la consultation au premier trimestre de la grossesse

LA CONSULTATIONAU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSEJ. THEVENOTC’est en prenant un bon départ que le suivi de grossesse se déroulera bien.C’est à ce titre la consultation réalisée au cours du premier trimestre, qu’elle surviennedans les deux premiers mois ou lors du troisième mois, joue un rôle capital tant pour laprescription des examens que pour la datation de grossesse ou l’orientation secondairevers le futur lieu d’accouchement.I LA CONSULTATION AU PREMIER ET OU AU DEUXIEME MOISCette première consultation a pour objectif de confirmer le diagnostic et de dater ledébut de grossesse le plus précisément possible.Cette datation de grossesse peut être difficile à réaliser, après arrêt de la pilule, si lescycles sont irréguliers, si les dernières règles sont bizarres ou anormales, ou s’il existe desmétrorragies.Dans ces cas là, outre l’examen clinique, on pourra s’aider dans les premiers jours degrossesse des bêtaHCG quantitatifs et/ou d’une échographie précoce pouvant aider à unedatation et une vérification de la vitalité de l’embryon.On ne fera pas au 1 e ou 2 e mois de déclaration administrative de grossesse, sans avoirde datation certaine échographique.Par contre, on pourra prescrire des analyses immédiates :- la sérologie de la toxoplasmose si les sérologies antérieures étaient négatives(nécessité d’avoir un résultat documenté),- la sérologie de la rubéole sauf en cas de positivité antérieure documentée.Lors de cet examen, il faudra également fixer la date de l’échographie vers 12semaines d’aménorrhée estimées ; cette échographie permettra de confirmer le début de lagrossesse et le terme théorique ; elle participera aux premiers dépistages, en particulier de latrisomie 21 avec la mesure de la clarté nucale.Lors de ce premier examen, on pourra programmer la déclaration de grossesse qui doitêtre réalisée avant la quinzième semaine, mais pour laquelle il est recommandé d’attendre lerésultat de l’échographie de douze semaines qui permet de confirmer ou de corriger la date dudébut de grossesse, et d’être sûr du caractère évolutif et monofœtal de cette grossesse.1

Enfin, cette première consultation est une bonne période d’évaluation des risques de lagrossesse en fonction des antécédents (antécédents familiaux, antécédents personnels gynécoobstétricauxou facteurs individuels et sociaux).Parmi les antécédents familiaux, les antécédents de maladie génétique familiale oupersonnelle pourront conduire à une consultation génétique spécifique permettant de délivrerun conseil génétique. On interrogera sur l’existence possible d’une exposition in utero auDistilbène.Dans les antécédents médicaux, on recherchera l’existence d’une hypertension, d’undiabète de type I ou II, d’une maladie thromboembolique, d’épilepsie, de cardiopathie, toutesanomalies déterminant un degré de risque spécifique de la grossesse devant conduire à uneprise en charge précoce en secteur spécialisé.Les facteurs individuels et sociaux sont constitués par un environnement socialdéfavorable ou certains métiers à risque qui pourront conduire vers des consultationsspécifiques de médecine du travail.On recherchera l’existence d’une toxicomanie (toxiques divers, alcool, tabac).Enfin, les antécédents personnels, notamment obstétricaux, sont importants àrechercher, en particulier ceux concernant des grossesses antérieures, fausses couches, MAP,hypertension gravidique ou diabète gestationnel qui conduiront à considérer la grossessecomme une grossesse à risque potentiel et à l’adresser précocement à une équipe susceptiblede la prendre en charge.II EXAMEN PRENATAL DU TROISIEME MOIS (entre 12 et 15 SA)Cet examen doit idéalement être fait avant la 15e semaine, date butoir la plus tardivepour réaliser la déclaration de grossesse, mais après la 12e semaine où aura été réaliséel’échographie du premier trimestre.Outre l’examen clinique (poids, tension artérielle, état du col), cette consultationpermettra la prescription des examens biologiques.Parmi ces examens, on prescrira le dépistage de la trisomie 21 qui est extrêmementdépendant d’une datation exacte de la grossesse ; sa date de réalisation est donc à fixer aprèsl’échographie de la 12e semaine.Parmi les examens obligatoires, on prescrira :- le groupe sanguin (si carte non valide, deux déterminations),- la recherche d’agglutines irrégulières, RAI (quel que soit le rhésus),- séro rubéole si négative ou en l’absence de résultat documenté antérieur,- séro toxoplasmose si négative ou en l’absence de résultat documenté antérieur,- BW,- albuminurie, glycosurie.On proposera systématiquement :- l’évaluation des marqueurs sériques de dépistage de la trisomie 21 (la patiente a ledroit de refuser, mais son information est obligatoire),- la sérologie HIV (la patiente peut refuser, mais en cas de facteurs de risque, il fautinsister et penser à l’équipe qui va accueillir la patiente pour l’accouchement).2

Enfin, d’autres examens peuvent être plus ou moins recommandés : il est de bonneclinique de réaliser une formule numération ; on peut rechercher en fonction des facteurs derisque la positivité de la sérologie de l’hépatite C et la présence d’un antigène HBS positif.On peut, en cas d’antécédents, rechercher une infection urinaire par dépistage d’unebactériurie asymptomatique. Un examen cytobactériologique des urines pourra ainsi êtrepratiqué.Lors de cette consultation, on fournira une information à la patiente sur :- les recommandations diététiques ou d’hygiène (tabac, alcool, prévention de latoxoplasmose, listériose, CMV…)- les informations sur le suivi de la grossesse (échographies et date d’échographies,préparation à l’accouchement, allaitement maternel, congés de maternité…).En conclusion, les consultations du premier trimestre ont plusieurs objectifs et restentla base du suivi de grossesse ultérieur :- datation précise de la grossesse,- prescription des examens nécessaires,- déclaration administrative de grossesse,- évaluation du niveau de risque de la grossesse,- choix de la maternité selon le souhait de la patiente et le niveau de risque,- conseils d’ordre général (alimentation, alcool, tabac…).III LES PIEGES A EVITERLors de ces consultations, il faut éviter un certain nombre d’écueils ( déclaration tropprécoce de la grossesse, mauvaise datation de la grossesse ou prescription inadéquate desmarqueurs de trisomie 21).A/ Déclarer trop précocement la grossesse a plusieurs inconvénients :- il peut survenir une fausse couche spontanée dite « naturelle » du premiertrimestre de la grossesse,- une déclaration trop précoce avant la première échographie ne permettrapas de déclarer une éventuelle grossesse multiple,- l’âge de grossesse est souvent mal déterminé et une déclaration rectificativepeut être à faire, source de difficultés administratives,- il peut enfin exister des aménorrhées non gravidiques pouvant évoquer chezcertaines personnalités un contexte de grossesse.Il est donc préférable de faire la déclaration de grossesse après l’échographie de ladouzième semaine et avant la quinzième semaine ; il faut préciser de plus, sur cettedéclaration, s’il s’agit ou non d’une grossesse multiple.B/ Une mauvaise datation de la grossesse perturbe le suivi jusqu’au terme.3

En cas de cycles irréguliers, d’ovulation tardive, de dernières règles mal déterminéesou si la patiente, voire le médecin, sont trop pressés, on peut être amené à tort à réaliser unedéclaration de grossesse trop précocement.Si celle-ci est erronée, les dates fixées auront un retentissement sur toute la grossesse :les congés prénataux seront mal calculés, les marqueurs de trisomie seront fixés à unemauvaise période et seront non valides avec un risque d’amniocentèse inutile ou de nondiagnosticde trisomie 21. Enfin, le terme en fin de grossesse sera incertain pouvant aboutir àdes déclenchements inutiles ou à d’interminables discussions sur le terme réel…..Il faut donc faire la déclaration de grossesse après l’échographie de la 12e semaine,avant la 15 e semaine ( et inscrire sur l’imprimé prévu à cet effet non pas la date des dernièresrègles, mais bien précisément le début présumé de grossesse).C/ Dépistage de la T21.Il faut proposer systématiquement le dépistage de trisomie 21 après l’échographiede la 12 e SA.Un oubli de prescription des marqueurs de trisomie 21 ou une mauvaise évaluation desdates (si la datation a été mal réalisée) met en cause la responsabilité personnelle du médecinayant vu la patiente au 1 er trimestre en cas de non-diagnostic de trisomie 21, voire de faussecoucheliée à une amniocentèse d’indication incertaine.Il faut rappeler que cette prescription médicale doit être accompagnée d’une attestationde prescription signée par le médecin et la patiente.En conclusion, les examens prénataux du premier trimestre restent capitaux pour lesuivi ultérieur de la grossesse, c’est dire que le fait d’en connaître les règles et les pièges,notamment concernant la datation de la grossesse, reste un élément important déterminant laqualité du suivi ultérieur .J.THEVENOT 5/09/054