TRAITEMENT DU PRURIT AU COURS DES CHOLESTASES

TRAITEMENT DU PRURIT AU COURS DES CHOLESTASESChristophe Bureau, JP VinelService d’hépato-gastro-entérologieCHU PurpanLe prurit est une complication fréquente des ictères cholestatiques. C’est un symptômeextrêmement gênant pour les malades au point qu’il peut être par lui-même une indication detransplantation hépatique. Dans les cholestases par obstacle sur les voies biliaires, c’est ledrainage qui soulage le prurit. Dans les cholestases intra-hépatiques, un certain nombre demédicaments ont fait actuellement la preuve de leur efficacité.Méchanismes physiopathologiques du prurit :Ils restent mal connus. Le prurit est vraisemblablement induit par une ou plusieurs substancesnormalement excrétées dans la bile et dont la concentration sérique augmente du fait de lacholestase. On a longtemps soupçonné le rôle des acides biliaires, néanmoins leurconcentration dans la peau au cours d’un ictère cholestatique n’est pas différente que lemalade ait ou non du prurit. D’autres substances contenues dans la bile mais encore nonidentifiées pourraient intervenir à ce niveau.Plusieurs arguments plaident pour l’implication des opioïdes endogènes dans la pathogénie duprurit. La morphine, la méthadone, le fentanyl peuvent provoquer un prurit qui est réversibleaprès administration d’antagonistes comme la Naloxone. On a observé une augmentation de laconcentration des enképhalines sériques, normalement excrétés dans la bile, au cours descholestases. Or, ce sont des agonistes des opioïdes. Elles pourraient être responsables duprurit en franchissant la barrière hémato-méningée et en activant les récepteurs cérébraux auxopiacés.Moyens thérapeutiques :1 - les anti-histaminiquesC’est un traitement classique des prurits. Néanmoins, leur efficacité au cours des prurits liés àla cholestase n’est pas formellement établie. Certains de ces produits sont hépato-toxiques etdans l’ensemble, leur effet sédatif doit rendre très prudent en cas de cirrhose décompensée dufait du risque d’encéphalopathie.2 – la cholestyramineCette résine échangeuse d’ions capte les acides biliaires et permet leur élimination dans lesselles. Son efficacité est d’autant plus grande que la cholestase est moins sévère. Elle doit êtreadministrée avant le repas. Son efficacité est toutefois inconstante et temporaire. Elle est maltolérée du fait de nausées et troubles du transit, notamment la constipation, qui surviennentdans près de la moitié des cas.3 – la RifampicineInducteur enzymatique puissant elle faciliterait l’élimination urinaire des acides biliaires.Plusieurs études randomisées en double aveugle ont confirmé son efficacité dans cetteindication. La dose recommandée est de 10 mg/kilo/jour. On a rapporté des réactionsd’hypersensibilité avec anémie hémolytique, insuffisance rénale ou prupura thrombopénique.1

Quelques cas d’hépato-toxicité ont également été rapportés et une surveillance du bilanhépatique reste nécessaire.4 - antagoniste des opiacésLa Naltrexone (REVIA) a été testée par deux essais randomisés contrôlés en double aveugle.Son efficacité a été confirmée. Elle est prescrite à la dose de 50 à 100 mg/jour. Néanmoins,elle peut occasionner des effets secondaires gênants. On a rapporté des douleurs difficiles àcontrôler du fait même de l’inhibition des opioïdes endogènes.5 – antagoniste des récepteurs 5-HT 3Les récepteurs 5-HT 3 de la sérotonine sont impliqués dans la transmission de la douleur.Quelques cas ont été rapportés, où l’injection intra-veineuse d’antagoniste du récepteur 5-HT 3a permis d’obtenir une diminution de l’intensité du prurit. L’efficacité de ce traitementmériterait d’être confirmée par des études prospectives. Le prix élevé des produits limitentleur utilisation.6 – acide ursodésoxycholiqueCet acide biliaire est utilisé dans le traitement des cholestases chroniques et notamment lacirrhose biliaire primitive. Dans plusieurs études, il s’est révélé efficace sur le prurit. Cetteaction a été également rapportée au cours de la cholestase gravidique. La dose recommandéeest de 10 à 15 mg/kilo/jour.7 – photothérapieL’exposition aux rayons ultra-violets de type B peut améliorer le prurit. Néanmoins, on nedispose que de très peu de données dans la littérature et l’utilisation prolongée du traitementest de toute façon limitée par ses effets secondaires.8 – plasmaphérèseC’est également un traitement lourd et dont l’efficacité n’est pas formellement démontréemais plusieurs cas ont été rapportés où trois à quatre séances de plasmaphérèse avaientdiminué l’intensité du prurit chez des patients cholestatiques.9 – transplantation hépatiqueUn prurit sévère résistant à tous les autres traitements peut être en soi une indication detransplantation hépatique. C’est notamment le cas au cours de la cirrhose biliaire primitive.En conclusion, devant un prurit invalidant lié à une cholestase intra-hépatique, on peutproposer la conduite à tenir suivante :- commencer par l’acide ursodésoxycholique- la cholestyramine peut être associée ou proposée en cas d’échec du premier traitement- si le prurit persiste : recours à la Rifampycine ou la Naltrexone- en cas de prurit rebelle et invalidant, discuter une transplantation hépatique2