LectureDossier> <strong>La</strong> <strong>douleur</strong>, J-M. BESSON,Éd Jacob - 1992> Contrôler votre <strong>douleur</strong>F. BOUREAU - Éd Vigot - 1989> Anthropologie <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>douleur</strong>, D. LE BRETONParis Métaillé - 1995> L ‘infirmière <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><strong>Institut</strong> UPSA <strong>de</strong> <strong>la</strong> Douleur,Nouvelle édition 2000> <strong>La</strong> dimension <strong>de</strong> <strong>la</strong>souffrance chez le ma<strong>la</strong><strong>de</strong>douloureux chroniqueE. FERRAGUTÉd Masson Paris - 1995> <strong>La</strong> dimension <strong>de</strong> <strong>la</strong>souffrance en chirurgie<strong>et</strong> réanimation, E. FERRAGUTÉd Masson Paris - 1996> Infirmières, le savoir<strong>de</strong> <strong>la</strong> nuit, Anne PERRAUTSOLIVERES, PUF - Le Mon<strong>de</strong>> Revue : Douleurs,Éd MassonÀ paraître :> Thérapies <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>E. FERRAGUTÉd Masson - 2002Légis<strong>la</strong>tion<strong>de</strong> perception existent d’un suj<strong>et</strong> à un autre, cequi m<strong>et</strong> en évi<strong>de</strong>nce <strong>la</strong> participation d’autresfacteurs dans <strong>la</strong> perception du patient douloureux.Les composantes psychiques <strong>et</strong> somatiquessont liées <strong>et</strong> interagissent entre elles. <strong>La</strong><strong>douleur</strong> est une expérience psychologique quis’articule autour <strong>de</strong> quatre composantes fondamentales: physique, affective-émotionnelle,cognitive, comportementale.Pour dissocier les différents niveaux <strong>de</strong> compréhensiond’une <strong>douleur</strong>, il faut d’abord que l’infirmièreconnaisse les mécanismes physiopathologiquesgénérateurs, qu’elle prenne encompte l’expérience subjective mais aussi l’impact<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> sur le comportement. Cecim<strong>et</strong> en évi<strong>de</strong>nce qu’il n’existe pas une <strong>douleur</strong>mais <strong>de</strong>s <strong>douleur</strong>s spécifiques, en fonction <strong>de</strong>l’individu, <strong>de</strong>s pathologies, <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> <strong>la</strong>ma<strong>la</strong>die <strong>et</strong> <strong>de</strong> sa durée.<strong>La</strong> re<strong>la</strong>tion soignant–soigné va se construire àpartir <strong>de</strong>s différents niveaux <strong>de</strong> compréhension<strong>et</strong> <strong>de</strong> réponses possibles à <strong>la</strong> problématiquedouloureuse <strong>de</strong> <strong>la</strong> personne en souffrance.C’est-à-dire prendre en compte <strong>la</strong> dimensiondouloureuse d’un point <strong>de</strong> vue organiquecomme d’un point <strong>de</strong> vue psychologique. Une<strong>douleur</strong> est un “signal d’a<strong>la</strong>rme” où tout doitêtre mis en œuvre par l’équipe, pour instaurer<strong>et</strong> adapter au mieux les thérapeutiques qui vont<strong>la</strong> sou<strong>la</strong>ger. <strong>La</strong> prise en compte <strong>de</strong> <strong>la</strong> perceptiondouloureuse <strong>et</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> dimension psychologiqueest nécessaire. Elle fait apparaître les facteursqui amplifient ou qui entr<strong>et</strong>iennent <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><strong>et</strong> conduit les soignants à évaluer les capacitésadaptatives du patient face à sa ma<strong>la</strong>die <strong>et</strong> à <strong>la</strong><strong>douleur</strong> chronique. À partir <strong>de</strong> c<strong>et</strong>te démarche,l’infirmière ai<strong>de</strong> à exploiter, au mieux, les ressourcesdu patient en termes <strong>de</strong> capacité à faireface “autrement” <strong>et</strong>/ou “avec”.1) Décr<strong>et</strong> <strong>de</strong> compétence “infirmière” n°93-345 du 15-03-1993.À paraître, nouveau décr<strong>et</strong>.2) Loi du 31 juill<strong>et</strong> 1991 portant réforme hospitalière ; ordonnancedu 24-04-1996.3) Circu<strong>la</strong>ire DGS/DH 94 n°3 du 7 janvier 1994 re<strong>la</strong>tive à l’organisation<strong>de</strong>s soins <strong>et</strong> <strong>la</strong> prise en charge <strong>de</strong>s <strong>douleur</strong>s chroniques.4) Circu<strong>la</strong>ire DGS/DH du 4 février 1998 re<strong>la</strong>tive à l’i<strong>de</strong>ntification<strong>de</strong>s structures <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> chronique <strong>et</strong> rebelle.5) Circu<strong>la</strong>ire DGS/DH 98-586 du 22 septembre 1998 re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> miseen œuvre du p<strong>la</strong>n d’action triennal <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dansles établissements <strong>de</strong> santé publics <strong>et</strong> privés.6) Circu<strong>la</strong>ire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11 février 1999 re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> miseen p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong> protocoles <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise en charge <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> aiguë parles équipes pluridisciplinaires.7) Circu<strong>la</strong>ire DGS/DH95-22 du 6 mai 1995 re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> charte du patienthospitalisé.Quand <strong>la</strong> communication ne prend pas ancragedans le processus précité, il apparaît toujoursune raison d’insatisfaction tant pour le soignéque pour le soignant.4. <strong>La</strong> pratique infirmièredans l’évaluation<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>C’est partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>scription que fait le patient<strong>de</strong> sa <strong>douleur</strong> avec ses propres mots <strong>et</strong> son <strong>la</strong>ngage.C’est être disponible pour déco<strong>de</strong>r le “j’aimal” du “je suis mal”, le combien “j’ai mal” <strong>et</strong> lecomment “j’ai mal”. Si le patient ne se p<strong>la</strong>intpas, l’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> passe par <strong>la</strong> question,posée systématiquement dans <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tionsoignant / soigné : “Avez-vous mal ?”, “Avez-vousencore mal ?”, “Vous avez l’air d’avoir mal ?”.Écouter, croire, observer, évaluer perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> créerun climat serein <strong>et</strong> confiant qui favorise les échanges<strong>et</strong> ai<strong>de</strong> à instaurer une re<strong>la</strong>tion privilégiée.C’est aussi entrer dans <strong>la</strong> compréhension <strong>de</strong> ceque vit le patient <strong>et</strong> <strong>de</strong> ce qui a du sens pour lui.Les soins individualisés commencent par <strong>la</strong> communication.<strong>La</strong> <strong>douleur</strong> trouve son expressiondans <strong>la</strong> parole mais aussi dans les silences, les attitu<strong>de</strong>s,le non-dit.Intégrer <strong>la</strong> pratique évaluative dans <strong>la</strong> démarcheclinique infirmière invite le patient à communiquersur sa <strong>douleur</strong>, à participer au processusthérapeutique <strong>et</strong> perm<strong>et</strong> aussi à l’infirmièred’éviter <strong>de</strong> proj<strong>et</strong>er ses propres ressentis, samanière à elle <strong>de</strong> ressentir ce qui se passe.5. Le rôle infirmierÀ partir <strong>de</strong> ces références, on peut signifier queles objectifs en soins infirmiers sont <strong>de</strong> prévenir<strong>et</strong> <strong>de</strong> sou<strong>la</strong>ger <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> au travers d’interventions<strong>de</strong> soins adaptées aux situations données.Ce qui nécessite <strong>de</strong> renforcer les compétencesinfirmières pour appréhen<strong>de</strong>r le phénomènedouloureux dans toutes ses dimensions <strong>et</strong> le plusprécocement possible. Ces métho<strong>de</strong>s visent àstandardiser au mieux les conditions <strong>de</strong> recueil<strong>de</strong> l’information. L’observation clinique, <strong>la</strong> p<strong>la</strong>inte<strong>et</strong> <strong>la</strong> communication avec le patient, l’entourage<strong>et</strong> l’équipe sont en interactions constantes.Le recueil <strong>de</strong> données s’inscrit dans une re<strong>la</strong>tion<strong>de</strong> qualité où <strong>la</strong> notion <strong>de</strong> temps est privilégiée.Le patient fait <strong>de</strong>s efforts pour décrire sa <strong>douleur</strong>.Il attend d’être entendu <strong>et</strong> sou<strong>la</strong>gé.L’infirmière <strong>de</strong>vra développer ses compétencespour i<strong>de</strong>ntifier <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, <strong>la</strong> déco<strong>de</strong>r, <strong>la</strong> transm<strong>et</strong>tre<strong>et</strong> agir dans le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> prévention,<strong>de</strong> l’éducation <strong>et</strong> du sou<strong>la</strong>gement.
6. Organisation <strong>et</strong>comportement <strong>de</strong>ssoignants : un savoir-faire<strong>et</strong> un savoir-êtreUn savoir-faireLe proj<strong>et</strong> d’équipe prend en compte les cinq axesdéfinis dans le p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> :1 - Information du patient <strong>et</strong> <strong>de</strong> sa famille pardivulgation du “carn<strong>et</strong> <strong>douleur</strong>” <strong>et</strong> <strong>de</strong>smodalités <strong>de</strong> prise en charge <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>dans le service.2 - É<strong>la</strong>boration <strong>de</strong> protocoles <strong>et</strong> <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>s opératoiressur <strong>la</strong> pratique évaluative.3 - É<strong>la</strong>boration d’une fiche d’évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>douleur</strong> avec évaluation <strong>de</strong>s actions.4 - Évaluation <strong>de</strong> <strong>la</strong> satisfaction du patientquant à son sou<strong>la</strong>gement.5 - Formalisation <strong>de</strong>s protocoles thérapeutiques<strong>et</strong> <strong>de</strong> soinsUn savoir-êtreUne <strong>douleur</strong> quelle qu’en soit <strong>la</strong> cause, installée<strong>de</strong> manière brutale (ex : un traumatisme) ou d’unemanière insidieuse (comme <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die chronique)vient déséquilibrer l’organisme dans sa totalité.<strong>La</strong> personne mo<strong>de</strong>lée par sa culture familiale<strong>et</strong> environnementale est doncconfrontée à l’événement douloureux <strong>de</strong>manière globale. Le processus <strong>de</strong> soinsinfirmiers prend ancrage autour <strong>de</strong>sliens bio-psycho-sociaux.Le travail <strong>de</strong> l’équipe sera d’organiser lesoin à <strong>la</strong> personne dans ces trois dimensions<strong>de</strong> manière adaptée <strong>et</strong> progressive :Prise en compte <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> physique(gestion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, prévention <strong>de</strong>ssoins douloureux, éducation <strong>et</strong> observanc<strong>et</strong>hérapeutique),Les soins du corps : restaurer, développerle plus haut niveau d’autonomiepossible (autour du bien-être, image <strong>de</strong>soi, schéma corporel),<strong>La</strong> communication : comprendre <strong>la</strong>situation psycho-affective <strong>de</strong> <strong>la</strong> personnequi souffre en développant <strong>la</strong>re<strong>la</strong>tion d’ai<strong>de</strong>.Le concept <strong>de</strong> soins infirmiers prend encompte les soins techniques <strong>et</strong> re<strong>la</strong>tionnels,ce temps est l’espace nécessaireau patient pour bénéficier d’unenvironnement confiant <strong>et</strong> sécurisant.Travailler autour <strong>de</strong> l’effraction temporaire<strong>de</strong> l’enveloppe d’une personne douloureuseen difficultés corporelle, psychique <strong>et</strong>sociale rep<strong>la</strong>ce “l’homme global” dans un processusbio-psycho-social <strong>et</strong> <strong>de</strong> réadaptation àl’environnement.7. <strong>La</strong> pluridisciplinaritéau cœur du dispositif <strong>de</strong> soinCerner <strong>la</strong> complexité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> nécessite unréel travail d’équipe où chacun a sa p<strong>la</strong>ce <strong>et</strong> saspécificité. Si <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> post-opératoire est pluscentrée sur une approche antalgique préventive,rapi<strong>de</strong>, efficace <strong>et</strong> continue, <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> chroniquene peut être appréhendée sans uneréflexion sur <strong>la</strong> pluridisciplinarité avec un tempsd’échange, <strong>de</strong> partage <strong>et</strong> <strong>de</strong> réévaluation <strong>de</strong>spratiques <strong>de</strong>s différents partenaires <strong>de</strong> soin.Promouvoir <strong>la</strong> démarche pluridisciplinaire dans<strong>la</strong> prise en charge <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>, c’est d’abordprendre en compte le parcours du patient douloureux,lui donner <strong>la</strong> parole <strong>et</strong> travaillerensemble pour <strong>la</strong> mise en œuvre <strong>de</strong> son proj<strong>et</strong><strong>de</strong> soin tout en respectant sa singu<strong>la</strong>rité.<strong>La</strong> <strong>douleur</strong> est un réservoirsensoriel <strong>et</strong> émotionnel, uncontenant au trop pleind’affects <strong>et</strong> elle doit, aussi,être comprise comme tel…Pour le ma<strong>la</strong><strong>de</strong>, <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>diec’est d’abord <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>. C’estelle qui vient signifier le changementdans son corps. C’estencore elle qui peut, à toutmoment, m<strong>et</strong>tre en péril sonorganisation défensive <strong>et</strong>“bousculer” ses stratégiesadaptatives.<strong>La</strong> <strong>douleur</strong> “chosifie” <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>dieTémoignagedans le corps du ma<strong>la</strong><strong>de</strong>.À travers elle un dialogues’installe. <strong>La</strong> <strong>douleur</strong> doit êtrecomprise comme une expériencelimite, à <strong>la</strong> limite du<strong>de</strong>dans <strong>et</strong> du <strong>de</strong>hors du corps,car elle se vit dans le <strong>de</strong>dansmais est parlée dans le <strong>de</strong>hors.À elle seule, elle matérialiseun effort d’appréhension dumon<strong>de</strong>, une tentative, parfoisdésespérée du ma<strong>la</strong><strong>de</strong>, d’assimiler<strong>et</strong> <strong>de</strong> maîtriser touteson émotion. <strong>La</strong> <strong>douleur</strong> estune parole avortée faute <strong>de</strong>mots. Elle traduit un effort <strong>de</strong>mise en lien qui ne doit pasêtre précipité dans le vi<strong>de</strong>,mais qui doit être reconnucomme tel <strong>et</strong> faire l’obj<strong>et</strong> d’unMémo> <strong>La</strong> Société d’Étu<strong>de</strong> <strong>et</strong> <strong>de</strong>Traitement <strong>de</strong> <strong>la</strong> Douleur(SETD)est le chapitre français <strong>de</strong>l’International Association forthe Study of Pain (I.A.S.P).Il s’agit d’une associationpluridisciplinaire <strong>et</strong>pluriprofessionnelle quirassemble chercheurs <strong>et</strong>professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santéautour <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>douleur</strong> dansses différents aspects.Pour informationPascaline <strong>La</strong>va<strong>la</strong><strong>de</strong>Hôpital PasteurDépartement <strong>de</strong> <strong>la</strong> DouleurCHU<strong>de</strong> Nice - BP 6906002 Nice Ce<strong>de</strong>x 01Tél : 33 (0)4 92 03 79 46Fax : 33 (0)4 92 03 84 69Hélène BrocqPsychologue clinicienne - Département <strong>de</strong> Douleur <strong>et</strong> Soins palliatifsCHU <strong>de</strong> Nice - Chef <strong>de</strong> service : Docteur Nadine Memransoin re<strong>la</strong>tionnel à part entière.Pour prendre en charge <strong>la</strong> <strong>douleur</strong><strong>de</strong>s ma<strong>la</strong><strong>de</strong>s, il faut certes,s’occuper du corps <strong>et</strong> <strong>de</strong> sessymptômes, mais il faut aussisavoir répondre, par <strong>de</strong>s soinshumains appropriés, à <strong>la</strong>détresse psychologique qui nemanque pas <strong>de</strong> nourrir <strong>la</strong>p<strong>la</strong>inte <strong>et</strong> parfois <strong>la</strong> débor<strong>de</strong>,comme c’est le cas dans <strong>la</strong><strong>douleur</strong> chronique. C’est parceque les médicaments ne fontpas tout, que l’infirmière <strong>et</strong> au<strong>de</strong>là l’équipe, sont au cœur dudispositif <strong>de</strong> soins.<strong>La</strong> recherche sur <strong>la</strong> <strong>douleur</strong>doit nécessairement inclureune réflexion sur <strong>la</strong> pluridisciplinarité.