annexe iv - appendix iv formulaire d'engagement / entry form

ANNEXE IV - APPENDIX IVFORMULAIRE D’ENGAGEMENT / ENTRY FORMN° VEHICULENom de l’Equipe/Team nameNom /Last namePrénom/First nameDate de Naissance/Date of birthNationalité/NationalityGroupe Sanguin / blood groupCONCURRENTENTRANTPILOTEDRIVERCO-PILOTECO-DRIVERSexe F m F m Adresse postale/Postal addressEmailN° téléphone (professionnel)/Phonen° (business)N° de téléphone portable/ Mobilephone n°N° de fax/Fax n°Numéro de Passeport /Passport n°N° de licence decompétition/Competition licence n°ASN d’appartenance/Issuing ASNN° de permis de conduire/Drivinglicence n°Délivré en (pays)/Country of issueA déjà participé au RallyeHas Already participated to theRallyeAnnées / Yearsoui non oui non VILLE DE DEPART / STARTING TOWN1 er choix / 1 st choice Lugano Clermont Ferrand Annecy le Vieux 2e choix / 2 nd choice Lugano Clermont Ferrand Annecy le Vieux

CARACTERISTIQUES DE LA VOITURE / CAR DETAILSMarque/ MakeModèle / TypeN° d’immatriculation/Registration n°Année de fabrication/Year madeCouleur prédominante / PredominantcolorPays d’enregistrement /Country of registrationN° d’homologation/Homologation n°N° de chassis / Body n°N° du passeport technique/Technicalpassport n°Véhicule assuré auprès le laCompagnie / Vehicle insured by thefollowing compagnyPar le contrat n° / By contract n°Poids total du véhicule (PTR )/ VehicleTotal Weight)Capacité énergétique max. du véhicule/Energy vehicle capacity maxL Kg Kw/hToutesEnergies utilisées / All EnergiesusingPour les électriques uniquement :Tension de chargeFor electric only : voltage of chargeEssence Diesel E85 230 V 400 V GNV GPL Hydrogène EAElectricitéCATEGORIESCf Art 4 IIIA VII VIII XL-Autonomie < 250km >250kmEssence/diesel+ elec Bio +elec BioLiquideGazeuxDOCUMENTS A FOURNIR 2 photos d’identité (format 4.5x3.5 cm et nom inscrit au dos) du pilote et du copilote / 2 identity photos (size 4.5x3.5 cm and the namewritten behind) of the driver and co-driver Photocopie du certificat d’immatriculation / copy of registering certificate Photo de la voiture / photo of the car Droits d’engagement / Entry fees

DROITS D’ENGAGEMENT / ENTRY FEESConcurrent membrede l’équipage 562 €Supplémentchambre Monaco 358 €Total 920 €Permis de régularité /Regularity DriverPermitConcurrent nonmembre del’équipage 1124 €Supplémentchambre Monaco 358 € Total 1482 € 70 €Mode de paiement / paid by Chèque (à l’ordre / payable :’AutomobileClub de Monaco) Carte Bleue (Formulaire joint) Virement bancaire : Code Banque 30077n° du compte / account n° : SMC3007702400/100578M/70IBAN MC9630077024000000100578M70SWIFT SMCTMCM1XXX EspècesDECLARATION DE DECHARGE DE RESPONSABLITEDECLARATION OF INDEMNITYJ'accepte sans réserve les termes du Règlement du Rallye Monte-Carlo des Energies Nouvelles et notamment les dispositions relativesaux assurances dont j'ai compris la description ainsi que la portée des garanties. J'ai bien noté qu'il m'appartient de souscrire touteassurance individuelle complémentaire que je jugerais utile concernant ma personne et mes biens. Je décharge l'Automobile Club deMonaco, ses représentants et personnels de toute responsabilité pour tous dommages corporels, matériels ou autres pouvant survenir àma personne et/ou à mes biens et qui ne seraient pas indemnisés par les assurances souscrites par l'Organisateur à l'occasion du RallyeMonte-Carlo des Energies Nouvelles.I accept without reserve the terms of the “Rallye Monte-Carlo des Energies Nouvelles” Regulations and in particular its insurance provisions andscope of coverage. I understand that I should take out any additional insurance that I consider appropriate covering my own personal injuries andproperty damage. I hereby agree to indemnify and hold harmless the Automobile Club de Monaco, its representatives and staff for any liability inrespect of personal injury, property and other damage suffered by me, arising out of the competition and which would not be covered by theinsurance taken out by the Automobile Club de Monaco for the “Rallye Monte-Carlo des Energies Nouvelles”.Reconnaissance et accordPar ma signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce bulletin d’engagement sont correctes. En outre, je comprends etapprouve intégralement les termes et conditions de la décharge ci-dessus et j’accepte tous les termes liés à ma participation à cette épreuve.Acknowledgement and agreementBy my signature I declare that all the information contained on my entry form is correct and that I fully understand and agree to the terms andconditions of the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event.Timbre de l’ASN *ASN stamp *ou licence ACMor ACM regularity PermitSignature du concurrentSignature of entrantSignature du piloteSignature of 1 st driverSignature du co-piloteSignature of co-driver--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Observations : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

14 e RALLYE MONTE CARLO DES ENERGIESNOUVELLESdu mercredi 20 au dimanche 24 Mars 2013 Si vous avez choisi le paiement par carte de créditMerci de joindre ce document avec le formulaire de demandes supplémentaires If you chose to pay by credit cardPlease attach this document to the entry formEQUIPAGE :CREWNOM : PRENOM :NameChristian NameNOM : PRENOM :NameChristian NameVeuillez débiter ma carte de crédit de :Please charge my credit card the amount of :€Carte BleueVisaCarte n°Card n°Expiration : Cryptogramme :Expiry(3 derniers numéros au dos de la carte)Cryptogram :(the 3 last numbers at the back of the credit card)NOM : SIGNATURE :NameDATE :