Formulaire de renseignements sur le conseiller - assurance collective

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8. Références (Les demandeurs possédant un permis depuis moins de un an doivent fournir trois références d’affaires, dont la dernière compagnie pourlaquelle le demandeur a travaillé, ou de laquelle il a été transféré.)Nom et titre Nom de la compagnie Numéro de téléphone9. Études et titres (Niveau d’études le plus élevé) Primaires Secondaires Collégiales : Établissement _____________________________________________________________________________________ Universitaires : diplôme _________________________________ Établissement ____________________________ Postuniversitaires : diplôme _____________________________________________ Établissement ____________________________ Autres : _____________________________________________________________________________________________Tout autre titre (Indiquez l’année d’obtention) FLMI _________ GBA _________ CEBS _________ CLU/AVA _________ CFP/Pl. Fin. _________ CH.F.C./C. Fin. A. _________Autres titres professionnelsAnnéeSi vous étudiez actuellement en vue de l’obtention de l’un ou l’autre des titres précités, veuillez indiquer quel(s) titre(s) :10. Renseignements personnels (Si vous répondez par « oui » à l’une ou l’autre des questions suivantes, veuillez fournir des précisions à la section 12.)a) Avez-vous déjà été légalement tenu de verser des sommes à une personne ou à une entreprise, y compris une pension alimentaire? Oui Nonb) Votre salaire a-t-il déjà été saisi? Oui Nonc) Avez-vous actuellement une dette envers un assureur, un AGA ou une société offrant des services financiers? (Si « oui », veuillezpréciser le nom du créancier, le terme prévu, le montant, la date à laquelle la dette a été contractée, le calendrier et les conditions deremboursement.)d) Avez-vous déjà déclaré faillite ou cédé volontairement vos biens en vertu d’une loi sur la faillite ou présenté une proposition en vertu d’une loise rapportant à la faillite ou à l’insolvabilité? Êtes-vous actuellement un failli non réhabilité ou réhabilité sous conditions? (Si « oui », veuillezindiquer le nom et l’adresse du syndic et l’endroit où est enregistrée la déclaration, annexer une copie de celle-ci ou de l’ordonnance de misesous séquestre et du bilan de liquidation, et fournir une explication des circonstances ayant mené à la faillite ou la proposition concordataire.)e) Avez-vous déjà été l’actionnaire dominant ou compté parmi les dirigeants d’une société qui a déclaré faillite, ou qui a été placée sous séquestre,a cédée volontairement ses biens en vertu d’une loi sur la faillite ou présenté une proposition en vertu d’une loi se rapportant à la failliteou à l’insolvabilité, ou encore qui est un failli non réhabilité ou réhabilité sous conditions? (Si « oui », veuillez indiquer le nom et l’adresse dusyndic et l’endroit où est enregistrée la déclaration, annexer une copie de celle-ci ou de l’ordonnance de mise sous séquestre et du bilan deliquidation, et fournir une explication des circonstances ayant mené à la faillite, à la mise sous séquestre ou à la proposition concordataire.)f) Une compagnie de personnes ou une société a-t-elle déjà plaidé ou été jugée coupable d’un délit en vertu d’une loi d’une province, d’unterritoire, d’un État ou d’un pays alors que vous comptiez parmi ses associés, dirigeants ou administrateurs ou en étiez l’actionnairedominant? Une telle compagnie ou société est-elle actuellement accusée d’un délit de ce genre?g) Avez-vous déjà plaidé coupable ou été jugé coupable d’un délit en vertu d’une loi d’une province, d’un territoire, d’un État ou d’un pays,pour lequel vous n’avez pas été réhabilité? êtes-vous actuellement accusé d’un délit de ce genre? (Exemples : la fraude, le vol, les infractionsliées aux armes, le trafic de stupéfiants, l’agression physique, la conduite avec facultés affaiblies, la fraude fiscale, la violation des droits de lapersonne. Vous n’êtes pas tenu de déclarer les infractions mineures au Code de la route comme les excès de vitesse ou les infractions pourstationnement)h) Vous a-t-on déjà refusé l’agrément ou le permis requis en vertu d’une loi pour traiter avec le public à un titre quelconque (p. ex., comme agentd’assurance, courtier inscrit en assurances, courtier en valeurs mobilières, représentant de fonds communs de placement, concessionnairede véhicules automobiles) dans une province, un territoire, un État ou un pays? Si vous avez déjà été titulaire d’un permis de ce genre,avez-vous fait l’objet d’une procédure disciplinaire? (Si « oui », veuillez fournir des précisions notamment sur la pénalité imposée.)i) Avez-vous déjà fait l’objet d’une procédure disciplinaire par un organisme de contrôle du secteur de l’assurance ou des servicesfinanciers ou vu vos activités déclarées à un tel organisme? (Si « oui », veuillez fournir des précisions notamment sur la pénalité imposée.)j) Avez-vous déjà été congédié ou vu votre relation d’affaires prendre fin avec une entreprise de services financiers parce que vous étiez accuséd’avoir enfreint une loi relative aux assurances ou aux placements, ou encore un règlement, des règles ou un code de déontologie?k) Faites-vous actuellement l’objet d’une incapacité ou d’une restriction légale qui vous empêche de présenter légalement des opérationsd’assurance, que ce soit à titre d’agent ou de courtier? Y a-t-il lieu de penser qu’une telle incapacité ou restriction légale vous sera imposéedans l’avenir? Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non2 de 4
11. Renseignements relatifs aux sociétés parraineuses (s’il y a lieu)Société qui vous parraine actuellementSociétés vous ayant parrainé (au cours des cinq dernières années)NomDatesNomDatesNomDatesa) Avez-vous changé de société parraineuse au cours des cinq dernières années? Oui Non Si « oui », indiquez la raison à la section 12.b) Une société a-t-elle déjà refusé de vous parrainer? Oui Non Si « oui », indiquez la raison à la section 12.c) Faites-vous actuellement une demande en vue de changer de société parraineuse? Oui Non Si « oui », indiquez la raison à la section 12.12. Renseignements complémentaires relatifs aux sections précédentes (Veuillez indiquer à quelle question se rapportent vos commentaires.)13. Compagnie d’assuranceAvez-vous déjà placé des affaires auprès de l’Empire Vie ou avez-vous Oui Non Si « oui », veuillez remplir ce qui suit.déjà été sous contrat avec l’Empire Vie?Avez-vous l’intention de vendre seulement de l’assurance collective? Oui Non Si « oui », veuillez fournir les détails.14. Permis et agréments actuellement détenus (VEUILLEZ ANNEXER UNE COPIE DE VOTRE PERMIS D’ASSURANCE VIE/ACCIDENT ET MALADIE)Type depermis*Nombred’annéesY a-t-il déjà euinterruption du permis?(Si « oui », précisez à lasection 12) Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non NonNuméro depermisNiveau(s’il y a lieu)Province outerritoireDate d’expiration/de renouvellementSociétéparraineuse/courtier* Assurance vie, assurance accident et maladie, assurances IARD, fonds communs de placement, valeurs mobilières, courtage hypothécaire ouimmobilier, plein exercice (PPOPAV), exercice restreint (PPOPAV), autre.15. Assurance responsabilité professionnelle (ARP)Êtes-vous assuré au titre de la responsabilité professionnelle? Oui NonVEUILLEZ ANNEXER UNE COPIE DE VOTRE CERTIFICAT D’ARP (lorsqu’il y a lieu dans votre province d’exercice)Avez-vous déjà vu votre demande au titre de l’assurance responsabilité professionnelle refusée, votre assurance annulée ou votre demande derenouvellement refusée? Oui Non Si « oui », veuillez préciser.3 de 4
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