La prise en charge des tumeurs neuroendocrines du fundus gastrique

Post’U (2012) 43-48• • • • • •La prise en charge des tumeurs neuroendocrinesdu fundus gastriqueDéclaration d’intérêts–Activités ponctuelles de conseil :Ipsen, Novartis, Keocyt, MayoliSpindler, Urgo–Interventions ponctuelles : Ipsen,Novartis, Mayoli Spindler, Pfizer,Abbott–Prise en charge dans des congrès :Ipsen, Novartis, Ferring, Abbott,Schering Plough (MSD)Objectifs pédagogiques–Savoir reconnaître les 3 grandescatégories anatomo-cliniques detumeurs neuroendocrines fundiqueset les implications cliniques–Savoir différencier les tumeursbénignes des tumeurs à potentielmalin–Savoir limiter les explorations auxtumeurs à potentiel malin–Connaître les modalités des traitementset de la surveillanceIntroductionLa prise en charge des carcinomesneuroendocrines peu différenciésgastriques (G3 de la classification OMS2010) ne différant pas de celle desautres tumeurs de même type etd’autres localisations (www.tncd.org),ce texte se limitera aux tumeurs neuroendocrinesbien différenciées dufundus gastrique. Ces tumeurs sonttoutes des EC-Lomes (tumeurs àcellules EC-L – enterochromaffin-like).• • • • • •Nous limiterons ce texte aux tumeursde type 1 et de type 3. Les très rarestumeurs de type 2 surviennent dans lecontexte très particulier du syndromede Zollinger-Ellison (SZE) associé à lanéoplasie endocrine multiple de type 1(NEM1). La prise en charge de cestumeurs ne peut s’intégrer que danscelle plus large des malades atteintsde NEM1 qui relève de centres experts.De plus, les EC-Lomes fundiques detype 2 sont toujours diagnostiquésalors que le SZE et la NEM1 sont déjàconnus. Les tumeurs de type 2 neposent donc pas de problème diagnostiqueen pratique. Les lecteurs peuventse référer à une revue récente [1].Enfin, il existe d’exceptionnellestumeurs neuroendocrines bien différenciéesde l’antre, notamment desgastrinomes ou des tumeurs survenantdans un contexte de NEM1 ; elles neseront pas discutées ici.En pratique, la problématique diagnostiqueface à une ou des tumeursneuroendocrines bien différenciées dufundus se résume à la distinction entrecelles qui surviennent dans uncontexte de gastrite atrophique fundique(type 1) de celles qui sont ditessporadiques (type 3) qui surviennenten l’absence de contexte particulier[1,2]. Les premières sont le plussouvent bénignes et les secondes leplus souvent malignes. Dans plus dela moitié des cas, les tumeurs de type 3sont métastatiques au diagnostic(tableau 1) [1]. Cette étape diagnostiqueest donc essentielle ; d’elle vadépendre la prise en charge ultérieure.■ Guillaume Cadiot (!), Service d’Hépato-gastroentérologie et de Cancérologie digestiveHôpital Robert Debré, 51092 Reims Cedex. Tél. : + 33 3 26 78 84 41 – fax : + 33 3 26 78 88 36E-mail : gcadiot@chu-reims.frGuillaume Cadiotétape essentielle : distinguerles EC-Lomes de type 1des EC-Lomes de type 3Les éléments sur lesquels la distinctionentre ces 2 types tumoraux est baséesont la symptomatologie, les caractéristiquesdes tumeurs et de la muqueusefundique non tumorale et la biologie.SymptomatologieDans la grande majorité des cas, lesEC-Lomes de type 1 sont asymptomatiquescar de petite taille et sans associationà un syndrome fonctionnel[1,3]. Leur découverte lors d’unegastroscopie est donc soit fortuite, parexemple des signes dyspeptiques oudes modifications du transit a priorisans rapport, soit le fait de l’explorationd’une gastrite atrophique fundiqueconnue ou des conséquences de la gastriteatrophique fundique sous jacente,notamment une anémie liée à unecarence en vitamine B12 et/ou en ferou une atteinte neurologique liée à lacarence en vitamine B12. Enfin la gastroscopiepeut être faite lors de l’explorationd’une autre maladie autoimmune(diabète de type 1, thyroïditeauto-immune, maladie cœliaque, cirrhosebiliaire primitive…), d’une hypergastrinémieou de la présence d’anticorpsanti-cellules pariétales ouanti-facteur intrinsèque. Dans notreexpérience, la moitié des sujets exploréspour maladie de Biermer avaientune anomalie hématologique et unecarence martiale avait été notée chez27 % des malades explorés [4].43

Tableau 1. Principales caractéristiques clinicopathologiques des tumeurs neuroendocrines de l’estomac (d’après 1)Tumeurs neuroendocrines gastriquesType 1 Type 2 Type 3Carcinomes neuroendocrinespeu différenciés (type 4)Fréquence relative 70-80 % 5-6 % 14-25 % 6-8 %AspectAssociations pathologiquesSouvent petites(< 10 mm) et multiplesGastrite atrophiquefundiqueSouvent petites(< 10 mm) et multiplesUniques, souvent> 20 mmUniques, souvent ulcérées > 20 mmSZE et NEM1 Aucune AucuneAnatomopathologie Bien différenciée G1 Bien différenciée G1 Bien différenciée G1/G2 Peu différenciée G3Gastrinémie Très élevée ou élevée Très élevée ou élevée Normale Le plus souvent normalepH gastrique élevé Bas Normal Le plus souvent normalMétastases < 10 % 10-30 % 50-100 % 80-100 %Décès liés aux tumeurs Non < 10 % 25-30 % >>50 %SZE et NEM 1 : Syndrome de Zollinger-Ellison et néoplasie endocrine multiple de type 1.G1, G2, G3 : Stade tumoral selon la classification OMS 2010, équivalent au grade de l’ENETS.En revanche, la plupart des tumeurs detype 3 sont symptomatiques au momentde leur diagnostic, du fait de leur caractèreinvasif ou déjà métastatique : douleursabdominales, anémie avec ousans hémorragie, amaigrissement, obstructiondigestive haute, comme lesadénocarcinomes gastriques [3]. Unsyndrome carcinoïde atypique est trèsrare, lié à la libération d’histamine etde 5-hydroxytryptophane [1].Caractéristiques des tumeursLes tumeurs de type 1 sont pratiquementtoujours multiples et les tumeursde type 3 pratiquement toujours uniques(1-2,5). Il est fréquent qu’un premierexamen un peu rapide n’identifiequ’une seule tumeur en cas de gastriteatrophique fundique. Un examen attentifultérieur permettra le plus souventd’en détecter d’autres. De plus les biopsiesfundiques systématiques pourrontdétecter d’autres tumeurs microscopiques.De même, la présence d’unehyperplasie des cellules endocrinesfundiques de type dysplasie doit inciterà refaire une gastroscopie avec un examenattentif du fundus et des biopsiesmultiples car la dysplasie endocrine estprédictive des tumeurs [6]. Les tumeursde type 1 sont dispersées dans le fundus,de couleur souvent rougeâtre(figures 1 à 3). Elles sont de taille trèsvariable chez un même patient.La majorité (78 %) des tumeurs detype 1 mesure moins de 1 cm et 97 %moins de 1,5 cm, alors que la majorité(> 70 %) des tumeurs de type 3 mesureplus de 1 cm et souvent plus de 2 cm(33 %) au moment du diagnostic [1].Les tumeurs de type 3 quand elles sontinvasives peuvent être déprimées(figure 1) et ne se soulèvent pas lorsde l’injection de sérum salé avant lamucosectomie. Elles peuvent êtreulcérées, ce qui n’est pas le cas destumeurs de type 1.Sur le plan histo-pronostique, lesétudes sont peu nombreuses. Il estadmis que les tumeurs de type 1 sontde grade 1 et que les tumeurs de type 3sont le plus souvent de grade 2 [1,5].De ce fait, une tumeur ayant un indicede prolifération plus élevé que 2 % estsuspectée d’être de type 3.Muqueuse gastrique non tumoraleLes ECLomes de type 1 sont développéssur une gastrite atrophique fundique,le plus souvent biermériennemais parfois liée à Helicobacter pylori,et les ECLomes de type 3 sont développéssur une muqueuse fundiquenormale sachant que celle-ci peutaussi être le siège d’une gastritefundique à H. pylori, et donc d’unegastrite atrophique fundique, comptetenu de la prévalence de ce type degastrite dans la population. La réalisationde biopsies fundiques multiplesest nécessaire. Même si cela n’a pasété étudié spécifiquement, il est préférablede faire une dizaine de biopsiesen muqueuse fundique non tumoralecar l’atrophie peut être en plages et lenombre de biopsies augmente leschances de trouver une dysplasie épithéliale(pré-adénocarcinome) et desmicro-carcinoïdes. Les biopsiesantrales sont nécessaires pour rechercherH. pylori, car en cas de gastriteatrophique fundique avec métaplasieintestinale la rentabilité des biopsiesfundiques pour rechercher H. pyloriest faible [1]. Si les biopsies fundiquessont normales, le diagnostic d’EC-Lome de type 3 est certain. En cas degastrite atrophique fundique, lamuqueuse fundique est le siège d’unehyperplasie des cellules endocrines(plus facilement mise en évidence parune technique immunohistochimiqueavec un anticorps anti-chromogranineA), notamment micronodulaire.Quand la gastrite atrophique fundiqueest d’origine auto-immune (maladiede Biermer), ce qui est la situation laplus fréquente, des aspects anatomopathologiquessont souvent évocateurs.Dans les formes typiques, seulela muqueuse fundique est atteinte ; ilexiste un infiltrat inflammatoiredense, lymphoplasmocytaire, associéà une atrophie glandulaire sévère et àdes foyers étendus de métaplasieintestinale ; la muqueuse antrale estmorphologiquement normale.44 • • • • • •

L’élévation est expliquée par l’hypergastrinémie,l’hyperplasie des cellulesEC-L et les tumeurs. Une augmentationdes taux sériques de chromogranine Aest possible en cas d’EC-Lome sporadique,reflétant l’importance de lamasse tumorale et l’extension.Points importantspour différencierles 2 types tumorauxFigure 1. Aspects endoscopiques des 3 types de tumeurs neuroendocrines fundiquesbien différenciées : A : gastrite atrophique biermérienne ; tumeurs multiples de petite taille(< 1 cm), B : sporadique ; noter le caractère unique et la dépression centrale indiquantl’infiltration au-delà de la musculeuse (2 cm), C : syndrome de Zollinger-Ellisonassocié à la NEM1 ; tumeurs multiples, de taille variable (photo D Golfain)Figure 2. Multiples tumeurs de type 1sous forme de petites surélévationsfundiquesFigure 3. Aspect typiquede petites tumeurs de type 1,de coloration érythémateuseBiologieDans 100 % des cas, les tumeurs detype 1 sont associées à une hypergastrinémiequi est réactionnelle à l’hypochlorhydrieliée à la disparition descellules pariétales en raison du processusauto-immun (gastrite atrophique).Le niveau de l’hypergastrinémie est leplus souvent très élevé (> 10N dans aumoins la moitié des cas) [7-8]. Lestumeurs de type 3 ne sont théoriquementpas associées à une hypergastrinémie.Cependant, compte tenu de lafréquence de l’infection à H. pylori,l’association de ces tumeurs et d’unegastrite chronique à H. pylori avechypergastrinémie est possible.L’existence d’une hypergastrinémien’est donc pas spécifique d’un typed’EC-Lomes particulier, d’autant plusqu’il existe constamment une hypergastrinémiedans les tumeurs de type 2(SZE et NEM1). De même les taux dechromogranine A sont constammentélevés en cas d’EC-Lomes de type 1.En pratique, la découverte d’uneformation polypoïde fundique doitconduire à un examen attentif dufundus à la recherche d’autres lésionsde petite taille et à des biopsies del’antre et du fundus en muqueuse nontumorale, ainsi qu’un dosage de lagastrinémie.Les arguments en faveur des tumeursde type 1 sont la multiplicité, la taille< 1 cm, l’existence d’une gastrite atrophiquefundique et d’une hyperplasieendocrine sur les biopsies, d’un faibleindice de prolifération (G1) et d’unehypergastrinémie franche.L’absence d’hypergastrinémie, lecaractère unique de la tumeur, unetaille > 1 cm, un indice de proliférationélevé > 2 % (G2), l’absenced’hyperplasie endocrine fundique etl’existence d’éventuels signes macroscopiquesde malignité au niveau dela tumeur ou de métastases sont enfaveur d’une EC-Lome de type 3.EC-Lomes survenant sur gastriteatrophique fundique (type 1)Explorations préthérapeutiquesExplorations morphologiquescomplémentairesLe risque de malignité (métastases) desEC-Lomes de type 1 est très faible [1,3].Il est nul pour les tumeurs de moins de1 cm et considéré nul pour les tumeursqui respectent la musculeuse, bien quedans la série de Borch et al., 1 des41 tumeurs qui respectaient la musculeuseétait associée à une métastase àdistance, cependant sans informationsupplémentaire sur la taille et le gradede cette tumeur [3]. De ce fait, il est• • • • • •45

inutile de faire des explorations complémentairesmorphologiques pour lestumeurs de moins de 1 cm, sauf signessuspects d’agressivité tumorale associés(grade 2 par exemple).Pour les tumeurs de plus de 1 cm, lesexplorations morphologiques serontcelles habituellement recommandéespour toutes les tumeurs neuroendocrinesbien différenciées (www.tncd.org) : échoendoscopie, tomodensitométrieet Octréoscan®. L’échoendoscopiepermet d’évaluer l’infiltration dans laparoi (90 % n’atteignent pas la musculeuse)et l’existence d’adénopathiessuspectes de malignité (exceptionnelles),la tomodensitométrie etl’Octréoscan® évalueront les métastasesà distance. Enfin, les biopsiesfundiques recherchent aussi un adénocarcinomeou ses signes précurseurs(dysplasie épithéliale).Explorations biologiquescomplémentairesLes dosages de la chromogranine A etde la gastrinémie sont nécessaires lorsdu diagnostic. Les IPP doivent avoirété arrêtés au moins 10 jours avant lesdosages. Ils sont d’ailleurs non indiquésquand il existe une gastrite atrophiquefundique en raison de l’hypochlorhydrie,mais ont pu être prescritspour « dyspepsie ». Les autres causesd’augmentation de ces 2 marqueursdoivent être prises en compte dansl’interprétation des dosages ; la plusfréquente est l’insuffisance rénale [9].La gastrite atrophique fundique nécessitedes explorations minimales :recherche d’une anémie, d’une carenceen vitamine B12, d’une carence en fer,sérologie H. pylori si les biopsies gastriques(antrales et fundiques) sontnégatives pour H. pylori, dosages desanticorps anti-facteur intrinsèque etanti-cellules pariétales et recherchedes maladies auto-immunes associées,dont les plus fréquentes sont le diabètede type 1 et la thyroïdite auto-immune.TraitementLes propositions sont basées sur lesrecommandations nationales (www.tncd.org) et européennes (ENETS) [10]et une revue récente [1]. Elles ont prisen compte les éléments suivants :–les tumeurs de moins de 1 cm sontbénignes ;–le risque métastatique (< 5 % dansla plupart des séries) des EC-Lomesde type 1 dépend de la taille(> 1-2 cm), de l’extension au-delàde la musculeuse et de l’existenced’emboles vasculaires [1] ;–le risque de décès liés à la maladieest presque nul et la survie est globalementéquivalente à celle de lapopulation générale (Borch). Laprincipale cause de mortalité est lachirurgie gastrique (inappropriéedans la majorité des cas) [11].Les tumeurs < 1 cm sans facteur derisque sont soit surveillées, soit traitéesendoscopiquement, dans ce cas sipossible par mucosectomie. La simplesurveillance, en pratique cependantrarement faite car la résection endoscopiqueest facile et rassurante pourle médecin et le malade, a été évaluéedans une petite série (n = 11) [12].Après un suivi médian de 54 mois, iln’a pas été constaté de tumeurs dontla taille augmentait au-delà de1 cm [12]. En l’absence de facteursde risque de malignité (G2, infiltrationde la musculeuse, métastases ganglionnaires),les tumeurs de 1 à 2 cmsont traitées par mucosectomie. Enfin,les exceptionnelles tumeurs de plus de2 cm sont traitées chirurgicalement.Quand un geste chirurgical est pratiqué,il doit être associé à une antrectomiepour supprimer l’hypergastrinémie(liée à la stimulation des cellules Gantrales par l’hypochlorhydrie). Il a étémontré que l’antrectomie pouvait àelle seule induire la régression lestumeurs fundiques de petite taille [1].Le geste chirurgical doit enlever lesplus grosses tumeurs (résections atypiquesassociées à une antrectomie).Le nombre de tumeurs n’a pas d’influencesur le type de traitement saufdans la situation exceptionnelle oùplusieurs tumeurs mesurent 1 à 2 cm.Dans ce cas, un geste chirurgicalpourra être discuté.Même si les analogues de la somatostatineentraînent une réduction significativedu nombre de tumeurs detype 1 (13-14), il n’y a pas d’indicationreconnue à un traitement par lesanalogues de la somatostatine carles séries sont petites et n’ont évaluéce traitement que dans les situationssans risque de malignité (tumeurs demoins de 1 cm).SurveillanceLa surveillance endoscopique avecbiopsies fundiques multiples (au moins5, 10 est probablement préférable bienque non démontré) est nécessaired’une part car la gastrite atrophiquefundique prédispose au cancer del’estomac et d’autre part car le risquede récidive des EC-Lomes est élevé. Letaux de survie sans récidive a étéestimé à 24 mois dans une série detraitement endoscopique, mais sansapparition de tumeurs malignes [15].Il y a quelques exceptionnels casd’apparition d’une tumeur de hautgrade chez des patients avec une gastriteatrophique fundique. Certains sedemandent s’il ne s’agirait pas detumeurs de type 3 survenant surgastrite atrophique. Ceci ne doit pasinciter à être plus agressif sur le plande la surveillance, compte tenu de labénignité générale de la maladie.L’intervalle de surveillance par endoscopieconseillé est en général de 1 an,tout au moins au début, car habituellementtoutes les tumeurs n’ont pasété ôtées lors du premier traitement.Une surveillance morphologique(tomodensitométrie ou IRM) annuellen’est nécessaire que s’il existe desfacteurs de risque de malignité (G2,envahissement de la musculeuse),comme pour les autres tumeursneuroendocrines (www.tncd.org). Lasurveillance des taux de chromogranineA et de gastrine, bien que d’intérêtnon démontré, est probablementutile dans cette situation.EC-Lomes sporadiques (type 3)Les EC-Lomes sporadiques sont destumeurs le plus souvent malignes et46 • • • • • •

métastatiques au diagnostic. Lesexplorations préthérapeutiquescomportent une tomodensitométriethoraco-abdomino-pelvienne ou uneIRM corps entier et un Octréoscan®. Ilest probable que le PET-scan FDG estutile dans cette situation particulière,surtout si l’Octréoscan® est négatif. Ila en effet été montré que les tumeursneuroendocrines bien différenciéesagressives fixaient plus fréquemmentau TEP scan FDG que les tumeurs peuagressives avec un impact pronostique[16]. Le dosage de la chromogranineA est nécessaire et servira lors dusuivi s’il est initialement élevé.Le traitement est chirurgical, commepour les cancers de l’estomac. Unequestion non résolue porte sur l’attitudeen cas de petit EC-Lome sporadiqueapparemment non invasif enéchoendoscopie, résécable endoscopiquement(T1) et de grade G1. Le traitementendoscopique par mucosectomiesuffit-il ? Cette attitude a étérécemment recommandée si la tumeurmesure moins de 1 cm [1]. Enfin, encas de métastases, le traitement nediffère pas de celui des tumeursneuroendocrines bien différenciéesmétastatiques (www.tncd.org).Le suivi est le même que celui destumeurs neuroendocrines agressives àhaut risque de métastases (www.tncd.org). Pour les tumeurs non métastatiques,il est préconisé à 3-6 mois uncontrôle tomodensitométrique et de latechnique scintigraphique qui étaitpositive initialement ainsi qu’un suivibiologique (chromogranine A), puis unsuivi radiologique et biologique tousles 6-12 mois. Il est probable qu’uncontrôle endoscopique associé est utilepour détecter une récidive locale.ConclusionDans la très grande majorité des cas,différencier les tumeurs de type 1 destumeurs de type 3 ne pose pas de réelproblème. Quelques règles simples permettentde s’affranchir d’éventuelsdoutes diagnostiques. L’important est dene pas sur-traiter des tumeurs bénignes(type 1) et d’induire une morbidité oumortalité chirurgicales et sous-traiterdes tumeurs malignes (type 3).Références1. Scherübl H, Cadiot G, Jensen RT,Rösch T, Stölzel U, Klöppel G.Neuroendocrine tumors of the stomach(gastric carcinoids) are on the rise:small tumors, small problems?Endoscopy 2010;42:664-71.2. Rindi G, Bordi C, Rappel S, La Rosa S,Stolte M, Solcia E. Gastric carcinoidsand neuroendocrine carcinomas:pathogenesis, pathology, and behavior.World J Surg 1996;20:168-72.3. Borch K, Ahrén B, Ahlman H,Falkmer S, Granérus G, Grimelius L.Gastric carcinoids: biologic behaviorand prognosis after differentiatedtreatment in relation to type. AnnSurg 2005;242:64-73.4. Lagarde S, Jovenin N, Diebold MD,Jaussaud R, Cahn V, Bertin E, Jolly D,Thiéfin G, Cadiot G. Is there any relationshipbetween pernicious anemiaand iron deficiency? GastroenterolClin Biol 2006;30:1245-9.5. Rindi G, Klimstra DS, Arnold R,Klöppel G, Bosman FT, Komminoth P,et al. Nomenclature and classificationof neuroendocrine neoplasms of thedigestive system. In: Bosman FT,Carneiro F, Hruban RH, Theise ND,eds. WHO classification of Tumours ofthe Digestive System. Lyon: IARC;2010, PP;13-14.6. Vannella L, Sbrozzi-Vanni A, Lahner E,Bordi C, Pilozzi E, Corleto VD,Osborn JF, Delle Fave G, Annibale B.Development of type I gastric carcinoidin patients with chronic atrophicgastritis. Aliment Pharmacol Ther2011;33:1361-9.7. Roucayrol AM, Cattan D. Evolution offundic argyrophil cell hyperplasia innonantral atrophic gastritis. Gastroenterology1990;99:1307-14.8. Borch K, Stridsberg M, Burman P,Rehfeld JF. Basal chromogranin A andgastrin concentrations in circulationcorrelate to endocrine cell proliferationin type-A gastritis. Scand JGastroenterol 1997;32:198-202.9. Vezzosi D, Walter T, Laplanche A,Raoul JL, Dromain C, Ruszniewski P,d’Herbomez M, Guigay J, Mitry E,Cadiot G, Leboulleux S, Lombard-Bohas C, Borson-Chazot F, Ducreux M,Baudin E. Chromogranin A measurementin metastatic well-differentiatedgastroenteropancreatic neuroendocrinecarcinoma: screeningfor false positives and a prospectivefollow-up study. Int J Biol Markers2011;26:94-101.10. Ruszniewski P, Delle Fave G, Cadiot G,Komminoth P, Chung D, Kos-Kudla B,Kianmanesh R, Hochhauser D,Arnold R, Ahlman H, Pauwels S,Kwekkeboom DJ, Rindi G; FrascatiConsensus Conference; Europeanneuroendocrine Tumor Society.Well-differentiated gastric tumors/carcinomas. Neuroendocrinology2006;84:158-64.11. Cadiot G, Cattan D, Mignon M. Priseen charge des tumeurs carcinoïdesfundiques à cellules EC-L. Hépato-Gastro 1997;4:375-84.12. Ravizza D, Fiori G, Trovato C, Fazio N,Bonomo G, Luca F, Bodei L, Pelosi G,Tamayo D, Crosta C. Long-termendoscopic and clinical follow-up ofuntreated type 1 gastric neuroendocrinetumours. Dig Liver Dis2007;39:537-43.13. Grozinsky-Glasberg S, Kaltsas G,Gur C, Gal E, Thomas D, Fichman S,Alexandraki K, Barak D, Glaser B,Shimon I, Gross DJ. Long-actingsomatostatin analogues are aneffective treatment for type 1 gastriccarcinoid tumours. Eur J Endocrinol2008;159:475-82.14. Manfredi S, Pagenault M, de Lajarte-Thirouard AS, Bretagne JF. Type 1 and2 gastric carcinoid tumors: long-termfollow-up of the efficacy of treatmentwith a slow-release somatostatinanalogue. Eur J Gastroenterol Hepatol2007;19:1021-5.15. Merola E, Sbrozzi-Vanni A, Panzuto F,D’Ambra G, Di Giulio E, Pilozzi E,Capurso G, Lahner E, Bordi C,Annibale B, Delle Fave G. Type IGastric Carcinoids: A ProspectiveStudy on Endoscopic Management andRecurrence Rate. Neuroendocrinology2011 Jul 30. [Epub ahead of print]16. Garin E, Le Jeune F, Devillers A,Cuggia M, de Lajarte-Thirouard AS,Bouriel C, Boucher E, Raoul JL.Predictive value of 18F-FDG PET andsomatostatin receptor scintigraphy inpatients with metastatic endocrinetumors. J Nucl Med 2009;50:858-64.• • • • • •47

Les 5 points forts➊ Les tumeurs neuroendocrines bien différenciées du fundus sont liées à une gastrite atrophique fundique (type 1)dans 80 % des cas. Celle-ci est habituellement liée à une maladie de Biermer.➋ Les tumeurs liées à une gastrite atrophique fundique (type 1) sont le plus souvent asymptomatiques, multiples, depetite taille (< 1 cm) et bénignes. Elles ne nécessitent aucune exploration morphologique complémentaire.➌ Le traitement endoscopique des tumeurs de type 1 de plus de 1 cm est nécessaire et habituellement suffisant, lesindications chirurgicales sont très rares et les analogues de la somatostatine non indiqués.➍ Les tumeurs sporadiques (type 3) sont toujours uniques et le plus souvent malignes. Le traitement est chirurgical.➎ La différence entre les types 1 et 3 repose sur l’existence d’une gastrite atrophique fundique en muqueuse nontumorale. Les autres paramètres à prendre en compte sont la gastrinémie, la taille et le nombre des tumeurs et lesparamètres de prolifération tumorale (Ki67, indice mitotique).Question à choix uniqueQuestion 1La cause la plus fréquente des tumeurs neuroendocrines fundiques bien différenciées est (1 réponse vraie) :❏ A. La gastrite atrophique fundique liée à H. pylori❏ B. La gastrite atrophique fundique liée à la maladie de Biermer❏ C. Sporadique (pas de contexte particulier)❏ D. Le syndrome de Zollinger-Ellison associé à la néoplasie endocrine multiple de type 1❏ E. Le syndrome de Zollinger-Ellison sporadique (sans NEM1)Question 2Les tumeurs neuroendocrines fundiques bien différenciées développées sur une gastrite atrophique fundique(type 1) (1 réponse vraie) :❏❏❏❏❏A. Deviennent métastatiques dans 15 % des casB. Sont bénignes dans 70 % des casC. Sont uniques dans 50 % des casD. Sont associées à un Ki67 > 2 % (G2 de la classification OMS 2010) dans 30 % des casE. Ne nécessitent une exploration par échoendoscopie que si la taille dépasse 1 cmQuestion 3La différence entre les tumeurs neuroendocrines fundiques bien différenciées sporadiques (type 3) et les tumeursdéveloppées sur gastrite atrophique fundique (type 1) repose sur toutes ces assertions sauf une :❏❏❏❏❏A. L’aspect anatomopathologique de la muqueuse fundiqueB. L’aspect anatomopathologique de la muqueuse antraleC. Le nombre de tumeursD. La gastrinémieE. La mesure de l’indice de prolifération tumoral (Ki67)48 • • • • • •