptent sur la communauté pour survivre,Projet : Londres considère que le fait de facturerdes milliers de livres qu’ils ne possèderontjamais à des gens souffrant de maladies potentiellementen phase terminale est « effectivementune sentence de mort. » 286http://www.medecinsdumonde.org.uk/Les acteurs de la société civile ont établi leurspropres systèmes de soins en offrant l’assistancemédicale à travers des cliniques sans rendez-vouset des services d’urgence. La Fiduciaire de soinsprimaires Newham aide activement les migrantsvulnérables à trouver rapidement et immédiatementdes soins médicaux et le traitement dans leurscliniques sans rendez-vous. Ouvert de 7h à 22hpendant les jours de la semaine, le centre fournitdes soins habiles et expérimentés sans avoir besoin285286L’Agence de Protection de la Santé: Santé des Migrants: Maladies infectieuses parmi ceux qui ne sont pas nés au Royaume-Uni, (Londres: Agence de Protection de la Santé, 2007), p.29.Médecins du Monde, Evidence écrite au Comité Conjoint pour les droits humains N.41, (2006) p, 5. Disponible à:http://www.parliament.the-stationery-office.com/pa/jt200607/jtselect/jtrights/81/81we48.htm

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 105de rendez-vous et sans que l’on exige paiement oupapiers. Etabli pour compléter les cabinets médicauxdes GP, le centre fournit des services de transitionincluant les tests de contrôle et le traitementde maladies et de blessures.Pour surmonter les barrières de langage et decommunication, les organisations de la société civilefournissent des feuillets d’information en plusieurslangues pour faire connaître leurs services et ellesoffrent la traduction aux visiteurs ayant besoin d’informationset de traitement. L’assistance est égalementfournie pour permettre la communication ausein des cabinets des GP.Au service d’une municipalité de Londres avecdes diversités ethniques, le Newham PrimaryCare Trust travaille à réduire les inégalités médicaleset à promouvoir la santé publique parmi lesgroupes faisant face aux inégalités, à la privationet à une mauvaise santé. La municipalité deNewham a le taux d’espérance de vie le plus baset le taux le plus élevé de mortalité infantile àLondres et les 1.050 membres du personnel dela fiduciaire travaillent à réduire les inégalitésmédicales et à améliorer l’accès dans une populationde 247.737 âmes.Travaillant avec une communauté où 62% desrésidents constituent des minorités ethniques, ycompris les nouveaux arrivés, le Groupe a manifestéde sérieuses inquiétudes en ce qui concernel’effet de choc produit par les récents changementsenvers d’autres catégories de migrantslimitant leur droits aux soins du NHS.En identifiant activement et en s’attaquant auxinégalités entre les groupes ethniques ou lesrégions géographiques de Newham, la Fiduciairefournit les soins médicaux dans les écoles,les cliniques et les centres de santé, les cabinetsdes GP ou la maison. Il offre un éventail deservices complémentaires visant à élever lesnormes de santé dans les communautés tels lapsychologie clinique et les conseils, les soinsdentaires communautaires, la physiothérapie, etl’orthophonie.http://www.newhampct.nhs.uk/Les informations fournies par les acteurs locauxont deux aspects: elles n’utilisent pas seulementun langage compris par les sans-papiers pour leurfaire connaître leurs droits mais elles travaillentaussi à faire connaître la situation de ces sans-papiersen contestant les déclarations du gouvernementau sujet du « tourisme médical » et en faisantdu lobbying contre les frais proposés pour le paiementdes soins primairesLes sans-papiers n’ont pas droit à une source légalede revenu au Royaume-Uni et beaucoup ont des difficultésà acheter les médicaments prescrits. Cettecharge est allégée par Projet : Londres qui offredes médicaments gratuits à ceux qui ont une prescriptionpar l’utilisation d’une pharmacie partenairedes environs, sensible aux besoins et aux soucis despersonnes ciblées par le projet.L’incapacité des sans-papiers à accéder aux soinssecondaires est particulièrement dure pour ceux quisouffrent de maladies en phase terminale ou potentiellementen phase terminale. En faisant face àd’immenses obstacles pour accéder aux soins, ceuxqui ont le VIH trouvent déjà difficile l’enregistrementaux services du NHS et les professionnels médicauxles traitent souvent de manière brusque et embarrassante.Les sans-papiers n’ont pas de droitssociaux et médicaux et ils font face à des discriminationsadditionnelles ce qui les place parmi lesgroupes les plus vulnérables affectés par le VIH.Le Groupe Terrence Higgins est une institution decharité s’occupant de VIH et de la santé sexuelle,par le plaidoyer et par un large éventail de servicesfournis. Comme les migrants africains constituentla grande majorité des nouveaux cas de VIH diagnostiquésau Royaume-Uni, la Groupe a formulé desprojets novateurs pour répondre à leurs besoins.Inquiet du fait que les politiques gouvernementalesdécouragent les gens à subir les tests et augmententles risques pour plus de personnes, l’institutionde charité offre des traitements additionnels etun service de guide et de conseils de même que lestests de base.

106 PICUMEtabli en 1983, le Groupe Terrence Higgins aété la première institution de charité fondée auRoyaume-Uni pour répondre à l’épidémie duVIH et elle a été également à l’avant garde dela lutte contre le VIH et le SIDA depuis lors. Lesbesoins des personnes vivant avec ou affectéespar le VIH ont constitué les fondements de sondéveloppement.Les racines de l’institution se trouvent dans lacommunauté homosexuelle, comme l’épidémiede VIH au Royaume-Uni a affecté surtoutdes homosexuels pendant plusieurs années. Laforme de cette épidémie ayant changé, la fiduciairea changé également. Chaque année, beaucoupplus d’africains que d’homosexuels vivantau Royaume-Uni sont diagnostiqués séropositifs.Par conséquent, les services existant ontété développés et de nouveaux services ont étéintroduits pour faire face à des besoins changeantconstamment.Le Groupe condamne fortement la facturationet le refus de traitement aux sans-papiers ayantle VIH. « L’utilisation des soins médicaux commeinstruments de politiques d’immigration est inacceptable.Le retrait de traitements accessiblespouvant sauver la vie ne hâte pas les départs, ilprécipite la mort. Nous discutons simplement dufait que pendant que les gens sont ici, ils doiventêtre bien traités. » 287http://www.tht.org.ukLe Royaume-Uni n’a pas de mouvements de sans-papierscombattant l’exclusion structurelle et sociale ;les actions collectives alternatives sont menées pardes organisations communautaires et des agencesde conseil. 288 Les organismes de la société civilefournissant les soins d’urgence doivent travaillerdur pour effectuer des changements de politique etlier les groupes. 289Le gouvernement doit encore apporter des évidencessur le « tourisme médical » que des législationsrécentes voudraient entraver. Les amendementsajoutent simplement un fardeau additionnel auxacteurs de la société civile essayant de voler ausecours des insuffisances du NHS.Des appels à la révision de la Législation sur lesVisiteurs Etrangers ont été adressés tant par lesprofessionnels de la santé que par les ONG. Quanddes corps professionnels tels que l’AssociationMédicale Britannique conseillent à leurs membresde contacter le Conseil des Réfugiés pour l’assistanceau traitement et à l’appui aux sans-papiers,l’échec du gouvernement et la méfiance face à sapolitique devient flagrante. 290287288289290Terrence Higgins Trust et National Aids Trust, Note sur l’accès au traitement du VIH pour les sans-papiers et ceux à qui il aété refusé le droit de rester. Disponible à: http://www.tht.org.uk/binarylibrary/westminsterhallbriefingonaccess.pdfFranck Düvell (PICUM, 2002:34).Médecins du Monde offre un bel exemple en travaillant dans les locaux de Praxis, une organisation partenaire déjà prochedes sans-papiers en leur fournissant des services complémentaires. De tels ‘one-stop-shops’ attirent les usagers et permetaux prestataires de partager les ressources.L’Association Médicale Britannique conseille aux GP dans des « situations où le traitement n’est pas offert en fonction duNHS et que le patient est incapable de payer lui-même, le GP peut vouloir référer le patient à une organisation telle que leConseil pour les réfugiés… qui peut savoir s’il n’y a pas d’autres services disponibles dans la zone ». Voir BMA (2006:6)

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 107Recommandations1. Respect international des obligationsLes États membres de l’Union Européenne devraientse conformer aux obligations internationales et parconséquent garantir progressivement à tous le droitd’atteindre le niveau le plus élevé possible de santéphysique et mentale sans tenir compte du statutadministratif.Le droit à la santé pour les sans-papiers estgaranti par les conventions et déclarations suivantesdes Nations Unies ainsi que les conventionseuropéennes :• DUDH - Déclaration Universelle des Droits del’Homme, Art 25• CIEDR - Convention Internationale sur l’Éliminationde Toutes les Formes de DiscriminationRaciale , Art 5 (e-iv)• PDESC - Pacte International Relatif aux DroitsÉconomiques, Sociaux et Culturels, Art 12 (1) etCommentaires Généraux 14 au ICESCR, paragraphe34• CDE – Convention Relatif aux Droits de l’Enfant,Art 24(1), 25, 39• CEDEF - Convention sur l’Élimination de Toutes lesFormes de Discrimination à l’Égard des femmes ,Art 14 (2b)• CSE – Charte Sociale Européenne (Révisé), Art 13• CEDH – Convention de Sauvegarde des Droits del’Homme et des Libertés fondamentales, Art 3. 291Les États membres ne devraient refuser ou limiter àpersonne l’accès égal aux services de santé préventifs,curatifs et palliatifs.2. Les groupes de sans-papiersparticulièrement vulnérablesLes États membres devraient particulièrementprendre en main les besoins médicaux de groupesparticulièrement vulnérables (c’est-à-dire lesenfants, les femmes enceintes, les vieillards, lespersonnes invalides, celles qui souffrent de maladieschroniques sévères telles que le VIH/SIDA) etlutter pour répondre à leurs besoins sur la mêmebase que pour la population nationale comparable.3. S’assurer de la mise en oeuvre desdroitsLes États membres devraient prendre les mesuresnécessaires pour garantir que les droits des sanspapiersà la santé sont mis en application uniformémentpar les autorités régionales et locales.4. S’assurer de l’accès aux informationsrelatives aux droitsLes États membres devraient s’assurer que lesinformations sur les droits des sans-papiers sontaccessibles à tous les acteurs concernés et éliminertous les obstacles pratiques empêchant les sanspapiersde jouir de leurs droits à la santé.5. Détacher les soins médicaux ducontrôle de l’immigrationLa confidentialité médicale du patient ne devraitpas être compromise par l’obligation d’informerles autorités concernées soit directement ou indirectement.Les États membres devraient détacherles soins médicaux du contrôle des politiques del’immigration et ne devraient pas obliger les prestatairesde soins et les administrations médicales àdénoncer les sans-papiers.291Voir PICUM (2007: 12 & 29)

108 PICUM6. La société civile devrait toujours jouerun rôle complémentaireL’ultime responsabilité de fournir des soins médicauxaux sans-papiers repose sur le gouvernementnational. La société civile joue un rôle dans la facilitationde l’accès à la santé pour les sans-papiersmais ceci devrait être seulement un complémentaux devoirs du gouvernement.7. Ne pas criminaliser l’assistancehumanitaireFournir de l’assistance humanitaire aux sans-papiersne devrait pas être criminalisé. Les Étatsmembres ne devraient pas criminaliser la sociétécivile parce qu’elle fournit des soins médicaux ou del’assistance médicale aux sans-papiers.8. Inclure les sans-papiers dans leprocessus de protection de l’inclusionsocialeLes États membres et les institutions de l’UEdevraient inclure les sans-papiers dans le Processusde l’Inclusion de la protection sociale en Europeet dans les Plans d’action nationaux (PAN).9. Engagement de la société civile dansles processus de consultationLes organisations de la société civile, les prestatairesde soins médicaux travaillant avec les sanspapierset les autorités locales responsables de lasanté publique devraient participer aux processusréguliers de préparation de rapport et de consultationpour informer les autorités et les décideurs desbarrières rencontrées par les sans-papiers dansl’accès à la santé. 29210. Ratifier la Convention Internationalesur la Protection des Droits de Tousles Travailleurs Migrants et desMembres de Leur FamilleLes États membres devraient ratifier et mettreen application la Convention Internationale surla protection des droits de tous les travailleursmigrants et des membres de leur famille qui stipuledans l’article 28Les travailleurs migrants et les membresde leur famille ont le droit de recevoir tousles soins médicaux qui sont nécessairesd’urgence pour préserver leur vie ou éviterun dommage irréparable à leur santé, surla base de l’égalité de traitement avec lesressortissants de l’Etat en cause. De telssoins médicaux d’urgence ne leur sont pasrefusés en raison d’une quelconque irrégularitéen matière de séjour ou d’emploi.. 293292293PICUM a développé une Description Autonome de l’Organisation SDO et un modèle de Rapport pour assister les acteurslocaux dans le plaidoyer pour des actions spécifiques et claires au niveau national dans le cadre du processus européend’inclusion et de protection sociale. Le SDO et le modèle de Rapport peuvent être utilisés pour faire face à l’exclusion socialedes sans-papiers causée par le manque ou l’insuffisance d’accès aux soins médicaux. Ces outils de rapport sont disponiblesdans neuf langues (Hollandais, Anglais, Français, Allemand, Hongrois, Italien, Portugais, Espagnol et Suédois) auhttp://www.picum.org.Voir PICUM (2007: 5)

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114 PICUMLégislation NationaleL’AUTRICHE• Aids-Gesetz (AIDS Act) BGBI Nr 728/1993, dernièremodification par loi fédérale BGBl. I Nr. 98/2001.• Tuberkulosegesetz (Acte sur la Tuberculose): BGBlNr. 127/1968, dernière modification par BGBl. I Nr.65/2002.• Bundesgesetz über Krankenanstalten- und Kuranstalten(KAKuG) (Loi fédérale sur les hôpitaux et sanatoriums):BGBI. Nr. 1/1957, dernière modification parBGBI. I Nr. 155/2005.• Fremdenpolizeigesetz (Acte de la Police sur les étrangers)2005 BGBl. I Nr. 100/2005 idF BGBi. I Nr. 99/2006.• Niederlassungs-und Aufenthaltsgesetz (Acte sur larésidence) 2005 – NAG BGBl. I Nr. 100/2005 idF BGBl.I Nr. 99/2006.LA BELGIQUE• Loi relative à l’aide médicale urgente du 8 juillet 1964• Loi organique des Centres Publics d’Action Sociale du8 julliet 1976• Arrêté royal relative à l’aide médicale urgente, M.B. du31.12.1996• Circulaire du 20 mai 1997• Loi de finances rectificative pour 2003 (n° 2003-1312) du30 décembre 2003• Décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005• Loi du 13 décembre 2006 portant dispositions diversesen matière de santéLA FRANCE• Act No. 92-722 du 22 juilliet 1992.• Loi Pasqua du 1993 (Loi n° 93-1027 du 24 août 1993relative à la maîtrise de l’immigration et aux conditionsd’entrée et de séjour des étrangers en France), JournalOfficiel de la République Française du 29 août 1993.• Loi n° 98-657 du 2 juillet 1998 d’orientation relative à lalutte contre les exclusions• Circulaire DH/AF 1/DGS/SP 2/DAS/RV 3 n° 98-736 du17 décembre 1998 relative à la mission de lutte contrel’exclusion sociale des établissements de santé participantau service public hospitalier et à l’accès aux soinsdes personnes les plus démunies.• Loi n°99-641 du 27 juillet 1999. (Loi portant créationd’une couverture maladie universelle, Journal Officielde la République Française du 28 juillet 1999).• Loi n° 2002-1576 du 30 décembre 2002, Journal Officielde la République Française du 31 décembre 2002, p.22070.• Code de l’Action Sociale et des Familles.• Loi de finances rectificative pour 2003 (n° 2003-1312) du30 décembre 2003.• Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°141 du 16 mars 2005relative à la prise en charge des soins urgents délivrésà des étrangers résidant en France de manière irrégulièreet non bénéficiaires de l’Aide médicale de l’Etat.• Décret n° 2005-860 du 28 juilliet 2005 relative auxmodalités d’admission des demandes d’aide médicalede l’Etat.• Circulaire DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre2005 relative à l’aide médicale de l’Etat.• Décret n° 2005-859 du 28 juillet 2005 relatif à l’aidemédicale de l’Etat, J.O. n° 175 du 29 juillet 2005L’ALLEMAGNE• Gesetzliche Krankenversicherung – GKV (79)• Asylbewerberleistungsgesetz of 5 août 1997, dernièremodification le 31 octobre 2006 AsylbLG• Infektionsschutzgesetz Gesetz zur Verhütung undBekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschenof 20 juillet 2000, dernière modification le 31 octobre2006 IfSG• Aufenthaltsgesetz Gesetz über den Aufenthalt, dieErwerbstätigkeit und die Integration von Ausländern imBundesgebiet of 30 Juli 2004, dernière modification le26 Janvier 2007 AufenthG• Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (VII) – GesetzlicheUnfallversicherung - of 7 août 1996, dernière modificationle 20 avril 2007 SGB VII• Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - of27 décembre 2003, dernière modification le 20 avril2007 SGB XII• Strafgesetzbuch of 13 novembre 1998, dernière modificationle 13 avril 2007 StGBLA HONGRIE• Constitution Hongroise (Acte 20 de 1949).• Act CLIV de 1997 sur la santé, promulgué le 23 décembre1997.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 115L’ITALIE• Decreto Legislativo n. 286, 25 luglio 1998, Testo Unicodelle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazionee norme sulla condizione dello straniero,Gazzetta Ufficiale n. 191 del 18 agosto 1998 – SupplementoOrdinario n. 139• Decreto del Presidente Della Republica 31 agosto 1999,n. 394. Regolamento recante norme di attuazione deltesto unico delle disposizioni concernenti la disciplinadell’immigrazione e norme sulla condizione dello stranieroa norma dell’articolo 1, comma 6, del decretolegislativo, 25 luglio 1998, n. 286, Gazzetta Ufficiale n.190 del 3 novembre 1999 – Supplemento Ordinario n.258• Circolare 24 marzo 2000, n. 5 del Ministerio dellaSanitàLA HOLLANDE• Ziekenfondswet 1964• Dépenses Médicales Exceptionnelles (AWBZ) 1968• Koppelingswet 1998• Vremdelingswet (23 novembre 2000)• Zorgverzekeringswet (1 janvier 2006).LE PORTUGAL• Constitução da Repuública Portugeusa, Quatrièmerévision 1997• Decreto-Lei n 282/77 de 5 de Julho 97• Decreto-lei n.° 135/99 de 22 Abril• Despacho n.° 25 360/2001 (2 série), Diário da RepúblicaN.° 286 12.12.2001• Circular Informativa. Direcção-Geral da Saúdeo, N.°14/DSPCS Circular Informativa. Direcção-Geral daSaúdeo, N.° 48/DSPCS 30.10.02• Decreto-lei n.° 34/2003 de 22 Abril• Decreto Lei n.° 67/2004 de 25 de Março, Diário da República– I Série A – N.° 72• Portaria n.° 995/2004 de 9 de Agosto, Diário da República– I Série B, N.° 186L’ESPAGNE• Constitution Espagnole de 1978.• l’Acte sur la Santé Générale 14/1986 du 25 avril.• Resolución de 4 de Julio de 1997, conjunta de la Presidenciadel Instituto Nacional de Estadística y del DirectorGeneral de Cooperación Territorial, por la que sedictan instrucciones técnicas a los Ayuntamientossobre actualización del Padrón municipal.• Ley Orgánica 4/2000 de 11 de enero, sobre derechos ylibertades de los extranjeros en España y su integraciónsocial. Texto consolidado.• Real Decreto 2393/2004, de 30 de diciembre, por el quese aprueba el Reglamento de la Ley Orgánica 4/2000, de11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjerosen España y su integración social.LA SUEDE• Sekretesslag 1980• Hälso- och sjukvardslag: 1982:763, sects. 2.• Smittskyddslagen, (2004:168).LE ROYAUME-UNI• Mental Health Act 1973• National Health Service Act 1977• National Health Service (Charges to Overseas Visitors)Regulations 1989’ with amendments in 1994, 1991 and2004• National Health System (GMS) Regulations 1992• The Human Rights Act 1998• National Health System (Choice of medical Practitioner)Regulations 1998• Health Service Circular 1999/018• Immigration and Asylum Act 1999

116 PICUMIndex des organisationsINTERNATIONALAutorités LocalesEUROCITIESFondé en 1986, Eurocities est un réseau des principalesvilles européennes réunissant les gouvernementslocaux de plus de 130 grandes villes de plus de 30 payseuropéens. Eurocities fournit une plateforme pour sesvilles membres afin de partager connaissances et idées,d’échanger des expériences, d’analyser des problèmescommuns et de développer des solutions novatrices.Le réseau est engagé dans un large éventail de domainespolitiques incluant le développement de l’économieet la cohésion des politiques, la fourniture des servicespublics, l’environnement, le transport et la mobilité,l’emploi et les affaires sociales, la culture, l’éducation,l’information et la connaissance de la société, la gouvernanceet la coopération internationale. Un groupe detravail du département des affaires sociales se concentresur les recherches relatives à l’accès à la santé pour lessans-papiers.CoordonnéesEurocitiesSquare de Meeûs 181050 BruxellesBelgiqueTel: +32/2/552.08.88Fax: +32/2/552.08.89Courriel: info@eurocities.beSite Internet: http://www.eurocities.orgOrganisations Non-GouvernmentalesCARITAS EUROPACréée en 1971, Caritas Europa est une organisation nongouvernementale réunissant 48 organisations travaillantdans 44 pays européens. Elle est surtout active dans lesdomaines de secours humanitaire, de développement,de santé et de servcies sociaux. Caritas Europa centreses activités sur des questions relatives à la pauvreté,les inégalités sociales, la migration et l’asile tant dansl’Union Européenne que dans tous les pays d’Europe.CoordonnéesCaritas EuropaDépartment des CommunicationsRue de Pascale 41040 BruxellesBelgiqueTel: +32/2/235.03.94Courriel: amazella@caritas-europa.orgSite Internet: http://www.caritas-europa.orgPrestataires de soins médicauxL’ASSOCIATION EUROPÉENNE DE SANTÉ PUBLIQUE(EUPHA)EUPHA est une organisation qui chapeaute les associationsde santé publique en Europe. Fondée en 1992,l’organisation est une plateforme internationale, multidisciplinaireet scientifique réunissant à peu près 12.000experts en santé publique pour des échanges professionnelset la collaboration à travers l’Europe. Le but principalde l’organisation est de renforcer les recherches surla santé publique et les pratiques en Europe.CoordonnéesEUPHA OfficeOtterstraat 118-124Boite Postale 15683500 BN UtrechtHollandeTel: +31/30/272.97.09Fax: +31/30/272.97.29Site Internet: http://www.eupha.orgL’AUTRICHELes Organisations Non-GouvernmentalesEVANGELISCHES HILFSWERK ÖSTERREICHOrganisation de Secours Evangelique, AutricheL’Evangelisches Hilfswerk Österreich est une organisationà but non lucratif qui fournit, en sa qualité d’organisationpartielle du diaconat d’Autriche, tous les types deservices d’aide sociale, à travers quatre jardins d’enfants,un centre médical, des instituts d’éducation et 17 pointsde service pour réfugiés. L’organisation a été établie aprèsla seconde guerre mondiale afin de fournir des servicesauxiliaires à la population souffrante de l’Autriche.CoordonnéesEvangelisches Hilfswerk ÖsterreichSteinergasse 3/121170 VienneAutricheTel: +43/1/402.67.54Fax: +43/1/402.67.54.16Courriel: gf.efdoe@diakonie.atSite Internet: http://www.hilfswerk.diakonie.at/

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 117LA BELGIQUELes Autorités LocalesC.P.A.S BRUXELLESCentre Public d’Action SocialeLe C.P.A.S. Bruxelles est l’autorité locale pour le bienêtre public en Belgique. Il vise à fournir un appui matériel,social, psychologique et médical aux nécessiteux. Souventconfronté aux sans-papiers, il coopère beaucoup avec lesorganisations non gouvernementales afin de mettre enapplication un système de soins médicaux urgents.CoordonnéesCentre Public d’Action Sociale298A Rue Haute1000 BruxellesBelgiqueSite Internet: http://www.cpasbru.irisnet.be/Organisations Non-GouvernmentalesMEDIMMIGRANT(ci-devant Medical Steunpunt Mensen zonder Papieren)Formé en 1994, Medimmigrant est une organisation nongouvernementale visant à sauvegarder l’accès aux soinsmédicaux pour les sans-papiers ou ceux ayant un statutde résidence précaire.CoordonnéesMedimmigrantGaucheretstraat 1641030 BruxellesBelgiqueTel: +32/2/274.14.33Fax: +32/2/274.14.48Courriel: info@Medimmigrant.beSite Internet: http://www.medimmigrant.beLA FRANCEOrganisations non-GouvernmentalesCOMEDE (Comité médical pour les exilés)Comède, une organisation non gouvernementale misesur pied en 1979 par Amnistie Internationale (la branchefrançaise), le Service Oecuménique d’Entraide (Cimade)et le Groupe Accueil Solidarité. Comède promeut l’accèsà la santé en France pour les migrants, en fournissantl’assistance médicale, sociale et psychologique au besoinet elle lutte pour un système national de santé publiqueplus inclusive. Comède compte 27 années d’expérience àfournir des soins médicaux gratuits et des conseils psychologiquesaux exilés (incluant les demandeurs d’asile, ceuxdont la demande a été rejetée et d’autres sans-papiers,des réfugiés et des survivants de la torture.CoordonnéesCOMEDEHôpital de BicêtreBP 3194272 Le Kremlin-Bicêtre cedexFranceTel: + 33/1/45.21.38.40Fax: +33/1/45.21.38.41Courriel: contact@comede.orgSite Internet: http://www.comede.orgMÉDECINS DU MONDEMédecins du Monde ou Médecins sans Frontières est uneorganisation internationale d’aide qui recrute des volontairesmédicaux et non médicaux pour les populationsvulnérables autour du monde, incluant la France. Etablieen 1980, l’organisation dirige 90 projets internationauxdans 50 pays et 115 programmes en France.CoordonnéesMédecins du Monde62 rue Marcadet75018 ParisFranceTel: +33/1/44.92.1515Site Internet: http://www.medecinsdumonde.orgL’ALLEMAGNELes autorités LocalesSTELLE FÜR INTERKULTURELLE ARBEIT DER LANDES-HAUPTSTADT, MÜNCHENCentre pour le travail interculturel, Ville de MunichUn département de l’autorité locale, le Centre pour letravail interculturel, Ville de Munich est responsable del’intégration des migrants. Il prend des mesures pourréduire les désavantages sociaux, professionnels, éducationnels,religieux, ethniques et culturels de la populationétrangère. Munich compte 1.28 millions d’habitants aunombre desquels 37% sont des étrangers.CoordonnéesS-III-M/ik(Stelle für Interkulturelle Arbeit der LandeshauptstadtMünchen)Franziskanerstraße 881669 MünchenTel: +49/89/233.405.42Fax: +49/89/233.405.43Courriel: interkulturellearbeit.soz@muenchen.deSite Internet: http://www.muenchen.de/Rathaus/soz/wohnenmigration/interkulti/39732/index.html

118 PICUMOrganisations non-GouvernmentalesMEDINETZ BRÈMEMediNetz est un centre de conseil médical et d’assistancepour les gens n’ayant pas accès au système de santépublique nationale, particulièrement les demandeursd’asile et les sans-papiers. La branche de Brème a étéétablie en 1999 comme une partie de l’Initiative de Brèmepour les réfugiés.CoordonnéesMediNetz Bremenc/o FlüchtlingsinitiativeBernhardstr. 1228203 BremenGermanyTel: +49/421/790.19.59Fax: +49/421/790.19.63Courriel: medinetz-bremen@gmx.netSite Internet: http://www.nord-com.net/fluechtlingsinitiative.bremen/medinetz.htmlLA HONGRIEOrganisations non-GouvernmentalesMENEDÉKMenedék, l’association hongroise pour les migrants,travaille comme une organisation non gouvernementaleet elle a été établie en janvier 1995 à l’occasion d’uneinitiative civile. Elle vise à représenter les migrants internationaux(requérants, réfugiés, employés étrangers etimmigrants) au sein de la société et à promouvoir l’intégrationlégale, sociale et culturelle.CoordonnéesMenedékJosica Utca 21077 BudapestHongrieTel: +36/1/322.15.02Fax: +36/1/479.02.72Courriel: menedek@menedek.huSite Internet: http://www.menedek.huL’ITALIEOrganisations non-GouvernmentalesNAGA - Associazione Voluntaria di Assistenza Socio-Sanitariae per i Diritti di Stranieri e NomadiAssociation volontaire d’assistance sociale et médicalepour les droits des étrangers et des nomadesNAGA est une organisation indépendante à but non lucratif,composée de volontaires et établie en 1987. Elle fournitdes soins médicaux et des services sociaux aux immigrants,aux sans-papiers et aux réfugiés de Milan (Italie)n’ayant pas accès au système national de santé publique.Depuis sa création, NAGA a fourni l’assistance médicale(soins primaires et secondaires) à plus de 100.000personnes et a reçu en moyenne 80 personnes par jour,surtout des nouveaux venus faisant face à une marginalisationparticulière (par exemple obstacles économiques,main d’œuvre et langage).CoordonnéesNAGAViale Bligny 2220136 MilanItalieTel: +39/2/58.30.14.20Fax: +39/2/58.30.00.89Courriel: info@naga.itSite Internet: http://www.naga.itLA HOLLANDELes prestataires de soins médicauxPHAROSPharos est un centre national de connaissances médicalespour les réfugiés qui offre la connaissance, desinformations pertinentes et des aptitudes pour améliorerla qualité des soins médicaux fournis aux réfugiés etdemandeurs d’asile. Pharos aide les professionnels de lasanté et les professeurs à développer ‘une attitude professionnelleinterculturelle’ et elle offre des connaissancesspéciales, des aptitudes et des méthodes orientées versles besoins de soins des réfugiés. Avec ‘Lampion’, Pharosconstitue un bureau national d’information et de conseilpour les soins médicaux aux sans-papiers et aux demandeursd’asile rejetés. Le centre a été établi en 2004 etdonne des informations aux professionnels de la santé,aux travailleurs sociaux et aux aides cliniques faisant faceà des situations spéciales avec les sans-papiers n’ayantpas accès au système national de santé.

Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe 119CoordonnéesPharosHerenstraat 35Boite postale 133183507 LH UtrechtHollandeTel: + 31/30/234.98.00Fax: +31/30/236.45.60Courriel: pharos@pharos.nlSite Internet: http://www.pharos.nlhttp://www.lampion.infoLes autorités LocalesGEMEENTELIJKE GEZONDHEIDSDIENST ROTTERDAMService de santé municipale publique de RotterdamLe Service de santé municipale publique de Rotterdam estun organisme de santé publique et une branche du gouvernementlocal. Cette organisation de fonctionnaires civilstravaille sur la prévention, l’intervention, la coordination,la recherche et les politiques relatives à la santé dans unerégion de 800.000 habitants. L’une de ses responsabilitésest l’amélioration de l’accès à la santé pour les sans-papiers.La population de Rotterdam est diversifiée avec desgroupes nombreux venant du Surinam, de la Turquie, duMaroc et du Cap Vert.CoordonnéesGemeentelijke Gezondheidsdienst Rotterdam Rotterdam e.o.Postbus 700323000 LP RotterdamHollandeTel: +31/10/4339966Fax: +31/10/4339595Courriel: info@ggd.rotterdam.nlSite Internet: http://www.ggd.rotterdam.nl/PORTUGALOrganisations Non-GovernmentalesSERVIÇO JESUITA AOS REFUGIADOSLe Service Jésuite pour les Refugiés du Portugal (JRS)Le Service Jésuite pour les Refugiés est une organisationcatholique internationale ayant la mission d’accompagner,de servir et de défendre les droits des réfugiéset forcément, des personnes déplacées. Fondé en 1980,le Service Jésuite pour les Réfugiés, travaille au niveauinternational (70 pays) dans les domaines de plaidoyer , dedroits humains et de recherche. Au Portugal , le ServiçoJesuíta aos Refugiados a commencé des activités nationalesen 1994.CoordonnéesServiço Jesuíta aos RefugiadosEstrada da Torre, 261750-296 LisboaPortugalTel: +351/21/754.16.20Fax : +351/21/754.16.25Courriel:jrs-portugal@netcabo.pt; jrsportugal@jrs.netSite Internet: http://www.jrsportugal.pt/L’ESPAGNELes prestataires de soins médicauxL’HÔPITAL PUNTA DE EUROPAL’Hôpital Punta de Europa est un hôpital public intégrédans un autre hôpital avec dix centres de soins primairesdans le district de l’autorité sanitaire du Camp deGibraltar et relevant du SAS (Servicio Andaluz de Salud).L’hôpital vise à améliorer et à maintenir un niveau optimalde santé, en aidant à soulager les inégalités relatives àla maladie, la mortalité selon les principes définis dansles Politiques de santé du Système de santé publiqueandalouse (SSPA). Garantissant l’accès à des servicesmédicaux de qualité, l’Hôpital Punta de Europa dessertune région de 253.569 habitants et compte approximativement290.884 consultations par année.CoordonnéesHospital Punta de EuropaDirección del AGSCtra. de Getares S/NAlgeciras (CADIZ)EspagneSite Internet: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/centros/Detalle.aspLes autorités localesFUNDACIÓN PROGRESO Y SALUDFondation pour le progrès et la santéLa Fondation pour le progrès et la santé relève du Ministèrede la Santé de la région andalouse. C’est l‘entitécentrale qui appuie et gère le Système de santé publiqueet qui promeut aussi, de manière effective, les recherchessur la santé et les innovations dans la région. L’organisationde la recherche biomédicale au sein du Systèmeandalou de santé publique place la fondation dans le rôlede facilitatrice : une entité destinée à encourager, appuyeret partager les services parmi les centres de recherche etles groupes à travers un processus scientifique, depuis le

120 PICUMdéveloppement des ressources nécessaires (infrastructures,financement, développement d’aptitudes et mobilité)jusqu’à la mise en oeuvre et l’exécution effective deproductions scientifiques (en méthodologie, gestion etc.)incluant le transfert des résultats des recherches à l’industrieet à la société. La Fondation pour le progrès etla santé est également responsable de la gestion directedes projets stratégiques du Département de la santérégionale dans ce domaine.Coordonnées:Fundación Progreso y SaludAvda. Américo Vespucio 5, Bloque 2, 2ª PlantaIsla de la Cartuja41092 SevilleEspagneTel: +34/955/04.04.50Fax: +34/955/04.04.57Courriel: fundacion.progreso.salud@juntaandalucia.esSite Internet: http://www.fundacionprogresoysalud.orgLA SUÈDELes organisations non gouvernementalesROSENGRENSKARosengrenska est un réseau caritatif composé de professionnelsde la santé bénévoles. Il a été formé en 1998à Gothenburg, Suède, pour fournir un appui médicalaux migrants cachés (sans-papiers, réfugiés cachésou demandeurs d’asile rejetés), n’ayant pas accès ausystème national de santé. Aujourd’hui, il y a plus de 650volontaires travaillant dans le cadre de cette organisationcaritative.LE ROYAUME-UNILes autorités localesLE GROUPE DE SOINS PRIMAIRES NEWHAMLe Groupe de soins primaires Newham est une organisationnationale de services médicaux desservantla communauté de Londres dans la municipalité deNewham. Il emploie un personnel approximatif de 1.050membres sur 23 sites et compte 65 généralistes, 69 pharmaciens,55 opticiens et 80 dentistes dans la municipalité.Le budget annuel est de £439.556.000. La populationde Newham est de 27.700 habitants. L’objectif global duGroupe de soins primaires Newham est d’améliorer lasanté de la population locale et de faire face aux inégalitésdans le domaine de la santé de même qu’aux discriminationsentre les groupes ethniques.Coordonnées:Newham Primary Care TrustTrust Board SecretaryWarehouse K2 Western GatewayLondres E16 1DRRUTel: +44/20/858.66.200Courriel: communications@newhampct.nhs.ukSite Internet: http://www.newhampct.nhs.ukCoordonnées:RosengrenskaGamla Riksvrägen 5142832 KålleredSuèdeTel: +46/70/575.34.15Courriel: kliniken@rosengrenska.orgSite internet: http://www.rosengrenska.org

Ce rapport met en lumière les différents problèmesliés à l’accès insuffisant aux soins de santé dessans-papiers dans l’Union Européenne. La situationau regard de la loi et des pratiques est présentéepar l’intermédiaire des profils de onze pays; chaquepays expose les problèmes les plus courants et lesobstacles empêchant les sans-papiers d’accéderaux soins médicaux. Le travail des organisations dela société civile pour l’accès aux soins médicaux dessans-papiers est illustré, avec des exemples de bonnespolitiques et pratiques comme source d’inspirationpour des prochaines stratégies et actions.En Europe, les sans-papiers sont confrontés à desérieux problèmes à l’accès aux soins de santé. Leclimat de répression et le lien entre les politiques ducontrôle de l’immigration et l’accès aux services sociauxde base engendrent une peur énorme chez lessans-papiers de se documenter, les éloignant ainside l’accès aux soins de santé et les empêchant defaire valoir leurs droits.Alors que de nombreux instruments internationauxsur les droits humains ont été ratifiés par les Étatsmembres de l’Union Européenne et qu’ils se réfèrentau droit à la santé pour tous (sans tenir comptedu statut), les lois et pratiques dans plusieurs Étatseuropéens se détournent de leurs obligations.Les sans-papiers ne sont pas encore formellementconsidérés comme étant parmi les groupes les plusmarginalisés et socialement exclus de l’Europe.Très peu de documents des institutions européennesreconnaissent ce fait et il y a une invisibilité presquetotale du problème dans les plans des Etats membresdu combat de l’exclusion sociale.Ce rapport offre un aperçu de spécialité qui sera inestimablepour les ONGs et les prestataires de soinsmédicaux qui travaillent avec des sans-papiers. Cesera également un outil utile dans la persuasion desgouvernements des Etats membres de l’UE afin des’exprimer davantage, d’agir davantage, et d’assumerleurs responsabilités et se conformer aux obligationsinternationales en matière de droits de l‘homme aulieu de continuer à s’appuyer sur la société civile commeun pourvoyeur alternatif de soins médicaux pourles sans-papiers.Constituant un fort plaidoyer à l’action, ce rapportpeut être utilisé comme un outil d’influence, de pression,d’amélioration et d’innovation. Dix recommandationspratiques sont fournies afin d’aider les décideursnationaux et européens de mieux s’intéresseraux problèmes dus au manque ou accès insuffisantaux soins de santé pour les sans-papiers dans l’UE.PICUM - Plateforme pour la CoopérationInternationale sur les Sans-papiersRue Gaucheret 1641030 BruxellessBelgiquetél. +32/2/274.14.39fax +32/2/274.14.48www.picum.orginfo@picum.org