ACCIDENTS DE PLONGEE - Jacquet Stephan

L'examen otoscopique permet de reconnaître l'un des 5 stades classiques d'otitebarotraumatique :- STADE I : simple rougeur du manche du marteau et de la membrane de schrapnell.- STADE II : le tympan est rétracté uniformément rose ou rouge pâle- STADE III : le tympan est rétracté franchement rouge avec parfois rupture de petitsvaisseaux tympaniques (réalisant une myringite hémorragique) il y a présence de liquide séreuxdans la caisse.- STADE IV : le tympan est uniformément rouge, bombé en général. La caisse est rempliede sang : c'est l'hémotympan.- STADE V : le tympan est perforé.Traitement :Il se doit d'être avant tout préventif. Avant de plonger il faut s'assurer de sa capacité àpouvoir compenser les variations de pression au niveau O.R.L. Un simple rhume peut être unecontre-indication (temporaire) à la plongée ! Il ne faut jamais "forcer"...Le traitement curatif de l'otite barotraumatique a pour but de prévenir l'infection, d'évacuerl'épanchement ou d'aider sa résorption, de rétablir la perméabilité tubaire, de fermer une perforationéventuelle- Aux stades 1 et 2 la désinfection rhinopharyngée comportera des inhalations et surtout desaérosols où l'on associe antibiotiques et corticoïdes......- Aux stades 3 et 4 on ajoutera un traitement oral associant antibiotiques et antiinflammatoires....Une paracentèse pourra être nécessaire pour évacuer un épanchement.Le rétablissement de la perméabilité tubaire sera la conséquence normale de la désinfectionlocale par aérosols avec Valsalvas pratiqués une dizaine de fois au cours de chaque aérosol.- Le stade 5 est du domaine du spécialiste de plongée. La cicatrisation spontanée est assezfréquente, mais la remise en place de lambeaux tympaniques peut être nécessaire, voire complétéepar une tympanoplastie. Ce stade posera à distance le problème de la réaptitude à la plongée.Les stades 3, 4, 5, exigent toujours un bilan O.R.L. complet- examen acoumétrique- audiométrie tonale qui chiffre le déficit auditif- impédancemetrie qui précise l'état fonctionnel de la trompe d'Eustache- recherche d'une cause du dysfonctionnement tubaireC - L'oreille interneEncore appelée labyrinthe , elle se divise en :- labyrinthe antérieur ou canal cochléaire qui est l'organe de l'audition- labyrinthe postérieur qui est l'organe de l'équilibre (comprenant utricule, saccule et troiscanaux semi-circulaires).Les accidents de l'oreille interne ont une pathogénie bien plus complexe et bien plus difficileà déterminer précisément.- Tantôt ils peuvent survenir, accompagnés d'un barotraumatisme de l'oreille moyenne dû àdes difficultés de compensation des variations de pression et présence, donc, de douleurs et degênes en "plongée".

- Tantôt il peut y avoir lésion traumatique directe de l'oreille interne sans lésion de l'oreillemoyenne par coup de piston de l'étrier dans la fenêtre ovale, création de fistule périlymphatique dela fenêtre ronde ou ovale. Dans ces cas la symptomatologie en cours de plongée peut être trèsdiscrète, les signes apparaissant au retour à la pression atmosphérique.- Tantôt on peut incriminer un accident de décompression avec formation de bulle d'azotedans la circulation de l'oreille interne (qui est de type terminal comme celle de la moelle épinière)ou dans le liquide intra-labyrinthique.Les signes observés : Ils correspondent à l'atteinte de l'organe de l'audition ou à celui del'équilibre, parfois aux deux.- L'hypoacousie peut être d'une importance variable, simple gêne ou surdité totale (cophose).Il peut y avoir des acouphènes.- Le plongeur peut se plaindre de vertiges avec ou sans signes neuro-végétatifs associés àdes troubles de l'équilibre. L'examen retrouve un nystagmus.Le traitement est urgent. Il ne faut pas hésiter à consulter précocement, l'altération del'audition est la pathologie au long cours probablement la plus répandue chez les vieux plongeurs.Le traitement associe différents moyens thérapeutiques en fonction des hypothèses pathogéniquesretenues : un traitement médical : (vasodilatateurs, anti-inflammatoires antivertigineux sédatifs)associé selon les écoles et l'étiologie suspectée à un traitement par oxygénothérapie hyperbare.- Le cas particulier du vertige alterno-barique de LundgrenIl est caractérisé par une difficulté à vider de façon symétrique les caisses du tympan de l'airen surpression relative pendant la remontée à cause d'un fonctionnement défectueux d'une tromped'Eustache dans le sens caisse du tympan, cavum... Il se produit ainsi une stimulation asymétriquedes labyrinthes.En général cela se traduit par un vertige de courte durée au moment du retour à la pressionatmosphérique. Des mouvements de mastication et/ou une manoeuvre de Toynbee permettent deremettre les choses en ordre...B- AU NIVEAU PULMONAIREI) L'essoufflement en plongée ( Classiquement rangé dans les accidents biochimiques)Plusieurs éléments contribuent à l'essoufflement en plongée. L'essoufflement est uneaugmentation du travail respiratoire qui tend à limiter l'augmentation de pression de CO2 dansl'organisme.- Pour une même production métabolique de CO2 les pressions de CO2 sont naturellementplus élevées en profondeur du fait de l'augmentation de pression ambiante (loi de Dalton). Notonstout de suite qu'un facteur de production accrue de CO2 est bien le travail musculaire...L'appareil ventilatoire doit donc être parfaitement fonctionnel pour réguler cette augmentation dePCO2. Or au moins deux facteurs gênent son travail :D'une part les résistances de l'appareil respiratoire (détendeurs , tuyaux...),D'autre part l'augmentation de densité du gaz inhalé par augmentation de la massevolumique des gaz sous pressions qui provoque une augmentation des résistances respiratoiresdynamiques ; celles-ci augmentent comme la racine carrée de la pression absolue, les débits

espiratoires maximaux sont donc diminués. A ce titre la loi de Boyle Mariotte qui entraîne uneaugmentation de densité des gaz proportionnelle à la pression contribue à l’essoufflement enplongée.Le traitement est ici d'abord préventif en sélectionnant les plongeurs par le dépistage detroubles ventilatoires obstructifs chroniques. Si l'essoufflement survient le plongeur doit savoir quefaire : arrêter tout effort, contrôler sa respiration (augmentation maîtrisée du volume plus que de lafréquence)faire fuser son détendeur, entamer sa remontée...2) La surpression pulmonaire (peut-être le plus grave des accidents )a-PhysiopathologieLa capacité pulmonaire d'un plongeur respirant sous une pression supérieure à la normale estpratiquement la même qu'en surface, mais la masse de gaz contenu dans les poumons augmenteavec la pression. A la décompression, les gaz pulmonaires se détendent et augmentent de volume,l'excès s'évacuant à l'expiration.Si pour une raison quelconque (volontaire, inexpérience, panique ou constitutionnelle,bronchioles à clapet - ou fonctionnelle - bronchospasme, efforts de vomissements, toux, crised'asthme) l'expiration est gênée et où la remontée trop rapide, les poumons sont distendus jusqu'à lalimite d'élasticité thoraco-pulmonaire.Ceci entraîne d'abord une compression de la circulation capillaire pulmonaire avecdéséquilibre des pressions cardiaques droite - gauche (entraînant chute de TA - désamorçage).Ensuite par diffusion puis effraction de la membrane alvéolaire le gaz intra-pulmonaire peutfaire issue :* dans la plèvre : pneumothorax* dans le médiastin : pneumomédiastin* dans les tissus : emphysème sous-cutané- Mais également le gaz peut emboliser les capillaires pulmonaires et de là l'embolgazeux gagne les veines pulmonaires, le coeur gauche et les artères systémiques ; le système artérielcérébral est le premier visé, l'embol gazeux ayant tendance à s'aggraver à la décompression pardilatation des gaz.Notons qu'il n'est point besoin de plonger profond pour ce genre d'accident (à la différencede l'accident de décompression). Ici ; 5-6 mètres suffisent , il a même été décrit pour une profondeurde 1 mètre.b) SymptomatologieLes signes présentés sont de trois ordres :1 - Signes généraux : Immédiatement à l'arrivée en surface, parfois avant (et le risque denoyade associée est ici majeur) le plongeur présente une sensation de "Malaise" avec volontiersperte de connaissance Au minimum le patient se plaint d'une grande lassitude(Asthénie).Ceci est dûà une hypotension artérielle ou collapsus contemporain de la phase de compression de la circulationpulmonaire. Ces signes sont souvent passagers s'amendant en quelques dizaines de minutes mais ilspeuvent également aller, dans les cas les plus graves ,jusqu'à l'arrêt cardiaque...2 - Signes pulmonaires

Visiblement le plongeur présente une atteinte pulmonaire comme en témoignent douleurthoracique, dyspnée, toux, expectoration sanglante, parfois oedème pulmonaire, parfois emphysèmesous-cutanéBien entendu les lésions pulmonaires seront précisées au plus tôt en milieu hospitalier grâceà la radiographie standard et surtout la tomodensitométrie thoracique permettant d'objectiver unpneumomédiastin , un pneumothorax , un emphysème sous-cutané , une image de rupture alvéolaire3 - Les signes neurologiques sont divers, fonction de l'importance de l'embol gazeux et desa localisation. Cela peut se traduire par des paralysies hautes, des troubles de la vision, desvertiges, mais aussi des convulsions ou un coma...c-Le traitementComme toujours en matière de plongée il est d'abord préventif reposant sur la sélectionmédicale (aptitude) et sur la formation du plongeur;Le traitement curatif de l'accident est en premier lieu le traitement symptomatique destroubles présentés:- gestes de réanimation de base- oxygénothérapie FiO2 = 1- médicalisation précoce avant l'évacuationLa position classique en Trendelenbourg ne fait pas l'unanimité ! Difficile à réaliser et à fairerespecter en toute occasion et son efficacité étant volontiers contestée, elle ne doit pas être une gênesupplémentaire à l'évacuation de l'accidenté.Le deuxième élément du traitement est qu'il faut en urgence mettre en route un traitementspécifique par oxygénothérapie hyperbare dès lors qu'il y a des signes neurologiques, imposantdonc une évacuation de la victime vers le caisson hyperbare3) La décompensation d'un pneumothorax préexistant ou se créant en cours de plongéeAnecdotique du point de vue de la fréquence, cet accident grave doit surtout être prévenu enéliminant de la pratique de la plongée sous-marine, tout candidat susceptible de faire ce genre decomplication. Le risque est la majoration du pneumothorax qui peut devenir suffocant provoquantune asphyxie aiguë...C- AUTRES BAROTRAUMATISMES1) Barotraumatismes digestifs : colique des scaphandriersQue le plongeur ait pris au préalable des boissons gazeuses ou ait avalé de l'air à la mise enpression ou qu'il y ait des amas gazeux préexistants qui confluent sous l'effet de la réduction devolume sous pression, ces gaz se détendent au retour à la Pression atmosphérique, donnant desdouleurs importantes.L'incident est mineur en général, ne demandant que très rarement une recompression. Lapossibilité d'une rupture d'un organe creux bien qu'exceptionnelle doit être gardée à l'esprit. Cecipeut imposer la mise en observation du plongeur en milieu hospitalier.2) Odontalgies

Un plombage pas très étanche, certaines caries peuvent faire qu'une cavité soit constituéedans la dent. Cela occasionne surtout des douleurs à la descente ou à la remontée. Il peut y avoir àla remontée éclatement de la dent ou du plombage.Traitement:- Antalgiques- Soins dentaires le plus étanche possible. Prévenir le chirurgien dentiste del'impératif à ne pas laisser de cavité résiduelle ni de pertuis de communication.......3) Placage du masqueLors de la descente le volume enclos dans le masque diminue sous l'effet de l'augmentationde pression ! Le masque se comporte alors comme une ventouse si le plongeur ne souffle pas par lenez. Cela peut donner hémorragie sous-conjonctivale et saignement de nez !!Le traitement est uniquement préventif par une formation adéquate...II - ACCIDENTS BIOPHYSIQUES - ACCIDENTS DE DECOMPRESSIONA- PHYSIOPATHOLOGIEA la pression atmosphérique, les tissus sont imprégnés en gaz inerte en fonction de cettepression.Le plongeur sous-marin respire en équipression par rapport au milieu dans lequel il évolue :la pression des gaz inspirés augmente donc avec la profondeur et le gaz inerte se dissout davantagedans le sang puis les divers tissus. Ceux-ci dissolvent un surcroît de gaz inerte selon une vitessedifférente pour chaque tissu (dépendant de leur vascularisation de leur composition) et tendent à sesaturer... On peut considérer (depuis Haldane et cela est à la base de nombreuses tables de plongée )que l'organisme est constitué d'une série de compartiments ou "tissus" (représentant en fait unensemble de tissus anatomo-physiologiques aux caractéristiques à peu près homogènes vis à vis dece problème de la dissolution des gaz). Ces compartiments sont caractérisés par la vitesse aveclaquelle ils atteignent la pression d'équilibre...Classiquement la saturation comme la désaturationd'un compartiment suit une exponentielle du temps et on définit pour chacun une "période" commeétant le temps nécessaire pour arriver à une demi-saturation.A la remontée, la pression d'inhalation diminuant, le sang se décharge en azote et les tissusen sursaturation par rapport au sang dégazent leur surplus. Au niveau du sang, il y a donc créationd'une certaine sursaturation dans le sang avec création de microbulles ; celles-ci sont éliminées parle filtre pulmonaire en principe. En tout cas pour que cette élimination de l'organisme puisse se fairesans incident, il est nécessaire de respecter les règles édictées par les tables de plongéeL'accident survient lorsque la sursaturation donne lieu à la création d'amas gazeuximportant :- soit dans les organes : tendons - os - labyrinthe moelle ?- soit dans le système vasculaire lui-même avec deux phénomènes principaux :! passage pulmonaire difficile avec retentissement sur certaines circulations d'amontprovoquant une stagnation de bulles dans les systèmes veineux à bas débit, créant une véritableischémie veineuse ; ce serait le cas de l'ischémie médullaire, la circulation veineuse périmédullairese présentant comme un lac veineux à bas débit! embolisation d'une artère terminale dès lors que la bulle a pu passer dans lacirculation artérielle en forçant le filtre pulmonaire ou à travers un shunt droit-gauche (et c'est leproblème non élucidé actuellement du foramen ovale perméable..)...

En général ces signes évoluent vers la guérison mais conjointement ousecondairement d'autres signes plus graves peuvent apparaître.b) les accidents ostéo-arthromusculaires (ou Bends dans la classification française)Ils semblent dus à la présence de bulles dans les tendons près de leurs insertions maisaussi au niveau de l'os.Ils se manifestent par des douleurs articulaires ou périarticulaires invalidantestouchant les épaules, les coudes, les poignets, hanche ou genoux. Cette douleur a la caractéristiquede résister aux antalgiques ordinaires mais de céder rapidement à la compression.Le traitement est donc la recompression thérapeutique précoce.Bien que réputés "bénins " ces accidents semblent faire le lit d'une complicationchronique de la plongée : l'Ostéonécrose dysbarique. La répétition des atteintes ostéo-articulairespeut entraîner le passage à la chronicité de l'affection : c'est l'ostéonécrose dysbarique qui est àl'origine d'invalidité. Ceci justifie la surveillance articulaire régulière des plongeurs par desradiographies conventionnelles.A l'heure actuelle l'exploration de cette ostéonécrose avérée se fait préférentiellementpar IRM.c) le malaise général vite réversibleIl s'agit le plus souvent d'une fatigue intense parfois accompagnée de céphalées et delipothymies, témoin d'un niveau de bulles probablement important provoquant une phased'hypertension artérielle pulmonaire.....Le malaise général est bénin quand il est réversible. Il l'est moins quand il est suivide signes neurologiques.Il justifie d'une oxygénothérapie normobare et d'une mise en observation.2) Les accidents sérieux ( Type II)a) Le malaise général non réversible totalement avec persistance de signes cardiorespiratoires.C'est le chokes des anglos-saxons.Persistent des difficultés respiratoires avec gêne rétro-sternale , toux paroxystique,hypotension artérielle:b) Les accidents de l'oreille interneIls sont cochléaires ou (et) vestibulaires touchant l'audition (surdité acouphènes) oul'équilibre (vertiges, nausées, omissements). Nous avons vu qu'il était souvent difficile de faire lapart des choses entre une origine barotraumatique ou une origine bullaire à ces accidents :Quand l'origine traumatique n'est pas flagrante il vaut mieux les traiter comme desaccidents de décompression et donc par la recompression......Dans tous les cas, il ne faut pas hésiter à consulter rapidement un médecin deplongée ou un médecin O.R.L. devant des signes aussi mineurs qu'une sensation d'oreille bouchéetant l'altération de l'audition est la séquelle vraisemblablement la plus répandue chez les vieuxplongeurs que l'origine en soit barotraumatique ou biophysique !)c) Les accidents cérébrauxMinoritaires parmi les accidents neurologiques (25%) ils sont en général le résultatd'un embol gazeux qui touche le système nerveux central. (carotides ou vertébrales). C'est dans cesaccidents, surtout, que peut être mis en cause la responsabilité de l'existence d'un foramen ovaleperméable...

Globalement l'atteinte du S.N.C. peut se manifester par des troubles de conscienceprolongés, des atteintes de la motricité (paralysie ou faiblesse anormale d'un coté), des troubles dela sensibilité, des troubles de la vision prolongés, des troubles de la parole , des convulsions, tousces éléments pouvant être diversement associés.d) Les accidents médullairesCe sont les plus fréquents des accidents de type II. Ils représentent 75% des accidentsneurologiques et ils doivent donc être bien connus.Classiquement ils étaient considérés comme secondaires à un aéro-embolismeartériel (artère d'Adamkiewiez). Actuellement on retient plutôt une formation de bulles dans lesystème veineux épidural responsable d'un blocage vasculaire et d'une ischémie de stase. Ceci estfavorisé par toute condition d'hypertension dans les cavités droites (telle que réalisée par le passagede bulles dans la circulation pulmonaire) retentissant sur l'azygos, veine de drainage essentielle dela moelle épinière.Rapidement après la plongée, parfois au palier le plongeur présente une douleur encoup de poignard rachidienne ,lombaire souvent , parfois thoracique ou sternale. Ceci est volontierssuivi de sensations anormales dans les membres inférieurs (picotements, décharges électriques...),des faiblesses, voire des paralysies des membres inférieurs... Un signe important est constitué parune rétention d'urine précoce.Toute anomalie brutale "en dessous de la ceinture" après une plongée doit donc faireévoquer l'accident de décompression médullaire.C-TRAITEMENT1- PREVENTIFEn ce qui concerne l'aptitude à la plongée le médecin doit être attentif à toute anomalie quipourrait contrarier un déroulement correct des phénomènes de désaturation. Eventuellement il peutindiquer les profils de plongée à ne pas dépasser (plongée sans palier, profondeur maximum etc...)En dehors de ce premier élément, la prévention repose essentiellement sur le respect destables de plongée. On se doit d'être d'autant plus strict ou sévère que le plongeur s'écarte du profildu plongeur idéal (jeune, en bonne forme physique, sans surpoids....) ou que la plongée s'écarte duprofil d'une plongée ordinaire, par exemple du fait d'un travail musculaire inhabituel, ou deremontées et descentes multiples....2- CURATIF1) Ce que l'on doit toujours faire- On doit mettre en oeuvre les gestes de réanimation non spécifiques en fonction de lasymptomatologie observée-Dans tous les cas, il convient d'instaurer précocement une oxygénothérapie normobare àFiO2 100%- pour oxygéner les tissus pré-ischémiques- surtout évite la dissolution de gaz inerte supplémentaire- et en dénitrogénant les tissus tend à réduire la taille des amas gazeux, l'azote intrabullaireayant tendance spontanément à se dissoudre dans des tissus à PN2 diminué.- Administration d'un antiagrégant plaquettaire: Aspirine 0,5 g- Faire boire le plongeur s'il est conscient2) En fonction de l'importance des lésions observées

Une médicalisation précoce permettra d'instaurer un traitement spécifique comprenant :- remplissage vasculaire en proscrivant les sérums glucosés- corticothérapie- vasodilatateurs3) La recompression thérapeutique en caisson hyperbarea) Intérêt- elle s'attaque au diamètre de la bulle- associé à l'oxygénothérapie en pression elle est encore plus active pour :* oxygéner les tissus pré-ischémiques* dénitrogéner plus rapidement et plus complètement le corps, tendant ainsi à fairefuir l'azote de la bulle ;* améliorer le rhéologie des érythrocytes en diminuant les phénomènes de sludge etles troubles microcirculatoires.b) Le choix des tables thérapeutiquesC'est une indication médicale. En fonction du tableau présenté, du profil de la plongéecausale, du délai de temps écoulé entre la plongée et la recompression le médecin aura le choixentre différentes tables:- TABLES TYPE I : pression modérée 4 ATAmélanges suroxygénés- TABLES TYPE II : pression plus modeste 2,8 ATAhyperoxygénée (100% O2)- TABLES TYPE III : compression à l'air faite initialement 5 ATApuis retour à table TYPE II- TABLES TYPE IV : tables à pression modérée 2,5 ATABrève 60 À 90 mnUtiliser en itératifIII - LES ACCIDENTS BIOCHIMIQUESA partir d'une certaine valeur de pression partielle l'inhalation des gaz respiratoires peutentraîner des phénomènes toxiques.A- LA NARCOSE A L'AZOTETous les gaz inertes diluant l'oxygène (sauf peut être l'hélium) sont susceptibles d'induire desphénomènes de narcose.Le seuil se situe vers 5 à 6 ATA à l'air mais il y a de grandes différences interindividuelles.Les signes observés associent d'abord:- euphorie- sensation de déséquilibre- troubles du comportement plus que troubles de la motricité

- viscosité mentaleCes perturbations peu graves par elles-mêmes le deviennent dans la mesure où le plongeurdoit rester parfaitement maître de lui-même et parfaitement au clair vis à vis des paramètres de saplongéeD'autre part ces troubles du comportement peuvent évoluer ,si on augmente la profondeurvers des phénomènes psychotiques aigus et vers la narcose.Ces troubles sont réversibles à la diminution de la pression partielle d'azote c'est à dire à laremontée.B- TOXICITE DE L'OXYGENE- Les accidents d'hypoxie ne doivent pas se voir en plongée classique car le gaz utilisé estl'air FiO2 0,21 et donc la PO2 inspiré est toujours supérieure à 0,21 bar.- Les accidents d'hyperoxie :- toxicité aiguë : effet Paul Bert, elle se manifeste par une crise convulsivehyperoxique qui peut survenir pour une PiO2 > 1,7 bar.Elle n'intéresse pas le plongeur utilisant de l'air car cette toxicité n'apparaît qu'à uneprofondeur supérieure à 70 mètres zone qu'en principe il n'atteindra pas du fait de la narcose àl'azote.Elle intéresse bien sûr en premier chef le plongeur qui utilise de l'oxygène purplongeur de combat) et le plongeur de loisir qui utilise des mélanges suroxygénés et dont lesprofondeurs de plongée doivent être strictement limitées.Cet effet toxique aigu est réversible à l'arrêt de l'administration d'oxygène. La criseconvulsive n'est pas bien grave en elle même mais elle devient bien entendu gravissime dans lemilieu aquatique avec risque majeur de noyade.- Toxicité chronique : l'atteinte de la fonction respiratoire ou effet Lorrain-Smith estobservée pour des pressions inspirées d'oxygène supérieures à 0,5 bar.Les conséquences en sont une altération de la fonction respiratoire avecaugmentation de la réactivité bronchique non spécifique, diminution de la compliance pulmonaireen condition dynamique, diminution de la capacité du transfert au CO, puis de la capacité vitale.Passé un stade difficile à évaluer et très variable d'un sujet à un autre une évolution fibrosante peutsurvenir.Ceci justifie entre autre chose la surveillance périodique de la fonction respiratoiredes plongeurs sous-marins par des explorations fonctionnelles respiratoires.C-INTOXICATIONS AUTRES* Le CO2Il peut être retrouvé à l'état de trace dans les mélanges gazeux utilisés comme gazrespiratoires.A pression atmosphérique, il peut ne donner aucun signe, ceux-ci apparaissant au fur et àmesure que la pression augmente.- Pour une PCO2 = 0,02 ATA on a une augmentation du rythme et de l'amplituderespiratoire.- Jusqu'à une PCO2 de O,O7 ATA apparition de maux de tête, sensation ébrieuse,vomissements- au-delà on a une perte de connaissance.

De plus des PCO2 élevées- potentialisent la toxicité nerveuse de l'oxygène- potentialisent la narcose à l'azote- favorisent la survenue d'accident de décompression (probablement en jouant sur lavasomotricité )Par ailleurs, comme on l'a dit plus haut, le CO2 endogène en excès contribue àl'essoufflement. L'exercice physique produit du CO2 en grande quantité. Or l'appareil ventilatoirepeut être gêné pour évacuer cet excès du fait de l'augmentation des résistances dynamiques àl'écoulement des gaz et du fait de la résistance de l'appareil respiratoire.* Le CO et autres polluantsDu fait de compresseurs de mauvaise qualité ou du fait de l'impureté de l'air comprimé onpeut retrouver dans celui-ci des traces de CO ou des traces de vapeurs d'huile.Là également sans aucune conséquence à la pression atmosphérique, les signes apparaissentavec l'augmentation de pression :- céphalées- nausées, vomissements- perte de connaissanceToute anomalie observée uniquement lorsque la pression d'inhalation c'est à dire laprofondeur augmente doit amener à une étude de la qualité de l'air comprimé qui doit permettre et lediagnostic précis et le traitement préventif. Chez un plongeur victime d’un malaise inexpliqué enplongée, il est intéressant de réaliser un dosage de l’hémoglobine lié au CO qui permettra de faire lapreuve de ce type d’intoxication, même quelques heures plus tard.CONCLUSIONLa plongée expose donc le plongeur à un certain nombre de complications dont la plus graveet la plus commune reste la noyade. Il existe, par ailleurs, un certain nombre d'accidents trèsspécifiques et pour cela mal connus...Pour une plongée sécurisée, les accidents et incidents spécifiques doivent être prévenus :- Par l'éducation des plongeurs, leur entraînement en milieu aquatique.- Par le respect de règles et procédures de sécurité- Par la connaissance des risques encourus, les premiers soins nécessaires et lesprocédures d'évacuation