Dossier de candidature 2012 - World Bank Internet Error Page ...

Nom du/de la candidat(e) : _______________________________________________________________Nom de famille Prénom usuel Deuxième prénom- 3 -3. Institution d’accueil :Nom de l’institution d’accueil :______________________________________________________________________________Faculté/Ecole/Département: __________________________________________________________________________Laboratoire/Equipe de recherche: ______________________________________________________________________Nom du conseiller:__________________________________________________________________________________________Adresse :__________________________________________________________________________________________(Numéro et rue)_________________________________________________________________________________________________(Ville) (État/Région/Département) (Code postal) (Pays)Couriel :________________________________________Quels sont vos liens avec l’institution d’accueil? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Durée du séjour : Du : _____________________mois/annéeAu : _____________________mois/annéePrévoyez-vous d’obtenir d’autres financements pour le projet proposé ? OuiSi oui, veuillez en préciser l’origine et le montant : ________________________________________________________NonRobert S. McNamara Fellowships Program, The World Bank, 1818 H St. NW, MSN J4-402Washington, D.C., 20433, U.S.A.