Questionnaire Santé - Lycée français de Singapour

LYCEE FRANÇAIS DE SINGAPOUR3000 Ang Mo Kio Avenue 3 Singapore 569928 No. of Company : 198004581HQuestionnaire de santé 2012/2013(CONFIDENTIEL)- A compléter pour chaque enfant inscrit au LFS au début de chaque année scolaire (ou dans lesdeux semaines qui suivent une inscription en cours d’année).- Ce questionnaire devra être renvoyé au Service santé du LFS, dans une enveloppe cachetéeportant la mention CONFIDENTIEL.Recommandations générales- Nous recommandons aux parents d’informer le service de santé du LFS par écrit de tout changementconcernant l’état de santé de leur enfant et de tout numéro de téléphone nous permettant de vous joindrerapidement.- Cours d’EPS : Conformément à la Circulaire N° 90-107 du 17 mai 1990, le LFS retient le principe del’aptitude a priori de tous les élèves à suivre l’enseignement de l’EPS. Il convient donc de justifier del’inaptitude en EPS, et ce chaque année, si celle ci concerne l’année scolaire entière,Informations généralesNom Prénom FIN :Date de naissance Sexe F M ClasseAdresseTél maison mère mob. mère prof.Père mob.Email des parents : mère_________________________père bur.père________________________________Contact d’urgence (autre que parent)Nom Tél MobileAutorisation de soins d’urgence : Dans le cas d’une situation d’urgence où les soins et traitementsimmédiats sont jugés nécessaires par l’infirmière / la direction, je donne l’autorisation à l’école de fairetransporter mon enfant vers les services médicaux les plus adéquats pour son état. L’école s’occuperad’abord de mon enfant et préviendra les parents ensuite.No. Passeport de l’élève :DateSignature des parentsMise à jour juin 2012Administration – Tel : (65) 6488 1160, Fax : (65) 6487 2821Ecole élémentaire – Tel : 6488 1192 Vie scolaire – Tel : 6488 1168 Service comptable – Tel : 6488 1173Site internet : www.lfs.edu.sg E-mail : administration@lfs.edu.sg

QUESTIONNAIRE (à compléter par les parents)L’enfant souffre t-il de : si oui précisezHandicap physique/ mentalDiabèteHémophilieAsthmeDéficit de l’attention /hyperactivitéMaladie chroniqueAbsence d’un organeProblème cardio-respiratoireProblème urinaireTrouble digestifTrouble cutanéProblème d’articulationTrouble de la vueTrouble de l’auditionProblème dentaireTrouble menstruelEtourdissement, céphalée,ConvulsionsHypoglycémieScolioseAutreAntécédents médicaux : si oui précisezAccidentIntoxicationHospitalisationOpérationAutreALLERGIESL'enfant souffre-t-il d'allergies : si oui précisezMédicamentsAlimentsAutresQuels sont les signes :Quel est le traitement à administrer :En cas de troubles de la santé évoluant sur une longue période (allergies, intolérancesalimentaires, asthme, diabète, etc…), l'établissement a décidé de mettre en place un Projetd'Accueil Individualisé (P.A.I.) pour chaque élève concerné.Si votre enfant souffre d'allergies alimentaires, merci de remettre à l'infirmière un certificat médical demoins d'un an établi par un allergologue.IMPORTANT: prendre obligatoirement rendez-vous avec l'infirmière (6488 1179) pour le suivi de l'enfant.L’enfant est-il suivi par un spécialiste (orthophoniste, psychologue…) OUI NON Mise à jour Juin 2012Administration – Tel : (65) 6488 1160, Fax : (65) 6487 2821Ecole élémentaire – Tel : 6488 1192 Vie scolaire – Tel : 6488 1168 Service comptable – Tel : 6488 1173Site internet : www.lfs.edu.sg E-mail : administration@lfs.edu.sg