Centre de Langue et de Civilisation arabes - Institut du Monde Arabe
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CENTRE DE LANGUE ET DE CIVILISATIONAUTORISATION DE PRELEVEMENT PAR CBPaiement par carte bancaireCartes acceptées : Carte Bleue, Visa, Mastercard, Eurocard.Nom <strong>du</strong> titulaire :Numéro :Date d’expiration :Cryptogramme (3 <strong>de</strong>rniers chiffres au dos <strong>de</strong> la carte) :Montant à débiter :, €J’autorise l’<strong>Institut</strong> <strong>du</strong> Mon<strong>de</strong> <strong>Arabe</strong> à prélever la somme <strong>de</strong> (en l<strong>et</strong>tres) :Pour règlement d’atelier <strong>de</strong> calligraphie 2012:Du au 2012Fait à : Le :Signature :1, RUE DES FOSSÉS ST-BERNARD - PLACE MOHAMMED V - 75236 PARIS CEDEX 05 TÉL. +33 (0) 1 40 51 38 38 WEB : http://www.imarabe.orgFAX : +33 (0) 1 43 54 76 45 - FONDATION RECONNUE D’UTILITÉ PUBLIQUE PAR DÉCRET DU 14 OCTOBRE 1980 SIRET 32060792200038 APE 9499Z7
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