UTILISATION ET PRECAUTION D'EMPLOI DES AINS Professeur ...

UTILISATION ET PRECAUTION D’EMPLOI DES AINSProfesseur Philippe BERTIN,Chef de Service de Rhumatologie, CHU LimogesOctobre 2009Objectifs pédagogiques :1°) Connaître les mécanismes d’action des AINS2°) Connaître les principales indications thérapeutiques des AINS3°) Connaître les règles pratiques d’utilisation des AINS4°) Connaître les principaux effets indésirables des AINS5°) Connaître particulièrement les effets indésirables digestifs et cardiovasculaires des AINSMise au point :Si les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent la classe thérapeutique laplus prescrite au monde, il n’en reste pas moins responsables des effets indésirables les plusfréquents, parfois graves, avec en premier lieu les complications digestives mais aussi cardiovasculaires.A) Mode d’action des AINS :Les AINS inhibent les cyclo-oxygénases de type 1 et 2 comme représenté dans le schéma N° 1.Phospholipides membranairesPhospholipase A2Acide arachidoniqueΘ Θ ΘCox1 AINS Cox2 CoxibconstitutiveinductibleProstanoïdes physiologiques• muqueuse gastrique• plaquettes (TA2)• rein• SNC• appareil reproducteurProstanoïdes inflammatoires

Schéma N° 1 : Action des AINS et des coxibs sur le métabolisme de l’acide archidonique.L’inhibition de la cyclo-oxygénase de type 2 permet de réduire la synthèse des prostanoïdesinflammatoires et confère donc aux AINS leur propriété anti-inflammatoire et antalgique.L’inhibition de la cyclo-oxygénase de type 1 réduit la synthèse des prostanoïdes physiologiques etentraîne donc des effets collatéraux sur la muqueuse gastrique, l’agrégation plaquettaire maisaussi sur le rein, le système nerveux central et l’appareil reproducteur.Les anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibent à la fois la Cox2 et la Cox1 avec un rapportd’inhibition Cox1 – Cox2 variable, les coxibs ayant une action préférentielle sur la Cox2.La classification chimique des AINS n’a pas de grande répercussion sur leur prescriptionmême s’il existe quelques spécificités propres à chaque famille :• les pyrazolés : la phénylbutazone est la seule molécule encore disponible. Le risqued’agranulocytose limite sa prescription dans la spondylarthrite ankylosante et pour des durées deprescription courte.• les indoliques : le chef de file étant l’indométacine, cette famille d’AINS est surtoutmarquée par la fréquence des effets indésirables neurosensoriels (céphalées, vertiges,étourdissements).• les arylcarboxyliques : cette classe d’AINS regroupe de nombreuses molécules dont lespropioniques dont une des caractéristiques est d’avoir un effet antalgique important à la foispériphérique et central.• les oxicams : caractérisés par une demi-vie plasmatique très longue. Le piroxicam, qui enest le chef de file, a vu ses indications se restreindre lors de la recommandation de l’AgenceEuropéenne du Médicament de juin 2007, du fait de sa toxicité digestive et cutanée. Il estrecommandé de ne l’utiliser que dans le traitement symptomatique de l’arthrose, la polyarthriterhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, en deuxième intention, à la dose la plus faiblepossible, pour la durée la plus courte possible sans dépasser 14 jours de prescription initiale.• les coxibs : classe récemment individualisée d’AINS, caractérisée par sa spécificitéd’inhibition sur la cyclo-oxygénase de type 2, dont les effets cardio-vasculaires ont conduit auretrait d’une molécule (rofécoxib) et la restriction d’utilisation d’une autre molécule le célécoxib.B) Principales indications des AINS :Chaque molécule a des indications qui lui sont propres mais de façon très générale il estpossible de résumer les indications de la façon suivante : indications rhumatologiques :- traitement de courte durée : poussées congestives d’arthrose, pathologiesmicrocristallines, pathologies abarticulaires, pathologies rachidiennes et radiculaires,rhumatologie et traumatologie sportive

- traitement prolongé : rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde,spondylarthropathie, maladie systémique). autres indications :- néonatologie (fermeture du canal artériel)- douleurs ORL et stomatologiques- douleurs traumatologiques- dysménorrhées- coliques néphrétiques- douleurs cancérologiques indications en fonction de la voie d’administration :La voie orale est la voie préférentielle de l’administration des AINS ce d’autant que leurbiodisponibilité est excellente (supérieure à 90 %).Les AINS par voie locale (pommade et gel) sont habituellement proposés dans le cadre depathologie abarticulaire (tendinite superficielle) et de certaines formes d’arthrose digitale, et despathologies douloureuses traumatiques.Les AINS par voie intra musculaire peuvent être proposés dans certaines pathologies aiguës(lombalgie aiguë, sciatique, névralgie cervico-brachiale). Il s’agit alors de traitement de courtedurée (durée maximum 48 heures) relayé par voie orale.Les AINS par voie intra-veineuse : à l’heure actuelle un seul produit est utilisé sous IV lenteou sous forme de perfusion dans le cadre d’une surveillance hospitalière : il s’agit du kétoprofène,utilisé dans les pathologies aiguës telles que les poussées de rhumatisme inflammatoire, lessciatiques hyper-algiques, les névralgies cervico-brachiales et la colique néphrétique. indications selon la dose : certains AINS sont utilisés à faible dose pour leur propriétéantalgique et sont commercialisés comme des antalgiques souvent en automédication. Il s’agit del’ibuprofène, du fénoprofène et du naproxène. Il reste néanmoins des AINS avec tout leurpotentiel de complications et leurs précautions d’emploi.C) Utilisation pratique d’un AINS :Le choix d’un AINS peut dépendre de multiples facteurs tels que la pathologie pour laquelleil est prescrit, les facteurs de risque du patient chez qui il va être prescrit, les caractéristiques detolérance spécifique à chaque molécule, les spécificités galéniques, la demi-vie ; néanmoins lechoix d’un AINS est habituellement arbitraire, reposant sur l’opinion du prescripteur sur le rapportefficacité tolérance de telle ou telle molécule.Les grands principes de prescription des AINS sont résumés dans le tableau N° 1

Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par AINS lors des rémissions complètes desrhumatismes inflammatoires chroniques en dehors des périodes douloureuses dans lesrhumatismes dégénératifs.Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d’une période d’une à deuxsemaines et sans une réévaluation clinique dans les lombalgies aiguës et/ou les lombosciatalgiesaiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée.Il n’y a pas lieu d’associer un anti-ulcéreux au traitement par un AINS sauf chez les sujetsà risque digestif pour lesquels cette association constitue l’une des précautions possibles.Il n’y a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS à partir du 6 ème mois de la grossesse, saufindications obstétricales précises.Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées.Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire (**) au-delà des tout premiers joude traitement, la voie orale prenant le relais.Il n’y a pas lieu d’associer un AINS par voie générale à l’aspirine prise à doses supérieures à500 mg/jour ou de l’associer à un autre AINS, même à doses antalgiques.Il n’y a pas lieu, car généralement déconseillé en raison du risque hémorragique, de prescrire unAINS à un patient sous antivitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine.Il n’y a pas lieu, surtout chez le sujet âgé, en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë, deprescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint IEC-diurétiques, sans prendreles précautions nécessaires.Il n’y a pas lieu d’associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladiesinflammatoires systémiques évolutives (cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, lupusérythémateux disséminé, angéites nécrosantes…).* : à dose anti-inflammatoire.** : La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n’est pas plus efficaceau-delà de ce délai.Tableau N° 1 : Références médicales opposables (RMO) concernant les AINS. Les règles essentielles de la prescription des AINS sont les suivantes :1°) toujours s’assurer du bien fondé de la prescription et se poser la question d’éventuellesalternatives thérapeutiques.2°) rechercher les facteurs de risque de toxicité digestive, rénale et cardio-vasculaire.3°) évaluer les co-morbidités et tenir compte du terrain sur lequel l’AINS va être prescrit(sujet âgé, patient hypertendu, diabétique, insuffisant cardiaque, femme enceinte, etc…).4°) respecter les contre-indications.

5°) toujours utiliser la dose la plus faible possible pour la durée la plus courte possible deprescription.6°) ne pas omettre d’utiliser un protecteur gastrique (IPP) lorsqu’il y a des facteurs derisque de toxicité digestive (cf tableau N° 2).7°) ne jamais associer deux AINS.8°) éviter de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K.9°) savoir réduire les doses, voire arrêter l’AINS lorsque ceci est possible (se posersystématiquement la question de la nécessité de la reconduction du traitement).D) Principaux effets indésirables des AINS :Les effets indésirables des AINS sont très fréquents, s’observent quelque soit l’AINS etquelque soit la forme galénique, et sont la plus part du temps dose dépendante.a) Complications gastroduodénales des AINS :Ce sont les effets indésirables les plus fréquents des AINS et ce quelque soit le moded’administration.• les troubles dyspeptiques : 10 à 30 % des patients se plaignent de « pesanteur gastrique,épigastralgies, nausées » mais seulement 5 % d’entre eux arrêtent le traitement pour cestroubles dyspeptiques. Malheureusement les troubles dyspeptiques ne sont pas corrélés auxlésions endoscopiques et ne prédisent pas les complications digestives graves.• les ulcères gastroduodénaux :Les lésions ulcéreuses sous AINS sont fréquentes et volontiers peu ou pas symptomatiquessur le plan clinique. Ces lésions peuvent se révéler d’emblée par une complication à type deperforation ou d’hémorragie.Il est classiquement admis que pour une durée de traitement de l’ordre de 12 semaines, 15à 25 % des patients prenant un AINS classique et 5 % des patients prenant un coxib développentdes lésions ulcéreuses objectivées endoscopiquement.- Les complications des ulcères : les perforations d’ulcères et les saignementsreprésentent le risque grave lors d’un traitement par AINS. La fréquence des ulcèrescompliqués serait de l’ordre de 1 à 2 % des patients avec les AINS classiques et 0,2 à 0,4% avec les coxibs. Ces complications digestives graves surviennent surtout lorsqu’il existedes facteurs de risque qu’il est nécessaire de systématiquement dépister. Ces facteurs derisque sont représentés dans le tableau N° 2

Sujet âgé : âge > 60-65 ansAntécédent d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie digestive hauteAINS utilisés à posologie élevée ou association de deux AINSCoprescription d’aspirine (même à faible dose à visée antiagrégante plaquettaire),d’anticoagulants de type AVK, d’antiagrégants plaquettaires : majoration du risqued’hémorragie digestiveCoprescription de corticoïdesAffection inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde par exemple)Tableau N° 2 : facteurs de risque de complications digestives graves sous AINS.Lorsqu’un facteur de risque existe, la co-prescription d’un IPP à demi-dose doit êtresystématique avec la prescription de l’AINS.b) Complications digestives intestinales :Des ulcérations du grêle ou du colon sont possibles sous AINS et sont souvent méconnus etpeuvent quelquefois conduire à des complications telles qu’une perforation ou une hémorragie. Laprescription d’AINS chez un patient ayant une diverticulose colique favoriserait des poussées desigmoïdite diverticulaire.c) Complications rénales :L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle avec oligurie et rétention hydrosodée conduit à lasurvenue d’œdèmes des membres inférieurs et de poussées d’hypertension. Cette insuffisancerénale survient volontiers chez un patient en situation d’hypovolémie (sujet âgé, régime désodé,traitement par diurétique, traitement par un IEC). L’hyperkaliémie et la néphropathie par lésionsglomérulaires sont des effets secondaires rares néanmoins possibles.d) Complications cardiovasculaires :Ce sont les études sur les coxibs qui ont apporté un éclairage particulier sur lescomplications cardiovasculaires des AINS. Il faut retenir que globalement tous les AINS peuventêtre potentiellement responsables d’effets secondaires cardiovasculaires de type hypertensionartérielle, décompensation d’une insuffisance cardiaque, thrombose coronarienne ou accidentvasculaire cérébral. Néanmoins il ressort de l’analyse de la littérature récente que ce sont surtoutles coxibs, par leur effet spécifiquement inhibiteur de la Cox2, qui sont le plus responsables deces effets cardiovasculaires. Ceci a conduit au retrait du rofécoxib et à la restriction d’utilisation

du célécoxib puisque ce médicament est contre indiqué chez les patients ayant une cardiopathieischémique avérée, une artériopathie périphérique ou un antécédent vasculaire cérébral ycompris un accident ischémique transitoire.Les mécanismes conduisant à la thrombose cardiovasculaire sous AINS ne sont pas clairs. Ilfaut retenir pour la pratique que tout patient ayant une hypertension artérielle, une insuffisancecardiaque, des antécédents coronariens, une artériopathie des membres inférieurs ou desfacteurs de risque cardiovasculaire tel un diabète, une hypertension, une dyslipidémie, doit êtreconsidéré comme un patient à haut risque de prescription d’un AINS. Le deuxième pointfondamental à retenir est le fait qu’un patient prenant un traitement anti-agrégant plaquettaire(aspirine à faible dose ou clopidogrel) doit éviter d’utiliser un AINS. Néanmoins lorsque cetteprescription est nécessaire il ne faut jamais arrêter l’anti-agrégant plaquettaire et être rigoureuxdans la surveillance cardiovasculaire et digestive du patient.e) Complications allergiques :Les allergies cutanées se manifestent par de simples éruptions urticariennes jusqu’à depossibles dermatoses bulleuses graves telles que le syndrome de Stevens-Johnson et lesyndrome de Lyell. Toute manifestation cutanée sous AINS doit conduire à l’arrêt immédiat dutraitement.Les AINS sont aussi responsables de bronchospasmes, ils sont d’ailleurs contre-indiquéschez les patients aux antécédents d’asthme.f) Complications hépatiques :La survenue d’une hépatite cholestatique cytolitique ou mixte est rare (moins de 1 % maispossible) et dépend certainement des molécules. Elle a d’ailleurs conduit à la noncommercialisation du lumiracoxib et serait peut-être plus fréquente avec le nimesulide.g) Complications neurosensoriellesEssentiellement l’apanage des AINS indoliques, ces complications correspondent à descéphalées, vertiges, étourdissements, sensation de tête vide (10 % en moyenne sousindométacine).h) Complications hématologiques :L’agranulocytose voire l’aplasie médullaire est l’apanage des pyrazolés (piroxicam) maispeut être exceptionnellement rencontrée avec les autres AINS.i) AINS et grossesse :Les AINS sont potentiellement tératogènes et sont contre indiqués à partir du 6 ème mois degrossesse. Ils sont éventuellement responsables d’une diminution de la fertilité mais par contrene diminuent pas l’efficacité des dispositifs intra utérins comme il est communément admis à tort.

E) Principales contre-indications :- Allergie connue au médicament ou aux molécules apparentées.- Antécédent récent ou ulcère gastroduodénal évolutif.- Asthme à l’aspirine et allergie croisée aux autres AINS (syndrome de Fernand-Vidal).- Insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque.- Grossesse (3 ème trimestre) et allaitement.- Maladies hémorragiques.CONCLUSION :Les AINS sont des médicaments extrêmement efficaces par leur action anti-inflammatoire etantalgique ce qui explique leur large prescription. Il n’en reste pas moins qu’ils sont pourvoyeursde nombreux effets secondaires potentiels et qu’il est donc nécessaire de respecter les contreindicationset de connaître les principaux effets indésirables des AINS afin de les prévenir aumieux. La règle d’or est de prescrire la posologie la plus courte possible pour la durée la pluscourte possible, de tenir compte du terrain sur lequel l’AINS est prescrit, et de savoir déprescrirel’AINS lorsque ceci est possible.Les points forts :Voir tableau N° 1 : références médicales opposables.REFERENCES :• Association Coxib et gastroprotecteur ? Il faut poser (et tenter de résoudre) la question.P. BERTIN.Joint Bone Spine, 2004, 71, 454-456.• Connaissance par les médecins et les patients du risque de complications digestives des AINS.R.M. FLIPO, P. BERTIN.La Presse Médicale, 2003, 32, 37, 4S48-52.• Les inhibiteurs spécifiques de cyclo-oxygénase de type 2 : données actuelles.P. BERTIN.Actualités Pharmaceutiques, 2002, 6, 409, 50-53.•Efficacité et tolérance des AINS. Situations pratiques.P. BERTIN.Le Quotidien du Médecin, 2002, 1, 7045, 2-7.

CAS CLINIQUE N° 1 :Madame Y. âgée de 35 ans souffre depuis 3 jours, au décours d’un effort de soulèvement,d’une lombosciatique L5 gauche. Elle a comme seul antécédent une rhinite saisonnière.A l’examen clinique vous notez des signes francs de conflit disco-radiculaire mais aucundéficit sensitif, moteur ou réflexe. Elle évalue sa douleur à 80 mm sur 100 mm lors des efforts età 50 sur 100 mm au repos.1 ère question :A – La pathologie de Mme Y. vous semble être une bonne indication à la prescription d’unAINS seul et à ½ dose ?B – La pathologie de Mme Y. vous semble être une bonne indication à un AINS seul ?C – Il est impossible de prescrire un AINS à Mme Y. du fait de son antécédent de rhinitesaisonnière ?D – La pathologie de Mme Y. justifie la prescription de l’association d’un AINS à doseoptimale avec un antalgique de palier I à dose optimale ?E – La pathologie de Mme Y. conduit à prescrire l’association de deux anti-inflammatoiresnon stéroïdiens ?Réponses à la 1 ère question :A – Non, Mme Y. n’ayant pas de pathologie particulière il n’y a pas de raison decommencer un AINS à ½ dose et par ailleurs, dans cette situation ou l’évaluation de la douleurest intense, l’association AINS/antalgique est certainement préférable.B –Non car la douleur est intense et il faut mettre un antalgique.C – Non, il est certain qu’un terrain allergique doit conduire à une surveillance prudencelors de la prescription d’un AINS mais une rhinite allergique saisonnière ne contre indique pas laprise d’un AINS.D – Oui, en effet une lombosciatique est une bonne indication à la prise d’un AINS quand iln’y a pas de contre indication ou de facteur de risque particulier et dans le cas précis de Mme Y.,l’intensité de la symptomatologie douloureuse conduit à penser nécessaire d’associer d’emblée unantalgique à un AINS.E –Non, il ne faut jamais prescrire deux AINS simultanément car cela conduit à un risquede toxicité majeure.2 ème question :Vous décidez de prescrire un AINS à Mme Y. :a) vous y associez un inhibiteur de la pompe à proton

) vous faites une prescription d’une semainec) vous préférez prescrire l’AINS par voie intra musculaire pendant 7 joursd) vous préférez proposer à Mme Y. un traitement AINS par voie locale en gele) vous proposez un AINS par voie intra veineuseRéponse à la 2 ème question :a) Non, Mme Y. n’a aucun antécédent particulier et n’a donc pas de facteur derisque spécifique de développer une pathologie digestive iatrogène aux AINS : il n’y a donc paslieu de prescrire un IPPb) Oui, c’est certainement, bien qu’il n’y ait pas de règle précise, la bonne duréed’une prescription initiale d’un AINS dans une pathologie lomboradiculaire aiguëc) Non, le choix de la voie intra musculaire peut être discuté du fait de l’intensité dela symptomatologie mais doit en aucun cas dépasser 48 heures, au-delà il faut un relais par voieorale.d) Non, cette voie d’administration est essentiellement réservée aux pathologiquesabarticulaires et à certaines formes d’arthroses digitales ainsi qu’aux pathologies douloureusestraumatiques.e) Non, dans une situation de médecine ambulatoire, il n’y a pas lieu d’administrerun AINS par voie intra veineuse dans une situation clinique comme celle de Mme Y.3 ème question :Vous choisissez comme AINS :a) un pyrazoléb) un indoliquec) un arylcarboxyliqued) un oxicam comme le pyroxicame) un coxibRéponses à la 1 ère question :a) Non, la phénylbutazone seul pyrazolé encore commercialisé, est réservée à laspondylarthrite ankylosante.b) Oui, il est possible de prescrire un indolique dans cette situationc) Oui, il est possible de prescrire un arylcarboxylique dans cette situationd) Non, actuellement le piroxicam est réservé à l’arthrose, la polyarthriterhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante et en deuxième intention, du fait de ses effetsindésirablese) Oui, il est possible de prescrire un coxib dans cette situation4 ème question :Dans l’hypothèse ou Mme Y. refuserait la prescription d’un AINS, que lui proposeriezvous?

Réponses à la 4 ème question :Si Mme Y. refuse de prendre un AINS il ne reste que la solution de la prescription d’unantalgique en adaptant le palier antalgique et sa dose à l’évaluation répétée de la douleur.5 ème question :Mme Y. va beaucoup mieux au bout de 3 jours de traitement par AINS – Paracétamol,lequel des deux produits préférez-vous arrêter en premier ?Réponses à la 5 ème question :Du fait de sa toxicité potentielle, l’AINS et non le Paracétamol.CAS CLINIQUE N° 2 :Un homme de 65 ans souffre d’une spondylarthrite ankylosante B27 positive depuis unevingtaine d’année. Depuis environ 6 mois il vous dit aller très bien, pouvoir mener les activitésquotidiennes qu’il désire, et ne ressentir que quelques douleurs lombaires matinaless’accompagnant d’un dérouillage matinal d’environ ½ heure. Les indices d’évolutivité BASDAI etBASFI sont peu élevés. Son traitement repose sur la prise d’un AINS arylcarboxylique, leKETOPROFENE à 300 mg par jour (dose maximale recommandée).1 ère question : QCM à choix multiplesa) vous décidez de réduire la dose de KETOPROFENE à 150 mg par jourb) vous laissez le KETOPROFENE à 300 mg par jour en y associant du Paracétamolc) vous arrêtez le KETOPROFENEd) vous augmentez le KETOPROFENE à 450 mg par joure) vous changez d’AINSRéponses à la 1 ère question :a) Oui, en effet le patient allant bien il est logique d’essayer de diminuer la posologie duKETOPROFENE et de réévaluer l’évolutivité de la spondylarthrite.b) Non, il n’y a pas lieu de garder une dose maximale d’AINS si le patient va bien : il estpréférable d’essayer de la diminuer. Par ailleurs puisqu’il va bien il n’y a pas lieu d’y associer unantalgique.c) Non, il est probablement préférable dans un premier temps de réduire les doses plutôtque d’arrêter d’emblée le KETOPROFENE.d) Non, il est toujours contre indiqué d’augmenter au-delà de la dose maximalerecommandée et par ailleurs le patient va bien et il ne serait donc pas logique d’augmenter ladose.e) Non, il n’y a pas de logique au changement de l’AINS dans cette situation.

2 ème question :a) vous n’associez pas d’IPPb) vous associez un IPPc) vous faites une fibroscopied) vous donnez un anti H2e) vous donnez un pansement gastriqueRéponses à la 2 ème question :a) Non (cf b).b) Oui, du fait de l’âge du patient, il y a un risque digestif important sous AINS et il est doncrecommandé d’associer un IPP.c) Non, dans l’hypothèse où le patient est asymptomatique et ou il n’y a pas de signeévocateur de complication digestive, il n’y a pas lieu de proposer une fibroscopie.d) Non, les anti-H2 ne sont pas utilisés dans la prévention des lésions induites par les AINSe) Non, les pansements digestifs n’ont pas d’intérêt dans la réduction du risque digestifiatrogène aux AINS.3 ème question :Quelques mois plus tard sous KETOPROFENE à ½ dose la symptomatologie douloureuseinflammatoire récidive de façon intense :a) vous réaugmentez la posologie du KETOPROFENEb) vous changez d’AINSc) vous associez à l’AINS un corticoïded) vous associez un antalgique de niveau I au KETOPROFENEe) vous associez au KETOPROFENE un deuxième AINSRéponses à la 3 ème question :a) Oui, il est en effet logique de commencer par cette stratégie thérapeutique, les patientssouffrant d’une spondylarthropathie ankylosante ont souvent besoin d’une dose maximalerecommandée d’AINS pour être soulagés.b) Non, ça pourrait être une possibilité mais il est dans un premier temps préférabled’essayer de réaugmenter la posologie de l’AINS qui donnait de bons résultats cliniquesantérieurement.c) Non, dans la spondylarthrite ankylosante la corticothérapie est peu ou pas utile.d) Oui, c’est une possibilité thérapeutique qui permet quelquefois de réduire la dosenécessaire d’AINS.e) Non, il est toujours contre indiqué d’associer deux AINS.

4 ème question :Quelques mois plus tard le patient, toujours sous KETOPROFENE, se plaint de céphalées etsa tension artérielle est à 16/10 : que pensez-vous du rôle de l’AINS dans la survenue del’hypertension artérielle ?Réponse à la 4 ème question :Il est fort probable que l’AINS soit responsable au moins en partie de l’hypertensionartérielle car c’est un effet classique des AINS. Il faut dans un premier temps essayer de diminuerla dose, voire d’arrêter l’AINS si possible et en cas de non retour de la tension artérielle à lanormale de débuter un traitement anti-hypertenseur.5 ème question :L’évolutivité de la spondylarthrite prenant le dessus malgré un AINS à pleine dose, vousdécidez de débuter un traitement anti-TNF Alpha : est-il possible d’associer un AINS à untraitement anti-TNF Alpha ?Réponse à la 5 ème question :Oui, l’association est tout à fait possible. Lorsque le patient répond vraiment bien à untraitement anti-TNF Alpha il est ensuite secondairement logique d’essayer de diminuer voired’arrêter l’AINS.Q. C. M.1 er QCM à choix multiples :L’inhibition de la cyclo-oxygénase de type I par les AINS :a) conduit à la diminution de l’agrégation plaquettaireb) conduit à la diminution de la synthèse des prostaglandines protectrices de la muqueusegastriquec) conduit à l’inhibition des prostanoïdes pro-inflammatoiresd) est l’apanage des coxibse) est responsable de tous les effets secondaires des AINSRéponses au 1 er QCM à choix multiples :a) Oui, par diminution de la synthèse de thromboxane les AINS interfèrent avecl’agrégation plaquettaireb) Oui, c’est par ce mécanisme que les AINS sont responsables d’effets secondairesdigestifs.c) Non, c’est l’inhibition de la Cox2 qui conduit à cet effet primaire recherché lorsque l’onprescrit un AINSd) Non, les AINS de type coxib ont peu d’action sur la Cox1

e) Non, tous les effets secondaires des AINS ne passent pas par l’inhibition de la Cox1.2 ème QCM à choix multiples :a) la phénylbutazone du groupe des pyrazolés est une prescription limitée à l’indicationspondylarthrite ankylosante et pour une courte durée de prescription.b) l’indométacine est caractérisée par la fréquence de ses effets indésirables digestifs.c) l’indométacine est caractérisée par la fréquence des effets indésirables neurosensorielsd) les oxicams sont des AINS à ½ vie très longue.e) les coxibs sont caractérisés par une inhibition préférentielle de la cyclo-oxygénase detype 2.Réponses au 2 ème QCM à choix multiples :a) Oui, en effet du fait des risques d’agranulocytose cette molécule n’est prescrite quedans l’indication spondylarthrite et pour des durées très courtes.b) Non, l’indométacine ne donne pas plus de troubles digestifs que les autres AINS engénéral.c) Oui, les céphalées, les vertiges et les étourdissements sont assez fréquents sousindométacine.d) Oui, cette ½ vie longue explique qu’une seule prise par jour suffit à maintenir l’efficacitéde ces traitements.e) Oui, c’est en effet la caractéristique principale des coxibs qui a préludé à leurdéveloppement3 ème QCM à choix multiples :Parmi les AINS, les oxicams :a) ont une ½ vie plasmatique courteb) ont récemment subi une restriction de l’AMM du fait de la toxicité digestive et cutanée.c) peuvent être utilisés dans l’arthrose.d) sont utilisés dans la sciatique ou la lombalgie aiguë.e) ils ne peuvent être prescrits qu’en deuxième intention et à la dose la plus faible possiblepour la durée la plus courte possible sans dépasser 14 jours de prescription initiale.Réponses au 3 ème QCM à choix multiples :a) Non, la ½ vie plasmatique est longue.b) Oui, en juin 2007 l’Agence Européenne du Médicament a restreint les possibilitésd’utilisation des oxicams du fait de leur potentialité toxique sur le plan digestif et cutané.c) Oui, l’arthrose avec la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante sontdes indications possibles des oxicams.d) Non, les oxicams ne sont plus proposés dans ces indications du fait de leur toxicitépotentielle.

e) Oui, c’est effectivement la recommandation de l’Agence Européenne de juin 2007.4 ème QCM à choix multiples :Les AINS faiblement dosés prescrits comme antalgiques :a) n’exposent pas aux effets secondaires habituels des AINS classiquesb) peuvent être associés à un AINS à forte dosec) sont souvent utilisés en auto-médication dans le domaine de la douleurd) peuvent être associés aux antalgiques de type Paracétamole) l’ibuprofène est le plus connu des AINS faiblement doséRéponses au 4 ème QCM à choix multiples :a) Non, même à faible dose les AINS gardent leur potentiel de toxicité.b) Non, il ne faut jamais associer un AINS faible dose à un AINS forte dose.c) Oui, ils peuvent même être achetés en OTC.d) Oui, c’est souvent ainsi qu’ils sont utilisés.e) Oui, c’est effectivement la molécule la plus utilisée dans cette catégorie.5 ème QCM (QCM validant à choix multiples) :Les facteurs de risque digestifs liés à la prise d’AINS sont :a) l’âge supérieur à 60 ansb) les antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’hémorragie digestivec) les maladies rhumatologiques dégénératives telle que l’arthrosed) la co-prescription d’aspirinee) la co-prescription de corticoïdeRéponses au 5 ème QCM (QCM validant à choix multiples) :a) Oui, l’âge est probablement un des facteurs principaux de risque de développer unepathologie digestive iatrogène sous AINS.b) Oui, c’est effectivement un facteur très important.c) Non, ce sont les affections chroniques inflammatoires type polyarthrite rhumatoïde quireprésentent un facteur de risque.d) Oui, c’est un facteur à prendre en compte.e) Oui, si les corticoïdes seuls sont peu toxiques pour le tube digestif, l’association AINScorticoïdesl’est.6 ème QCM (QCM validant à choix multiples) :Concernant les effets secondaires digestifs sous AINS :a) il est admis que 15 à 25 % des patients prenant un AINS pour une durée de traitementde l’ordre de 12 semaines développent des lésions ulcéreuses objectivées endoscopiquement

) les perforations d’ulcère et les saignements d’ulcère représentent un risque grave lorsd’un traitement par AINSc) les perforations d’ulcère et les saignements digestifs sous AINS surviendraient chez 1 à2 % des patients prenant des AINSd) les troubles dyspeptiques sous AINS sont rarese) les troubles dyspeptiques sous AINS conduisent à des arrêts fréquents des AINSf) les troubles dyspeptiques sont corrélés aux lésions endoscopiques et permettent doncde prédire les complications digestives gravesRéponses au 6 ème QCM (QCM validant à choix multiples) :a) Oui, ce chiffre est celui de la littérature. Il est de 5 % avec les coxibs.b) Oui, c’est effectivement la complication digestive à redouter.c) Oui, ce sont les données de la littérature.d) Non, les troubles dyspeptiques sous AINS sont fréquents pouvant aller jusqu’à 30 %des patientse) Non, seulement 5 % des patients ayant des troubles dyspeptiques arrêtent les AINS.f) Non, malheureusement les troubles dyspeptiques sont totalement dissociés descomplications digestives graves et n’ont donc pas de valeur prédictive.7 ème QCM (QCM validant à choix multiples) :a) il est possible de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandéesb) il n’est pas possible de prescrire un AINS à partir du 6 ème mois de grossessec) il est possible de prescrire un AINS par voie intra musculaire sur une longue périoded) il n’y a pas lieu d’associer un AINS par voie générale à l’aspirine prise à dose supérieureà 600 mg par joure) il est possible de prescrire un AINS à un patient sous anti-vitamine K sans aucun risqueparticulierRéponses au 7 ème QCM (QCM validant à choix multiples) :a) Non, c’est l’inverse il ne faut jamais dépasser les doses recommandéesb) Oui, en effet les AINS sont contre indiqués à partir du 6 ème mois de grossesse saufindication obstétricale précise et rare.c) Non, la voie intra musculaire est réservée aux deux premiers jours de traitement.d) Oui, seule l’aspirine à faible dose peut être associée à un AINSe) Non, du fait du risque hémorragique il est déconseillé d’associer un AINS à un antivitamineK8 ème QCM (QCM validant à choix multiples) :a) il y a lieu d’associer un anti-ulcéreux systématiquement à un traitement AINS

) la poursuite d’un traitement AINS est conditionnée par une réévaluation clinique lorsquecelui-ci est prescrit chez les lombalgiques.c) la prescription d’AINS chez un patient traité par IEC et/ou diurétique peut conduire àune insuffisance rénale aiguëd) les médicaments les plus prescrits pour prévenir les effets secondaires digestifs desAINS sont les IPPe) ce n’est que dans les cas de malades inflammatoires systémiques évolutives quel’association AINS- corticoïdes est possibleRéponses au 8 ème QCM (QCM validant à choix multiples) :a) Non, seuls les patients ayant des facteurs de risque digestifs secondaires à la prised’AINS doivent bénéficier d’un traitement anti-ulcéreux.b) Oui, même dans toutes les indications la réévaluation clinique est nécessaire.c) Oui, ce d’autant que le patient est âgéd) Oui, même si le misoprostol a aussi cette indication actuellement les IPP sont largementplus prescrits que le misoprostol du fait de leur meilleure tolérance clinique.e) Oui, dans cette indication le but de l’association est de diminuer la dose nécessaire decorticoïdes.