Sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient

REUNION ANNUELLEORMEDIMS

Les activités de l’ORMEDIMSen 2011Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS2

INCa, AFSSAPS, HASARSÉtablissements HospitaliersCOMEDIMSPatientORMEDIMSCellule CoordinationBureau permanent25 membresProfessionnels desanté libérauxCommissions spécialisées :- Prise en charge thérapeutique du patient (74 membres)- HAD et circuit des produits de santé (22 Membres)- Cardiologie (18 membres)- Cancérologie (28 membres)- Infectiologie (27 membres)- EPP produits de santé (40 membres)3

Activités Nombre de réunions : 14 en 2010 sur 2 lieuxdifférents (Niort, Poitiers,) et 15 en 2011 dont unevidéo-conférence Nombre de participants : 148 en 2010 (médecins,pharmaciens, directeurs, cadres de santé, tutelles) Nombre établissements participant aux travaux del’ORMEDIMS : 43 (dont 12 non CBU) /69 en 2010, 45en 2011Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS4

ActivitésCBU et rapport d’étape : contrat de bon usage encours 2009-2011Appui auprès des ETS pour le suivi des objectifsNouveau contrat a priori pour 5 ans en 2012 enannexe du CPOM (avenant du contrat en coursprévu)Rédaction d’un CBU spécifique aux HADAnalyse technique des rapports d’étapeMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS5

ActivitésMaîtrise médicalisée des produits en sus :Diffusion des référentiels (ou recommandations)nationauxParticipation à l’évolution des référentielsnationaux (transmissions à l’Afssaps, INCA desnouvelles indications)Mise à disposition d’un outil d’analyse desconsommations des produits de la liste, d’EPP surles produits de la listeRecommandations de bonnes pratiquesMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS6

ActivitésSuivi régional des erreurs médicamenteusesMise à disposition d’un diaporama desensibilisation aux erreurs médicamenteusesactualiséAteliers de formation sur les erreursmédicamenteusesRecueil et analyse des erreurs médicamenteusesrégionalesMise en place d’actions correctivesMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS7

Mardi 29 novembre 2011 - Réunionannuelle ORMEDIMS9

ActivitésHAD et circuit des produits de santéNouveau groupe de travail auquel participent toutesles HAD de la région, groupe pluridisciplinairePremière réunion : prise de contact, connaissance desdifférentes structures et de leurs demandesconcernant le circuit des produits de santéPlusieurs thèmes de travail retenus : HAD etchimiothérapie à domicile, soins palliatifs, pédiatrie,SSRMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS10

ActivitésHAD et circuit des produits de santéHAD et chimiothérapie à domicileEn collaboration avec le réseau de cancérologie (etARLIN pour une réunion)Validation de protocoles communsRédaction de fiches d’information sur lesmédicaments à destination des IDE, des médecins,des pharmaciens et des patientsAES, circuit des déchets…Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS11

Arrêté du 6 Avril 2011relatif au management de la qualité de laprise en charge médicamenteuse et auxmédicaments dans les établissements de santéMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS12

Arrêté du 6 Avril 2011Champ d’application« Sont concernés les établissements de santé,assurant le diagnostic, la surveillance et letraitement des malades, des blessés et desfemmes enceintes » Les établissements de santé, y compris l’HAD Avec ou sans PUI Exclusion des établissements médico-sociauxMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS13

Arrêté du 6 Avril 2011Etablissements médico-sociaux avec PUI Circuit du médicament qui relève desdispositions de l’arrêté du 31 mars 1999 relatifaux substances vénéneuses et stupéfiants(modifications décrites dans l’article 15 del’arrêté du 6 avril 2011)Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS14

Arrêté du 6 Avril 2011Articles 1 à 12 relatifs au management de la qualité Champ d’application de l’arrêté : large mais horsmédico social Définition de la prise en charge médicamenteuse(PECM) et exigences générales du système demanagement de la qualité Engagement de la direction de l’établissement,dispositions organisationnellesPoint d’ancrage : responsable du management de laqualité +/- coordonnateur de la gestion des risquesMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS 15

Arrêté du 6 Avril 2011Engagement dela direction etde tous lesacteursimpliqués dansla PECMDéfinition desresponsabilitésFormation dupersonnelCommunicationEtude desrisquesActionsEvaluationPriorisation(exemple :patient à risque ,identitovigilance,traitementpersonnel..)Unedémarched’établissementMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS16

Arrêté du 6 Avril 2011relatif au management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse et aux médicaments dans lesétablissements de santéArticles 13 , 14 :médicamentsDispositions applicables à l’ensemble des Validation pharmaceutique des médicaments « à risque » Informatisation pour permettre à la PUI d’accéder aux informationsCalendrier d’application par article maxi 2 ansApplication immédiate art. 13, 14 (reprend l’arrêté demars 1999)Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS17

Management de la qualité de laUn arrêté ministérielPECM Circulaire d’accompagnement Guide d’accompagnement de management dela qualité de la prise en charge médicamenteusedécliné en 2 tomes :• Tome 1 : outils mis à disposition des professionnelscontribuant à la qualité et la sécurité du processus deprise en charge médicamenteuse;• Tome 2 : démarche et outils du management de la qualitéet de la sécurité de la prise en charge médicamenteuseSortie du guide de l’HAS « Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration desmédicaments » novembre 2011Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS 18

Arrêté du 6 Avril 2011Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS19

Actions decommunicationInstructionContrôles dès2012Mise àdispositiond’outilsContrôlesdès 2012AppuistructuresrégionalesRenforcementformationAppui àl’informatisationFinancementcontractualisationMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS 20

EPP produits de santécollaboration Ormedims/ E3PProposer des outils d’évaluation des pratiquesaux établissements: Circuit du médicament Bon usage produits de santé hors GHS Autres médicaments: antibiothérapie,gériatrie…

Le circuit du médicament est un processus complexe…Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS

CertificationCritère relatif à l’administrationPatientMédicamentDoseVoieBMoment• Bilan V2007: 2è critère faisant l’objet de décisions• V2010 Critère 20a: PEP , indicateurs de suiviMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS

critère 20 a bis : Prise en charge médicamenteuseLa traçabilité de l’acte d’administration desmédicaments est assuréePatientMédicamentDoseVoieBMoment• Un audit du circuit du médicament, notamment sur la qualité del’administration est réalisé• Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), développementd’une culture qualité et sécuritéLes professionnels identifient à priori les actes, processus,pratiques à risque et/ou à posteriori les évènements indésirablesMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS

Chapitre ILe CBUPatientMédicamentDoseVoieBMomentAmélioration et sécurisation du circuit du médicament• Rédiger des procédures sur la sécurisation du circuitChapitre I V• Réaliser des audits de pratique sur la sécurisation ducircuit du médicamentMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS

L’erreur d’administration 18% deserreurs : déviation dans l’administrationdes médicaments par rapport à laprescription du médecin erreur de patient omission administration d’une formemédicamenteuse erronée ou d’unmédicament détérioréPatientMédicamentDoseVoieBMoment60% des erreursmédicamenteusesdéclarées à cetteétape au Guichet del’AFSSAPS 2009Réseau REEM 2003Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS

CONCORMEDORMEDIMS/E3PPeu d’études importantes sur cette étapeconcordance prescription - administration destraitements par voie oralePatientMédicamentDoseVoieBMoment• Connaissance des non concordance au sein duservice de soins au plus près de l’administration• Intérêt de connaître l’environnement pourappréhender les mesures d’améliorationMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS

Participation régionale et CBU• EPP CONCORMED: 18/32: 56%Etab publics 15/18 : 83%BPatientMédicamentDoseVoieMoment• EPP MIPAEtab publics 14/18: 77%Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS

Projet « CONCORMED »Analyse de la non concordance entrela prescription et le contenu du pilulier3 ème Rencontre régionale de la structure E3P – 25 novembre 2011

Projet CONCORMEDContexteLe circuit du médicament a pour principe d’administrer « le bonmédicament au bon patient, au bon moment »La prise en charge médicamenteuse est un processus complexe etconstitue un enjeu majeur pour les établissements de santéObjectifsEstimer la proportion de non concordance entre les médicamentsprescrits et les médicaments présents dans les piluliers dans lesservices de soins des établissements de santé de la région Poitou-CharentesDéterminer l’influence de l’environnement dans la préparation dupilulier30

Projet CONCORMEDNon concordance/Erreur médicamenteuse : tout écart entre laspécialité prescrite et celle présente dans le pilulier• Médicament en plus : médicament présent mais non prescrit• Médicament en moins : médicament prescrit mais non présent• Erreur de dosage : différence de dosage entre la prescription et le médicamentprésent dans le pilulier ou absence de dosage• Erreur d’horaire de prise : différence entre l’horaire de prise prescrit et lecontenu du pilulier ou horaire de prise non indiqué• Erreur de médicament : non concordance entre médicament prescrit etmédicament présent dans le pilulier• Médicament non équivalent : médicament équivalent disponible nonreprescrit même si la correspondance est validéeAutres dysfonctionnements :• Médicament non identifiable : médicament dont la présentation dans le pilulierne permet pas son identification formelle• Autre libellé : Mêmes médicaments mais libellé différent31

Projet CONCORMED : Méthode (1/4)Etude transversale accompagnée d’un audit cliniqueCritères d’inclusion:• Formes pharmaceutiques administrées par voie oraleCritères de non inclusion :• Stupéfiants• Préparations magistrales• Liquides• Transdermiques• Sachets• Médicaments « si besoin »32

Projet CONCORMED : Méthode (2/4)Critère de jugement principal• Proportion de non concordance entre la prescription et lecontenu du pilulier pour une prise donnéeNb de non concordances entre la prescription et le pilulier pour une prisedonnéeNombre total de lignes de prescription pour une prise donnée33

Projet CONCORMED : Méthode (3/4)Taille de l’échantillon3 services au minimum (médecine, chirurgie, SSR, USLD)20 dossiers patients par service (60 par ES)Recueil et gestion des donnéesAnalyse de la non concordance prescription et pilulier :A partir du dossier du patient hospitaliséTirage au sort aléatoirePériode commune d’observation• Deux jours par service concerné• Dates confidentielles pour éviter un changement de comportementRecueil de l’intégralité de la prescription pour une prise donnéeEvaluation en binôme (pharmacien / soignant)Observation de la non concordance par ligne de prescription• Séjour• Prescription du jour et composition du pilulier• Identification des erreurs médicamenteuses34

Projet CONCORMED : Méthode (4/4)Recueil et gestion des donnéesAnalyse de l’influence du contexte environnemental lors de lapréparation du pilulier :Entretien avec le cadre de santéGrille d’évaluation• Support de prescription• Support de préparation des piluliers• Analyse pharmaceutique• Responsable de préparation• Lieu de préparation• Moment de préparation• Mode de préparation• Nombre de piluliers préparés par heure• Interruption dans la préparation du pilulier• Double contrôle• Modification du pilulier et traçabilité35

Projet CONCORMED : Résultats (1/6)25 établissements de santé publics, privés et médico- sociauxCH d’AngoulêmeCH de ConfolensCH de La CouronneCH de La RochefoucauldCH de RuffecCHIP de CognacCentre alcoologique Alpha de RoyanCH de JonzacCH de La RochelleCH de RochefortCH de RoyanCH de SaintesCH de MauléonCH de MelleCH de NiortCH de Nord-Deux-SèvresCH de Saint-Maixent-l’EcoleCRRF Le Grand Feu de NiortPolyclinique Inkerman de NiortCH de ChâtelleraultCH de LoudunCH de LusignanCHU de PoitiersPolyclinique de PoitiersCH de Saint Jean d’Angely (en cours de traitement)1342 prescriptions soit 3850 lignes de prescription évaluées (24 ES)Résultats anonymisés36

Projet CONCORMED : Résultats (2/6)La proportion de non concordance variable selon les établissements100%15%6% 5% 6% 2% 10%22%8% 8%1% 3%16%9% 12% 12%7% 10%18%2%11% 6%80%60%40%100%94% 95% 94% 98% 90%85%78%100%99% 97%92% 92%84% 91% 98%93%88% 88%100%90% 89% 94%82%20%0%Concordance entre precription et pilulierNon concordance entre prescription et pilulier37

Projet CONCORMED : Résultats (4/6)Au total 374 erreurs médicamenteuses ont été identifiées sur 3850 lignes de prescription10090807060504030201009%26% 25%14% 11%15%Méd +(n=35)Méd -(n=97)E. dosage(n=94)E. médicament(n=53)E. horaire prise(n=39)Méd non équival(n=56)L’erreur médicament en moins et l’erreur de dosage ont été les plus fréquemment observéesMéd + : établissements B, C, G, H, J, M, N, P, S, T, U, V, W, XMéd - : établissements B, C, D, E, F, G, H, J, N, O, P, Q, S, T, U, V, WE. dosage : établissements B, C, D, E, G, H, I, J, M, N, O, P, Q, S, T, U, W, XE. Médicament : établissements B, F, H, I, J, N, O, P, Q, TE. Horaire de prise : établissements B, C, D, G ,H ,I , J, M, N, O, P, S, U, VM éd non équivalente : établissements D, G, H, I, J, L, M, N, P, Q, T, U, X38

Projet CONCORMED : Résultats (5/6)Quels sont les facteurs qui augmentent le risque d’observer une nonconcordance entre la prescription et le pilulier?Facteurs de risque Odds ratio † IC 95% Valeur de pNiveau 1Service d’hospitalisationMédecine * 1 - -Chirurgie 2,50 [1,56 ; 3,99] < 0,0001SSR 0,64 [0,44 ; 0,93] 0,013USLD 0,43 [0,28 ; 0,64] < 0,0001Horaire de priseMatin* 1 - -Midi 0,92 [0,55 ; 1,56] 0,75Soir 1,56 [1,02 ; 2,38] 0,029Médicament non identifiableOui* 1 - -Non 3,11 [2,00 ; 4,83]

Projet CONCORMED : Résultats (6/6)Quels facteurs du contexte environnemental augmentent le risquede non concordance entre le prescription et le pilulier ?Facteurs de risque Odds ratio † IC 95% Valeur de pService d’hospitalisationMédecine * 1 - -Chirurgie 1,80 [0,26 ; 13,0] 0,54SSR 0,3 [0,08 ; 1,21] 0,09USLD 0,07 [0,01 ; 0,32] 0,0008Fréquence de préparationTous les jours * 1 - -3 fois ou plus par semaine 0,04 [0,004 ; 0,51] 0,0121 à 2 fois par semaine 0,48 [0,099 ; 2,3] 0,37Moment de préparationNuit* 1 - -Matin 15,1 [2,7 ; 85,3] 0,0021Après-midi 7,9 [1,6 ; 39,0] 0,012Moment variable 0,8 [0,1 ; 6,3] 0,83Analyse pharmaceutiqueOui* 1 - -Non 9,8 [3,0 ; 32,0] 0,0002Double contrôleOui* 1 - -Non 15,3 [1,8 ; 133,2] 0,014•catégorie de référence† Ajusté sur service d’hospitalisation, support de prescription , support de préparation du pilulier, analyse pharmaceutique, personneresponsable , lieu de préparation, moment de préparation, séparation des prises, étiquetage des médicaments, l nombre de pilulierspréparés par heure, fréquence de préparation, i interruption de travail, double contrôle et traçabilité de la modification du pilulier40

Projet CONCORMED : DiscussionAu niveau des pratiques professionnelles :Variabilité inter-établissement de la non concordance retrouvée dans lalittérature:• Intérêt du benchmarking pour comprendre ces résultats contrastésentre établissementsErreur de dosage et médicament en moins les plus fréquentsAbsence de double contrôle• Déterminant majeur dans le risque de non concordance• Perception de l’importance de la sécurité médicamenteuse dans lesES?Présence de médicament non identifiable dans le pilulier• Méconnaissance des médicaments non identifiables et risque d’erreurmédicamenteuse?• Intérêt d’une amélioration des pratiques au sein de l’ESFréquence de préparation des piluliers• Automatismes ou manque d’attention dû à l’habitude de préparer les piluliers ?• Augmentation du nombre de manipulations des piluliers augmente le risqued’erreur ?41

Projet CONCORMED : DiscussionAu niveau du service :Moins de risque mis en évidence en service d’USLD• Pratiques plus régulières ?• Normes ou procédures de préparation de piluliers plus encadrées ?• Moins d’intervention en USLD car modifications des prescriptions plus rares?Au niveau de l’établissement de santé :Contexte organisationnel du service et/ou de l’établissement démontré• Type de service d’hospitalisation• Moment de la préparation du pilulier• Absence d’analyse pharmaceutiqueExiste -t-il une politique coordonnée de prévention et de maîtrise deserreurs médicamenteuses dans l’ES ?42

Projet CONCORMEDPistes d’améliorationCibler les actions sur les services de court séjourSensibiliser et former à l’importance du double contrôleDévelopper l’analyse pharmaceutiquePrivilégier le moment le plus favorable pour une préparationdu pilulier de qualitéPrivilégier les présentations unitaires des spécialitésArrêté du management de la PECM (16 avril 2011)Guide « Outil de sécurisation et d’auto-évaluation del’administration du médicament » (HAS, nov. 2011)Procédures ORMEDIMS43

Projet CONCORMEDMerci de votre attentionwww.e3psante.fr45

PROJET « MIPA II »Médicaments potentiellementInappropriés chez la Personne Agée

Projet « MIPA II »ObjectifEstimer la proportion de prescriptions chez les patients âgés>75 ans hospitalisés dans les établissements de santé publicsde la région Poitou-Charentes contenant au moins unmédicament ou une association potentiellementinappropriée de médicamentsÉtat d’avancement10 ES publics de la région participent au projetValidation des bases des données réaliséeAnalyse en cours47

Résultats de MIPA I (11 ES)Proportion de PPI dans les service de SSR20 à 57% de prescriptions potentiellement inappropriées sur les 11 établissements (n=30)Variabilité non significative20%57% 57%53%47% 47%33%40%37%50%53%80%43% 43%47%53% 53%67%60%63%50% 47%A (n=30) B (n=30) C (n=30) D (n=30) E (n=30) F (n=30) G (n=30) H (n=30) I (n=30) J (n=30) K (n=30)Etablissements de santéPrescriptions potentiellement appropriées Prescriptions potentiellement inappropriées6

Résultats de MIPA I (11 ES) :Proportion de PPI dans les services de CS23-58 % de prescriptions potentiellement inappropriées sur les 11 établissements (n=40)40%55% 53%43%58%30%45%23%53%38% 35%60%45% 48%58%43%70%55%78%48%63% 65%A (n=40) B (n=40) C (n=40) D (n=40) E (n=40) F (n=40) G (n=40) H (n=40) I (n=40) J (n=40) K (n=40)Etablissements dePrescriptions potentiellement appropriées santé Prescriptions potentiellement inappropriées 7

Résultats de MIPA I (11 ES)Médicaments inappropriés les plus fréquemment retrouvésAssociation de 2 BZD = 73%

Facteurs de risque de la prescriptionpotentiellement inappropriée-En SSRFacteurs de risque p-value Odds ratio IC 95%Age du patient85 ans et plus † - 1 -Moins de 85 ans 0,009 1,8 [1,16 ; 2,98]Nombre des médicamentsMoins de 9 † - 1 -9 médicaments et plus

DiscussionLimites :Non prise en compte• de l’état clinique du patient (insuffisance rénale)• de l’indication clinique• de la durée du traitement• toutes les interactions médicamenteusesAxes d’amélioration :• Limiter la polymédication• Prescrire en fonction du rapport Bénéfice/risque du médicamentpour chaque patient• Réduire le nombre, la dose et la durée des BZD• Limiter la prescription de médicaments ayant des propriétésanticholinergiques• Limiter la prescription de vasodilatateurs cérébraux11

Amélioration de la qualité desordonnances de sortieen région Poitou-CharentesMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS53

Ordonnance de sortie : DéfinitionPrescription d’un praticien d’un établissement desoins public ou privé pratiquée à la sortie du séjourdu patient pour la poursuite de sa prise en chargemédicamenteuseMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS54

Enquête sur la conformité desprescriptions de sortieRéalisée fin 2009 dans un établissement de notre régionMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS55

ObjectifsPrincipal : Evaluer la conformité des ordonnancesissues de l’établissementConformité globaleConformité par catégorie, par critère« Délivrabilité » des ordonnances par le pharmaciend’officineIndicateur % d’ordonnances conformesMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS56

Méthodologie de l’enquêtePharmacies d’officine urbaines et rurales3 semaines (Juillet –Août 2009)Ordonnances incluses:•Provenant de l’établissement•Allopathie (stupéfiant inclus) ; Homéopathie, pansementsexclusEnquêteurs: Médecins & PharmaciensDouble analyse des ordonnancesMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS57

Critères de conformitéDéfinis selon le CSP article R5132-33 catégories : Prescripteur Patient PrescriptionMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS58

PRESCRIPTION:•NOM ou DC•Dosage•Forme galénique•Posologie• Prescripteur 1•N° Adeli•Voie d’administration • Prescripteur 2•Durée de traitement •N° Adeli• Prescripteur 3•N° Adeli• Dr Knock•N° AdeliCritères supplémentairesTel:054944….stupéfiants:•En toutes lettres• Prescripteur 4•Nombre d’unité •N° parInt:Adeli prise &nombre de prise•Nombre de spécialités prescrites•N°identification ordonnancePoitiers le: 23/09/2009•Doliprane 1g, 1 cp Matin midi et Soir, P.O.,pendant 7j•Amoxicilline 1g + Acide clavulanique 125mg,sachets,1 matin midi et soir au cours des repas,pendant 7j•Skenan LP trente milligrammes,une gélule deux fois par jourpendant sept joursPATIENT:•Nom•Prénom•Sexe•Âge•Poids( si

Provenance des ordonnances6 pharmacies d’officine: 4 urbaines et 2 rurales288 ordonnances => 238 incluses28 services dont:40 des urgences27 de l’oncologie médicale17 Ophtalmologie17 Gynéco obstétrique16 Pédiatrie50% des ordonnancesPrescripteurs: Médecins thésés, internes, sage femmes657 médicaments (2,8/ ordonnances)Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS60

Conformité globalePrésence de tous les critères de conformitéSeulement 2 sur 238 soit 0.8%Résultat à relativiser sévérité de l’analyseMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS61

Conformité par catégorie:Prescripteur97/238 (40.8%)0% 20% 40% 60% 80% 100%NOM1903216Qualité180562Identifiant141961Nom de l’établissement23620Adresse21721 0Coordonnées213241Signature2326Date23350Absence d’espace19838Présent Absent IllisibleMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS 62

Conformité par catégorie :Patient92/238 (38.7%)0% 20% 40% 60% 80% 100%Nom23323Prénom22792Sexe170671Âge1161220Poids*11100*: Pour les patients de moins de 16 ansPrésent Absent IllisibleMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS63

Conformité par critères:Prescription38/657 (5.7%)0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%Nom ou DC633113Forme galénique3592862DosagePosologie3612824OUI361 + 249 46 1610288NONILLISIBLEVoie d’administration1315124Durée de traitement60329 14Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS64

Quelques exemplesMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS 65

« Dérivabilité » des ordonnancesCritères jugés indispensables:PrescripteurPatientPrescriptionNomSignatureDateNomPoids (si

Surcoût lié à l’Inexium24 IPP prescrits8 Inexium soit 33%Pas de différences, proportion CHU/Vienne*(33% Vs 28%)* Données du régime général de la Vienne, Assurance Maladie, Juillet 2009Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS 67

Prescription en DC645 médicaments analysables /657 prescrits14% de prescription en DCIFrance, en 2008: 12%*Hôpital Paul Brousse, en 2007: 3%**Selon le baromètre de la mutualité Française, mis à jour en février 2008**: Chua, Les médicaments génériques en sortie d’hospitalisation : enquête prospective chez 85malades à l’hôpital Paul-Brousse. CO / La Revue de médecine interne 29S (2008) S294–S336Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS68

ConclusionD’autres ETS de la région Poitou-Charentes ontégalement réalisé des études sur la qualité de leursordonnances de sortie, avec des résultats similairesCe thème a été retenu au niveau régional avecl’objectif d’améliorer le parcours du patientMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS69

Diffuser un outil régional pouraméliorer la qualité desordonnances de sortieMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS70

Axes fortsLes prescriptions de sortie CBU, qualité et sécurité des soins aux points detransitionIndicateurs IPAQSCertification Assurance maladie : suivi du taux d’évolution descoûts des prescriptions de sortie (6% en 2010)Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS 71

La prescription de sortie d’unétablissement de santéTravail de la commission « Prise en charge médicamenteuse dupatient » de l’ORMEDIMS : groupe pluridisciplinaire,professionnels de santé libéraux et hospitaliersLa prescription de sortie est un élément indissociabledu parcours du patient ;Impacte de manière importante la stratégiethérapeutique futureElle interfère souvent avec « l’histoire » en cours dupatient et avec son environnement (DP)Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS72

Observatoire des dysfonctionnements avec lesprofessionnelsL’objectif est d’identifier les éléments qui vont contraindre,retarder ou perturber l’accès au traitement pour le patientLa vision doit être positive afin de donner despréconisations reproductibles pour les établissements desanté (par exemple numéro de téléphone sur laprescription !)Construction d’une fiche d’analyse desdysfonctionnements par le groupe pluridisciplinaireMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS 73

Observatoire des dysfonctionnements avec lesprofessionnelsLes signalements proviennent d’un réseau deprofessionnels de santé libéraux pluridisciplinaire(médecins, pharmaciens et infirmiers)Ce mode déclaratif est pragmatique, simple et construitde manière collégialeLa phase « test » a été validée, et le passage à une plusgrande échelle a commencé début d’année 2011Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS74

Fiche de recueilMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS75

Fiche de recueilMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS76

Suivi des dysfonctionnementsMise à disposition des professionnels de santé libérauxd’une fiche de recueilCourrier d’information envoyé à tous les présidents deCMETransmission des fiches à la cellule de coordination del’ORMEDIMSSynthèse personnalisée des dysfonctionnementsconstatés envoyée de façon régulière à chaque ETSSynthèse régionale (anonymisée) des dysfonctionnementsrecueillis avec proposition d’outils d’amélioration (ex :poster à destination des prescripteurs juniors)77Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS

Synthèse des dysfonctionnementssignalésNombre de signalements : 35 (janvier à juin)Déclarants :pharmaciens officinePharmaciens hospitaliersIDE libérauxMédecins traitantsMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS78

Exemples de déclarationsDéclarant Service prescripteur Médicament concerné Problème rencontré Conséquences pour le patientIDE Psychiatrie Norset Insuffisance d’information sur la duréedu traitementRetard dans la prise dutraitement : prescriptionfaite par le médecin traitantcar impossibilité pour le CHde faxer une ordonnancePharmacienSSR Eprex InsuffisanceAucune : appel du CHhospitalierd’ information sur ladurée du traitementPharmacienhospitalierInconnu Granocyte 34 Insuffisanced’ information sur ladurée du traitementAucune: délivrance de laquantité nécéssaire pourpasser le WEMédecintraitantInconnuHBPMAVKPresciption absenteConsultation nécessaire pourrevoir le traitementPharmacienofficineUrgences« Fibrocadran » au lieude chibro-cadronProduit inconnuMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMSRetard dans la prise dutraitement : appel au CH,mauvaise facilité de contact79

Les pistes d’améliorationRetour régulier auprès des pôles cliniques desdysfonctionnements constatésImportance d’anticiper la sortie du patient :information pharmacien et médecin traitantElaboration et mise à disposition d’un poster surla prescription de sortie : bonnes pratiques àdestination des prescripteursMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS80

Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS81

Conclusion (1)L’observatoire des dysfonctionnements se poursuitavec un retour aux établissement concernésFormation des prescripteurs juniors (faculté,service de soins) sur la qualité de l’ordonnance desortie dans le parcours du patientMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS82

Conclusion (2)Développer le lien ville-hôpital :Pour fluidifier et sécuriser le parcours du patientPour éviter par exemple les redondances dans lestraitements et analysesPour développer la transversalité en montrant l’intérêt àconnaître l’autrePour créer une véritable synergie autour du patientPour faciliter les contacts entre les professionnels de santé ,échanger sur les différentes pratiques professionnelles afin derépondre de manière plus rapide et plus efficace au besoinexpriméMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS83

Sécuriser une classemédicamenteuseLES ANTICOAGULANTS ORAUXMardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS84

ACTIONS EN ETABLISSEMENT DE SANTE POUR AMELIORERLE BON USAGE DES AVKUn constat :En France au moins 600 000 patients sont traités par AVK soit 1 % de la population.Depuis 10 ans, l’incidence des hospitalisations pour événements indésirables liés auxAVK ne s’est pas améliorée (Etudes Eneis 2004, Eneis 2009).Mardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMSMardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS85

L’ORMEDIMS propose de s’engager pour diminuer la iatrogéniegrave en proposant des actions communes en s’adressant à tousles professionnels ainsi qu’aux patients.Cette initiative régionale peut permettre d’éviter desdysfonctionnements et les obstacles avec une prise en chargemédicamenteuse optimum pour ces médicaments dans le cadred’un rapport bénéfice/risque maitrisé pour le malade.Les établissements de santé sont des lieux privilégiés pourpromouvoir leur bon usage aux interfaces ville-hôpitalCertaines actions sont inscrites dans le contrat bon usage pour lesstructures concernées, mais concernent également tous lesétablissements de santé Poitou CharentesMardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS86

Parcours patient sous traitement ANTICOAGULANT par AVKEtablissement de santéSpécialisteDomicileMédecingénéralistePatientBiologistePharmacienS ’assurer que le carnet d’information et de suivi du patientest toujours dans le circuit Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS87

Dans les établissements de soinsMise en place en pluridisciplinarité dans l’établissement afinde réduire la morbi-mortalité des accidents liés aux AVK etcontribuer à l’éducation thérapeutique indispensable dupatient :- Repérer ces médicaments à risque par une meilleureinformation- responsabiliser le patient autant que possible par l’éducation- préparer la sortie du patient et/ou de son entourage pourune bonne continuité des soinsLa remise au patient et l'utilisation d’un carnetd'information et de suivi sont recommandés par l’AMM pources médicaments.Mardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS88

Mardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS89

Observatoire Régional du Médicament et desDispositifs Médicaux StérilesINDUCTION DE COUMADINE CHEZ L’ADULTEDE 18 A 70 ANSVERSION N° 1 Warfarine-Coumadine® 2mg - 5mg cp sécables Page 1/1Relecteurs : groupe sécurisation du circuit du médicamentDate diffusion:Mai 2011INITIATIONEn raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamine K (AVK) est strictementindividuelle.La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellementde 5 mg (1 comprimé à 5 mg ou 2 comprimés ½ à 2 mg), à adapter en fonction des résultats biologiques.Ne pas faire de dose de charge.Un premier contrôle peut être effectué dans les 48 heures suivant la première prise de warfarine : dépister uneéventuelle hypersensibilité individuelle.Schéma d’initiation de la coumadine chez les patients âgés de 18 à 70 ans :INR cible 2, J1=1 er jour de traitement AVKIntervalle entreDose mg INR matin Saut de Dose mg2 INR (nb deavant INR (entre…et…) prise (jour) après INRjours)J1 0 1-1,40 0 5 mg 2J4 5 mg 1-1,30 0 8 mg 3J4 5 mg 1,30-1,60 0 7 mg 3J4 5 mg 1,60-1,90 0 6 mg 3J4 5 mg 1,90-2,20 0 5 mg 3J4 5 mg 2,20-2,60 0 4 mg 3J4 5 mg 2,60-3 0 3 mg 3J4 5 mg 3-3,60 0 2 mg 3J4 5 mg 3,60-4,40 1 1 mg 3J4 5 mg > 4,40 2 0 1Ref adaptée de Crowther 1999Observatoire Régional du Médicament et desDispositifs Médicaux StérilesINDUCTION DE COUMADINE CHEZ L’ADULTEDE 18 A 70 ANSVERSION N° 1 Warfarine-Coumadine® 2mg - 5mg cp sécables Page 1/1Relecteurs : groupe sécurisation du circuit du médicamentDate diffusion:Mai 2011INITIATIONEn raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamine K (AVK) est strictementindividuelle.La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellementde 5 mg (1 comprimé à 5 mg ou 2 comprimés ½ à 2 mg), à adapter en fonction des résultats biologiques.Ne pas faire de dose de charge.Un premier contrôle peut être effectué dans les 48 heures suivant la première prise de warfarine : dépister uneéventuelle hypersensibilité individuelle.Schéma d’initiation de la coumadine chez les patients âgés de 18 à 70 ans :INR cible 2, J1=1 er jour de traitement AVKIntervalle entreDose mg INR matin Saut de Dose mg2 INR (nb deavant INR (entre…et…) prise (jour) après INRjours)J1 0 1-1,40 0 5 mg 2J4 5 mg 1-1,30 0 8 mg 3J4 5 mg 1,30-1,60 0 7 mg 3J4 5 mg 1,60-1,90 0 6 mg 3J4 5 mg 1,90-2,20 0 5 mg 3J4 5 mg 2,20-2,60 0 4 mg 3J4 5 mg 2,60-3 0 3 mg 3J4 5 mg 3-3,60 0 2 mg 3J4 5 mg 3,60-4,40 1 1 mg 3J4 5 mg > 4,40 2 0 1Ref adaptée de Crowther 1999Observatoire Régional du Médicament et desDispositifs Médicaux StérilesINDUCTION DE COUMADINE CHEZ L’ADULTEDE 18 A 70 ANSVERSION N° 1 Warfarine-Coumadine® 2mg - 5mg cp sécables Page 1/1Relecteurs : groupe sécurisation du circuit du médicamentDate diffusion:Mai 2011INITIATIONEn raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamine K (AVK) est strictementindividuelle.La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellementde 5 mg (1 comprimé à 5 mg ou 2 comprimés ½ à 2 mg), à adapter en fonction des résultats biologiques.Ne pas faire de dose de charge.Un premier contrôle peut être effectué dans les 48 heures suivant la première prise de warfarine : dépister uneéventuelle hypersensibilité individuelle.Schéma d’initiation de la coumadine chez les patients âgés de 18 à 70 ans :INR cible 2, J1=1 er jour de traitement AVKIntervalle entreDose mg INR matin Saut de Dose mg2 INR (nb deavant INR (entre…et…) prise (jour) après INRjours)J1 0 1-1,40 0 5 mg 2J4 5 mg 1-1,30 0 8 mg 3J4 5 mg 1,30-1,60 0 7 mg 3J4 5 mg 1,60-1,90 0 6 mg 3J4 5 mg 1,90-2,20 0 5 mg 3J4 5 mg 2,20-2,60 0 4 mg 3J4 5 mg 2,60-3 0 3 mg 3J4 5 mg 3-3,60 0 2 mg 3J4 5 mg 3,60-4,40 1 1 mg 3J4 5 mg > 4,40 2 0 1Ref adaptée de Crowther 1999Observatoire Régional du Médicament et desDispositifs Médicaux StérilesINDUCTION DE COUMADINE CHEZ L’ADULTEDE 18 A 70 ANSVERSION N° 1 Warfarine-Coumadine® 2mg - 5mg cp sécables Page 1/1Relecteurs : groupe sécurisation du circuit du médicamentDate diffusion:Mai 2011INITIATIONEn raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamine K (AVK) est strictementindividuelle.La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellementde 5 mg (1 comprimé à 5 mg ou 2 comprimés ½ à 2 mg), à adapter en fonction des résultats biologiques.Ne pas faire de dose de charge.Un premier contrôle peut être effectué dans les 48 heures suivant la première prise de warfarine : dépister uneéventuelle hypersensibilité individuelle.Schéma d’initiation de la coumadine chez les patients âgés de 18 à 70 ans :INR cible 2, J1=1 er jour de traitement AVKIntervalle entreDose mg INR matin Saut de Dose mg2 INR (nb deavant INR (entre…et…) prise (jour) après INRjours)J1 0 1-1,40 0 5 mg 2J4 5 mg 1-1,30 0 8 mg 3J4 5 mg 1,30-1,60 0 7 mg 3J4 5 mg 1,60-1,90 0 6 mg 3J4 5 mg 1,90-2,20 0 5 mg 3J4 5 mg 2,20-2,60 0 4 mg 3J4 5 mg 2,60-3 0 3 mg 3J4 5 mg 3-3,60 0 2 mg 3J4 5 mg 3,60-4,40 1 1 mg 3J4 5 mg > 4,40 2 0 1Ref adaptée de Crowther 1999Observatoire Régional du Médicament et desDispositifs Médicaux StérilesINDUCTION DE COUMADINE CHEZ L’ADULTEDE 18 A 70 ANSVERSION N° 1 Warfarine-Coumadine® 2mg - 5mg cp sécables Page 1/1Relecteurs : groupe sécurisation du circuit du médicamentDate diffusion:Mai 2011INITIATIONEn raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamine K (AVK) est strictementindividuelle.La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellementde 5 mg (1 comprimé à 5 mg ou 2 comprimés ½ à 2 mg), à adapter en fonction des résultats biologiques.Ne pas faire de dose de charge.Un premier contrôle peut être effectué dans les 48 heures suivant la première prise de warfarine : dépister uneéventuelle hypersensibilité individuelle.Schéma d’initiation de la coumadine chez les patients âgés de 18 à 70 ans :INR cible 2, J1=1 er jour de traitement AVKIntervalle entreDose mg INR matin Saut de Dose mg2 INR (nb deavant INR (entre…et…) prise (jour) après INRjours)J1 0 1-1,40 0 5 mg 2J4 5 mg 1-1,30 0 8 mg 3J4 5 mg 1,30-1,60 0 7 mg 3J4 5 mg 1,60-1,90 0 6 mg 3J4 5 mg 1,90-2,20 0 5 mg 3J4 5 mg 2,20-2,60 0 4 mg 3J4 5 mg 2,60-3 0 3 mg 3J4 5 mg 3-3,60 0 2 mg 3J4 5 mg 3,60-4,40 1 1 mg 3J4 5 mg > 4,40 2 0 1Ref adaptée de Crowther 1999Observatoire Régional du Médicament et desDispositifs Médicaux StérilesINDUCTION DE COUMADINE CHEZ L’ADULTEDE 18 A 70 ANSVERSION N° 1 Warfarine-Coumadine® 2mg - 5mg cp sécables Page 1/1Relecteurs : groupe sécurisation du circuit du médicamentDate diffusion:Mai 2011INITIATIONEn raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamine K (AVK) est strictementindividuelle.La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellementde 5 mg (1 comprimé à 5 mg ou 2 comprimés ½ à 2 mg), à adapter en fonction des résultats biologiques.Ne pas faire de dose de charge.Un premier contrôle peut être effectué dans les 48 heures suivant la première prise de warfarine : dépister uneéventuelle hypersensibilité individuelle.Schéma d’initiation de la coumadine chez les patients âgés de 18 à 70 ans :INR cible 2, J1=1 er jour de traitement AVKIntervalle entreDose mg INR matin Saut de Dose mg2 INR (nb deavant INR (entre…et…) prise (jour) après INRjours)J1 0 1-1,40 0 5 mg 2J4 5 mg 1-1,30 0 8 mg 3J4 5 mg 1,30-1,60 0 7 mg 3J4 5 mg 1,60-1,90 0 6 mg 3J4 5 mg 1,90-2,20 0 5 mg 3J4 5 mg 2,20-2,60 0 4 mg 3J4 5 mg 2,60-3 0 3 mg 3J4 5 mg 3-3,60 0 2 mg 3J4 5 mg 3,60-4,40 1 1 mg 3J4 5 mg > 4,40 2 0 1Ref adaptée de Crowther 1999Observatoire Régional du Médicament et desDispositifs Médicaux StérilesINDUCTION DE COUMADINE CHEZ L’ADULTEDE 18 A 70 ANSVERSION N° 1 Warfarine-Coumadine® 2mg - 5mg cp sécables Page 1/1Relecteurs : groupe sécurisation du circuit du médicamentDate diffusion:Mai 2011INITIATIONEn raison d'une importante variabilité interindividuelle, la posologie d'antivitamine K (AVK) est strictementindividuelle.La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d'équilibre. Elle est habituellementde 5 mg (1 comprimé à 5 mg ou 2 comprimés ½ à 2 mg), à adapter en fonction des résultats biologiques.Ne pas faire de dose de charge.Un premier contrôle peut être effectué dans les 48 heures suivant la première prise de warfarine : dépister uneéventuelle hypersensibilité individuelle.Schéma d’initiation de la coumadine chez les patients âgés de 18 à 70 ans :INR cible 2, J1=1 er jour de traitement AVKIntervalle entreDose mg INR matin Saut de Dose mg2 INR (nb deavant INR (entre…et…) prise (jour) après INRjours)J1 0 1-1,40 0 5 mg 2J4 5 mg 1-1,30 0 8 mg 3J4 5 mg 1,30-1,60 0 7 mg 3J4 5 mg 1,60-1,90 0 6 mg 3J4 5 mg 1,90-2,20 0 5 mg 3J4 5 mg 2,20-2,60 0 4 mg 3J4 5 mg 2,60-3 0 3 mg 3J4 5 mg 3-3,60 0 2 mg 3J4 5 mg 3,60-4,40 1 1 mg 3J4 5 mg > 4,40 2 0 1Ref adaptée de Crowther 1999Axes de travail Types d’actions à mettre en œuvre (2) Accéder à l’information du médicamentfiches posologies et bon usage :Comment se procurer les carnets anticoagulants ?CoumadineCoumadine et personnes âgéesPréviscanEquivalence de posologies et variabilités warfarine-fluindioneRelais héparine AVKSurdosage AVKConseils de sortie fiche établissementMardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS90

fiches posologies et bon usageMardi 29 novembre 2011 -91Réunion annuelle ORMEDIMS

fiches posologies et bon usage92

Axes de travail Types d’actions à mettre en œuvre (3) Qualité des prescriptions : lisibles etclaires Analyse pharmaceutique : développerl’analyse pharmaceutique de cesprescriptionsMardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS93

Axes de travail Types d’actions à mettre enœuvre (4)Préparer la sortie du patient : lettre médecintraitant, « kit carnet info » de sortie, s’assurer dela compréhension du patient et/ou d’unenvironnement favorableDévelopper l’éducation thérapeutique : lespatients participent à la gestion de leurtraitement AVK et reçoivent une éducationthérapeutique sur les AVKMardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS94

A destination des professionnelsde villeFiche thérapeutiques informationFiche analyse pharmaceutique à l’officineQuizz évaluation des connaissances du patientpour son traitementEt toujours, le carnet de suivi dans le circuit !Mardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS95

Les anticoagulants orauxAnciens médicaments mais toujours largementutilisés , dont le suivi peut être encorelargement amélioréLes nouveaux anticoagulants arrivent, lesobjectifs sont les mêmes, anticipons leur bonusage !Mardi 29 novembre 2011 -Réunion annuelle ORMEDIMS96

Bon usage des antibiotiques &guide de prescriptionG. Béraud- commission infectiologie ORMEDIMS29/11/2011Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS 97

Le bon usage des antibiotiquesest-il utile?Délai Administration / IncisionISO24-2h avant 3.8% (RR 6.7;2.9-14.7)2-0h avant 0.6%0-3h après 1.4% (RR 2.4; 0.9-7.9)>3h après 3.3% (RR 5.8; 2.6-12.3)Timing optimum del’antibioprophylaxiechirurgicale:30 minutes avantl’incisionClassen et al NEJM 199298

Guides de prescription• POPI, Antibiogarde…• Guides locaux:– Adaptés à l’écologie locale, d’accès facile.– Guide d’antibiothérapie du CHU de Poitiers– Guide d’antibiothérapie en médecine générale– Antibiopoche: Court et ModulableMardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS99

AntibioPoChe• Format Word: modifiable• Format .pub ou .pdf pour avoir une fiche.–Téléchargeable d’ici la fin de l’année surinfectiopicte.fr–Site ORMEDIMS• Complémentarité guide antibiothérapieville 2011Mardi 29 novembre 2011 - Réunion annuelle ORMEDIMS100