EVALUATION DE LA DOULEUR

EVALUATION DELA DOULEUR ETSA PRISE ENCHARGE ENMESOTHÉRAPIEDr Jean-Pierre MARTINMontélimar

DEFINITION DE L’IASPLa douleur est une expériencesensorielle et émentionnelledésagréable, liée à une lésion tissulaireexistante ou potentielle, ou décrite enterme d’une telle lésion.

La douleur apparaît comme unemanifestation neuro psychologique centraleà trois composantes :• Sensitivo discriminativeCe qui suppose un barème individuelquantitatif et qualitatif de la douleur• ÉmotionnelleLe terrain psychologique de chaque individuva donc modifier la perception douloureuseen fonction de l’anxiété du moment.• CognitiveLiée à l’expérience douloureuse du patient,responsable de son attitude, son discours etses réactions neurovégétatives.

Quatre conditions sont indispensablespour prendre en charge une douleur :• Définir le type de douleur présentée par lepatient.• Évaluer l’intensité de la douleur.• En rechercher l’étiologie.• Adapter le traitement au mécanisme et autype de douleur ainsi qu’à son étiologie.

Il faut doncEcouter• Les doléances douloureuses.Observer• Les mimiques,• la posture,• les mouvements non volontaires,• le comportement.InterrogerExaminer le patient

Il faut d’emblée préciser s’il s’agit :• D’une douleur aiguë• D’une douleur chronique– Durée d’évolution de la douleur

Préciser le mécanisme générateur de ladouleur• Hyper-Nociception• Neuropathique• Psychogène

Recherche d’une douleurneuropathique

Évaluer l’intensité de la douleur enutilisant des échelles validées• Soit des échelles d’auto évaluation,renseignées par le patient.• Soit des échelles d’hétéro évaluation,renseignées par les soignants.

Les échelles peuvent être• UnidimensionnellesDégageant une seule composante de ladouleur• MultidimensionnellesConcernant plusieurs aspects de ladouleur

LES ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES3 échelles unidimensionnelles permettent lamesure de l’intensité de la douleur.Echelle visuelle analogiqueEchelle verbale simpleEchelle numérique

Echelle visuelle analogique EVA.C’est la plus utilisée et la plus fiable, mise aupoint par Huskisson en 1974.

L’échelle verbale simple EVSPropose une série de qualificatifs hiérarchisés0 - pas de douleur1 - douleur faible2 - douleur modérée3 - douleur intense4 - douleur extrêmement intenseA l’avantage d’être moins abstraite pourcertains patients.

L’échelle numérique E.N.Le patient évalue sa douleur en luiattribuant une note de 0 à 10.

Ces trois échelles sont d’utilisation rapides etfaciles, mais elles ne mesurent quel’intensité de la douleur.En cas de douleur chronique, il est préférablede recourir à des échelles plus complexes,permettant de tenir compte des autrescomposantes de la douleur.

Echelles multidimensionnellesElles permettent d’analyser plusieurscomposantes de la douleur :• Sensori discriminative• Psychologique• Comportementale

Les plus courantes sont :• Le Questionnaire de la Douleur Saint Antoine• Echelle Doloplus , qui est une évaluationcomportementale de la douleur chez lapersonne âgée.• Echelle NFCS (Néonatal Facial CoddingSystem) chez l’enfant• Echelle Amielle Tison inversée• Echelle OPS (Objectif Pain Scale)• Echelle Cheops (Children Hospital offExterme Ontario Scale)• Echelle DEGR (Echelle Douleur EnfantGustave Roussi)

En pratique courante l’échelle EVA est fiable

Règles générales d’évaluation• Adapter l’outil au patient• A contexte égal, toujours utiliser le mêmeoutil• Faire une évaluation avant chaqueconsultation (et la recouper par unedeuxième évaluation au cours de laconsultation ou en fin de consultation)• Traçabilité de la douleur• Collaboration du patient et de son entourage.

L’auto évaluation apparaît la plus fiable.L’hétéro évaluation sous-estime toujours ladouleur du patient.Une évaluation est inutile si elle n’est passuivie d’action : mise en œuvre d’untraitement ou réajustement du traitement encours.

La douleur a été :• Identifiée• Evaluée• Son étiologie précisée• Le traitement va pouvoir être établi en tenantcompte de ces trois caractéristiques.

PREPARATION DES MÉLANGESÀ UTILISER EN MÉSOTHÉRAPIE

RAPPEL SUR LA DIFFUSIONIEDIDDHDSOBOTTAImportance du choix de laprofondeur d’injection enfonction de l’objectif

COMPOSITION DES MELANGES1 patient, 1 seringue, 1 aiguille, 1 ampoulea-Les mélanges sont préparés en fonction del’effet recherché-Produit princeps-Choix du diluant:proca ou lidocaïne, sérum phy, Mg-Choix d’un 2ème produit éventuellement-Vérifier la compatibilité physico-chimiqueextemporanée

- Pas de « sauces multidirectionnelles »-3 produits, exceptionnellement 4, parseringue-ne pas hésiter à préparer plusieurs seringuesavec des mélanges à objectifs différents1 produit passe, 2 produits lassent, 3 produitscassent

c-Faire des choix séquentiels-Choisir d ’abord le médicament adapté autype de douleur et à la pathologie en cause:arthrose, névralgie….-Ensuite choisir le médicament traitant lapathologie d’accompagnement:inflammation,contracture, oedème-Enfin, en chronique, traiter le terrain:stress, somatisation, dépression, etc…

- Donc 1 ou 2,rarement 3 seringues différentes/séance- La multiplication des produits multiplie leseffets secondaires potentiels

LA SEANCE DE MESOT1 : Préparationdes injectionsT3 : Eliminationdu matériel utiliséT2 : Réalisationdes injectionsT2T4 : Prise en chargedes effets indésirablesT4 immédiats

Pendant toute la séance, la notiond’asepsie s’impose, sachant que l’asepsieest une opération permettant, au niveaudes tissus vivants, dans la limite de leurtolérance, d’éliminer ou de tuer des microorganismeset/ou d’inactiver les virus enfonction des objectifs fixésLe résultat de cette opération est limitéaux micro-organismes et/ou aux virusprésents au moment de l’opération.

PROTOCOLE DE MESOTHERAPIE• Lavage des mains ausavon de Marseille• Sécher• Désinfection des mainspar la procédurenormalisée avec unliquide hydro-alcooliqueou gants de latex ouvinyle non stérile.

3ml1 234567Chaque étape estrépétée 5 foisProcédure standardisée de friction des mains (NF EN 1500)

• Utilisation de compresses stériles.• Désinfection des zones de ponction par uneantisepsie à deux temps, avec un produitagréé.• Préparation du mélange.• Nouvelle désinfection de la peau avec lemême antiseptique, laisser sécher.• Poncture de la zone à traiter avec le ou lesmélanges retenus.• Désinfection fin de séance.

• Consignes de sécurité post-séance de mésoà donner aux patients• Lui demander de signaler les éventuelseffets secondaires qui peuvent apparaîtredans les 48 H.• Le prévenir de la possibilité d’un éventuelrebond douloureux.

CONCLUSIONUne connaissance minima de la pharmacologie et dela pharmacocinétique dermiques, peuvent aider le médecinà faire des choix de mélanges et de profondeur d ’injection,pour mieux cibler la thérapeutique antalgique méso.En cas d ’échec, il faut reprendre la chronologie dutraitement méso, pour remettre en cause les optionstechniques utilisées, d’ou la nécessité d ’avoir une fichemédicale bien tenue.L ’échec n ’est pas forcément celui de lamésothérapie, mais plus souvent celui du mésothérapeute