Comparaison entre la pompe à insuline et les multi ... - INESSS

Comparaison entre la pompeà insuline et les multi-injectionsquotidiennes d’insulinepour le traitement intensifdu diabète de type 1RÉSUMÉAGENCE D’ÉVALUATION DES TECHNOLOGIESET DES MODES D’INTERVENTION EN SANTÉ

Comparaison entre la pompeà insuline et les multi-injectionsquotidiennes d’insuline pourle traitement intensif du diabètede type 1Rapport préparé pour l'AETMISpar Brigitte Côté et Carole St-HilaireDécembre 2004

Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'interventionen santé (AETMIS). Ce document est également offert en format PDF sur le site Web de l'Agence.Révision scientifiqueAlicia Framarin, m.d., M. Sc., conseillère scientifiqueVéronique Déry, m.d. M. Sc., directrice générale et scientifiqueRévision linguistiqueSuzie ToutantMontageFrédérique StephanCorrection d’épreuvesSuzanne ArchambaultVérification bibliographiqueMathieu d’AmoursCoordinationLise-Ann DavignonCommunications et diffusionRichard LavoiePour se renseigner sur cette publication ou toute autre activité de l'AETMIS, s'adresser à :Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé2021, avenue Union, bureau 1050Montréal (Québec) H3A 2S9Téléphone : (514) 873-2563Télécopieur : (514) 873-1369Courriel : aetmis@aetmis.gouv.qc.cawww.aetmis.gouv.qc.caComment citer ce document :Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS). Comparaison entre la pompe à insuline et lesmulti-injections quotidiennes d’insuline pour le traitement intensif du diabète de type 1. Rapport préparé par Brigitte Côté et CaroleSt-Hilaire. (AETMIS 04-07). Montréal : AETMIS, 2004, xiv-90 p.Dépôt légalBibliothèque nationale du Québec, 2004Bibliothèque nationale du Canada, 2004ISBN 2-550-43606-7© Gouvernement du Québec, 2004.La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée.

LA MISSIONL'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) a pourmission de contribuer à améliorer le système de santé québécois et de participer à la mise en œuvrede la politique scientifique du gouvernement du Québec. Pour ce faire, l'Agence conseille et appuiele ministre de la Santé et des Services sociaux ainsi que les décideurs du système de santé en matièred'évaluation des services et des technologies de la santé. L'Agence émet des avis basés sur des rapportsscientifiques évaluant l'introduction, la diffusion et l'utilisation des technologies de la santé,incluant les aides techniques pour personnes handicapées, ainsi que les modalités de prestation etd'organisation des services. Les évaluations tiennent compte de multiples facteurs, dont l'efficacité, lasécurité et l'efficience ainsi que les enjeux éthiques, sociaux, organisationnels et économiques.LA DIRECTIOND r Luc Deschênes,chirurgien oncologue, président-directeurgénéral de l’AETMIS, Montréal, et président duConseil médical du Québec, QuébecD r Véronique Déry,médecin spécialiste en santé publique,directrice générale et scientifiqueM. Jean-Marie R. Lance,économiste, conseiller scientifique principalD r Alicia Framarin,médecin, conseillère scientifiqueLE CONSEILD r Jeffrey Barkun,professeur agrégé, département de chirurgie,Faculté de médecine, Université McGill, etchirurgien, Hôpital Royal Victoria, CUSM,MontréalD r Marie-Dominique Beaulieu,médecin en médecine familiale, titulaire de laChaire Docteur Sadok Besrour enmédecine familiale, CHUM, et chercheur,Unité de recherche évaluative, PavillonNotre-Dame, CHUM, MontréalD r Suzanne Claveau,médecin en microbiologie-infectiologie,Pavillon L'Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ,QuébecM. Roger Jacob,ingénieur biomédical, coordonnateur, Servicesdes immobilisations, Agence de développementde réseaux locaux de services de santé et deservices sociaux de Montréal, MontréalM me Denise Leclerc,pharmacienne, membre du conseild'administration de l'Institut universitaire degériatrie de Montréal, MontréalM me Louise Montreuil,directrice générale adjointe aux ententes degestion, Direction générale de la coordinationministérielle des relations avec le réseau,ministère de la Santé et des Services sociaux,QuébecD r Jean-Marie Moutquin,médecin spécialiste en gynéco-obstétrique,directeur scientifique, Centre de rechercheclinique, CHUS, SherbrookeD r Réginald Nadeau,médecin spécialiste en cardiologie, Hôpital duSacré-Cœur, Montréal, et membre du conseild’administration du Conseil du médicament duQuébec, QuébecM. Guy Rocher,sociologue, professeur titulaire,département de sociologie, et chercheur,Centre de recherche en droit public,Université de Montréal, MontréalM. Lee Soderström,économiste, professeur, département dessciences économiques, Université McGill,Montréali

AVANT-PROPOSLe diabète est une maladie chronique incurable, dont la prévalence augmente dans la populationquébécoise. Le diabète de type 1 touche environ 30 000 personnes au Québec, et le seul traitementactuellement disponible est l’insulinothérapie. Le traitement par injections d’insuline peutêtre classique (deux injections par jour) ou intensif (de quatre à sept injections par jour), maisdans les deux cas, son but est d’obtenir une normoglycémie. La maîtrise glycémique est fondamentale,tant pour éviter les problèmes à court terme comme les hypoglycémies et les acidocétosesque pour éviter les complications à long terme telles les rétinopathies, les néphropathies et lesneuropathies diabétiques.Depuis plusieurs années, la perfusion continue d’insuline par voie sous-cutanée, aussi appeléepompe à insuline, offre une solution de rechange aux multi-injections quotidiennes d’insulinedans le traitement intensif du diabète de type 1. Ce type de traitement, qui n’est pas couvert par lerégime public au Québec, permet d’éviter les injections répétées tout en offrant une plus grandeflexibilité pour ajuster la dose d’insuline en fonction du niveau d’activité physique ou del’ingestion de repas.Dans ce contexte, le ministère de la Santé et des Services sociaux a demandé à l’Agenced’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS) d’effectuer uneévaluation du traitement par pompe à insuline. Le présent rapport traite de l’innocuité et del’efficacité de cette technologie ainsi que des aspects économiques de son introduction dans lesystème de soins du Québec, et présente la perspective des patients et des professionnels de lasanté dans le contexte québécois.L’évaluation des données probantes indique que la technologie est sécuritaire pour des patientsmotivés, qui ont reçu une formation et un soutien appropriés par une équipe spécialisée, et quel’amélioration de la maîtrise glycémique qu’offre la pompe, bien qu’elle soit très modeste pourl’ensemble des patients diabétiques, pourrait être importante pour un sous-groupe de patientsciblés. Les données sur le rapport coût-efficacité de la pompe à insuline sont limitées, mais ellessemblent indiquer que son utilisation est efficiente lorsqu’elle est prescrite à des patients sélectionnés.À la lumière de cette analyse, l’AETMIS recommande, notamment : 1) qu’une politique claire etcohérente soit élaborée sur l’usage de la pompe à insuline comme modalité thérapeutique pour ungroupe restreint et ciblé de patients atteints du diabète de type 1, avec des modalités de prescriptionet de remboursement précises; 2) qu’un groupe de travail multidisciplinaire soit formé etinvesti du mandat précis de définir l’usage de la pompe à insuline (critères et outils de sélectiondes patients, de prescription, de suivi) et les modalités d’application d’un programme d’accès à lapompe (centres désignés, équipes de soins, évaluation) dans le contexte québécois actuel.En remettant ce rapport, l’AETMIS souhaite contribuer à l’utilisation optimale de la pompe àinsuline dans le traitement intensif du diabète de type 1, pour le plus grand bénéfice de tous lespatients qui en sont atteints.Luc DeschênesPrésident-directeur généraliii

REMERCIEMENTSCe rapport a été préparé à la demande de l'Agence d'évaluation des technologies et des modesd'intervention en santé (AETMIS) par Brigitte Côté, M.D., M. Sc. (santé publique), médecinspécialiste en santé publique et chercheure consultante, et Carole St-Hilaire, économiste, Ph. D.(santé publique) et chercheure consultante.L'Agence souhaite souligner la contribution de :Diabète Québec, pour son soutien dans la recherche d’informations et de personnes ou de milieuxde soins pertinents à la rédaction de ce rapport.Le groupe les Gluco-Maîtres ainsi que sa responsable, M me Marie Coyea, et le groupe de soutienpour patients de l’Hôpital Royal Victoria ainsi que sa responsable, M me Bianka Charbonneau,pour leur collaboration au sondage réalisé auprès des patients traités par pompe et leur famille etla documentation pertinente qu’ils ont fournie.Les milieux cliniques de l’Hôtel-Dieu de Montréal, de l’Hôpital Royal Victoria, de l’Hôpital généraljuif, de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont, de l’Hôpital Sainte-Justine, de l’Hôpital de Montréalpour enfants et du Centre hospitalier de l’Université Laval.L'Agence tient aussi à remercier les lecteurs externes qui, grâce à leurs nombreux commentaires,ont permis d'améliorer la qualité et le contenu de ce rapport :D re Isabelle BouchardPédiatre, directrice, clinique de diabète pédiatrique du Centre hospitalier de l’UniversitéLaval, QuébecM me Bianka CharbonneauConsultante professionnelle, Services de Santé Optimum-Plus, MontréalM. Oriol de Solà-MoralesChercheur, Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Barcelone, EspagneD re Céline HuotEndocrinologue, Hôpital Sainte-Justine, MontréalD r Joan M.V. PonsDirecteur, Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Barcelone, EspagneD r Jean-François YaleEndocrinologue, directeur du Centre métabolique de jour, Hôpital Royal Victoria,MontréalTout risque ou erreur demeure la responsabilité des auteures.DIVULGATION DE CONFLITS D'INTÉRÊTSAucun conflit à signaler.iv

RÉSUMÉINTRODUCTIONLe présent rapport examine l’innocuité,l’efficacité et le rapport coût-efficacité de lapompe à insuline comparativement auxmulti-injections quotidiennes d’insulinepour le traitement du diabète de type 1, unemaladie chronique incurable, qui débutegénéralement au jeune âge. L’insulinothérapieet ses modalités ont évolué dans lesdernières années, et le traitement intensifrecommandé dans toutes les lignes directricesde pratique peut être administré enperfusion continue d’insuline par voie souscutanée(pompe) ou en multi-injections quotidiennesd’insuline. Les études cliniquesdistinguent deux types d’insulines basalesutilisées avec les multi-injections quotidiennes: l’insuline NPH 1 et l’insuline glargine 2 .DESCRIPTION DELA TECHNOLOGIELa thérapie par pompe à insuline est techniquementappelée perfusion continue d’insulinepar voie sous-cutanée. Il s’agit d’uneméthode d’administration sous-cutanée d’insulinerapide perfusée par l’entremise d’unepompe à piles portative et programmable, àl’aide d’une tubulure et d’une canule entéflon ou en métal conçues expressément àcet usage.MÉTHODE DE RECHERCHELa stratégie de recherche documentaire apermis de repérer deux rapports d’agencesd’évaluation des technologies, l’un publié enaoût 2002 par une agence d’évaluation destechnologies de la Grande-Bretagne, etl’autre en 2000 par l’agence catalaned’évaluation des technologies. Pour complétercette information, une analyse de la litté-1. La Neutral Protamine Hagedorn (NPH) est une insulinelente.2. Nouvelle insuline lente, homologuée mais pas encorecommercialisée au Canada.rature publiée depuis 2002 a été réalisée. Laperspective des patients qui utilisent unepompe et des équipes professionnelles quiont une expérience de la pompe a égalementété explorée par l’entremise d’un questionnaireauto-administré (patients) et d’entrevuesen face à face (professionnels).RÉSULTATSIndicateursL’innocuité est évaluée en fonction de lamortalité et des crises d’hypoglycémie graveet d’acidocétose attribuables à un mauvaisfonctionnement de la pompe. L’indicateurétalon de la qualité de l’équilibre glycémiqueest l’hémoglobine glyquée (HbA1c). Letaux d’HbA1c est un indicateur de la maîtriseglycémique des deux à trois derniersmois. Plus il est élevé, plus la fréquence descomplications augmente. Le taux d’HbA1cet la glycémie moyenne sont largement utilisésen clinique et en recherche comme critèresde substitution pour la prédiction descomplications à long terme : ce sont les deuxindicateurs retenus dans ce rapport pourmesurer l’efficacité du traitement. Le DiabetesQuality of Life (DQOL), qui mesure lesrépercussions du diabète sur quatre sphèresde la vie quotidienne, et sa version adaptéeaux jeunes, le DQOLY (Diabetes Quality ofLife for Youth), ont été retenus comme indicateursde la qualité de vie.InnocuitéTant chez les enfants que chez les adultes,les essais contrôlés randomisés ne constatentpas de différence dans l’incidence des hypoglycémiesgraves avec la pompe comparativementaux multi-injections. Les études nonrandomisées relèvent moins d’hypoglycémiesgraves chez les patients traités parpompe, mais ce constat peut s’expliquerpar le choix des sujets dans les études nonrandomisées, où le traitement par pompe est(Mv

proposé à ceux qui sont le plus susceptiblesd’en bénéficier. Deux études non randomisées,l’une réalisée auprès d’adultes sélectionnésau départ et l’autre auprès d’enfants,montrent que le traitement par pompe et lesmulti-injections avec l’insuline basale glarginesont plus efficaces que les multiinjectionsavec l’insuline basale NPH pourdiminuer l’incidence des hypoglycémiesgraves. Quant à l’incidence des acidocétoses,les études ne montrent pas de différencesignificative entre le traitement par pompe etles multi-injections, bien que le nombreabsolu d’acidocétoses soit plus élevé avec lapompe.EfficacitéComparaison du traitement par pompe etdes multi-injections avec l’insuline basaleNPHEn ce qui concerne l’efficacité, les donnéesd’essais contrôlés randomisés indiquent que,pour l’ensemble des patients diabétiquesadultes, la pompe peut offrir une améliorationmodeste de la maîtrise glycémique (diminutionmoyenne de 0,51 % à 0,6 % dutaux d’HbA1c) comparativement aux multiinjections(NPH) 3 , et ce, sans risques additionnels.Pour l’ensemble des enfants diabétiques,les essais contrôlés randomisés nemontrent pas d’avantages de la pompe parrapport aux multi-injections (NPH). Chezdes patients sélectionnés parce que leurmaîtrise glycémique était inadéquate (tauxd’HbA1c ≥ 8,5 %), un essai contrôlé randomiséa noté une plus grande améliorationavec la pompe chez les adultes (diminutionde 0,84 % du taux d’HbA1c). Les étudesnon randomisées réalisées auprès d’enfantssélectionnés selon divers critères vont dansle même sens, sans que l’on puisse toutefoisquantifier l’amélioration.3. Le terme multi-injections réfère aux multiples injectionsquotidiennes d’insuline. Pour alléger le texte, le typed’insuline basale utilisée pour le traitement par multiinjectionssera indiqué entre parenthèses.Comparaison du traitement par pompe etdes multi-injections avec l’insuline basaleglarginePour maîtriser la glycémie, la pompe estaussi efficace que les multi-injections (glargine)chez les adultes. Toutefois, pour certainspatients qui n’arrivent pas à maîtriserleur glycémie avec les multi-injections (glargine),la pompe pourrait être une option.L’effet de l’insuline glargine sur la maîtriseglycémique est difficile à évaluer chezles enfants, mais cette nouvelle modalitéthérapeutique ne semble pas offrir les mêmesbénéfices que pour les adultes, saufpour réduire l’incidence des hypoglycémiesgraves.Qualité de vieLes données sur les répercussions de lapompe sur la qualité de vie provenantd’études randomisées ou de cohorte réaliséesauprès de la population générale despersonnes atteintes du diabète de type 1n’indiquent pas d’amélioration. Chez despatients adultes sélectionnés parce que leurmaîtrise glycémique était inadéquate, deuxétudes font état d’une amélioration significativede divers aspects de la qualité de viegrâce à la pompe. Les essais contrôlés randomisésne signalent pas d’effet significatifsur la qualité de vie des enfants qui utilisentla pompe. Un seul montre une tendance enfaveur du traitement par pompe pour certainsdomaines de l’indicateur DQOLY,particulièrement les aspects de la satisfactionenvers le traitement.PERSPECTIVE DES PATIENTS QUIUTILISENT LA POMPEAu total, 34 personnes ont répondu sur unebase volontaire à un sondage réalisé auQuébec, dont 30 utilisateurs de pompe.L’échantillon étant restreint, on ne peut généraliserles commentaires recueillis à l’ensembledes personnes atteintes du diabète detype 1 qui utilisent ou ont utilisé une pompe.De l’ensemble des réponses, il ressort queles diabétiques qui emploient actuellementune pompe en tirent des bénéfices qu’ilsvi

jugent importants sur plusieurs aspects deleur vie quotidienne. Plusieurs caractéristiquesdifférencient les utilisateurs de pompequi ont participé à notre sondage de la majoritédes personnes souffrant du diabète detype 1. Ces derniers sont plus motivés que lamoyenne, et certains sont hautement organisés.Ils utilisent la pompe avec succès et sontgénéralement enthousiasmés par la technologie.Ces patients en sont venus à utiliser lapompe après avoir eu beaucoup de difficultéà maîtriser leur diabète (biais de gravité). Ilssont donc plus susceptibles d’en bénéficierque le patient diabétique type.PERSPECTIVEDES PROFESSIONNELSTous les professionnels consultés s’entendentpour dire que les pompes actuelles sontsécuritaires si le patient est consciencieux,sérieux, motivé, discipliné, et a reçu uneformation complète. Au Québec, plusieursd’entre eux prescrivent la pompe à insulineet forment les patients, tant les adultes queles enfants. Pour les adultes, les opinionssont partagées quant à l’efficacité comparativede la pompe pour la maîtrise glycémique.Tous parlent d’efficacité pour une minoritéde patients bien ciblés. Pour lesenfants, les opinions cliniques sont pluscatégoriquement en faveur de la pompe.Tous les cliniciens interrogés concluent quela pompe n’est pas pour tout le monde, maisseulement pour des candidats sélectionnés.ASPECTS ÉCONOMIQUESLa seule étude complète publiée jusqu’àmaintenant indique que le traitement parpompe serait un investissement efficient s’ilvisait les patients les plus susceptibles d’enbénéficier, soit ceux qui ont plus de deuxcrises d’hypoglycémie grave par année etqui doivent être hospitalisés au moins unefois par année pour traiter leur hypoglycémie.Deux autres études économiques ontété publiées récemment, mais sous forme derésumés, ce qui ne permet pas d’évaluer laqualité méthodologique ni les hypothèsessous-jacentes à la modélisation réalisée. Unexposé présenté lors d’un colloque récentsoutient que le traitement par pompe est plusefficace à long terme que les multiinjections,mais à un coût beaucoup plusélevé. La présente analyse des coûts encontexte québécois inclut le coût des pompes,des accessoires, de la formation despatients et des fournitures. Comparativementau traitement par multi-injections d’insuline,le coût différentiel annuel équivalent du traitementpar pompe est estimé à 4 756 $ CApar utilisateur. Cette estimation est établieen tenant compte du fait que la pompe estremplacée tous les cinq ans et qu’à ce moment,une formation est requise : un débourséimportant est alors engagé. Soulignonsque le coût total anticipé pour chaque diabétiqueutilisant une pompe à insuline seraproportionnel à l’espérance de vie moyennedes diabétiques ainsi traités.CONCLUSIONSelon la littérature scientifique, la pompe àinsuline est efficace et ne comporte pas derisques supérieurs à la thérapie comparativede multi-injections (NPH) si des mesures deprécaution sont respectées. Par contre, legain d’efficacité est nettement plus marquépour des patients qui répondent à des critèrescliniques et psychosociaux précis, tantpour les adultes que les enfants. Les donnéesd’études indiquent que l’efficacité de lapompe est analogue à celle des multiinjections(glargine) pour l’ensemble despatients diabétiques adultes. Comme le coûtde la pompe est très élevé et que l’insulineglargine devrait être bientôt disponible auQuébec, l’intérêt du traitement par pompepour les diabétiques adultes s’en trouve diminué.Par contre, pour certains patientsadultes qui ne pourraient obtenir une maîtriseglycémique adéquate en utilisant lesmulti-injections avec l’insuline basale glargine,la pompe pourrait s’avérer une optionefficiente. Pour les enfants, l’insuline glarginene semble pas aussi prometteuse quepour les adultes.vii

RECOMMANDATIONSL’AETMIS recommande que :1) comme le spécifient les lignes directricesde pratique canadiennes, l'approche thérapeutiqueprivilégiée du diabète de type 1,pour les adultes comme pour les enfants,repose sur un traitement intensif de multiinjectionsquotidiennes d'insuline;2) le traitement par perfusion continue d'insulinepar voie sous-cutanée (pompe à insuline)soit reconnu au Québec comme unemodalité thérapeutique pouvant être indiquéepour un groupe restreint et ciblé depatients atteints du diabète de type 1 (diverscritères de sélection fondés sur des opinionsd’experts sont cités dans le rapport);3) le ministère envisage de créer un groupede travail multidisciplinaire (incluant DiabèteQuébec, les milieux cliniques et deschercheurs) ayant pour mandat :• de dégager des critères consensuels desélection des patients, de prescription etde suivi du traitement par pompe à insuline;• de désigner les centres cliniques qui participeraientà l’implantation du traitementpar pompe, et de préciser la compositionet le rôle de l’équipe professionnelle nécessaire;• d'élaborer des outils communs de sélectiondes candidats, d'enseignement auxpatients et de suivi;• de surveiller l'implantation du traitementpar pompe; et• de réévaluer l'utilisation du traitement auQuébec un certain temps après son introduction;4) les critères consensuels d'utilisation de lapompe soient périodiquement révisés à lalumière des nouvelles données probantes quisuivront ce rapport, notamment des étudescomparant la pompe à insuline au traitementpar multi-injections avec l’insuline basaleglargine, puisque cette dernière pourrait êtreprochainement disponible au Canada (veilletechnologique);5) une politique claire et cohérente surl'usage de la pompe à insuline soit élaboréeet intégrée dans le cadre d'une vision pluslarge de la prise en charge du diabète auQuébec, qui prendrait en compte la nécessitéd'augmenter la capacité du réseau de santéquébécois à offrir un traitement intensif àtoutes les personnes atteintes du diabète detype 1;6) deux options de standardisation des modalitésde prescription et de remboursementsoient examinées :• considérer la pompe comme un traitementd'exception, destiné à un patientd'exception, l'accès étant alors accordépar la Régie de l’assurance maladie duQuébec (RAMQ) au cas par cas, sur labase des critères établis par le groupe detravail précité et (ou) sur demande d’unmédecin;• instaurer des méthodes systématiquesd'audit et de contrôle des prescriptions etde l'utilisation de la pompe en fonctiondes critères établis, en collaboration avecles milieux cliniques concernés, possiblementpar l’entremise de la créationd'un registre des patients traités parpompe ou en mettant au point des outilsde sélection des cas prioritaires dans lecadre d'une enveloppe budgétaire annuelleprédéfinie;7) des services techniques complets soientassurés en français au Québec par les fabricantset les distributeurs de pompes à insuline;8) la recherche sur les critères de sélectiondes patients et sur le rapport coût-efficacitéde la pompe à insuline dans le contexte québécoissoit considérée comme une avenued’étude importante par le Fonds de la rechercheen santé du Québec (FRSQ).viii