L'examen médical de l'adolescent. Chemin d'un pédiatre ... - Derpad

L’examen médical de l’adolescent.Chemin d’un pédiatrepour passerde l’enfant à l’adolescentetdu corps à la personne.Dr Bernard Caurier1

INTRODUCTION ...................................................................................... 4MA FORMATION INITIALE ..................................................................... 5LIEUX D’EXERCICE ................................................................................ 7CABINET DE PEDIATRIE LIBERALE ............................................................... 7Le cadre ............................................................................................. 7Les objectifs ....................................................................................... 7L’examen médical .............................................................................. 8« l’interrogatoire » ........................................................................... 8L’examen physique ......................................................................... 9Les résultats ..................................................................................... 10L’HOPITAL ............................................................................................. 11Le cadre ........................................................................................... 11Les objectifs ..................................................................................... 12L’examen médical ............................................................................ 12Les résultats ..................................................................................... 12LA MAISON DEPARTEMENTALE DES ADOLESCENTS D’INDRE ET LOIRE (MDA37). ...................................................................................................... 12Le cadre ........................................................................................... 13Les objectifs ..................................................................................... 15L’examen médical ............................................................................ 16L’entretien (plus que l’interrogatoire) ............................................ 16L’examen physique ....................................................................... 18Synthèse ....................................................................................... 19Les résultats ..................................................................................... 19REFLEXIONS POUR AMELIORER MON EXAMEN MEDICAL DEL’ADOLESCENT ................................................................................... 20ETRE MOI : BIEN LA ET MAINTENANT ......................................................... 21ETRE AVEC LE JEUNE ............................................................................. 23L’accueillir ........................................................................................ 23L’écouter .......................................................................................... 24Le rassurer et lui faire confiance ...................................................... 25ETRE AVEC LES PARENTS ....................................................................... 26ETRE AVEC L’EQUIPE DE LA MDA ET AVEC UN RESEAU DE PROFESSIONNELSDES ADOLESCENTS ................................................................................ 27Etre avec l’équipe de la mda ............................................................ 27Etre avec un réseau de professionnels de l’adolescence ................ 28CONCLUSION ....................................................................................... 30BIBLIOGRAPHIE ................................................................................... 313

IntroductionPédiatre depuis près de 30 ans, j’examine des nourrissons, des enfants et des adolescentsdans mon cabinet libéral et à l’hôpital. Cette longue pratique me permet d’être aujourd’hui, leplus souvent, à une juste place par rapport à l’enfant et à ses parents. En revanche cettebonne place est plus difficile à trouver vis-à-vis de l’adolescent et de ses parents. Lessources de ces difficultés sont multiples. Certaines sont liées à l’adolescent, d’autres àl’adulte-médecin que je suis et à l’adolescent que je fus, d’autres encore aux parents del’adolescent, d’autres enfin sont en rapport avec le cadre dans lequel j’examine cesadolescents.Insatisfait de cette prise en charge des adolescents et prenant conscience que ces difficultésétaient partagées par d’autres pédiatres libéraux et hospitaliers, j’ai décidé de travailler dansun cadre différent, la Maison Départementale des Adolescents (MDA) d’Indre et Loire et deme former à la prise en charge des adolescents. Après deux ans d’exercice dans cettestructure et au terme de ce diplôme universitaire sur les adolescents difficiles, je me suispenché sur ce qui est le « cœur » de mon métier à savoir l’examen médical : pour qui, pourquoi, comment ? A partir de cette relecture et de cette réflexion, je vais proposer un canevaspour tenter d’améliorer mon examen médical de l’adolescent. Le « canevas » me semble leterme juste, car il s’agit bien d’une trame sur laquelle vont se tisser une ou plusieursrencontres dont le dessin final ne m’appartient pas. Après avoir raisonné pendant desannées en termes de « maladie » et « absence de maladie », j’ai pris petit à petit conscienceque l’état de « bonne santé » dépassait largement le cadre médical où je l’avais enfermé.Aujourd’hui, par mon écoute et mon examen, je désire essentiellement contribuer àl’utilisation, de certains « fils » que sont la confiance et l’espérance au détriment de la peur etdu désespoir.Après avoir évoqué à grands traits ma formation initiale, j’apporterai des informations sur mapratique actuelle dans les différents lieux où je travaille, cabinet libéral, hôpital et MaisonDépartementale des Adolescents. Je partagerai ensuite des réflexions et propositions pouraméliorer mon examen médical des adolescents.4

Ma formation initialeJ’ai été étudiant en médecine à Paris (CHU de la Pitié Salpêtrière) de 1974 à 1980 puisinterne des hôpitaux de Nantes de 1980 à 1984 puis chef de clinique assistant des hôpitauxde Tours de 1984 à 1986.Pédiatre depuis 1984, je me suis spécialisé ensuite en allergologie pédiatrique (prise encharge des maladies allergiques comme l’asthme, l’eczéma, les allergies alimentaires…) eten gastro entérologie pédiatrique (maladies du tube digestif). J’ai toujours pratiqué ces « surspécialités » en sus de la pédiatrie générale, ne voulant pas pratiquer une médecined’organe indépendante du reste du corps humain.Je retiens de cette formation, une accumulation importante de connaissances pour êtrecapable de faire un bon diagnostic et de donner le bon traitement aux futurs malades.L’essentiel me semble être dit dans cette phrase : un savoir important, faire, diagnostic,donner, traitement, malade.Un savoir : pour connaître les symptômes (interrogatoire), les signes physiques (examenphysique appelé à tort « auscultation »), les explorations complémentaires (examensbiologiques, radiologiques…) qui permettent d’identifier la maladie.Une posture de professionnel, du « Docteur » : qui sait, qui fait, qui donne, qui « ordonne »(ordonnance) et qui croit que le patient va suivre à la lettre toutes les prescriptions ! Cetteposture a, pour moi, été accentuée au départ par une exigence familiale de réussiteintellectuelle et ensuite par de brillants résultats aux différents concours de l’internat.Un patient qui est un malade et qui, s’il n’est pas malade, ou du moins n’a pas de maladiesomatique, ne relève pas de mes soins ! Je me souviens : jeune étudiant en médecine,j’avais assisté à une consultation d’un chef de clinique ; ce dernier, au terme d’une matinéeoù il avait vu plusieurs patients avec des pathologies rares et sévères, m’avait confié : « Tusais le plus difficile en médecine, ce n’est pas de faire le diagnostic de maladies rares, c’estde savoir si la personne en face de toi est malade ou non ! »Ces affirmations sont un peu caricaturales, mais elles montrent clairement l’orientationmédicale somaticienne de ma formation initiale.En revanche, je n’ai pas le souvenir d’avoir appris comment accueillir une personne, lamettre en confiance, l’écouter, l’interroger, l’examiner avec délicatesse. Certes, tout celan’est pas que du registre médical et s’apprend en partie, en amont, en famille et à l’école.Certes tout cela s’apprend avec l’expérience, l’âge …mais quelques heures de formation àun entretien, à l’écoute (qui est le cœur de notre métier) auraient été les bienvenues.5

Lieux d’exerciceCabinet de pédiatrie libéraleLe cadreJ’ai créé mon cabinet de pédiatrie-allergologie en 1986 à Joué les Tours (37), ville de 30000habitants, séparée de Tours par le Cher. J’ai pris une associée en 1993.J’y reçois en majorité des nourrissons et des jeunes enfants âgés de moins de 6 ans. Lesadolescents représentent à peu près 15% de ma patientèle. Je n’ai pas prévu d’horaireparticulier pour les recevoir ; ils peuvent donc se trouver entre deux consultations denourrissons.La salle d’attente est surtout orientée vers les plus jeunes : jouets, revues, ainsi que vers lesparents : tracts et affiches, revues (l’école des parents) ; il existe, cependant quelquesdocuments destinés aux adolescents en provenance de la FRAPS (Fédération Régionaledes Acteurs en Promotion de la Santé).La durée des consultations varie de un ¼ d’heure (urgences du jour) à une ½ heure pour lesconsultations « programmées » : surveillance annuelle, délivrance du certificat de non contreindication au sport, suivi des maladies chroniques (asthme et autres maladies allergiques,maladies inflammatoires du tube digestif…), avis spécialisé demandé par un confrère…Le paiement est à l’acte avec son cortège d’attributs, non obligatoires, mais souventassociés : durée des consultations limitée à une ½ heure (parfois dépassée) et à 15 minutespour les urgences du jour, consultations nombreuses (20 à 25 dans l’après midi-soirée) seterminant tard (en moyenne : 20h30-21 heures), sans espace de réflexion entre elles,agacement lorsqu’un jeune ne vient pas sans prévenir, ou arrive très en retard…Les objectifsIls sont (étaient ?) essentiellement médicaux tels qu’ils sont exposés par Claude Bernarddans l’introduction à la médecine expérimentale « conserver la santé et guérir lesmaladies ». Il s’agit ici surtout de santé du corps d’une personne, en l’occurrence d’unadolescent.Ainsi, il y a deux grands volets : la prévention et le traitement des maladies, organiques,c’est-à-dire prenant leur origine dans une défaillance d’organe. Pour atteindre ces objectifs,7

je m’appuie sur l’examen médical tel qu’il nous a été enseigné à la faculté de médecine puispendant mes années d’internat et dont le déroulement est le suivant : un interrogatoire, suivid’un examen physique éventuellement complété par des actes techniques simples faits dansle cabinet, et conclu soit par un diagnostic soit par des hypothèses diagnostiques.L’examen médical« L’interrogatoire »Il se déroule dans un premier espace de mon cabinet ; le jeune et son (ses) parent (s) sontassis en face de moi, séparés de moi par mon bureau.Le jeune est d’abord « interrogé » sur le motif de sa venue et l’histoire de ses symptômes.Les parents complètent ces données et précisent les antécédents personnels et familiaux. Jedemande au jeune, si au terme de l’examen, il souhaiterait avoir un entretien, seul avec moi,pendant que les parents retourneront en salle d’attente.Motif de consultationSurveillance annuelle, certificat de non contre-indication aux sports, symptôme (fièvre,douleur, diarrhée…), suivi d’une maladie chronique (asthme…).Histoire de la maladieCe temps de l’interrogatoire vise à préciser au mieux les différents symptômes : leur dated’apparition, leur intensité, leur retentissement sur la vie quotidienne (réveils nocturnes,arrêt sport, absentéisme scolaire…). Le symptôme motivant la consultation peut parfoiscacher des symptômes plus importants qu’il importe de chercher attentivement.Antécédents personnelsLa recherche de ceux-ci est bien sûr orientée par le motif de consultation et l’histoire de lamaladie ; cette démarche sera d‘autant plus poussée, que les symptômes sont intenses etsurtout anciens et/ou récidivants. L’examen du carnet de santé est indispensable.Pourront ainsi être précisés :La grossesse : complications, inquiétudes…La naissance : terme, par voie basse ou par césarienne, souffrance en salle de travail,mensurations néonatales, séparation mère enfant…Les hospitalisations, interventions,8

Les maladies (et en particulier des histoires identiques ou proches de celle qui est en cours)en ne se laissant pas abuser par un diagnostic posé dans le passé qui peut et qui pourraéventuellement se révéler comme une erreur de diagnostic.Les allergies éventuelles en particulier médicamenteuses, au latex…Les vaccinationsAntécédents familiauxMaladie se retrouvant chez plusieurs membres de la familleMaladie grave ou décès ayant particulièrement marqué les parents ou le jeunePendant tout ce temps de l’interrogatoire, il est très utile d’observer l’attitude du jeune enelle-même (position antalgique, faciès douloureux, intérêt…) et par rapport à ses parents(regards, interventions, place…).L’examen physiqueIl se fait dans un autre espace de mon cabinet pour bien séparer les deux temps del’examen médical.Le jeune se déshabille et ne garde sur lui que ses sous-vêtements. Il est d’abord examinédebout puis s’allonge sur la table d’examen.Sont examinés successivement :La taille et le poids, avec calcul de l’IMC (Indice de Masse Corporelle).Des paramètres facilement mesurables : température, fréquence cardiaque,fréquence respiratoire, débit expiratoire de pointe (directement en rapport avec lediamètre des bronches et donc utile dans le dépistage et le suivi des maladiess’accompagnant d’une obstruction bronchique comme l’asthme), tension artérielle. Jeme souviens d’un commentaire d’un de mes premiers « patrons » lorsque j’étaisexterne à l’hôpital : « la médecine est difficile, un grand nombre de paramètres sontnon quantifiables, subjectifs, alors, mesurez au moins tout ce qui peut être mesuré ! »L’organe supposé malade (en rapport avec le motif de consultation et l’histoire de lamaladie)Les autres organes : cœur, poumons, sphère ORL (bouche, gorge, oreilles), thyroïdeéventuellement complété par un examen neurologique.La peau9

Le rachis ; l’examen du rachis est particulièrement important lors de la périodepubertaire puisque le rachis croit rapidement et que c’est à cet âge qu’apparaissent(ou se décompensent) les scolioses et cyphoses.Le stade pubertaire est préciséPour les filles : la pilosité axillaire et pubienne (P), le développement des seins (S) etde la vulve ; la date d’apparition des règles est demandée.Pour les garçons : la pilosité axillaire, pubienne (P) et faciale, le développement destesticules et du pénis (G).La cotation de Tanner est habituellement utilisée : P, S et G étant cotés de 1(prépubère) à 5 (adulte)Les sens : vue, auditionLes dentsA la fin de cet examen clinique, il est un temps essentiel chez l’adolescent (comme chezl’enfant) : l’examen et la prolongation des courbes de croissance staturale, pondérale et del’IMC. En effet, l’examen attentif de ces courbes, peut permettre, lorsque celles-ci sontrégulièrement ascendantes, d’écarter de façon formelle, sans examen complémentaire, uncertain nombre de pathologies et à l’inverse, lorsqu’il existe un ralentissement voire unecassure ou une accélération, d’en évoquer certaines, avec une forte présomption. Bienentendu, cet examen sera d’autant plus fructueux, qu’il existe un certain nombre dedonnées, taille et poids déjà consignées, et que le carnet de santé soit disponible !Au terme de l’examen médical, une conclusion s’impose : le jeune est en bonne santé ou il aune maladie bien identifiée ou il peut avoir telle ou telle maladie (plusieurs hypothèsesdiagnostiques), ou… je ne sais pas s’il est malade ou non ! D’autres consultations, enrichiesd’explorations complémentaires, peuvent s’avérer nécessaires pour établir un diagnostic.Les résultatsJe crois pouvoir dire qu’ils sont globalement bons en termes de dépistage, de diagnostic etde prise en charge de maladie organique. Cela tient à la formation universitaire ethospitalière que j’ai eue et que j’ai décrite précédemment.En revanche, pendant longtemps, je suis passé à côté de souffrances psychologiques,familiales, qui se cachaient derrière des plaintes somatiques. Je pensais que l’essentiel demon travail de médecin consistait à ne pas passer à côté d’une maladie organique et qu’enl’absence de celle-ci, je pouvais donc rassurer le jeune et ses parents, et qu’il n’avait plusqu’à aller bien ! L’expérience et ma femme, qui en plus d’être femme est psychologue, m’ont10

appris, au fil des années, à mieux écouter enfants et parents, à mieux voir, à mieuxreconnaître, ce qui se tricotait entre le corps et l’esprit entre le corps et le cœur. Petit à petitje me suis mis à travailler en réseau avec des psychologues et psychiatres pour aider cesjeunes et ces familles et j’ai constaté que cela était bon.Demeurait aussi une grande insatisfaction : je voyais de plus en plus d’adolescents, commela plupart des pédiatres qui vieillissent avec leur patientèle et je n’étais pas satisfait de mafaçon de les prendre en charge. Je constatais qu’un certain nombre d’entre eux n’étaient pasà l’aise d’être vus entre deux bébés, de voir des fauteuils pour petits enfants, des jouetséparpillés sur le sol, et qu’ils se demandaient s’ils étaient bien à leur place dans ce cabinet.Les « plus sages », semblaient satisfaits, rassurés de continuer à voir le médecin qui s’étaitoccupé d’eux pendant leur enfance, mais il me semble que le « cadre » dans lequel je lesrecevais, ne leur permettait pas d’aborder des problématiques propres à l’adolescence.Mais, plus encore que pour eux, il me semble que ce cadre ne me permettait pas d’aborderlibrement avec eux et de façon ajustée, leurs questions concernant la sexualité, le rapportaux parents, les consommations de drogues licites et illicites…L’hôpitalJe serai plus bref car le cadre et les objectifs sont proches de mon exercice en cabinetlibéral.Le cadreC’est l’hôpital Gatien de Clocheville qui est un hôpital d’enfants uniquement (jusqu’à 16 ans)faisant partie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Tours. Il n’y a pas de serviced’adolescents, ceux-ci étant répartis dans les différents services en fonction de leurpathologie. Il n’y a pas de service de pédopsychiatrie dans l’enceinte de cet hôpital ; leservice de psychiatrie des adolescents se trouve dans une autre structure, la cliniquepsychiatrique universitaire, située à Saint Cyr sur Loire, commune distante de 5 km etséparée de Tours par la Loire.Pour ce qui est de mon activité de consultation, je travaille dans une salle très« hospitalière » au sens médical du terme (murs nus, beaucoup de matériel médical) avecl’aide d’une infirmière.11

Les objectifsIls sont encore plus médicaux qu’au cabinet, dans la mesure où les jeunes me sont adressésen consultation spécialisée pour des maladies allergiques et/ou digestives. Je suis d’embléeétiqueté comme « le » médecin de l’asthme, de la constipation…L’examen médicalJe m’appuie, bien entendu, sur un examen clinique, qui est ici, plus restreint que celui quej’ai développé plus haut dans la mesure où le champ dans lequel j’interviens est délimité parle type de symptômes qu’ont ces jeunes. Quelques explorations complémentaires sont trèssouvent faites pendant ou juste après la consultation : tests cutanés allergiques, explorationsfonctionnelles respiratoires, radiographie thoracique, échographie abdominale, prise desang…Les résultatsLe champ d’action étant plus étroit, la demande du patient, de ses parents et du médecingénéraliste étant plus précise, il me semble qu’il est plus facile d’y répondre.Cependant, deux écueils apparaissent chez l’adolescent qui a une maladie chronique quijustifie une surveillance et un traitement médicamenteux au long cours ; l’adolescent voudraitoublier qu’il est atteint d’une maladie, pour être comme les autres (d’où les rendez vousannulés ou non honorés, les médicaments non pris ou irrégulièrement…) et nous, soignants,nous oublions qu’il est un adolescent avec toutes les questions propres à cet âge ! J’yreviendrai ultérieurement.Enfin, il n’est pas facile, parce que non suffisamment pensé, de faire le transfert du jeunevers le spécialiste d’adulte.La Maison Départementale des Adolescentsd’Indre et Loire (MDA 37).Après une vingtaine d’années d’exercice médical en cabinet ibéral et à l’hôpital, auprèsessentiellement d’enfants et de leurs parents, j’ai ressenti le besoin de travailler d’une partauprès d’adolescents, en lien avec leurs parents et d’autre part de sortir du cadre médicalpour intégrer mes soins dans une prise en charge plus globale de la personne. Unerencontre, dans un cadre non médical (hasard ou signe ?) avec un ami psychiatre, JeanMarie de Sinéty, a été l’élément déclencheur de cette aventure.12

Le cadreAprès une première tentative de MDA en Touraine, en 2009, qui a disparu après quelquesmois d’existence, une deuxième MDA a ouvert ses portes le 18 janvier 2010. Celle-ci estgérée par l’association Montjoie, association qui gère déjà d’autres structures concernantdes adolescents en grande difficulté en Indre et Loire (mais aussi dans d’autresdépartements). Les financements proviennent essentiellement de l’Agence Régionale deSanté (ARS) et du Conseil Général. Il existe d’autres financements annexes (Hôpital deChinon, Caisse d’Allocations Familiales, Fondation de France…) et des contributions depersonnes (CHU de Tours, Protection Judiciaire de la Jeunesse, Conseil Général…).Située au 66 boulevard Béranger à Tours, à 800 mètres du cœur de la ville, sur un grandaxe de communication, elle est ouverte du lundi au vendredi de 13 à 18 heures. Des plageshoraires supplémentaires, sont ouvertes, sur rendez vous, trois matins par semaine et le soiraprès 18 heures.Elle comporte un grand hall d’accueil avec : fauteuils, revues et documents, informations surles différentes structures travaillant avec et pour des adolescents, ordinateur avec internet ;un secrétariat accueil ; plusieurs bureaux et espaces de rencontre individuelle ou en groupe ;un bureau médical avec une table d’examen.Nous y accueillons des adolescents entre 12 et 21 ans, seuls ou accompagnés de leursparents, d’un(e) ami(e), d’un travailleur social. Nous y accueillons aussi des parentsd’adolescents, sans leurs adolescents et des professionnels en difficulté avec desadolescents.Les accueils sont gratuits, anonymes avec et sans rendez vous.Le premier contact (accueil de premier niveau) s’établit avec un « accueillant » de formationinitiale infirmier ou éducateur spécialisé, ayant suivi des formations complémentaires surl’adolescence. Dans ce premier temps, toutes les questions liées à l’adolescence peuventêtre abordées : séparation-détachement/parents, puberté, sexualité, scolarité, violence,consommation de drogues, troubles du comportement alimentaire, sommeil…Le dispositif est conçu pour offrir une écoute plurielle, non spécialisée, sans connotationparticulièrement médicale, psychologique ou éducative tant les problématiques à cet âgesont liées les unes aux autres.Dans un second temps le jeune et/ou ses parents, peut ou peuvent :ne pas être revus ni orientés car ce seul entretien a suffi à rassurer et /ou répondreaux questions posées13

être revus par le même accueillant pour être accompagnés pendant quelquessemainesêtre orientés vers une personne plus spécialisée ou une prise en charge plusspécialiséeau sein de la MDA :consultation médicale avec moiconsultation psychologique ou psychiatrique avec psychologue ou psychiatreconsultation d’addictologie avec une éducatrice du CSAPA (Centre de Soins,d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie)consultation juridique avec un avocatintégration à un groupe de sophrologie pour les jeunesintégration à un groupe de jeunes obèses avec prise en chargeinterdisciplinaire : médecin, diététicienne, éducateur sportif et psychologueintégration des parents à un groupe de discussion (Pause parents)vers une autre structureconsultation médicale (gynécologique, informations sur les MaladiesSexuellement Transmissibles…) au centre de Planning familialconsultation avec psychologue ou psychiatre libéralcentre de thérapie familialeespace santé jeunes (pour les plus âgés)…Certains accueillants de la MDA 37 peuvent également rencontrer des jeunes hors les mursde la MDA à proximité de leur lieu d’habitation (sur le département d’Indre et Loire).Une fois par semaine, l’équipe de la MDA, avec parfois une ou deux personnes extérieurestravaillant régulièrement avec nous, se réunit pour reprendre toutes les situations vues dansla semaine. Nous nous arrêtons plus particulièrement sur les situations difficiles pourlesquelles la confrontation de nos points de vue est nécessaire.Enfin la MDA 37 tend à mettre en synergie les acteurs locaux et à développer la diffusiond’informations sur les questions liées à l’adolescence. Ainsi peu à peu se développe le« réseau des professionnels de l’adolescence d’Indre et Loire » (réseau de santé publique).14

L’équipe est constituée de cinq salariés : un coordinateur, de formation initiale d’éducateurspécialisé, qui assure aussi des accueils de premier niveau, deux accueillantes, l’une deformation infirmière de secteur psychiatrique et l’autre de formation éducatrice spécialisée,une secrétaire d’accueil, de formation secrétaire médicale et moi de formation pédiatrique.J’y travaille 10 heures/semaine depuis septembre 2010.Les objectifsMon premier objectif, en tant que médecin d’une structure comme la MDA, c’est-à-dire àcheval sur le médical, somatique et psychologique, l’éducatif et le juridique, est de regarderet d’écouter le jeune en prenant en compte tout son environnement, donc avec un regardplus large que celui que j’ai au cabinet et à l’hôpital (avec en ricochet une modification demon attitude médicale dans ces deux lieux). J’ai découvert, en contrepoint, que l’équipe de laMDA me « renvoyait » à mon domaine premier, le corps, étant peu à l’aise (surtout lesaccueillants de formation éducateur) avec celui-ci. Ce « renvoi » m’a fait (re)découvrir leprivilège, et donc l’immense respect, d‘avoir à toucher le corps de l’autre. Cette (re)prise deconscience est particulièrement bienvenue avec l’adolescent.Les objectifs plus précis que je me suis assignés, sont les suivants :Expliquer, rassurer un jeune sur son développement pubertaire.Face à ce bouleversement physique, qui survient à un moment non choisi, de nombreuxjeunes s’inquiètent de la normalité de ce qui leur arrive : trop tôt, trop tard, différent desautres…Ils n’ont pas toujours de réponse à leurs questions (parfois non formulées) de la partde leurs parents (plus particulièrement pour les garçons) ou de leur médecin traitant.Décrypter les « plaintes floues » (fatigue, douleurs, etc…).Cela nécessite une démarche clinique rigoureuse pour écarter formellement une origineorganique (le plus souvent sur la seule clinique, car des examens complémentairesdemandés pour soi-disant rassurer le jeune ou ses parents, entretiennent souvent dans lesfaits un doute et donc une inquiétude sur l’origine de ces plaintes). C’est seulement aprèscette démarche, que je puis, avec le jeune, explorer les différents facteurs psychologiques,familiaux, scolaires…responsables de ces plaintes.Accompagner un adolescent atteint d’une maladie chronique.Il s’agit de favoriser son autonomisation progressive par rapport au suivi médical par lesparents (et aussi par le spécialiste) en prenant des risques calculés. Il ne faut pas oublierqu’il porte en lui toutes les questions d’un adolescent non malade et que certaines d’entreelles vont interférer avec sa maladie et/ou son traitement : alcool et médicaments, conduite15

de scooter et épilepsie, développement pubertaire, sexualité et maladie génétiquementtransmissible…L’examen médicalJe ne vais pas reprendre ici l’examen médical que j’ai détaillé plus haut mais seulementinsister sur les points particuliers propres à cet examen dans cette structure.Je vois le jeune, au tout début de l’examen, avec la personne qui l’accompagne (parent,famille d’accueil, éducateur…) puis je le vois seul pour la deuxième partie de l’entretien etpour l’examen physique. Je revois parfois le jeune avec la personne qui l’accompagne à lafin de l’examen. La confidentialité de l’examen est rappelée d’emblée.L’entretien (plus que l’interrogatoire)MotifQui demande quoi ? Cette question, qui peut être formulée de différentes manières,permet de poser une base claire à l’entretien.La demande exprimée peut n’être qu’un prétexte pour une rencontre qui permettra demettre en lumière une demande plus profonde, parfois très « lourde ».Le corpsSont abordées systématiquement les questions autour de :la puberté : développement normal avec les différentes étapes, la grandevariabilité d’un jeune à l’autre (une fille très précoce peut démarrer sa puberté à 8ans et un garçon très tardif peut démarrer sa puberté à 14 ans), les changementsvisibles et invisibles, somatiques et psychiques.la croissance (« trop petit », parfois « trop grande »…) ; l’utilisation des courbesde croissance montre très bien qu’avant de se comparer aux autres il faut secomparer à soi même.la corpulence (« trop maigre », « trop gros »…) ; l’utilisation des courbes decorpulence (IMC) peut permettre, si l’on observe une ascension ou une chutebrutale, de chercher un évènement traumatisant (séparation parentale,humiliation au collège, agression sexuelle …)les « plaintes floues »une maladie chronique16

L’environnementJe mets dans ce terme « environnement », le mode de vie du jeune avec sesrelations aux autres.AlimentationInterroger un jeune sur son alimentation, c’est lui demander ce qu’il y adans l’assiette (et en dehors de l’assiette) et s’il y a d’autres assiettes àcôté de la sienne ! Quelles sont ses représentations des aliments ?Le sommeilHeure de coucher et de réveil, difficultés d’endormissement,cauchemars, somnolence dans la journée, difficultés d’attention encours.Les facteurs favorisant les difficultés d’endormissement et/ou lesréveils nocturnes : écrans (films, jeux vidéo), portables, haschich, cocacola, grignotageL’écoleLes apprentissages : plaisir, stress, difficultésLes relations avec les autres élèves, les professeursLes loisirsSports (accidents répétés ?), activités artistiques, les écrans etportables (temps passé, a quel moment, jeux en ligne…),déplacements…Les relationsLa famille : parents mais aussi fratrie, grands parents ; intérêt dugénogramme, c’est-à-dire d’un arbre généalogique « qualitatif » où la place dechacun, réelle ou imaginée, est précisée.Les amis : réels et « virtuels » (sur le net)Les relations amoureuses. Aborder cette question de façon ouverte car uncertain nombre de jeunes sont en grande souffrance du fait de la prise deconscience d’une homosexualité. Aussi, plutôt que de demander à un garçons’il a une copine et à une fille si elle a un copain, je demande s’il ou elle estamoureux (se) ? Comment la possibilité d’une grossesse a t elle été17

envisagée, discutée ? Quelles précautions ont été prises vis à vis desmaladies sexuellement transmissibles ?L’estime de soiL’estime de soi peut être appréciée de façon globale mais aussi dans différentssecteurs : en famille, à l’école, au sport…Des échelles de 1 à 10 peuvent être utilisées ; aujourd’hui et avant, pour toi, tesparents, tes copains, tes professeurs…Des échelles de bien être/mal être peuvent être utilisées : par exemple le test duTSTS-CAFARD qui est un test de dépistage de l’adolescent suicidaire.L’examen physiqueL’adolescent a souvent une réticence à se montrer nu, en sous-vêtement, à un médecin. Cecorps en chantier, qu’il ne s’est pas encore approprié, ce corps qu’il n’aime pas parce quetrop gros, trop maigre, pas assez musclé, avec des boutons, des marques qu’il veut cacher(et montrer à d’autres moments), ce corps nu le trahit !Aussi, je prends le temps d’expliquer l’importance de cet examen physique et je commentece que je fais tout au long de celui-ci.Etant un homme, je préfère confier l’examen gynécologique, lorsqu’il est nécessaire, à unecollègue qui travaille au centre de planification familiale qui se situe à 100 mètres de la MDA.Je rappelle aux filles que l’examen gynécologique n’est pas indispensable lors de laprescription de la pilule.Je ne reprendrai pas les différents temps de l’examen physique qui ont été exposés plushaut.J’insisterai ici sur l’examen de la peau. Celle-ci, comme à tout âge mais peut être plusencore à l’adolescence, est à la fois celle qui nous protége, nous limite et en même tempscelle qui se donne à voir.L’acné, les vergetures, mais parfois des boutons infimes (des « tâches », terme médical malchoisi !) peuvent être très mal vécus et doivent être pris en charge.Les scarifications, tatouages, piercing, traces de brûlures de cigarettes sont précisés. Lenombre, l’emplacement et l’association de ces différents éléments sont bien sûr à prendre encompte.18

SynthèseAu terme de cet examen médical élargi, une synthèse s‘impose, prenant en compte leséléments suivants : corps, relations et apprentissages.Le corps proprement dit.Le psychisme : l’humeur, l’anxiété, l’estime de soi.Le processus d’individuation-autonomisation-socialisation ; relations aux parents, auxpairs et aux adultes autres que les parents.La sexualité.Les apprentissages scolaires et extrascolaires.Une consultation, même longue (une heure), peut être insuffisante pour couvrir ces différentschamps. Aussi je n’hésite pas à revoir le jeune une ou deux fois lorsque l‘évaluation lejustifie. La prise d’informations complémentaires, avec l’accord du jeune, auprès de l’école(médecin ou infirmière scolaire, professeur), d’un club de sport, du médecin traitant, peuts’avérer nécessaire.Les résultatsLe recul, deux ans, ne me permet pas encore de me faire une idée exacte sur ce quej’apporte aux jeunes, et à leurs parents. Je constate que je puis aborder beaucoup pluslibrement et facilement l’adolescent dans sa globalité. Je suis heureux de travailler au seind’une équipe dont chaque membre ne regarde pas l’adolescent et sa famille de la mêmemanière mais avec un objectif commun : contribuer à ce qu’ils aillent mieux et en particulierqu’ils retrouvent confiance en eux. Les rapports simples, clairs et chaleureux entre lesmembres de l’équipe, participent grandement à un accueil de qualité des jeunes et de leursparents.19

Réflexions pour améliorer monexamen médical de l’adolescentAimant marcher sur des sentiers balisés de « petite ou grande » randonnée, je rapprocheraices réflexions des balises. Les balises sont pour le marcheur, ces marques de peinture surles troncs d’arbres, les cailloux, les murets ou encore ces monticules de pierres (appeléscairns ou montjoies suivant les régions) qui indiquent le chemin à prendre. Elles n’imposentpas une vitesse de déplacement ni n’empêchent des écarts pour aller voir un point de vue,un village, une fleur, mais elles rassurent. Certaines d’entre elles sont très visibles etheureusement car, en prenant un autre chemin, nous risquerions de nous égarer pendantlongtemps. D’autres sont plus discrètes, comme peuvent l’être de petites prises rocheusespour le grimpeur, et cependant fort utiles. En marchant avec quelqu’un, je puis l’écouter, luiparler, nous pouvons nous taire et être bien ensemble tout en continuant d’avancer. Ainsi,ces réflexions sont pour moi des balises que j’ai repérées petit à petit au travers de monexercice professionnel, en particulier à la MDA, de mes lectures et de ce DU sur lesadolescents difficiles. Certaines d’entre elles sont à mettre en œuvre lors de chaquerencontre, d’autres sont à reprendre de temps en temps. Ce chemin, pour l’adolescent, celapeut être celui qui est évoqué par René Char dans le poème suivant :« Pourquoi ce chemin plutôt qu’un autre ?Où mène-t-il pour nous solliciter si fort ?Quels arbres et quels amis sont vivants derrière l’horizon de ses pierres, dans le lointainmiracle de la chaleur ?Nous sommes venus jusqu’ici car là où nous étions ce n’était plus possible.On nous tourmentait et on allait nous asservir.…Et ce chemin qui ressemblait à un long squelette nous a conduits à un pays qui n’avait queson souffle pour escalader l’avenir… »20

Etre moi : bien là et maintenantEtre là présent tout entier, corps, esprit et cœur pour que l’autre, jeune ou parent,puisse être accueilli tout entier. Vivre la présence, comme le présent « comme cequ’il est : un présent, c’est à dire un don qui n’attendait que d’être pleinement reçu »comme le dit Martin Steffens (21)Etre à l’heure, ne pas arriver en courant, essoufflé, être déjà « rassemblé » aumoment d’accueillir.Etre reposé ! Se connaître pour s’accorder le nombre d’heures de sommeil quipermettent d’être attentif, concentré, et plus encore d’être positif et créatif lors d’unentretien. Et lorsqu’il existe un déficit de sommeil, ne pas hésiter à s’allonger (commemédecin, j’ai la chance d’avoir une table d’examen !) pendant 10-15 minutes, juste letemps de perdre conscience, pour être bien présent. Cela permet aussi d’être pluscrédible, lorsque j’aborde la question du sommeil avec l’adolescent !Avoir éteint son portable et avoir dit à sa secrétaire que je n’étais pas joignable.L’entretien avec le jeune serait-il moins important que la musique que je vais écouterau concert ?Avoir noté sur une feuille les tracas du moment, les choses à faire et garder cettefeuille à côté de soi au cas où d’autres pensées viendraient, comme des mouches,me distraire pendant l’entretien.Se souvenir de l’adolescent que j’ai été, de celui que mes parents auraient voulu qu’ilsoit, de celui que j’aurais voulu être. Cette re-mémorisation est doublementnécessaire pour moi, comme pour les parents des adolescents (j’y reviendrai) ; elleme permet d’une part de retrouver des éléments propres à cette période qui peuventêtre une passerelle avec l’adolescent que je vais rencontrer et d’autre part, et surtout,de bien différencier ce qui relève de mon histoire et de celle du jeune. Il y a uneadolescence, mais il y a autant d’adolescents que de jeunes. Comme l’a écrit VictorCourtecuisse : « L’adolescent est une personne ; l’adolescence est un concept. Etl‘adolescent en tant que personne ne peut souffrir d’être confondu avecl’adolescence » (4). De plus ce concept d’adolescence n’est pas une notion absolueet fixe ; il évolue dans le temps (et dans l’espace) en même temps que la société. Iln’est donc pas le même aujourd’hui que de « mon temps » (13).21

Etre un adulte. Le titre du livre de Philippe Jeammet « Pour nos ados soyonsadultes » (7) ne s’adresse pas uniquement aux parents mais à tous lesprofessionnels qui entrent en contact avec les adolescents. Comme il le dit dans sonintroduction, « un adolescent qui se cherche ne peut se trouver que si ça résiste enface de lui, que s’il trouve du répondant ». Assumer son âge, son milieu social, saculture, sa profession, ses limites, est une condition nécessaire pour permettre àl’autre, d’être aussi lui-même. En particulier, il me semble important de parler avecmes mots et ma syntaxe tout en m’assurant que ceux ci sont bien compris. Commenous l’a dit Alain Bentolila, « le langage est plus fait pour parler à ceux que l’onn’aime pas…plus l’autre est loin, plus il faut s’appliquer à la langue…une justecommunication est plus important qu’une belle langue ». S’il est utile de connaître uncertain nombre de mots du langage des jeunes, il peut être important de reconnaîtreque le sens de certains autres nous échappe. Ainsi le jeune peut, tout à la fois êtrevalorisé d’en savoir plus que moi et en même temps réaliser que son langage ne luipermet pas de communiquer en dehors de son réseau, voir de son ghettoEtre un professionnel doté de connaissances et d’une expérience certes utiles etindispensables, mais qui ne doivent me faire oublier que l’autre, le jeune dans sonenvironnement familial et social, est un mystère dont je ne puis m’approcherqu’humblement. Je dois accepter de ne pas savoir, de ne pas comprendre, de ne pasfaire de diagnostic, de ne pas avoir de solution. Faire un diagnostic peut enfermer lejeune dans un cadre, à un âge (à tout âge mais plus particulièrement àl’adolescence) où rien n’est fixé et je dirai même plus, que cela peut faire advenir cecadre selon l‘effet Pygmalion (effet d’attente : les jeunes se font toujours un devoir deréaliser les prophéties des adultes) (11). Guy Ausloos, psychiatre pyschanalystespécialisé en thérapie familiale de type systémique a écrit un livre dont le titre est unacte de foi en la famille : « La compétence des familles » (2). Il écrit : « une famille nepeut se poser que des problèmes qu’elle est capable de résoudre…l’information(l’information étant une différence qui fait la différence) pertinente est celle qui vientde la famille et qui y retourne…il faut passer du temps immobilisé du diagnostic autemps dynamique de l’évolution potentielle ». Quel écart par rapport à la formationinitiale que j’ai reçue !Etre un vivant solidaire des vivants. J’adhère pleinement à ce que dit et écrit PhilippeJeammet : « La valeur suprême pour moi, c’est le respect : respect des autres,respect de soi, respect des règles et de la vie en général, au nom de la solidarité duvivant. Nous avons la chance d’être sur terre, c’est un cadeau extraordinaire, mêmesi la route s’avère plus périlleuse pour certains et nous y sommes ensemble. » (6).22

Etre un consentant à la vie comme le dit le philosophe Martin Steffens : « Leconsentement, au contraire de la résignation, en clamant haut et fort son adhésion,offre sa voix à ce qu’il y a de puissant dans la vie. Tout « oui » véritable dit non à lamort. » (21). Ou comme le dit le psalmiste de la bible dans le psaume 116 a : « Jemarcherai en présence du Seigneur sur la terre des vivants » (les non croyantspouvant remplacer « le Seigneur », par « des hommes »).Mais aussi, accepter de ne pas être « en forme », et pouvoir parfois le dire au jeune,à la fin d’un entretien, pour qu’il ne prenne pas sur lui, l’échec d’une rencontre.Devenir, en parodiant Winnicott, qui parlait des parents, un professionnel« suffisamment bon », avec ses qualités et ses défauts.Etre avec le jeuneL’accueillirCe temps commence par le premier contact du jeune et de son accompagnateur avec lastructure dans laquelle ils pénètrent. Ces premières impressions peuvent favoriser, ou non,le début de l’entretien. J’ai été frappé par l’importance donnée à ces premiers moments parDinah Joubrel dans son Service psychiatrique d’accueil et d’orientation, à Rennes : « allervers quelqu’un qui vient…qui s’il va mal, demande mal, au moment le plusinopportun…soigner sur le chemin, dans les couloirs… ». Comme nous l’a rappelé ChristianLeroux (directeur de cabinet de JP.Delevoy, président du conseil économique, social etenvironnemental), « accueillir c’est respecter, accompagner, c’est reconstruire ».Accueillir le jeune et ceux (parents, éducateur…) qui l’accompagnent. Si le jeune n’est pasvenu seul, c’est qu’il ne le pouvait pas ou ne le voulait pas. Aussi, je commence l’entretien enaccueillant le jeune et son accompagnateur. Dans un second temps je vois le jeune seul puisje termine l‘entretien en le revoyant avec son accompagnateur, après avoir convenu avec lejeune de ce que nous allions partager.Dans certaines situations difficiles (agressions sexuelles, famille en grande tension…), il peutêtre bon d’accueillir à deux accueillants, le jeune avec ou sans ses parents.L’accueil de jeunes de culture différente peut nécessiter un aménagement, avec la présenced’un interprète parlant la langue maternelle du jeune et d’un groupe constitué de plusieursmembres de la famille et de l’équipe professionnelle, comme le pratique Marie Rose Morodans le cadre de ces consultations d’ethno psychiatrie (12).Je me présente : mon nom et ma fonction. Je lui demande si je peux l’appeler par sonprénom et si je peux le tutoyer (étant, moi, plus à l’aise avec le tutoiement). L’important n’est23

pas d’utiliser le « tu » ou le « vous », mais d’être à l’aise avec le choix que l’on fait ; lerespect et l’empathie ne sont pas attachés à une formule plus qu’une autre. Le rappel de laconfidentialité et du secret professionnel est essentiel. Mais le respect du secretprofessionnel ne veut pas dire qu’il n’y a rien à partager ; nous pouvons échanger sur ce quiest déjà « connu de tous » comme le soulignait Samuel Lemitre, psychologue etcriminologue, dans sa conférence sur les « adolescents auteurs d’infraction à caractèresexuel ». Enfin il est des situations, rares, où la loi oblige à lever le secret si l’adolescent meten danger sa santé ou celle d’autrui à court terme.L’écouterUn adolescent parle déjà par ce qu’il montre à voir : sa tenue, ses habits, ses piercings etses tatouages, son regard…mais ce qu’il montre peut, dans un premier temps, nous égarer.Comme le dit Michel Tournier : « J’entends tellement ce que tu parais que je n’entends pasce que tu dis. »L’adolescent est souvent mal à l’aise pour parler de ce qu’il ressent. Aussi, je lui pose desquestions précises et ouvertes. L’interroger avec des formules telles que : « Certains jeunesme disent que…et toi qu’en penses tu ? » peut l’aider à prendre conscience qu’il n’est pastout seul à penser cela, à ressentir telle émotion. En cas de mutisme, des parolesd’encouragement telles que : « Je suis là pour t‘écouter…c’est difficile de parler quand onn’en a pas envie… c’est peut-être difficile à dire…nous pourrions en parler une autrefois… ». A l’inverse, certains jeunes vont avoir une véritable logorrhée et il peut être bon dehiérarchiser les demandes : « Tu me dis beaucoup de choses, par quoi voudrais tucommencer ? » Je n’hésite pas à mettre des mots sur les émotions : « Je vois que ce que tume dis te touche de près. »(1, 5, 23). Utiliser les « reflets » pour s’assurer que l’on a biencompris la pensée de l’adolescent et en fin d’entretien, résumer ce qui a été échangé.L’adolescent peut aborder des domaines que je ne connais pas : certains styles de musique,des jeux en lignes, des sports de combat…Je ne crois pas que cela soit un handicap pourcommuniquer avec lui à partir du moment où je m’y intéresse lorsqu’il en parle. Cela peutêtre bon pour lui de me montrer que c’est son domaine, qu’il en sait bien plus que moi et qu’iln’a pas à craindre un rival.J’ai été très intéressé par le concept « d’entretien motivationnel » développé par Olivier Phanpour des adolescents ayant une addiction (drogue, jeu...). Apprendre à repérer le point où setrouve un adolescent dans son désir ambivalent de changer, ne pas augmenter lesrésistances, « rouler avec la résistance » , lui laisser trouver les solutions…Je souhaite mefamiliariser davantage avec cette approche en particulier pour des jeunes obèses ou en surpoids.24

Le domaine de la sexualité me semble devoir être abordé plus systématiquement et plusclairement que je ne le faisais. Dinah Vernant, médecin à l’Espace Santé Jeunes de l’HôtelDieu, a bien insisté, lors de sa conférence, sur la nécessité de mettre des mots précis etjustes sur les organes génitaux, les actes sexuels, de poser des questions précises sur lesméthodes contraceptives utilisées. Israël Nizand et coll (17) nous renvoient à notreresponsabilité de médecin ou d’infirmier pour éduquer, ré éduquer les jeunes et ne paslaisser le champ libre à la pornographie pour le faire à notre place. Je cite : « La sexualitén’est pas un domaine où tout est réglé et codé mais est un lieu où chacun découvrel’autre…la consommation de l’autre comme un objet sexuel ponctuel doit être dénoncé.L’autre est un sujet de droit, toujours. » Rappeler à l’adolescent le respect de l’autre, de soncorps, de son désir. L’informer sur les conséquences psychologiques, à moyen terme et àlong terme, d’actes sexuels non désirés par l’un et l’autre, dans une confiance donnée etreçue. Aborder la question de l’homosexualité en n’oubliant pas que, chez l’adolescent, ilpeut y avoir une homosexualité transitoire, non fixée. Mais ne pas oublier aussi que lasouffrance d’un jeune liée à la découverte de son homosexualité est l’une des causes desuicide des jeunes.Philippe Meirieu (11) rapporte le concept « d’écoute tripolaire » développé par lepsychanalyste Jacques Lévine pour un éducateur, mais qui me semble intéressante pour unmédecin. « Il faut écouter et entendre le moi accidenté ; sans cette reconnaissance de l’autreet de sa singularité, il n’y a aucune chance d’entrer vraiment en relation avec lui. Mais il fautaussi que l’éducateur assume la fonction tutélaire de l’adulte et qu’il incarne sans dérobadeles exigences de la « polis », autrement dit de la cité : sans cette présence assurée, pas depossibilité pour l‘adolescent de poser les pieds sur la terre ferme. Il faut enfin repérer, ce qui,chez chacun, constitue un point d’appui grâce auquel il peut engager sa volonté etpoursuivre un développement autonome. » Trois dimensions temporelles : assumer lepassé, tenir bon sur le réel présent et construire l’avenir. Trois exigences : l’écouteempathique, le rappel de la loi et la valorisation du moi.Le rassurer et lui faire confiancePhilippe Jeammet ne cesse de le répéter, l’adolescence est l’espace et le temps parexcellence où s’affrontent les « angoisses humaines fondamentales que sont l’angoissed’abandon et de ne pas être vu, de ne pas exister suffisamment pour les autres et en miroir,répondant au désir de proximité voire de fusion, l’angoisse d’intrusion. » (7) ou en d’autrestermes « ce dont j’ai besoin, c’est ce qui me menace. ». Les parents sont bien entendu, lespremières personnes visées ! Et pourtant la vie ne repose que sur des échanges ! Combattre25

la peur et redonner confiance à un adolescent est un objectif qui me semble effectivementessentiel au cours d’une consultation médicale.Savoir repérer les éléments qui témoignent de la souffrance d’un adolescent, c’est-à-dire unadolescent qui ne se nourrit pas dans un ou plusieurs des domaines suivants : le corps, lesapprentissages et les relations et dans le même temps identifier les forces internes etexternes sur lesquelles il pourra s’appuyer. Reconnaître avec lui que les solutions qu’il aadoptées (drogues, agressivité, vitesse…) ont pu le soulager initialement, mais que par lasuite elles lui feront plus de mal que de bien.Mettre en place un travail d’alliance avec les parents.Etre avec les parentsIl me semble difficile de « travailler » avec un adolescent sans « travailler » avec sesparents. Cette collaboration doit être loyale. En tant que médecin de l’adolescent, je rappelleaux parents que le colloque singulier entre « leur » adolescent et moi est confidentiel. Il mesemble aussi, important, que les parents ne me transmettent pas d’informations surl’adolescent ou sur la famille, que je ne puisse pas partager avec lui.Etre un adolescent n’est pas facile, mais être parent d’adolescent est une rude mise àl’épreuve. Les adolescents savent très bien appuyer là où ça fait mal ! Porter un regard bienveillant et non jugeant sur ces parents en difficulté est indispensable.Comme le dit Marie Rose Moro (13), les parents sont en difficulté pour au moins troisraisons :Ils doivent accepter trois pertes : la perte de leur « petit », la perte des rêves qu’ils avaientprojeté sur leur adolescent, la perte de leur avenir de procréateur.Leur adolescence passée, se réveille, et vient influencer celle de leur enfant.Enfin, le jeunisme ambiant, n’aide pas les parents à se poser en adulte responsable, ayantautorité sur leurs jeunes.Les aider à trouver la bonne distance : « ni trop près, ni trop loin » comme le dit PhilippeJeammet et comme en écho, Marie Rose Moro définit la bonne distance comme « celle quipermet à l’adolescent d’être adolescent et aux parents d’être parents. » (13).Nasio, dans son livre « Comment agir avec un adolescent en crise ? »(15), a écrit unchapitre intitulé « Conseils pratiques aux parents » dont je cite les têtes de paragraphe :Attendre, relativiser, négocier tout en sachant interdire, ne pas comparer (entre jeunes), être26

positif, être réaliste et l’aimer tel qu’il est, utiliser des espaces tiers. Ce sont des points que jereprends avec les adolescents.L’autorité est un sujet que j’aborde régulièrement avec eux. L’image du fleuve qui estcontraint par ses rives (a besoin d’elles) pour se jeter à la mer (s’épanouir) est certespoétique mais un peu loin de la réalité qu’ils vivent. Aussi je leur donne souvent l’imagesuivante : Imaginez que vous vous trouviez dans un très long couloir, complètement obscur,et que vous deviez rejoindre son autre extrémité ; dans la première partie de ce couloir, lesparois s’écartent à chaque fois que vous prenez appui dessus, alors que dans la deuxièmepartie les parois sont fixes ; où avancerez-vous le plus en confiance ? Les adolescents ontbesoin de s’appuyer sur des parents qui tiennent bon.Parfois il existe un blocage, un nœud en rapport avec leur histoire ou celle de leurs parentset ce blocage peut être en rapport avec un « secret de famille ». Les « secrets de famille »cachent bien des souffrances qui se révèlent parfois des années, voire des décennies après,par des « suintements et des ricochets » (22).Aux parents en difficulté, je conseille régulièrement la lecture des livres suivants : « Lettreaux parents d’aujourd’hui » de Philippe Jeammet (6) et « Les ados expliqués à leursparents » de Marie Rose Moro (13)Etre avec l’équipe de la MDA et avec un réseaude professionnels des adolescentsEtre avec l’équipe de la MDAAvec mon arrivée à la MDA, j’ai appris à travailler avec des professionnels qui viennent dusecteur social, de l’Education Nationale et du secteur juridique. En effet, que ce soit dansmon cabinet ou à l’hôpital, je travaille uniquement dans le secteur de la santé, avecquasiment aucun contact avec les autres secteurs. J’ai découvert (!) qu’il n’y avait pas queles personnes de la santé qui s’intéressaient et surtout qui contribuaient à la « santé » desjeunes et des familles ; le terme « santé » étant donné ici avec le sens qu’a défini l’OMS etauquel j’adhère maintenant pleinement : « un état de complet bien être physique, mental etsocial et ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » .Ce travail à la MDA dans une petite équipe (5 personnes), interprofessionnelle (éducateur,infirmier, médecin) venant d’institutions différentes (hôpital, Aide Sociale à l’Enfance), dumilieu associatif (association Montjoie) et du secteur libéral nous permet de construire, avecune certaine liberté, des prise en charge très diverses pour les adolescents que nous27

accueillons. Ainsi, par exemple, nous avons pu mettre en place, en lien avec un réseau deprise en charge de l’obésité auquel j’appartiens, des journées d’éducation thérapeutiquepour les adolescents obèses. Nous avons associé des professionnels différents : médecins,infirmière, psychologue, éducateur sportif, diététiciennes, intervenante parentale, cuisinier (àla retraite) ; ces professionnels viennent de l’hôpital, de la santé scolaire, du milieu associatif,du secteur libéral et de l’Education Nationale. Nous intervenons dans les locaux de la MDA,de l’hôpital d’enfants Clocheville et d’un lycée privé de Tours, le lycée Ste Ursule.Etre avec un réseau de professionnels de l’adolescenceLa mise en place d’un réseau de professionnels de l’adolescence nécessite beaucoup detemps pour rencontrer des personnes travaillant dans des institutions ayant des logiques defonctionnement différentes. Comme le dit Gilbert Berlioz, « le réseau est une organisation quidoit permettre la circulation d’informations…pour assurer une continuité (et je rajoute : unecohérence) dans la prise en charge des adolescents (et de leur famille) à partir d’unediscontinuité des actions, des missions et des intervenants ». (24)Le DU sur les adolescents difficiles avec d’une part des conférences de professionnels detous horizons et d’autre part, et plus encore, le travail en atelier avec des professionnels del’Education Nationale (enseignant, proviseur, psychologue conseillère d’orientation) ou àcheval sur l’Education Nationale et la santé (infirmière scolaire), du secteur social (éducateurspécialisé de l’Aide Sociale à l’Enfance ou de l’associatif), à cheval sur le secteur social etjuridique (éducateur et directeur de la protection judiciaire de la jeunesse), de la police(brigade de prévention de la famille), de la gendarmerie (brigade de prévention de ladélinquance juvénile), de l’Administration Pénitentiaire, de l’administration de l’hospitalisationpsychiatrique privée et de la santé (psychiatre) m’ont permis de découvrir derrière des siglesfroids et anonymes, la richesse et la diversité des offres proposées (parfois imposées) pourles jeunes et les familles en difficulté. L’énumération de ces différents professionnelsrencontrés dans mon groupe est importante pour moi, car elle est un peu une « généalogiehorizontale » qui m’a ouvert sur des univers que je connaissais si peu ! Au travers de cesrencontres humaines, j’ai perçu la générosité et la créativité, mises en œuvre au sein de cesdifférentes institutions.Il est un domaine, en particulier, dont je sous-estimais l’importance, peut être en raison demon rapport difficile avec l’autorité (non pas la mienne, encore qu’en y regardant de plusprès les deux sont liées, mais celle des autres…), c’est celui du rapport à la loi. Lesinterventions des professionnels de la justice et de la police m’ont éclairé sur ce point. J’aiapprécié le rappel d’un certain nombre d’articles de loi touchant au respect des parents et28

des enfants (code civil, articles 371, 371-1, 371-2, 371-3, 371-4 et 371-5) et au droit desmalades (loi du 4 mars 2002).N’étant pas parisien, je ne reverrai probablement pas les personnes de mon groupe departage du DU, mais le souvenir de chacune d’elles, est un peu comme une passerelle versles personnes de leur institution respective que je rencontre en Touraine.29

ConclusionJe suis heureux d’arriver au terme de ce chemin qui au travers de « l’examen médical del’adolescent » m’a permis de relire mon parcours professionnel. J’ai trouvé que cet exercicede relecture et d’écriture était difficile. En choisissant le thème de « l’examen médical del’adolescent », je ne pensais pas que cela me conduirait à réfléchir autant à ma pratique et àma place de médecin. J’ai essayé aussi de rendre compte de la richesse des apports reçus,au cours de ces deux dernières années, des professionnels avec qui je travaille à la MDAmais aussi des interventions et groupes de discussion du DU sur les adolescents difficiles.Ainsi, grâce aux adolescents, j’ai pu passer d’un exercice et d’un examen médical individuelà un exercice et un examen médico-psycho-éducatif où la parole de chaque professionnelest nécessaire. C’est avec un verset, modifié, du poème de René Char, cité plus haut, quej’achèverai ce travail par un vœu :Que mon souffleS’unisse aux souffles de tous les professionnels au contact des adolescents,Et au souffle des parents d’adolescents,Pour que les adolescents puissent escaladerL’avenir avecConfiance.30

Bibliographie1. Alvin.P, Marcelli.D (2005). Médecine de l’adolescent. 2 e éd. Masson. Paris. 453pages2. Ausloos.G. (1995). La compétence des familles-temps, chaos, processus. Eres.Toulouse. 173 pages3. Chagnollaud.D. (2010). Code junior. Les droits et obligations des moins de 18 ans.6 ème éd. Dalloz. Paris 657 pages4. Courtecuisse.V.(1992). L’adolescence ; les années métamorphose. Stock. Paris. 300pages5. Jacquin.P (2012). Quelles règles pour aborder une consultation avec unadolescent en pédiatrie de ville ? réalités pédiatriques. 169, 39-416. Jeammet P. (2010). Lettre aux parents d’aujourd’hui. Bayard. Paris. 142 pages7. Jeammet.P.(2008). Pour nos ados, soyons adultes. Odile Jacob. Paris. 315 pages8. Jeammet.P et coll. (2004). Adolescences-repères pour les parents et lesprofessionnels. La découverte. Paris. 226 pages9. Le Breton.D, Marcelli.D et coll (2010). Dictionnaire de l’adolescence et de lajeunesse. PUF. Paris. 967 pages10. Marcelli.D. (2009). Il est permis d’obéir. Albin Michel. Paris. 265 pages11. Meirieu.P. (2009). Lettre aux grandes personnes sur les enfants d’aujourd’hui. Ruedu monde. 315 pages12. Moro.MR. (2010). Nos enfants demain-Pour une société multiculturelle. Odile Jacob.Paris. 248 pages13. Moro.MR. (2010). Les ados expliqués à leurs parents. Bayard. Montrouge. 301 pages14. Naar-King.S, Suarez.M (2011). L’entretien motivationnel avec les adolescents et lesjeunes adultes. InterEditions. Paris. 303 pages15. Nasio.JD. (2010). Comment agir avec un adolescent en crise ? Payot et Rivages.Paris. 181 pages16. Nébut.M, Humeau-Commin.A. (2010) La consultation de l’adolescent en médecinegénérale. Mémoire de DIU de régulation des naissances. Paris 5 René Descartes17. Nisand.I, Letombe.B, Marinopoulos.S. (2012). Et si on parlait de sexe à nos ados.Odile Jacob. Paris. 248 pages18. Petitclerc.JM. (2010). Eduquer aujourd’hui pour demain. Salvator. Paris. 135 pages19. Pommereau.X. (2011). Nos ados.com en image-comment les soigner. Odile Jacob.Paris. 300 pages31

20. Prairat.E. (2011). La sanction en éducation. 5 ème éd. PUF. Paris. 126 pages21. Steffens.M. (2011). Petit traité de la joie. Salvator. Paris 188 pages22. Tisseron.S. (2011). Les secrets de famille.PUF. Paris. 127 pages23. Entre nous.(2009) Comment initier et mettre en œuvre une démarche d’éducationpour la santé avec un adolescent ? Guide d’intervention pour les professionnels desanté. Inpes24. Jeux d ‘adresses ; du lieu au lien. 5èmes journées nationales des maisons desadolescents (2011)32