Formulaire de renseignements sur le conseiller - assurance collective

Formulaire de renseignements sur le conseiller -Assurance collectiveVeuillez remplir le présent formulaire en lettres moulées, le signer et le soumettre avec le contrat. Nousvous prions de noter que, dans le présent formulaire, le masculin est employé à titre générique et désigneautant le féminin que le masculin.1. Nom du conseiller (tel qu’il est indiqué sur votre permis)NASNuméro de permis de conduireÉnumérez tous les noms commerciaux ou personnels utilisés dans le secteur des services financiers au cours des cinq dernières années (société par actionsou de personnes, nom commercial).Êtes-vous légalement autorisé à travailler au Canada? Oui Non2. Renseignements généraux (remplissez cette section si votre contrat est au nom d’une société)Nom figurant sur le permis de la sociétéÉnumérez tous les noms commerciaux ou personnels utilisés dans le secteur des services financiers au cours des cinq dernières années (société par actionsou de personnes, nom commercial).NE (Numéro d’entreprise fédéral)Nom du dirigeantÊtes-vous légalement autorisé à travailler au Canada? Oui NonNEQ (au Québec seulement)NAS3. Permis du Québec (remplissez cette section si vous détenez un permis du Québec) Représentant autonome Associé autonome Représentant lié à un cabinet : Raison sociale du cabinet __________________________________________ Cabinet :Raison sociale du cabinet __________________________________________4. Adresse(s) d’affaires des cinq dernières annéesActuelle - Rue Ville Province Code postalTéléphone Télécopieur CourrielAntérieure - Rue Ville Province Code postalTéléphone Télécopieur Courriel5. Adresse(s) résidentielle(s) des cinq dernières annéesActuelle - Rue Ville Province Code postalTéléphone Télécopieur CourrielAntérieure - Rue Ville Province Code postalTéléphone Télécopieur Courriel6. Autres liens d’affairesExercez-vous d’autres activités que celles citées aux sections 1 et 2 ci-dessus, ou entretenez-vous des liensd’affaires avec toute autre entreprise? Si « oui », veuillez fournir des détails, y compris la raison sociale, l’adresseet la nature de l’entreprise, à la section 12.Êtes-vous un associé, un dirigeant ou un administrateur d’une société, ou entretenez-vous un lien de dépendanceavec toute autre entreprise? Si « oui », veuillez fournir des détails, y compris la raison sociale, l’adresse et la naturede l’entreprise, à la section 12. Oui Non Oui Non7. AssureursRaison sociale de la compagnieÊtes-vous toujoursassocié à cettecompagnie? Oui NonNombred’annéesSecteurs d’activitéCollective Vie et maladie Gestion depatrimoineMontant des affaires placéesau cours des 24 derniersmois (prime) Oui Non1 de 4

8. Références (Les demandeurs possédant un permis depuis moins de un an doivent fournir trois références d’affaires, dont la dernière compagnie pourlaquelle le demandeur a travaillé, ou de laquelle il a été transféré.)Nom et titre Nom de la compagnie Numéro de téléphone9. Études et titres (Niveau d’études le plus élevé) Primaires Secondaires Collégiales : Établissement _____________________________________________________________________________________ Universitaires : diplôme _________________________________ Établissement ____________________________ Postuniversitaires : diplôme _____________________________________________ Établissement ____________________________ Autres : _____________________________________________________________________________________________Tout autre titre (Indiquez l’année d’obtention) FLMI _________ GBA _________ CEBS _________ CLU/AVA _________ CFP/Pl. Fin. _________ CH.F.C./C. Fin. A. _________Autres titres professionnelsAnnéeSi vous étudiez actuellement en vue de l’obtention de l’un ou l’autre des titres précités, veuillez indiquer quel(s) titre(s) :10. Renseignements personnels (Si vous répondez par « oui » à l’une ou l’autre des questions suivantes, veuillez fournir des précisions à la section 12.)a) Avez-vous déjà été légalement tenu de verser des sommes à une personne ou à une entreprise, y compris une pension alimentaire? Oui Nonb) Votre salaire a-t-il déjà été saisi? Oui Nonc) Avez-vous actuellement une dette envers un assureur, un AGA ou une société offrant des services financiers? (Si « oui », veuillezpréciser le nom du créancier, le terme prévu, le montant, la date à laquelle la dette a été contractée, le calendrier et les conditions deremboursement.)d) Avez-vous déjà déclaré faillite ou cédé volontairement vos biens en vertu d’une loi sur la faillite ou présenté une proposition en vertu d’une loise rapportant à la faillite ou à l’insolvabilité? Êtes-vous actuellement un failli non réhabilité ou réhabilité sous conditions? (Si « oui », veuillezindiquer le nom et l’adresse du syndic et l’endroit où est enregistrée la déclaration, annexer une copie de celle-ci ou de l’ordonnance de misesous séquestre et du bilan de liquidation, et fournir une explication des circonstances ayant mené à la faillite ou la proposition concordataire.)e) Avez-vous déjà été l’actionnaire dominant ou compté parmi les dirigeants d’une société qui a déclaré faillite, ou qui a été placée sous séquestre,a cédée volontairement ses biens en vertu d’une loi sur la faillite ou présenté une proposition en vertu d’une loi se rapportant à la failliteou à l’insolvabilité, ou encore qui est un failli non réhabilité ou réhabilité sous conditions? (Si « oui », veuillez indiquer le nom et l’adresse dusyndic et l’endroit où est enregistrée la déclaration, annexer une copie de celle-ci ou de l’ordonnance de mise sous séquestre et du bilan deliquidation, et fournir une explication des circonstances ayant mené à la faillite, à la mise sous séquestre ou à la proposition concordataire.)f) Une compagnie de personnes ou une société a-t-elle déjà plaidé ou été jugée coupable d’un délit en vertu d’une loi d’une province, d’unterritoire, d’un État ou d’un pays alors que vous comptiez parmi ses associés, dirigeants ou administrateurs ou en étiez l’actionnairedominant? Une telle compagnie ou société est-elle actuellement accusée d’un délit de ce genre?g) Avez-vous déjà plaidé coupable ou été jugé coupable d’un délit en vertu d’une loi d’une province, d’un territoire, d’un État ou d’un pays,pour lequel vous n’avez pas été réhabilité? êtes-vous actuellement accusé d’un délit de ce genre? (Exemples : la fraude, le vol, les infractionsliées aux armes, le trafic de stupéfiants, l’agression physique, la conduite avec facultés affaiblies, la fraude fiscale, la violation des droits de lapersonne. Vous n’êtes pas tenu de déclarer les infractions mineures au Code de la route comme les excès de vitesse ou les infractions pourstationnement)h) Vous a-t-on déjà refusé l’agrément ou le permis requis en vertu d’une loi pour traiter avec le public à un titre quelconque (p. ex., comme agentd’assurance, courtier inscrit en assurances, courtier en valeurs mobilières, représentant de fonds communs de placement, concessionnairede véhicules automobiles) dans une province, un territoire, un État ou un pays? Si vous avez déjà été titulaire d’un permis de ce genre,avez-vous fait l’objet d’une procédure disciplinaire? (Si « oui », veuillez fournir des précisions notamment sur la pénalité imposée.)i) Avez-vous déjà fait l’objet d’une procédure disciplinaire par un organisme de contrôle du secteur de l’assurance ou des servicesfinanciers ou vu vos activités déclarées à un tel organisme? (Si « oui », veuillez fournir des précisions notamment sur la pénalité imposée.)j) Avez-vous déjà été congédié ou vu votre relation d’affaires prendre fin avec une entreprise de services financiers parce que vous étiez accuséd’avoir enfreint une loi relative aux assurances ou aux placements, ou encore un règlement, des règles ou un code de déontologie?k) Faites-vous actuellement l’objet d’une incapacité ou d’une restriction légale qui vous empêche de présenter légalement des opérationsd’assurance, que ce soit à titre d’agent ou de courtier? Y a-t-il lieu de penser qu’une telle incapacité ou restriction légale vous sera imposéedans l’avenir? Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non2 de 4

11. Renseignements relatifs aux sociétés parraineuses (s’il y a lieu)Société qui vous parraine actuellementSociétés vous ayant parrainé (au cours des cinq dernières années)NomDatesNomDatesNomDatesa) Avez-vous changé de société parraineuse au cours des cinq dernières années? Oui Non Si « oui », indiquez la raison à la section 12.b) Une société a-t-elle déjà refusé de vous parrainer? Oui Non Si « oui », indiquez la raison à la section 12.c) Faites-vous actuellement une demande en vue de changer de société parraineuse? Oui Non Si « oui », indiquez la raison à la section 12.12. Renseignements complémentaires relatifs aux sections précédentes (Veuillez indiquer à quelle question se rapportent vos commentaires.)13. Compagnie d’assuranceAvez-vous déjà placé des affaires auprès de l’Empire Vie ou avez-vous Oui Non Si « oui », veuillez remplir ce qui suit.déjà été sous contrat avec l’Empire Vie?Avez-vous l’intention de vendre seulement de l’assurance collective? Oui Non Si « oui », veuillez fournir les détails.14. Permis et agréments actuellement détenus (VEUILLEZ ANNEXER UNE COPIE DE VOTRE PERMIS D’ASSURANCE VIE/ACCIDENT ET MALADIE)Type depermis*Nombred’annéesY a-t-il déjà euinterruption du permis?(Si « oui », précisez à lasection 12) Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non NonNuméro depermisNiveau(s’il y a lieu)Province outerritoireDate d’expiration/de renouvellementSociétéparraineuse/courtier* Assurance vie, assurance accident et maladie, assurances IARD, fonds communs de placement, valeurs mobilières, courtage hypothécaire ouimmobilier, plein exercice (PPOPAV), exercice restreint (PPOPAV), autre.15. Assurance responsabilité professionnelle (ARP)Êtes-vous assuré au titre de la responsabilité professionnelle? Oui NonVEUILLEZ ANNEXER UNE COPIE DE VOTRE CERTIFICAT D’ARP (lorsqu’il y a lieu dans votre province d’exercice)Avez-vous déjà vu votre demande au titre de l’assurance responsabilité professionnelle refusée, votre assurance annulée ou votre demande derenouvellement refusée? Oui Non Si « oui », veuillez préciser.3 de 4

16. Déclaration et attestationJe déclare que :• Les renseignements fournis dans le présent Formulaire de renseignements sur le conseiller – Assurance collective sont complets et exacts à tous égardsen date de la signature.Je comprends et je conviens que :• Il est entendu que L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie (ci-après nommée « Empire Vie ») peut procéder à la vérification, par l’intermédiaired’une source indépendante, de mon dossier de crédit, de mon dossier professionnel, de mon dossier judiciaire, et de tout autre renseignementpertinent dans le cadre de ma demande auprès de l’Empire Vie et de ma relation professionnelle avec elle.• Il est entendu que je dois dûment remplir et remettre à l’Empire Vie l’autorisation ci-jointe de divulguer des renseignements.• Dans un délai de 10 jours ouvrables, j’aviserai l’Empire Vie de tout changement concernant les renseignements fournis dans la présente ou monhabilitation légale à la vente d’assurance vie et/ou d’assurance accident et maladie.• Je comprends que toute déclaration inexacte ou réticence importante, y compris le défaut de fournir des renseignements à jour, peut entraînerle rejet de ma demande de contrat à titre de conseiller à la vente d’assurance vie et/ou d’assurance accident et maladie auprès de l’Empire Vie ourésulter en l’annulation motivée subséquente de ma relation professionnelle avec cette dernière, laquelle pourra en faire rapport aux autorités deréglementation du secteur de l’assurance.Signature du demandeurXDate (jj/mmm/aa)17. Consentement et autorisationJ’ai soumis une demande à L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie (ci-après nommée « Empire Vie ») en vue d’obtenir un contrat de vente d’assurancevie ou d’assurance accident et maladie en tant que conseiller, ou je suis actuellement titulaire d’un tel contrat. Il est entendu qu’une enquête sur mesantécédents personnels sera faite dans le cadre du processus d’établissement du contrat et d’évaluation continue de mon rendement, ou du rendementde l’agence qui m’emploie. Cette enquête sera menée par l’Empire Vie et/ou par son mandataire.J’ai vendu des services financiers, y compris des services d’assurance, à titre de représentant au nom des sociétés par actions ou de personnes ou sousles noms commerciaux suivants (entités « désignées ») (veuillez ne rien inscrire si ce n’est pas le cas) :NomDateNomDateNomDateJe donne la présente autorisation en mon nom personnel et en tant que représentant autorisé des entités désignées.J’autorise par la présente la communication à l’Empire Vie des renseignements contenus dans vos dossiers relativement à mon agence, mon emploi, mesétudes, mon dossier professionnel, mon dossier de crédit, y compris tout dossier ayant trait aux entités susnommées et/ou tout autre renseignementpertinent dans le cadre de ma demande de contrat à titre de conseiller en assurance vie ou d’assurance accident et maladie auprès de l’Empire Vie.En mon nom et en celui des entités susnommées, j’autorise expressément l’Empire Vie à :• obtenir, de tout service policier ou gouvernemental, une attestation prouvant que je n’ai mené aucune activité criminelle, ou obtenir des renseignementsrelatifs à tout certificat, permis ou agrément, ou à toute plainte qui aurait été portée contre moi ou mesure disciplinaire qui aurait été prise à monendroit par une autorité de contrôle, ou un organisme ou une association professionnel;• échanger de l’information avec une autorité de contrôle, un registre ou une base de données professionnel, une compagnie d’assurance ou tout autreétablissement financier, une agence de renseignements personnels, un détective, une agence de sécurité ou un organisme destiné à la prévention ou à ladétection des crimes et des infractions, un intermédiaire de marché, mon employeur ou ex-employeur, y compris tout renseignement d’ordre personnelpouvant être obtenu dans le cadre de l’étude de ma demande de contrat ou de l’évaluation continue de mon rendement.Il est entendu que l’Empire Vie constituera un dossier sur ma demande et ma relation avec l’Empire Vie en tant que conseiller, et que l’Empire Vie, ainsique ses mandataires, accéderont aux renseignements personnels contenus dans ce dossier dans le cadre de mon contrat de conseiller en assurance vieou en assurance accidents et maladie. Le dossier sera conservé au siège social de l’Empire Vie. Je pourrai consulter ces renseignements personnelset y apporter les rectifications qui s’imposent en communiquant avec l’Empire Vie. Toute photocopie de la présente autorisation a la même valeurque l’original.La présente autorisation sera en vigueur jusqu’à ce que le demandeur avise l’Empire Vie par écrit de sa révocation, ou à l’issue d’une période de 12 moissuivant la date à laquelle le demandeur cessera de toucher toute commission de l’Empire Vie ou par l’entremise de celle-ci, selon la première éventualité.Signature du demandeurXFait àNom du demandeurDate (jj/mmm/aa)MCMarque de commerce de L’Empire, Compagnie d’Assurance‐Vie. Les polices sont établies par L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie.4 de 4