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ACADEMIE DE LILLE - Www5.ac-lille.fr

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Document 1FICHE <strong>DE</strong> RENSEIGNEMENTS JURIDIQUES1- L'élève :Nom :Prénom :Adresse :Lieu de naissance : Date de naissance :2- Ses parents (remplir obligatoirement les 2 cadres – réf : articles 303 et 372-2 du code civil)Son pèreNom :Prénom :Adresse :Téléphone :Sa mèreNom :Prénom :Adresse :Téléphone :Situation des parents (ex. : mariés, séparés, divorcés, célibataire, concubin,...) :................................................Si l'autorité parentale n'est pas conjointe, joindre la décision de justice qui le prouve (extrait du jugement dedivorce, ordonnance de non conciliation).3- Les proches autorisés à reprendre l'enfant à la sortie des classesNom Prénom Age Lien de parentééventuel4- Situation particulière (enfant confié, placé, etc,) :13

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