Formulaire de renseignements sur le conseiller - assurance collective

16. Déclaration et attestationJe déclare que :• Les renseignements fournis dans le présent Formulaire de renseignements sur le conseiller – Assurance collective sont complets et exacts à tous égardsen date de la signature.Je comprends et je conviens que :• Il est entendu que L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie (ci-après nommée « Empire Vie ») peut procéder à la vérification, par l’intermédiaired’une source indépendante, de mon dossier de crédit, de mon dossier professionnel, de mon dossier judiciaire, et de tout autre renseignementpertinent dans le cadre de ma demande auprès de l’Empire Vie et de ma relation professionnelle avec elle.• Il est entendu que je dois dûment remplir et remettre à l’Empire Vie l’autorisation ci-jointe de divulguer des renseignements.• Dans un délai de 10 jours ouvrables, j’aviserai l’Empire Vie de tout changement concernant les renseignements fournis dans la présente ou monhabilitation légale à la vente d’assurance vie et/ou d’assurance accident et maladie.• Je comprends que toute déclaration inexacte ou réticence importante, y compris le défaut de fournir des renseignements à jour, peut entraînerle rejet de ma demande de contrat à titre de conseiller à la vente d’assurance vie et/ou d’assurance accident et maladie auprès de l’Empire Vie ourésulter en l’annulation motivée subséquente de ma relation professionnelle avec cette dernière, laquelle pourra en faire rapport aux autorités deréglementation du secteur de l’assurance.Signature du demandeurXDate (jj/mmm/aa)17. Consentement et autorisationJ’ai soumis une demande à L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie (ci-après nommée « Empire Vie ») en vue d’obtenir un contrat de vente d’assurancevie ou d’assurance accident et maladie en tant que conseiller, ou je suis actuellement titulaire d’un tel contrat. Il est entendu qu’une enquête sur mesantécédents personnels sera faite dans le cadre du processus d’établissement du contrat et d’évaluation continue de mon rendement, ou du rendementde l’agence qui m’emploie. Cette enquête sera menée par l’Empire Vie et/ou par son mandataire.J’ai vendu des services financiers, y compris des services d’assurance, à titre de représentant au nom des sociétés par actions ou de personnes ou sousles noms commerciaux suivants (entités « désignées ») (veuillez ne rien inscrire si ce n’est pas le cas) :NomDateNomDateNomDateJe donne la présente autorisation en mon nom personnel et en tant que représentant autorisé des entités désignées.J’autorise par la présente la communication à l’Empire Vie des renseignements contenus dans vos dossiers relativement à mon agence, mon emploi, mesétudes, mon dossier professionnel, mon dossier de crédit, y compris tout dossier ayant trait aux entités susnommées et/ou tout autre renseignementpertinent dans le cadre de ma demande de contrat à titre de conseiller en assurance vie ou d’assurance accident et maladie auprès de l’Empire Vie.En mon nom et en celui des entités susnommées, j’autorise expressément l’Empire Vie à :• obtenir, de tout service policier ou gouvernemental, une attestation prouvant que je n’ai mené aucune activité criminelle, ou obtenir des renseignementsrelatifs à tout certificat, permis ou agrément, ou à toute plainte qui aurait été portée contre moi ou mesure disciplinaire qui aurait été prise à monendroit par une autorité de contrôle, ou un organisme ou une association professionnel;• échanger de l’information avec une autorité de contrôle, un registre ou une base de données professionnel, une compagnie d’assurance ou tout autreétablissement financier, une agence de renseignements personnels, un détective, une agence de sécurité ou un organisme destiné à la prévention ou à ladétection des crimes et des infractions, un intermédiaire de marché, mon employeur ou ex-employeur, y compris tout renseignement d’ordre personnelpouvant être obtenu dans le cadre de l’étude de ma demande de contrat ou de l’évaluation continue de mon rendement.Il est entendu que l’Empire Vie constituera un dossier sur ma demande et ma relation avec l’Empire Vie en tant que conseiller, et que l’Empire Vie, ainsique ses mandataires, accéderont aux renseignements personnels contenus dans ce dossier dans le cadre de mon contrat de conseiller en assurance vieou en assurance accidents et maladie. Le dossier sera conservé au siège social de l’Empire Vie. Je pourrai consulter ces renseignements personnelset y apporter les rectifications qui s’imposent en communiquant avec l’Empire Vie. Toute photocopie de la présente autorisation a la même valeurque l’original.La présente autorisation sera en vigueur jusqu’à ce que le demandeur avise l’Empire Vie par écrit de sa révocation, ou à l’issue d’une période de 12 moissuivant la date à laquelle le demandeur cessera de toucher toute commission de l’Empire Vie ou par l’entremise de celle-ci, selon la première éventualité.Signature du demandeurXFait àNom du demandeurDate (jj/mmm/aa)MCMarque de commerce de L’Empire, Compagnie d’Assurance‐Vie. Les polices sont établies par L’Empire, Compagnie d’Assurance-Vie.4 de 4