Formulaire d'information et de consentement pour la ... - CRIUGM

Formulaire d’information et de consentementpour la constitution d’une banque de participants pour la rechercheTITREBanque de participants du Centre de recherche de l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal (CRIUGM)CHERCHEURE RESPONSABLEDre Sylvie Belleville, directrice de la recherche du CRIUGMCOORDONNATEURNadia JafferPRÉAMBULENous sollicitons votre participation pour la constitution d’une banque de participants pour la recherche. Avantd’accepter de participer et de signer ce formulaire d’information et de consentement, prenez le temps de lire, decomprendre et de considérer attentivement les renseignements suivants.Ce formulaire peut contenir des mots que vous ne comprenez pas. Nous vous invitons à poser toutes lesquestions que vous jugez utiles au chercheur responsable du projet ou au membre du personnel affecté à ceprojet et à leur demander de vous expliquer tout mot ou renseignement qui n’est pas clair.NATURE ET OBJECTIFSLa Banque de participants du CRIUGM a pour objectif de faciliter le recrutement de participants intéressés àparticiper à des projets de recherche réalisés par les chercheurs du CRIUGM.DÉROULEMENTAprès avoir signé ce formulaire d’information et de consentement, vous pourrez compléter un formulaire derecrutement. Dans ce formulaire, vous fournirez des renseignements personnels comme votre âge, votre scolaritéet vos antécédents médicaux. Ces informations seront entrées dans une base de données informatique sécurisée.Il n’y aura que l’administrateur et le chercheur responsable qui auront un accès quotidien à ces informations.Si un chercheur du CRIUGM souhaite recruter un participant pour son projet de recherche et que vousrépondez à ses critères de sélection, votre nom, vos coordonnées et vos renseignements personnelsseront fournis à ce chercheur par l’administrateur afin qu’il puisse vous contacter par téléphone et vousproposer de participer à son projet. Vous serez toujours libre de dire oui ou non, selon votre intérêt pourson projet de recherche.Chaque projet de recherche qui vous sera proposé par un chercheur du CRIUGM est approuvé par le comitéd’éthique de la recherche de l’IUGM. Chacun des projets du CRIUGM est différent. Ainsi, certains projets nenécessiteront qu’une seule séance d’évaluation, d’autres plusieurs séances. Le lieu où se déroulera chaque projetpourra également varier selon le chercheur, mais le plus souvent le projet aura lieu au CRIUGM.Après votre participation à un projet, le chercheur vous demandera si vous souhaitez demeurer inscrit à la Banquede participants du CRIUGM. Si oui, le chercheur vous demandera à partir de quel moment un autre chercheurpeut vous appeler pour vous proposer un autre projet de recherche.La durée de votre inscription à la Banque de participants du CRIUGM ne dépendra que de vous. Si vous lesouhaitez, vous pourrez être inscrit à cette banque durant des années. Par contre, si vous le désirez, vous pouvezretirer votre nom de la banque à tout moment.Les résultats de certains tests avec lesquels vous serez évalués seront inscrits à la banque de données. L’objectifde la conservation de ces résultats est d’éviter au chercheur et à vous-même de refaire une tâche d’évaluation quia été faite il y peu de temps (moins de 6 mois). Ces résultats sont donc inscrits avec vos renseignementspersonnels.Page 1 de 4 2009.03.19

Si aucun chercheur n’a sollicité votre participation à un projet à l’intérieur d’un an, vous serez contacté partéléphone par l’administrateur de la banque qui vous demandera si vous désirez demeurer inscrit. Si oui, votrenom sera conservé pour la prochaine année. Sinon, votre nom sera retiré. De plus, à chaque fois que vousparticiperez à un projet de recherche, le chercheur ou le membre désigné vous demandera si vous désirezdemeurer inscrit et cette information sera transmise à l’administrateur de la banque.RISQUES ASSOCIÉSVotre inscription à la Banque de participants du CRIUGM ne vous fera courir aucun risque.INCONVÉNIENTS ASSOCIÉSLe seul inconvénient lié à votre inscription à la Banque de participants du CRIUGM est que vous recevrez desappels téléphoniques de chercheurs ou des membres désignés de leur équipe. Vous devrez donc consacrer dutemps à écouter la description du projet qui vous sera proposé afin de décider si vous désirez ou non y participer.Pour éviter que vous soyez trop souvent sollicité, un seul chercheur peut vous contacter à la fois. La confidentialitéde vos renseignements sera assurée par un système informatique sécurisé et des consignes claires auxutilisateurs de la banque.AVANTAGESIl se peut que vous retiriez un bénéfice personnel à être inscrit à la banque, comme l’intérêt que les chercheursvous proposent de participer à différents projets de recherche. Par ailleurs, votre inscription à la banque departicipants pourra faciliter le recrutement de participants pour les projets de recherche du CRIUGM et vouscontribuerez ainsi à l’avancement des connaissances dans le domaine des projets de recherche qui vous serontproposés.PARTICIPATION VOLONTAIRE ET POSSIBILITÉ DE RETRAITVotre inscription à la Banque de participants est volontaire. Vous êtes donc libre de refuser de vous inscrire. Vouspouvez également vous retirer de la banque à n’importe quel moment sans avoir à donner de raison, en faisantconnaître votre décision à l’administrateur de la banque.Si vous désirez vous retirer de la banque, votre nom sera retiré de la liste et vous ne recevrez plus d’appel deproposition pour des projets de recherche.Les responsables de la Banque de participants du CRIUGM ou le comité d’éthique de la recherche de l’IUGMpeuvent mettre fin à votre participation, sans votre consentement, si de nouvelles informations indiquent que votreparticipation au projet n’est plus dans votre intérêt ou s’il existe des raisons administratives d’abandonner laBanque de participants du CRIUGM.Toute nouvelle information qui pourrait affecter votre décision de continuer de participer à la banque departicipants vous sera communiquée, sans délai.CONFIDENTIALITÉVous fournirez vous-même les renseignements personnels qui vous concernent en complétant le formulaire derecrutement. Ces informations seront recueillies par l’administrateur de la banque de participants.Ces renseignements que vous fournirez, comme votre âge, votre scolarité et vos antécédents médicaux,permettront d’évaluer si vous correspondez aux critères de sélection d’un chercheur pour son projet de recherche.Les responsables de la banque de participants ainsi que les chercheurs du CRIUGM et les membres de leuréquipe s’engagent à respecter la confidentialité des renseignements recueillis.Votre nom et votre numéro de téléphone seront transmis au chercheur afin qu’il puisse vous appeler pour vousproposer de participer à son projet de recherche. On vous assignera également un code et mis à part pour lecontact téléphonique initial, l’administrateur et le chercheur référeront toujours à vous par votre code.Page 2 de 4 2009.03.19

Seuls le chercheur responsable de la banque et l’administrateur auront accès à vos renseignements sur une basequotidienne. Chaque chercheur du CRIUGM ou membre désigné de son équipe qui voudra recruter desparticipants via la banque de participants devra dans un premier temps signer une convention d’utilisation de labanque dans laquelle il s’engagera à respecter la confidentialité des renseignements qui lui seront fournis.Vos renseignements personnels seront conservés dans une base de données informatique sécurisée par un coded’accès et un mot de passe connus du chercheur responsable de la banque, de l’administrateur et du directeur duCRIUGM. Ce fichier informatique est accessible à partir d’un ordinateur qui est également sécurisé par un coded’accès et un mot de passe.Les renseignements vous concernant seront conservés dans la banque tant et aussi longtemps que voussouhaiterez être inscrit. Si vous désirez vous retirer de la banque, les données seront conservées pour une duréede 5 ans après la date de votre dernière participation afin d’assurer votre sécurité et par la suite elles serontdétruites selon les règles en vigueur.Chaque chercheur qui sollicitera votre participation à un projet de recherche est également tenu, si vous acceptezde participer à son projet, de conserver vos renseignements pour une durée de 5 ans.Vous avez en tout temps le droit d’avoir accès à votre dossier et de faire rectifier ou supprimer desrenseignements périmés ou non justifiés.FINANCEMENTLe fonds de gestion du CRIUGM assure le financement nécessaire à la gestion de la Banque de participants duCRIUGM.COMPENSATIONVous ne recevrez aucune compensation financière pour votre inscription à la Banque de participants du CRIUGM.Par contre, lorsqu’un chercheur vous proposera de participer à son projet de recherche, la compensationfinancière liée spécifiquement à son projet vous sera mentionnée. Cette compensation peut varier d’un chercheurà l’autre et d’un projet à l’autre; il peut également arriver qu’il n’y ait aucune compensation prévue.IDENTIFICATION DES PERSONNES RESSOURCESSi vous avez des questions concernant la Banque de participants du CRIUGM, vous pouvez communiquer avec lechercheur responsable de la banque aux coordonnées suivantes :Dre Sylvie Belleville, (514) 340-3540 poste 4779En cas de plaintePour toute question concernant vos droits en tant que participant inscrit à la Banque de participants du CRIUGM,ou si vous avez des plaintes ou des commentaires à formuler, vous pouvez communiquer avec le Commissaireaux plaintes et à la qualité des services de l’IUGM à l’adresse suivante :4565, chemin Queen-Mary, Montréal, H3W 1W5.Téléphone : (514) 340-3517SURVEILLANCE DES ASPECTS ÉTHIQUESLe comité d’éthique de la recherche de l’IUGM a approuvé le protocole de la Banque de participants du CRIUGMet en assure le suivi. De plus, il approuvera au préalable toute modification apportée au formulaire d’information etde consentement et au protocole de recherche. Pour toute information, vous pouvez rejoindre le secrétariat ducomité d’éthique de la recherche de l’IGM au (514) 340-2800 poste 3250.CONSENTEMENT DU PARTICIPANT DE RECHERCHEJ’ai pris connaissance du formulaire d’information et de consentement.Je reconnais qu’on m’a expliqué le projet, qu’on a répondu à mes questions et qu’on m’a laissé le temps voulupour prendre une décision.Page 3 de 4 2009.03.19

Je consens à être inscrit à la Banque de participants du CRIUGM selon les conditions qui sont énoncées. Unecopie signée et datée du présent formulaire d’information et de consentement m’a été remise.____________________________________________________________Nom et signature du participant de rechercheDateSIGNATURE DE LA PERSONNE QUI A OBTENU LE CONSENTEMENTJ’ai expliqué au participant les termes du présent formulaire d’information et de consentement et j’ai répondu auxquestions qu’il m’a posées.____________________________________________________________Nom et signature de la personne qui obtient le consentement DateSIGNATURE ET ENGAGEMENT DU CHERCHEUR RESPONSABLEJe certifie qu’on a expliqué au participant de recherche les termes du présent formulaire d’information et deconsentement, que l’on a répondu aux questions qu’il avait à cet égard et qu’on lui a clairement indiqué qu’ildemeure libre de mettre un terme à sa participation, et ce, sans préjudice.Je m’engage, avec l’équipe de recherche, à respecter ce qui a été convenu au formulaire d’information et deconsentement et à en remettre une copie signée au participant de recherche.Sylvie BellevilleNom et signature du chercheur responsableDate _______________Page 4 de 4 2009.03.19