Rééducation des fractures de l'extrêmité inférieure du fémur

REEDUCATION DES FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU FEMUR1. DomaineMusculo-squelettique2. DéfinitionLes fractures de l’extrémité inférieure du fémur concernent les fractures situées sous labifurcation de la ligne âpre fémorale.Elles sont peu fréquentes, environ 10 % de la totalité des fractures fémorales. Il s’agit defractures graves, souvent articulaires, de traitement difficile souvent chirurgical.Classification:La classification la plus simple est la classification AOEtiologie:Type A: fractures extra-articulaires ou supracondyliennesType B: fractures intra-articulaires unicondyliennesType C: fractures intra-articulaires, sus- et intercondyliennes, les plus fréquentes et lesplus gravesMécanisme en général violent, surtout chez dessujets masculins jeunes, lié à des traumatismesindirects, à haute énergie (Accident de la voiepublique, chute de hauteur…).Parfois mécanisme moins violent chez des sujetsâgés, plutôt féminins, ostéoporotiques.Ouverture du foyer de fracture dans 20 à 40 %des cas (embrochage du Quadriceps par lefragment proximal).Les fractures du fémur diatal suviennent aussichez les patients porteurs de PTG, on parle alorsde fracture péri-prothétiqueLésions associéesL'association de lésions non osseuses dépend del'intensité du traumatisme.Dans les lésions à haute énergie, les lésionsouvertes ne sont pas rares.L'association d'une fracture supracondylienneavec une lésion de l'artère poplitée est classiqueet doit être recherchée.Si la fracture du fémur distal est associée à une fracture de la jambe, on parle de "genouflottant" ou "floating knee"Les fractures intra-articulaires peuvent entraîner des dégâts cartilagineux sévères, desnécroses osseuses au niveau des condyles.Des lésions ligamentaires sont fréquentes en association avec les fractures du fémur distal.

3. IndicationsBut du traitement:- Restituer la congruence articulaire, la stabilité et l’axe du membre inférieur.- Montage rigide et stable permettant une mobilisation précoce afin de prévenir la raideurarticulaire.Différents types de traitement- Immobilisation plâtrée pelvi-cruro-jambière aujourd'hui abandonnée car inefficace etdangereuse.- Fixation externe, utile comme traitement d'urgence provisoire. Rarement définitif.- Ostéosynthèse par enclouage centromédullaire poussé jusqu’à la région intercondylienneet stabilisation par vis.Selon avis chirurgical, charge 5 à 15 kg pendant 6 semaines et selon douleurs au-delà- Plaques vissées ou lame plaque, vis-plaques à compression dynamique (DCS), plaque deLISS (Less Invasive Stabilisation System).Selon avis chirurgical, charge autorisée de 5 à 10 kg pendant 6 semaines, parfois 50 % à 6semaines et selon douleurs à 2 mois- Greffe osseuse complémentaire en cas de fracture comminutive4. Précautions, contre-indicationsLe traitement doit viser la mobilisation la plus rapide possible du genou afin d'éviter lescomplications.Seule une réduction anatomique du massif condylien associé à une fixation stable du fémurpermettra la mobilisation précoce. Si ces conditions sont remplies, la mobilisation peutcommencer dès le 1 er - 5e jour, dans l'axe.5. Risques et complicationsImmédiates- Thrombo-emboliques (phlébite et embolie pulmonaire)- Infections (peuvent atteindre 6 à 10 % des cas)- Raccourcissement de fémur lié à des pertes de substance osseuse- Troubles rotatoires de fémur- Syndrome de loges de la jambe- Lésions de l'artère poplitée. Elles peuvent n'apparaître que tardivement.- Lésions neurologiques dans les branches du nerf sciatique (SPI & SPE)Secondaires- Cal vicieux (en varus, valgus ou flexum, ou récurvatum) avec risque d'arthrosefémoro-tibiale ou fémoro-patellaire- Pseudarthorse (+ fréquente lors de fractures ouvertes ou comminutives)- Raideur du genou: flexion < 90° dans 20 % des cas due à des adhérencesarticulaires, musculaires, fibrose cicatricielle

6. Déroulement du traitementLa rééducation doit être précoce et le but est d'obtenir une flexion du genou > 90° à 1 moisDès J1MobilisationAnalgésie- 1 er lever au fauteuil roulant.- Arthromoteur (débuté dès l’ablation des redons), amplitudes selonordres médicaux- Entretien de la mobilité de la hanche, rotule et cheville- Postures anti-flexum- Cryothérapie- Drainage lymphatique manuelDès J2AnalgésieMobilisation- Poursuite de la cryothérapie, drainage- Massage- Mobilisation passive et active-aidée du genou en flexion/extension(objectif: gain de mobilité en flexion et lutter contre l'éventuel flexum)- Mobilisation de la hanche homolatérale- Entretien de la mobilité des autres articulations- Poursuite mobilisation par arthromoteur 1 à 2 fois par jour pendant 30à 45 min, puis Camoped® éventuellementRééd à la marche - Marche avec moyens auxiliaires (charge partielle de 5 à 10-15 kg selonles ordres médicaux)- Escaliers dès que possibleRenforcement:Dès J11-J15Balnéothérapie- Contraction isométrique du quadriceps et des ischios-jambiers puis enconcentrique en chaîne ouverte dans les amplitudes indiquées par lechirurgien- Electrostimulation du quadriceps par Elpha 80 en prévention del'amyotrophie- Enseignement d'exercices à faire seul (contractions du Quadriceps,mobilisation de la cheville et pied)- Renforcement de la musculature des membres supérieurs, du tronc etdu membre inférieur sain au lit (theraband®, vélo à bras …), puis surmachines de fitness en fonction de la mobilité du patient et desComorbidités- après l’ablation des fils ou agrafes (entre J10 et J15) avec une marcheen charge partielle et mobilisation des membres inférieursMassage/Crochetage- Si les cicatrices et/ou les tissus mous sont adhérés. (Contre-indicationdu crochetage si l’état cutané est trop fragile).

Dès la 6 e ou 8 e semaineSelon l’évolution radiologique, une augmentation de la charge durant la marche peut êtrepermise par le chirurgien à 50 % ou selon douleursDès la 12 ème semaineSelon l’évolution radiologique, début de la marche en charge totale de façon progressiveMobilisation - Gain des derniers degrés d'amplitudes manquants au niveau du genouRenforcementProprioception- Poursuite du renforcement des muscles Quadriceps; Ischios-jambierset muscles de la hanche- Le renforcement sur la machine isocinétique peut être débuté de façonprogressive si nécessaire, en accord avec le médecin traitant- Rééducation à la marche et correction d'éventuelles boiteries7. Situations spéciales8. Matériel utilisé – entretien---

9. Bibliographie1. Asencio G. : Fractures de l’extrémité inférieure du fémur : table ronde SOFCOT. revue Chirurgieorthopédique 1989 ; 75 : 168-1832. Asencio G., Bertin R., Megy B., - Fracture de l'extrémité inférieure du fémur – Editions techniquesEncycl. Med. Chir., Appareil locomoteur, 14-080-A10, 1995, 12p3. Bellabarba C., RicciW., Bolhofer B., Indirect reduction and plating of distal femoral nounions. J.Orthop; Trauma 2001 ; 16(5) : 287-2964. BoitardJ., Pascal L., VidalJ. – Rééducation précoce en milieu chirurgical par attelle motorisée dugenou. Ann de Médecine Physique, T XXIV, n°4, 19815. Bharam S. Vrahas M. S. Knee fractures in the athlete. Orthop Clin North Am. Jul 2002 ; 33 (3) : 565-746. Chiron P – Fractures récentes de l'extrémité inférieure du fémur de l'adulte. Cahiers d'enseignementde la SOFCOT, 1995 ; 52, Expansion Scientifique Française7. Frigg R., Appenzeller A., Christensen R. et al. The development of the distal femur Less InvasiveStabilization System (LISS). Injury 2001 ; 32 : SC 24-SC 318. Helfet D. L., Fractures of the distal femur. Skeletal Trauma., 1992 ; 2 : 1643-16839. Helfet D. L., lorich D. G. – retrograde intramedullary nailing of supracondylar femoral fractures. Chir.Orthop., 1998 ; 350 :80-8410. Kasser J. P. – Femur Trauma. Chap 37, orthopedic knowledge Up date 5, 1996, 426-42711. Kregor P. J. Distal Femur fractures with complex articulair involvement : Management by articularexposure and submuscular fixation. Orthop. Clin. North Am. 2002 ; 33 : 153-17512. Quesnot A., Chanussot J. C. Reducation de l'appareil locomoteur, tome 1, Fractures extrémitéinférieure fémur, 2006 ; 161-17413. Radfort P., Howell C., - The AO dynamic condylar screw for fractures of the femur. Injury., 1992 ; 23(2) 89-9314. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6th Edition - Vol 2 Fractures of distal femur. Chap. 48.15. Rosen AL, Strauss E. Primary total knee arthroplasty for complex distal femur fractures in elderlypatients. Clin Orthop Relat Res 2004;425:101–10516. Schatzker J., - Fractures of the distal femur revisited. Chir. Orthop., 1998, 347 : 43-5617. Schultz M., Muller M., Krettek C. et al. Minimally invasive fracture stabilization of distal femoralfractures with the LISS : a prospective multicentre study. Results of a clinical study with specialemphasis on difficult cases. Injury 2004 ; 32 : SC 48-SC 5418. Shewring DJ, Meggitt BF. Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw.J Bone Joint Surg Br 1992;74:122–12519. Siliski JM, Mahring M, Hofer HP. Supracondylar-intercondylar fractures of the femur. J Bone JointSurg Am 1989;71:95–10320. Starr AJ, Jones AL, Reinert CM. The “swashbuckler”: a modified anterior approach for fractures ofthe distal femur. J Orthop Trauma 1999;13:138–14021. Wiss D. A. - Supracondylar and intercondylar fractures of the femur in fractures in adults. ByRockwood C. A. and Green D. P., 1996, vol 222. Yang R, Liu H, Lui T. Supracondylar fractures of the femur. J Trauma 1990 ; 30:315–319

10. ValidationOrigine : Mme F. Faure; Pr R. Peter, Secteur LocomoteurApprobation:M. J.-P. Gallice, Physiotérapeute, responsable secteur locomoteurM. D. Monnin, Responsable Recherche/Qualité physiothérapiePr R. Peter, Médecin adjoint agrégéPr. P. Hoffmeyer, Médecin-chef - Dpt de chirurgieM. A. Laubscher, Directeur des SoinsPr. P. Dayer, Directeur médical.Diffusée le: 5 janvier 2010Annule et remplace la procédure du:Référence:Numéro: 1.06