arrêté portant fiche type, prescriptions générales et procédure de ...

Fiche type defini par an-ete n° 20071. PRESlPMIMAHRH du 2007Toute personne qui souhaite realiser une installation, un ouvrage, des travaux ou une activite soumis a declaration doit adresser une declaration au prefet du departement ou itsdoivent ~tre realises conformement au modele defini par f'an-ete du Ministre charge de f'eau prevu par Ie decret n° 2005-515 PRESlPMIMAHRH du 06 octobre 2007 portantprocedures d'autorisation et de declaration des installations, ouvrages, travaux et activites (Chapitre III)Nom, prenom :.Agissant en qualite deAdresse :Telephone:MailI Nom, prenomI ~~~;i~.~1A-Identite du declarantFiche a remplir sous la responsabilite du Maitre d'ouvrageCommune:Province:RegiOn:Coordonnees des acteurs impfiques dans fa reafisation des ouvragesMaitre d'ouvrageMaitre d'muvreProjet ou Programme(cadre general d'execution des travaux et/ousource de financementl(personne ou entite pour Ie compte delaouelle Ie travail est execute)Localisation des ouvragesPeriode de realisation des ouvrages(personne ou societe qui coordonne lestravaux pour un maitre d'ouvrage)Entrepreneur{pef5onne ou societe qui realise fest"'v",IYIAdressa-,---TelephoneMailN° Village administratif ou secteur et Type d'ouvragequartier ou sera implante (puits ou forage)l'ouvra(1eCaracteristiques des travauxVocation de I'ouvrage Beneficiaires apres(AEP, pastoral, maraichage, realisationpiezometrie)(public, institution, prive)Date probable dedebut des travaux etdureeEstimation du cout deI'ouvrage12345678A Ie Signature du declarantcopies). Le prefet delivrera au declarant une caple de la presente declaration avec Ie recepisse dument complete et les prescriptions generalesapplicables a (aux) ouvrage(s) concerne(s) dans un delai de clnq (05) jours ouvrables. Le prefet adressera simultanement copie de la presentedeclaration et de son receplsse, respectivement a la malrie concernee et a la direction regionale chargee de I'eau concernee. Une copie du recepisse etles prescriptions generales seront affichees pendant une duree minimum d'un mois a la prefecture. Les travaux ne peuvent commencer avantI'ovn;r~.;nn no rot+o nor;nno n'..n mn;"RECEPISSE de DECLARATION(8 remplir par la Prefecture au plus lard dans les cinq jours ouvrablesa')res de')6t de fa declaration!Prefecture de :Date de reception de la declarationINumero de la declaration:AIe I ISignaturet cachet1/2