Fiche de recueil d'incident ou de risque d'incident ... - Omedit Centre

OBSERVATOIRE DES MÉDICAMENTS, DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DESINNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES- OMÉDIT – RÉGION CENTRE -FICHE DE RECUEILCOMMISSIONPRESCRIREMIEUXFiche de recueil d’incident ou derisque d’incident secondaire à undysfonctionnement dans le circuit desmédicaments ou des dispositifsmédicauxDate de rédaction :Février 2006Date de validation :février 2006Signalement d’un Incident Risque d’incidentDate de déclaration : _ _/_ _/ _ _ _ _Auteur de la fiche : Nom :...................................................... Prénom : ................................. Fonction :....................................Service :.................................................................…………….. Téléphone :................................Incident survenu le : _ _/_ _/_ _Lieu : ……………………………Gravité estimée nulle modérée importanteL’événement lié à : La prescription du médicament ou du dispositif médical : prescription erronée, mal lisible problème de retranscription autre : ……………………………Le circuit du médicament ou du dispositif médical problème de commande erreur de délivrance retard de livraison autre : ……………………………L’administration du médicament ou du dispositif médical erreur d’utilisation (dose, voie, dilution, vitesse,…) erreur de médicament ou de dispositif médical erreur de patient autre : ……………………………Description (en clair) :...................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................OMéDIT Centre – Commission Prescrire mieux : fiche de recueil d’incident à un dysfonctionnement 1/2Disponible sur www.omedit-centre.fr

Si l’erreur a porté sur l’administration du médicament ou du DM, quand l'erreur a-t'elle été détectée ? Avant l'administration ou la pose Au moment de l'administration ou de la pose Immédiatement après Dans les 24 heures suivant Plus de 24 heures après l’administration ou la poseComment l'erreur a-t'elle été détectée ? : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................S’agit-il d’un incident récidivant ? Oui NonL’incident a t’il concerné un patient ? Oui Non‣ Si oui : Il est obligatoire de déclarer l’évènement en Pharmacovigilance ou en Matériovigilance (si DM)‣ Si oui, coordonnées ou étiquette du patient :Nom :......................................................Prénom : ...............................................‣ Si oui, quelles ont été les conséquences pour le patient ? Aucune Surveillance accrue Intervention médicale ou traitement correcteur Prolongation de l'hospitalisation Risque prévisible de suites judiciaires Transfert en soins intensifs Autre : ……………………..Des mesures correctrices ont elles été prises dans le service ou le pôle ? Oui NonSi oui lesquelles : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Propositions de prévention (propositions de recommandations pour éviter qu'une erreur analogue ne se reproduise):........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Partie à compléter par la PUIDate de réception : _ _/_ _/ _ _ _ _Compléments d’informations :Mesures prises :OMéDIT Centre – Commission Prescrire mieux : fiche de recueil d’incident à un dysfonctionnement 2/2Disponible sur www.omedit-centre.fr