Le médecin géneraliste et la douleur - 1 - Institut upsa de la douleur

Le médecin généralisteet la douleur◗ AnatomieNé du 2 ème ganglion cervical situéen avant de l'articulation C1-C2,le rameau postérieur de C2 donnenaissance en arrière et pratiquementau contact de l'articulationC2-C3, au nerf d'Arnold, quidonne la sensibilité cutanée, del'écaille de l'occipital au vertex.(voir figure 1)Protubérance occipitaleZone d’infiltrationLigne supérieurede la nuqueMastoïdePetit nerf occipitalGrand nerf occipital◗ Physiopathologieet diagnostic cliniqueUn syndrome canalaire au niveaude l'émergence du nerf d'Arnoldau travers de l'aponévrose du trapèzeest récusé par des travauxanatomiques récents.1 = Une irritation mécanique dunerf ou du ganglion rachidien C2est possible en regard des articulationsC1-C2 ou C2-C3.2 = Le “dérangement inter- v e r t é-b r a l mineur” (DIM) : les massifsarticulaires de C1-C2 et C2-C3sont sensibles à la palpation.On retrouve au palpé-roulé unezone cellulalgique, dans la régionsous-occipitale, fréquemmentaussi au niveau de la peau dusourcil.L'infiltration des articulaires C1-C2et C2-C3 avec un anesthésiquelocal fait disparaître l'hyperpathieà distance en quelques minutes. Ilest probable que ce mécanismepuisse rendre compte fréquemmentdes “Arnoldalgies” rencontréesen pratique.3 = Le syndrome myofascial : l'associationde points gâchettes surles muscles trapèze et sterno-cleido-mastoïdien,et de céphaléespostérieures ou occipito-frontalesest très fréquente. Elle peut rendrecompte de nombreuses céphaléespostérieures. Les douleurs projetéescèdent souvent, au moinstransitoirement à l'injection d'anesthésiqueslocaux dans lespoints gâchettes. (voir figure 2)Grand nerf occipitalPetit nerf occipitalGrand nerfauriculaireFigure 1◗ Diagnostic diff é r e n t i e l ,les céphalées dites “det e n s i o n ”Des céphalées constrictives associéesà des contractures douloureusesdes muscles cervicaux, enparticulier lorsqu'elles sont bilatéralesentrent en général dans lecadre des fréquentes céphaléesdites “de tension”.Il existe sûrement des formes depassages et des associations entreces différents syndromes, dans lequel des éléments psychologiques,émotionnels et comportementauxjouent un rôle important.Que ces éléments pré-existent ausyndrome douloureux chroniqueou qu'ils leur soient secondairesDouleurs référéesn'a guère d'incidence sur laconduite à tenir et, cette questionsouvent posée n'a pas d'intérêt,car en tout état de cause, l'impassesur la prise en charge spécifiquede ces facteurs aboutitgénéralement à un échec thérapeutique.Poser un diagnostic de “névralgied'Arnold” ou “d'arthrose cervicale”est évidemment plus facile et plusrassurant. Ce dernier impliqueune inexorable fatalité : “voussouffrez, c'est normal : c'est del'arthrose et il n'y a rien à faire !”.Le diagnostic de “névralgie” peutêtre à l'origine d'un e m b a l l e m e n tiatrogène aboutissant é v e n t u e l l e m e n tà une cascade de gestes inutileset parfois dangereux ( m a n i p u l a-tions, “ostéopathie”, infiltrations,c h i r u rg i e . . . ) .Aucun n'apportera une solutiondurable, et chacun est susceptiblede laisser une séquelle org a n i q u e,aggravant la souffrance du patient.Il n'y a alors d'autre recours q u ecelui de passer d'une logiquecurative en échec à une démarc h eréadaptative (faire avec la doule u r, faute de pouvoir faire sans).◗ TraitementQuand la symptomatologie duredepuis plus de 3 à 6 mois, on estdevant un syndrome douloureuxchronique dont la prise en chargesera au mieux réalisée en équipemultidisciplinaire et associera destechniques médicamenteuses etsurtout des procédures non médicamenteuses.1/ médicamentsLe paracétamol et les AINS peuventêtre utiles à doses efficaces.Les anticontracturants sont rarementefficaces à des posologiescompatibles avec une vie active.Points gâchettesFigure 2