Le médecin géneraliste et la douleur - 1 - Institut upsa de la douleur

n°1Septembre2000Lemédecing é n é r a l i s t eet la d o u l e u rD o s s i e rC’est avec grand plaisir que nous présentons cette nouvelle revue publiée à l’initiativede l’Institut UPSA de la Douleur. Son but est avant tout de répondre aux besoinsde formations maintes fois exprimés par le médecin généraliste. Son originalitésera aussi de lui faire partager ce que nous appelons l’esprit “réseau douleur”. Nous en découvrirons,au fil des numéros, les grands principes : attention portée à la plainte douloureuse, approche globaledu malade, c’est-à-dire pluridimensionnelle, envisageant tous les facteurs susceptibles d’amplifierou d’entretenir la symptomatologie, souci de prévention des tableaux susceptibles d’évoluer versla chronicité. La publication de la lettre «Le médecin généraliste et la douleur» s’impose donc entoute logique. Sa rédaction a été confiée au Dr Francine Hirszowski, médecin généraliste à Pariset membre du réseau «ville-hôpital, lutter contre la douleur».L’esprit “réseau”, c’est aussi de savoir demander de l’aide devant ces tableaux qui nécessitent uneincontournable synthèse pluridisciplinaire. Le rôle central du médecin généraliste est de coordonnerles avis et veiller à la cohérence et à la réalisation des propositions thérapeutiques.Depuis plus de 25 ans, l’esprit d’équipe pluridisciplinaire s’est développé dans les structures douleur.Le réseau, c’est aussi cet esprit d’équipe transféré à la médecine de ville.Dr François Boureau, Hôpital Saint-Antoine, ParisMembre du Comité de RédactionLa névralgie d’ArnoldUn diagnostic parfois trop facile, un traitement pas si simpleDr Maurice Bensignor, Clinique Viaud, NantesL e t t r e t r i m e s t r i e l l e é d i t é e p a r l ’ I n s t i t u t U P S A d e l a D o u l e u rIl est des diagnostics qui plaisent plus que d’autres aux patients. La «névralgied’Arnold» est de ceux-là.◗ Tableau cliniqueSouvent post-traumatique, la douleurintéresse la région occipitaled'un ou, plus rarement, des deuxcôtés. Elle irradie vers le vertex,parfois jusque dans la région orbitaire.Elle peut être permanenteavec des élancements sur fond debrûlure, évoluer par crises, volontiersdéclenchées par des mouvementsde la tête et du cou ou êtrepulsatile, d'allure migraineuse.On retrouve une hypoesthésieen regard de l'écaille de l'occipitalune fois sur deux, souventaussi une allodynie et/ou unehyperpathie du cuir chevelu queles patients décrivent volontierscomme l'impression d'avoir“mal aux cheveux”, en particulierau passage du peigne ou de labrosse.◗ ParacliniqueLe bilan d'imagerie est en généralnormal en dehors de fréquenteslésions arthrosiques banales qu'ilest difficile de rattacher aveccertitude à la symptomatologiec l i n i q u e .

Le médecin généralisteet la douleur◗ AnatomieNé du 2 ème ganglion cervical situéen avant de l'articulation C1-C2,le rameau postérieur de C2 donnenaissance en arrière et pratiquementau contact de l'articulationC2-C3, au nerf d'Arnold, quidonne la sensibilité cutanée, del'écaille de l'occipital au vertex.(voir figure 1)Protubérance occipitaleZone d’infiltrationLigne supérieurede la nuqueMastoïdePetit nerf occipitalGrand nerf occipital◗ Physiopathologieet diagnostic cliniqueUn syndrome canalaire au niveaude l'émergence du nerf d'Arnoldau travers de l'aponévrose du trapèzeest récusé par des travauxanatomiques récents.1 = Une irritation mécanique dunerf ou du ganglion rachidien C2est possible en regard des articulationsC1-C2 ou C2-C3.2 = Le “dérangement inter- v e r t é-b r a l mineur” (DIM) : les massifsarticulaires de C1-C2 et C2-C3sont sensibles à la palpation.On retrouve au palpé-roulé unezone cellulalgique, dans la régionsous-occipitale, fréquemmentaussi au niveau de la peau dusourcil.L'infiltration des articulaires C1-C2et C2-C3 avec un anesthésiquelocal fait disparaître l'hyperpathieà distance en quelques minutes. Ilest probable que ce mécanismepuisse rendre compte fréquemmentdes “Arnoldalgies” rencontréesen pratique.3 = Le syndrome myofascial : l'associationde points gâchettes surles muscles trapèze et sterno-cleido-mastoïdien,et de céphaléespostérieures ou occipito-frontalesest très fréquente. Elle peut rendrecompte de nombreuses céphaléespostérieures. Les douleurs projetéescèdent souvent, au moinstransitoirement à l'injection d'anesthésiqueslocaux dans lespoints gâchettes. (voir figure 2)Grand nerf occipitalPetit nerf occipitalGrand nerfauriculaireFigure 1◗ Diagnostic diff é r e n t i e l ,les céphalées dites “det e n s i o n ”Des céphalées constrictives associéesà des contractures douloureusesdes muscles cervicaux, enparticulier lorsqu'elles sont bilatéralesentrent en général dans lecadre des fréquentes céphaléesdites “de tension”.Il existe sûrement des formes depassages et des associations entreces différents syndromes, dans lequel des éléments psychologiques,émotionnels et comportementauxjouent un rôle important.Que ces éléments pré-existent ausyndrome douloureux chroniqueou qu'ils leur soient secondairesDouleurs référéesn'a guère d'incidence sur laconduite à tenir et, cette questionsouvent posée n'a pas d'intérêt,car en tout état de cause, l'impassesur la prise en charge spécifiquede ces facteurs aboutitgénéralement à un échec thérapeutique.Poser un diagnostic de “névralgied'Arnold” ou “d'arthrose cervicale”est évidemment plus facile et plusrassurant. Ce dernier impliqueune inexorable fatalité : “voussouffrez, c'est normal : c'est del'arthrose et il n'y a rien à faire !”.Le diagnostic de “névralgie” peutêtre à l'origine d'un e m b a l l e m e n tiatrogène aboutissant é v e n t u e l l e m e n tà une cascade de gestes inutileset parfois dangereux ( m a n i p u l a-tions, “ostéopathie”, infiltrations,c h i r u rg i e . . . ) .Aucun n'apportera une solutiondurable, et chacun est susceptiblede laisser une séquelle org a n i q u e,aggravant la souffrance du patient.Il n'y a alors d'autre recours q u ecelui de passer d'une logiquecurative en échec à une démarc h eréadaptative (faire avec la doule u r, faute de pouvoir faire sans).◗ TraitementQuand la symptomatologie duredepuis plus de 3 à 6 mois, on estdevant un syndrome douloureuxchronique dont la prise en chargesera au mieux réalisée en équipemultidisciplinaire et associera destechniques médicamenteuses etsurtout des procédures non médicamenteuses.1/ médicamentsLe paracétamol et les AINS peuventêtre utiles à doses efficaces.Les anticontracturants sont rarementefficaces à des posologiescompatibles avec une vie active.Points gâchettesFigure 2

La névralgie d’ArnoldParfois, les morphiniques audébut permettent une reprise précocede l'activité.2/ techniquesnon médicamenteuses• MobilisationLe port prolongé d'une minerveou d'un collier, au delà de lapériode aiguë initiale, aggrave lacomposante comportementale dela douleur et la dépendance.Les massages, la rééducation et lamobilisation, la reprise précoced'une activité, sont sûrement préférablesdans tous les cas.L'apprentissage d'une techniquede relaxation est susceptibled'être également un point dedépart pour faciliter un abordpsychologique et comportementalplus en profondeur.• Blocs thérapeutiquesLes infiltrations de corticoïdes àl'écaille de l'occipital n'ont pas dejustification en l'absence d'unecompression du nerf à ce niveau.Les anesthésiques locaux qui leursont généralement associés peuventavoir une efficacité transitoire surune composante myofasciale lorsqu'ilssont injectés au voisinaged'un point gâchette.L'infiltration articulaire devraitintéresser les deux articulationsC1-C2 et C2-C3. La proximité desespaces sous arachnoïdiens et del'artère vertébrale impose uncontrôle par l'imagerie de la positionde l'aiguille.Si des anesthésiques locaux sontutilisés, le praticien et son environnementdoivent être préparéspour faire face à une éventuellePour mémoirerachi-anesthésie totale. Un contrôleradioscopique est suffisant et permetun repérage précis des articulairessur un patient installé de 3/4ou de profil.Certains préfèrent un repéragetomodensitométrique sur un patienten décubitus ventral avec un abordp o s t é r i e u . r• Manipulations vertébralesLes techniques manuelles myotensivespeuvent être utiles.Pratiquées avec une extrême prudencepar un praticien entraîné,les manipulations trouvent dans leDIM cervical une indication dechoix. La difficulté est de trouverun correspondant sûr. Dans ledoute, il faut sûrement leur préférerles infiltrations articulaires guidéespar l'imagerie.• Techniques de contre-stimulationLa neuro stimulation transcutanée,l'acupuncture, la mésothérapiepeuvent être un appoint antalgiqueappréciable mais ne constituent pasun traitement étiologique.• Le recours à la chirurgieIl doit rester exceptionnel. Larésection micro-chirurgicale duganglion rachidien C2 et la radicellectomiepostérieure sélectivepeuvent donner de bons résultatschez des patients qui souffrent dedouleurs neurogènes, en particulierpost-traumatiques. La présencede paroxysmes névralgiques constitueun bon élément prédictif durésultat. Ces procédures neurochiru rgicales relativement lourdessont donc susceptibles d'être utileschez quelques patients soigneusementsélectionnés.1 • La douleur survient dans les suites d’un traumatisme une fois sur deux ;il faut donc interroger soigneusement son patient.2 • La grande majorité des névralgies d’Arnold est due à un "dérangementintervertébral mineur" ou un syndrome myofascial.◗ C o n c l u s i o nLes douleurs cervico-céphaliqueslorsqu'elles durent, en particulierdans un contexte post-traumatique,réalisent le plus souvent destableaux complexes auxquelsparticipent différentes composa n t e s: musculaire, ostéo-articulaire,n e u r o g é n e , psychologique, émotionnelleet comportementale.Chacune de ces composantes doitêtre soigneusement évaluée et priseen charge de façon spécifique. Si lanévralgie d'Arnold est souvent undiagnostic facile, elle constitueaussi parfois un diagnostic de facilité.Comme pour tout syndromedouloureux chronique, la prise enc h a rge nécessite rigueur et ténacité.Bibliographie• Becser N., Bovim G. and Sjaastad O.“Extracranial nerves in the posterior partof the head. Anatomic variation and theirpossible clinical significance.”Spine. 23, 1435-1441, 1998.• Bovim G. , Berg R. , Dale L.G.“Cervicogenic headaches : Anestheticblockades of cervical nerves (C2-5)and facet joint (C2-3).”Pain. 49, 315-320. 1992.• Henry P., Puymirat E, Dartigues J.F.,Daubech J.F. et Brochet B. : “Céphaléeset rachis cervical : mythes et réalités.”Doul. et Analg. 2, 53-58, 1992.• Lozano A.M., Vanderlinden G., Bachoo R.,and Rothbart P. : “Microsurgical C-2ganglio-nectomy for chronic intractableoccipital pain.”J. Neurosurg 89 : 359-365, 1998.• Maigne R. : “Signes cliniques descéphalées cervicales ; leur traitement.”Méd. Hyg. 39, 1174-1185. 1981.• Murphy T.M. : “Somatic blockade ofHead and neck. in Neural Blockadein the Management of Pain.” M. Cousinsed. 1 vol Lippincott.507-508. 1998.3 • La physiopathologie des syndromes myofasciaux chroniques demeure assezobscure. L’hygiène rachidienne est souvent en cause avec la répétition de positionset de mouvements inadéquats.4 • La névralgie d’Arnold est souvent à l’origine d’une cascade iatrogène parfoisdangereuse, pouvant aboutir à un syndrome douloureux chronique(douleur > 6 mois).

BrèvesCéphalées déclenchéespar l’usage répétédes triptans(The Lancet 1999 ; Linroth)Tous les triptans, même ceux de lanouvelle génération, comme lestraitements usuels de la crise demigraine, peuvent faire l’objetd’abus médicamenteux et augmenterla fréquence des céphalées.Ce type de troubles est dosedépendantet il est préférable dene pas dépasser trois compriméspar semaine. Chez les patientsrecevant les triptans, il faut doncêtre vigilant et arrêter lestraitements si les céphaléesdeviennent plus fréquentes.Traitement morphiniqueà libération prolongéeet interdosesLors d’un traitement morphiniquepar libération prolongée, il fautlaisser au patient la possibilitéd’une interdose toutes les4 heures (équivalente à 1/6 è m ede la dose des 24 heures) lors dedouleurs incidentes (poussées dedouleurs spontanées ou provoquées).A c t i s k é n a n ® , morphineà libération immédiate en géluleper os, est dosé à 5 mg, 10 mg,20 mg et 30 mg. La gélule peuts’ouvrir et se mettre dans unliquide. L’AMM permet l’utilisationà partir de l’âge de 6 mois.Co n gr è sPremier sirop codeinépour enfant en villeLe sirop de codéine pour enfant àpartir d’un an a été mis surle marché en 1999 (Codenfan ® ).Il est destiné aux douleurs justifiantd’un antalgique du palier 2de la classification de l’OMS.Dosé à 1mg/kg, il est recommandéde donner une prise toutes les6 heures sans dépasser 4 prisespar 24 heures. C’est le premiermédicament de ce type à êtredisponible en ville.Traitement parc a r b a m a z é p i n e(Prescrire, janvier 1999)Chez les patients traitéspar carbamazépine (Te g r e t o l ® ),le dextropropoxyphène( D i - a n t a l v i c ® , Di-algirex ® . . . )expose à un risque de troublescérébelleux et de troublesde la conscience par surdosageen carbamazépine.C a n n a b i n o i d e s(Farquhar-Smith, Congrèsde l’IASP, Vienne 1999)Des récepteurs médullairesdu 9-tétra-cannabinol ont étémis en évidence récemment.Ces récepteurs pourraientconstituer une cible intéressantepour le développementde nouveaux analgésiques.■ 23-25 novembre 2000, Bordeaux, Cité Mondiale, journées ALLIANCE,A.D.R.E.S.S., et G.A.D. : “ Douleurs, Souffrances, Accompagnements”Tél : 05 57 97 19 19 - Fax : 05 57 97 19 15 - E-mail : comm.sante@wanadoo.fr■ 13 décembre 2000, Paris, Unesco, 8 èmes journées Pédiadol,“La douleur de l’enfant, quelles réponses ?”Tél : 05 57 97 19 19 - Fax : 05 57 97 19 15 - E-mail : comm.sante@wanadoo.frLes antalgiques etla grossesse(Prescrire, février 2000)- Tout au long de la grossesse,le paracétamol est en 1 è r e l i g n e .- Pendant les trois trimestres,en cas de douleurs moyennes,on recommande paracétamol +codéïne en cas de douleursintenses, la morphine est possiblepour une durée inférieureou égale à dix jours.- À proximité de l’accouchement,si un traitement morphiniqueest prolongé, une surveillanceplus intensive du nouveau-néest à prévoir.Paracétamol chez l’adulte(Bon Usage du Médicament)La dose usuelle de paracétamolest de 3g par jour chez l’adulte.Cependant, en cas de douleursplus intenses, la posologiemaximale peut être augmentéejusqu’à 4g par jour (soit 1gtoutes les 6 h e u r e s ) .Directeur de la PublicationDr Jacques WrobelResponsable de la RédactionDr Francine HirszowskiComité de RédactionPr J.M. Besson, Dr D. Annequin,Dr E. Boccard, Dr F. Boureau,Dr A. Cloarec, Pr A. Eschalier,Pr B. L a u rent, Pr Y. Lazorthes,Dr N. Memran,Dr J. Meynadier,Dr A. Serrie, Dr J. WrobelC o n c e p t i o n - r é a l i s a t i o nA CO N S E I L Paris - Tél. : 01 42 40 23 00N° ISSN : en cours -Dépôt légal : 3 è m e trim. 2000Institut UPSA de la DouleurAssociation loi 1901 à but non lucratif,La Grande Arche Nord92044 Paris la Défense Cedex.Tél. : 01 47 16 89 94Fax : 01 47 l6 89 01E-mail : institut.upsa@bms.com