Imagerie des coloproctectomies totales avec anastomose iléoanale

Imagerie des coloproctectomiestotales avec anastomose iléoanaleMD. Crema, D. Richarme, L. Azizi,C. Hoeffel, JM. Tubiana, L. ArrivéHôpital Saint-Antoine, Paris

IntroductionLa coloproctectomie est indiquée chez les patientsprésentant une rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH)résistant au traitement médical et chez les patients atteintsde polyadénomatose (PAF). Avant, cette technique étaitassociée à la réalisation d’une iléostomie définitive.Actuellement, elle est associée à la confection d’unréservoir iléal anastomosé au canal anal. Cette techniquepréserve l’ancienne fonction rectale permettant unemeilleure qualité de vie.

Technique chirurgicaleNous décrivons la technique la plusutilisée, la confection d’un réservoir iléalen J. L’iléon terminal est fermé paragrafage mécanique et descendu jusqu’àl’anus par mobilisation de la racine dumésentère. Cette anse iléale est repliée surelle-même pour former un U dont les deuxjambages sont suturés entre eux, créant unréservoir (flèche blanche). La partiecaudale du réservoir est ensuiteanastomosée au canal anale (flèche noire).L’iléostomie de dérivation est la règle, elleest refermée 6 à 8 semaines plus tard.

Imagerie standardL’évaluation radiologique est faite systématiquement,avant la fermeture de l’iléostomie et le rétablissementde continuité, par une opacification du réservoir et del’anastomose iléoanale en utilisant un produit decontraste hydrosoluble. Ce contrôle est fait enfluoroscopie et permet d’étudier l’anatomie dumontage réalisé et de chercher une éventuellecomplication liée au réservoir ou à l’anastomose.

Imagerie standardLe réservoir iléal opacifié (flèche blanche) esten continuité avec le restant de l’iléon (flèchegrise). Le fond du réservoir est anastomosé aucanal anal (têtes de flèche blanches). Onvisualise bien les deux lignes d’agrafes (têtesde flèche grises). A noter la persistance d’unpetit moignon iléal produit lors de laconfection du réservoir (flèche noire).

ScannerLe scanner est très utile pour étudier le réservoir iléal etl’anastomose iléoanale, cependant il n’est généralementeffectué que lorsqu’il existe une suspicion cliniqued’abcès pelvien. La technique inclut généralement uneopacification basse (réservoir iléal et iléon d’amont) parun produit de contraste hydrosoluble et une injectionintraveineuse.

ScannerLe réservoir est repéré par les deux lignes d’agrafes qui limitent le réservoir (flèchesblanches). L’anastomose iléoanale est aussi identifiable (flèche noire). Le scannerpermet l’étude de l’environnement péri-réservoir.

IRML’imagerie par résonance magnétique est encore peuutilisée pour l’étude du réservoir iléal et del’anastomose iléoanale et est le plus souvent réaliséelorsque des fistules compliquent la chirurgie ou lorsde l’extension des tumeurs desmoïdes pelviennes encas de polyadénomatose familiale.

IRMLes lignes d’agrafes sont vues en hyposignal (flèches blanches).Les coupes sagittales permettent l’étude de la morphologie duréservoir (flèche noire) et de l’anastomose iléo-anale (têtes deflèche).

Occlusion intestinaleL’occlusion intestinale, complication la plus fréquenteaprès coloproctectomie totale et anastomose iléoanale, seproduit généralement après la fermeture de l’iléostomie.Elle est due le plus souvent aux adhérences et aux brides.Le siège le plus fréquent de l’occlusion est le site de lastomie.

Occlusion intestinalePatient de 69 ans, ayant eu une coloproctectomie totale avec anastomoseiléoanale pour une RCH. Après la fermeture de l’iléostomie il présente unsyndrome occlusif, confirmé par un scanner abdominal, qui montrait unedilatation diffuse du grêle. On repère le réservoir iléal par les lignes d’agrafes(flèches).

PouchiteC’est un syndrome clinique caractérisé par une diarrhée,pouvant être associée à une hémorragie basse, un ténesmeet de la fièvre. Le diagnostic est endoscopique (érythème etulcérations de la muqueuse), il peut exister des altérationsradiologiques, mais elles ne sont pas spécifiques.

PouchitePatiente de 49 ans, traitée pour une PAF, présentant ténesme, douleurs et fièvre. Lescanner montre un épaississement des parois du réservoir iléal (flèches), avec prisede contraste de la muqueuse. A noter la présence d’une tumeur desmoïde venantrefouler le réservoir (tête de flèche), complication fréquente de la PAF.

Lâchage anastomotiqueLes fuites anastomotiques proviennent plus fréquemment del’anastomose iléoanale que du réservoir lui-même. Les abcèspelviens et les fistules sont le plus souvent des complicationsliées aux fuites anastomotiques. Les symptômes incluent desdouleurs pelviennes et de la fièvre.

Lâchage anastomotiquePatiente de 63 ans, opérée pour une PAF, présentant un lâchage de l’anastomoseiléoanale, confirmé par le scanner avec opacification basse, qui montre une fuitedu produit de contraste (flèche) dans la région anastomotique. Il existe uneimportante infiltration inflammatoire de la graisse autour du réservoir (tête deflèche).

Lâchage anastomotiquePatient de 36 ans, opéré d’une PAF avec anastomose iléoanale, présentant unlâchage anastomotique du réservoir iléal, démontré par une fuite du produit decontraste après opacification basse au scanner (flèche). On ne repère plus la ligned’agrafes à ce niveau. Une collection pré-sacrée résultant de ce lâchage a étédrainée sous scanner (3ème image).

Abcès pelvienGénéralement ils sont produits par des fuites anastomotiques,mais peuvent être la conséquence d’une infection pelviennepost-opératoire (contamination per-opératoire).Le traitement est le drainage de la collection. Il faut retarder lerétablissement de continuité.

Abcès pelvienOpacification du réservoir iléal réalisée sousfluoroscopie pour confirmer un lâchage del’anastomose iléoanale, à l’origine d’unvolumineux abcès pelvien (flèche).

Abcès pelvienPatiente de 34 ans, présentant de la fièvre et des douleurs pelviennes après unecolectomie totale avec anastomose iléoanale pour une PAF. Le scanner met en évidenceun abcès pré-sacré en fer à cheval sur le réservoir iléal (têtes de flèche). Un drainage aété réalisé sous scanner (2ème image).

Abcès pelvienAbcès pelvien pré-sacrécompliquant une fuite del’anastomose iléoanale chez cepatient présentant une maladie deCrohn. On note sur cette IRM uneimportante prise de contraste desparois de l’abcès après injection degadolinium (flèche).

FistuleCe sont les complications les plus difficiles à gérer,surtout quand elles sont antérieures, avec atteintevésicale ou vaginale. Le traitement consiste en desirrigations et un drainage si un abcès est associé. Dansquelques cas, il faut une résection du réservoir iléal.

FistulePatiente de 36 ans, opérée d’une PAFprésentant une fistule mise en évidencepar une opacification du réservoir iléalsous fluoroscopie (flèche grise), avec untrajet antérieur (flèche) entre le réservoiret le vagin (têtes de flèche).

FistulePatient de 52 ans, opéré d’une RCHpar une colectomie totale avecanastomose iléoanale, compliquéed’une collection pré-sacrée (têtesde flèche) opacifiée par le produit decontraste.Sur ce scanner on visualise le trajetfistuleux à l’origine de cette collection(flèche blanche), issu du du réservoiriléal (flèche noire).

FistulePatiente de 52 ans, ayant un trajet fistuleux qui partait de la ligne d’agrafespostérieure (flèche blanche) et qui descendait par la fosse ischio-rectale gauchejusqu’à la peau (têtes de flèche). Ce trajet prend le contraste de façon intense, ce quimontre une activité inflammatoire de la fistule. L’IRM est une excellente méthodepour visualiser les trajets fistuleux.

Sténose de l’anastomose iléoanaleIl existe fréquemment un degré variable de rétrécissementde l’anastomose iléoanale, pouvant ou non entraîner undysfonctionnement du montage. Habituellementl’évaluation de l’anastomose est clinique, mais uneimagerie fonctionnelle peut être demandée. Le traitementest fait de dilatations anastomotiques sous anesthésie.

Sténose de l’anastomose iléoanaleRétrécissement de l’anastomose iléoanale(flèche blanche) mis en évidence par uneopacification du réservoir iléal (flèches noires)sous fluoroscopie. A noter une petite fistuleborgne au contact de l’anastomose (tête deflèche).

Tumeur desmoïde pelvienneIl ne s’agit pas d’une complication du montage, mais dela polyadénomatose familiale, avec développement detumeurs qui peuvent atteindre le pelvis et venir exercerun effet de masse sur le réservoir iléal, mettant en risquele bon fonctionnement du montage réalisé.

Tumeur desmoïde pelviennePatiente de 22 ans, présentant une tumeurdesmoïde pelvienne (étoile) compliquantune PAF traitée par colectomie totale avecanastomose iléoanale. Cette tumeur refoulele réservoir iléal dans sa partie antérieure(flèche), pouvant limiter sa fonction.

Tumeur desmoïde pelvienneTumeur desmoïde mésentérique infiltrante, vue sur cetteIRM en hyposignal T2 (flèche blanche), venant au contactdu sommet du réservoir iléal (flèche noire) chez cettefemme de 29 ans présentant une PAF.

Hématome du réservoirC’est une complication mécanique rare, le plussouvent précoce, dont les phénomènes cicatricielspeuvent, après le rétablissement de continuité,altérer le bon fonctionnement du réservoir iléal.

HématomePatiente de 47 ans opéréed’une RCH compliquée d’unadénocarcinome du rectum,par colectomie totale avecanastomose iléoanale. Unscanner est réalisé pourdouleurs pelviennes, mettanten évidence une masse sousmuqueusehyperdenseexerçant un effet de massesur la lumière (flèche).

PéritoniteDans la plupart des cas, la péritonite est issue del’extension intra-péritonéale d’une complicationpelvienne déjà existante. Il s’agit le plus fréquemmentd’une fuite anastomotique entraînant des collectionspelviennes.

PéritonitePéritonite chez une patiente de 32 ans opérée d’une PAF compliquée d’unadénocarcinome du rectum. Le scanner montre une prise de contraste dupéritoine (têtes de flèche) autour de l’épanchement qui est en continuité avecun abcès pelvien en regard du réservoir iléal (flèche).

Maladie de CrohnLe diagnostic de maladie de Crohn prise initialement pourune rectocolite hémorragique est parfois effectué aprèscoloproctectomie totale avec anastomose iléoanale. L’iléon,y compris le réservoir et l’anastomose iléoanale, est exposéaux atteintes inflammatoires de la maladie.

Maladie de CrohnPatient de 30 ans, présentantune maladie de Crohn priseinitialement pour une rectocolitehémorragique et ayant eu unecoloproctectomie totale avecanastomose iléoanale. Unenouvelle poussée aiguë entraîneune sténose de l’iléon en amontdu réservoir iléal (flèche).

ConclusionL’imagerie constitue une modalité desurveillance adaptée des coloproctectomiestotales avec anastomose iléoanale.