Elaboration de Recommandations pour la Pratique ... - Omedit Centre

Elaboration de Recommandationspour la Pratique Clinique pourl’utilisation des biothérapies dansles spondylarthropathiesT. Pham, F. Guillemin, P. Claudepierre, M. Luc, C. Miceli,M. de Bandt, M. Breban, P. Goupille, J.F. Maillefert, C. Masson, A. Saraux,T. Schaeverbeke, D. Wendling, X. Mariette, B. Combepour le Club Rhumatismes et Inflammation (CRI)

Pourquoi des recommandations?! Anti-TNFα : nouvelles opportunités! Incertitudes quant à l’utilisation optimale et aux effetsindésirables potentiels des anti-TNFα! Nécessité d’uniformiser les pratiques! Nouvelles données sur les traitements et les indicationsdepuis recommandations de l’ASASBraun et al. ARD 2003;62:817-824

ObjectifsQuestions concernant l’utilisation des anti-TNF! Quels candidats pour un traitement par anti-TNFα ?! Comment évaluer la réponse aux anti-TNFα ?! Quand poursuivre ou interrompre les anti-TNFα?Recommandations pour la pratique àl’intention des médecins prescripteurs

Méthode! Recommandations pour la pratique clinique (ANAES)! Grille AGREE! Choix des domaines de recommandations! Revue de la littérature! Réunion du groupe de travail! Avis d’experts

Méthode! Choix des domaines de recommandations" Experts (14)" Technique Delphi" Sélection et hiérarchisation des propositions! Revue de la littérature" Niveaux de preuve dans chacun des domaines! Production des recommandations" Réunion du groupe de travail" Propositions par groupe nominal

Recommandations! Critères d’Initiation" Diagnostic" Activité de la maladie" Echec des traitements conventionnels! Critères de Suivi! Critères d’Arrêt

Critères diagnostiquesLes recommandations sont établies pour des patients atteints• d’une Spondylarthrite Ankylosante dont le diagnostic est certainen se référant aux critères de New York modifiés• d’un Rhumatisme Psoriasique dont le diagnostic est certain en seréférant aux critères de Moll & WrightDans certains cas, des patients ayant une atteinte inflammatoireclinique des sacro-iliaques ou du rachis objectivée par une imagerie(radiographie, IRM ou scanner selon la localisation) pourront aussiêtre considérés

Critères diagnostiquesCritères de New York modifiés• Critère radiologiquea. Sacroiliite de grade = à 2 si sacroiliite bilatérale oub. Sacro-iliite de grade = 3 si sacroiliite unilatérale• Critères cliniques (au moins 1)a. Lombalgies et raideur lombaire de plus de trois mois améliorées parl'activité physique et non soulagées par le reposb. Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal etfrontalc. limitation de l'expansion thoracique par rapport aux valeurs de sujetsde même âge et même sexe (mesure au quatrième espace intercostal)van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984;27:361-8

Critères diagnostiquesCritères de Moll & Wright• Présence explicite de psoriasis à l’examen ou dans les antécédents• Présence explicite de polyarthrite* et/ou de sacro-iliite• Négativité du facteur rhumatoïde*La polyarthrite est définie par- Atteinte de type gonflement, limitation des mouvements, subluxation ou ankylose- Atteinte d’au moins 3 articulations, à l’exclusion des 1 ères MCP et MTP et des hanchesMoll JM, Wright V. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78

Critères diagnostiquesDéfinition de différents type de patients avec!Forme à prédominance axiale!Forme à prédominance périphérique

Critères d’activitéForme à prédominance axialeForme à prédominance périphériqueBASDAI ≥ 4ETNAD* ≥ 3NAG* ≥ 3Jugement global de l’activité par le médecin EN (0-10) > 4ETCritères d’activité constatés depuis au moins 4 semainesà 2 visites d’intervalleLe jugement global de l’activité par le médecin sera fondé particulièrement sur la présence• Coxite active• Synovites et/ou enthésites actives• Uvéite active ou récidivante• VS ou CRP anormale• Inflammation du rachis ou des sacro-iliaques en IRM• Progression radiologique articulaire périphérique* Compte sur 66 articulations

Echec des traitements conventionnelsForme à prédominance axialeForme à prédominance périphériqueEchec à≥ 3 AINS*, à dose maxrecommandée ou tolérée,sauf CI pendant unepériode de 3 moisEchec à≥ 1 traitement de fond parmi MTX,SLZ, LEF à dose optimale**,pendant au moins 4 moisSi indiquées, ≥ 2 injectionslocales de corticoïdes retard***** MTX =15 mg/sem, leflunomide 20 mg/j, SLZ =2 g/j* pouvant faire appel à la butazolidine*** mono- ou oligo-arthrites, enthésites

Critères de suivi

Critères d’arrêtEvaluation de l’efficacité ou de la non-efficacité dutraitement 6 à 12 semaines après le début du traitementLe traitement sera considéré comme non-efficace et arrêtésiForme à prédominance axialeForme à prédominance périphériqueAmélioration BASDAI < 2 Amélioration du NAD < 30%et NAG < 30% ** Les critères mPSARC pourront aussi être utilisés

Critères d’arrêtCritères PSARC modifiés! En cours de validation! Traitement efficace si! = 2/4 dont au moins 1 des critères articulaires ou si dégradationd’au moins 1" amélioration = 30% NAG" amélioration = 30% NAD" amélioration = 20% Jugement global patient" amélioration = 20% Jugement global médecin

Développements futurs! Diffusion des recommandations! Agenda de recherche! Mise à jour