GUIDE DES CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE ... - CSMF

I-2 déroulement du contrôleLorsqu’il procède à l’analyse sur le plan médical de l’activité du praticien dispensant des soins auxbénéficiaires de l’assurance maladie, le service du contrôle médical peut se faire communiquer, dans lecadre de cette mission l’ensemble des documents, actes, prescriptions, et éléments relatifs à cetteactivité.Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicauxdes patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la périodecouverte par l’analyse. Il peut entendre et examiner ces patients après en avoir informé leprofessionnel. (Article R 315-1-1 CSS)L’’information du praticien de la consultation des dossiers médicaux, de l’audition et de l’examen despatients doit être préalable.NB : le service du contrôle médical doit s’assurer de l’identité du patient à l’occasion des examensindividuels qu’il réalise, en demandant à la personne concerné de présenter sa carte nationale d’identitéou tout autre document officiel comportant sa photographie (article L 315-1IV bis).Les praticiens conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ontaccès aux données à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires, dans le respectdu secret médical (article L 315 –1 V).A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel de santé de sesconclusions. Lorsqu’il constate le non-respect des règles législatives, réglementaires ouconventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale,il en avise la caisse.ATTENTION : Lorsque le contrôle porte sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution etle service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité, les avis renduspar le service du contrôle médical s’imposent à l’organisme de prise en charge (article L 315-2 CSS).Afin que soient respectés les droits de la défense, la caisse notifie au professionnel les griefs retenus àson encontre, par lettre recommandée avec AR.Dans le délai d’un mois qui suit la notification, le professionnel peut demander à être entendu par leservice du contrôle médical.Lors de l’entretien, le professionnel peut se faire assister par un membre de sa profession (Article D315-1 CSS).Préalablement à l’entretien, le service du contrôle médical communique au professionnel de santécontrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant la liste desfaits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés (Article D315-2 CSS).Cet entretient fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demanded’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de 15 jours.A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de 15 jours pour renvoyer cecompte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.A l’expiration de ce délai de 15 jours, ou à défaut, à l’expiration du délai d’1 mois qui suit la notification,la Caisse informe dans un délai de 3 mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage dedonner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la Caisse est réputé avoir renoncé à poursuivre leprofessionnel de santé contrôlé (Article D315-3 CSS).3