Détails - CCM Tunisie
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REPUBLIQUE TUNISIENNE<br />
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE<br />
OFFICE NATIONAL DE LA FAMILLE ET DE LA POPULATION<br />
GUIDE DE PREVENTION<br />
DES INFECTIONS LIEES AUX SOINS<br />
EN MEDECINE DENTAIRE<br />
ET EN STOMATOLOGIE<br />
Année 2008<br />
CENTRE DE FORMATION INTERNATIONALE ET DE RECHERCHE
SOMMAIRE<br />
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12<br />
Chapitre Premier :<br />
LE RISQUE INFECTIEUX AU CABINET DENTAIRE . . . . . . . . . 15<br />
I- LE CYCLE GENERAL DE TRANSMISSION INFECTIEUSE . . . . . . . .17<br />
A. Les agents infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17<br />
B. Les modes de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20<br />
C. L’hôte réceptif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21<br />
II- LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG (AES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22<br />
III- PRINCIPALES MALADIES INFECTIEUSES TRANSMISSIBLES<br />
AU CABINET DENTAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24<br />
Chapitre Deux :<br />
LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LA TRANSMISSION<br />
INFECTIEUSE AU CABINET DENTAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27<br />
I- CONSIDERATIONS GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29<br />
II- ORGANISATION DANS L’ESPACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31<br />
A. La conception générale de l’aménagement<br />
du cabinet dentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31<br />
B. L’affectation des locaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32<br />
C. Les matériaux de revêtement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
D. Le traitement de l’air . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36<br />
E. Le mobilier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36<br />
F. Les champs protecteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37<br />
G. Les salles de traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37<br />
H. L’unité de stérilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38<br />
III - ORGANISATION DANS LE TEMPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41<br />
IV - PROTECTION DES PERSONNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43<br />
A. Les précautions vis à vis des patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43<br />
B. La vaccination du personnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44<br />
C. L’hygiène des mains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44<br />
D. La tenue professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49<br />
E. La prévention des AES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53<br />
F. L’asepsie générale de l’acte dentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56<br />
G. Les précautions complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59<br />
V - LES EQUIPEMENTS DU CABINET DENTAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61<br />
VI - L’ENTRETIEN DES EQUIPEMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65<br />
A. L’unit dentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65<br />
B. Les films radiographiques et les matériaux d'empreinte et<br />
de prothèses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66<br />
VII - L’ENTRETIEN DU MATERIEL DE SOIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67<br />
A. Les dispositifs médicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67<br />
B. La classification des dispositifs selon les niveaux du<br />
risque infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67<br />
C. La stérilisation des matériels de soin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68<br />
D. Les traitements des dispositifs thermosensibles . . . . . . . . . . . . . . . . 80<br />
E. Les mesures particulières à certains dispositifs . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
VIII- L’ENTRETIEN DES LOCAUX ET SURFACES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85<br />
IX - LES BONNES PRATIQUES D’UTILISATION DES PRODUITS<br />
DESINFECTANTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87<br />
A. Les indications générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87<br />
B. Le niveau d’efficacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87<br />
C. Les mises en garde de sécurité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89<br />
D. L’entreposage et l’élimination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89<br />
X - LA GESTION DES DECHETS DE SOINS DENTAIRES . . . . . . . . . . 91<br />
A. La typologie des déchets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91<br />
B. Le tri et le conditionnement des déchets au cabinet . . . . . . . . . . . . . 92<br />
C. Le stockage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92<br />
D. Le transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93<br />
E. L’élimination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93<br />
F. Le cas des déchets d’amalgame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95<br />
G. Le cas des objets piquants, coupants et tranchants (OPCT) . . . . . 95<br />
XI - CAS PARTICULIERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96<br />
A. L’hygiène au laboratoire de prothèses dentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . 96<br />
B- La chirurgie dentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97<br />
C- L’hygiène de la chambre noire et de la radiographie . . . . . . . . . . . . 98<br />
D- L’utilisation de matériel d’origine biologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99<br />
CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101<br />
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103<br />
AN N E X E S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Le présent guide est élaboré par le Centre de Formation internationale<br />
et de Recherche sous la direction du professeur Nebiha Gueddana.<br />
Il s’inscrit dans le cadre de la mise en œuvre du programme national<br />
intitulé « Appui au partenariat et au renforcement de la riposte à la menace<br />
d’extension du VIH/SIDA en <strong>Tunisie</strong>».<br />
Il est destiné essentiellement aux praticiens de médecine dentaire qui sont<br />
appelés à veiller à ce que toutes les mesures de prévention soient appliquées de<br />
façon adéquate.<br />
Le document comprend des chapitres relatifs aux risques de transmission<br />
infectieuse au cabinet dentaire et à la prévention de ces risques. Outre le texte,<br />
le document contient des encadrés et des annexes qui permettent à son<br />
utilisateur de bien assimiler le contenu. Les professionnels concernés<br />
trouveront dans ce manuel des outils leur permettant de mettre en application<br />
les mesures de prévention nécessaires.<br />
9
10<br />
CONSULTANT NATIONAL<br />
Dr. Lamine DHIDAH<br />
Maître de Conférence Agrégé en Médecine Préventive et Communautaire à la<br />
faculté de Médecine de Sousse,<br />
Chef du Service d’Hygiène Hospitalière au CHU Sahloul de Sousse.<br />
COMITE DE LECTURE<br />
L’auteur tient à remercier :<br />
• Le président et les membres du conseil national de l’ordre des médecins dentistes<br />
• Dr Féthi MAATOUK, professeur à la Faculté de Médecine Dentaire de Monastir,<br />
• Dr Ridha HAMZA, chef du Service Régional d’Hygiène du Milieu et de la<br />
Protection de l’Environnement de Bizerte.<br />
• Dr Sihem Bellalouna, sous directrice au centre de formation internationale et de<br />
recherche ONFP.<br />
• Dr Rim Essghairi, coordinatrice nationale du programme fonds mondial<br />
qui ont bien voulu lire et corriger le manuscrit.<br />
COORDINATION<br />
• Dr Sihem Bellalouna<br />
Pour l’élaboration de ce guide, l’auteur s’est basé sur plusieurs références et en particulier:<br />
• Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings - 2003<br />
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion<br />
James S. Marks, William R. Maas.<br />
• Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en<br />
stomatologie. Deuxième Edition - juillet 2006<br />
Comité technique national des infections nosocomiales et des infections lieés aux<br />
soins.<br />
Ministère Français de la santé et des solidarités<br />
• Guide pratique de l’antisepsie et de la désinfection<br />
Fleurette J., Freney J., Reverdy M.E., Tissot Guerraz F.<br />
Editions ESKA, 1997
• Recommandations pour la prévention du risque infectieux au niveau des<br />
cabinets dentaires en milieu hospitalier<br />
CCLIN SO - Version 1 - Octobre 1996<br />
• Liste positive des produits désinfectants dentaires<br />
Groupe de travail commun SFHH - ADF<br />
(présidé par Samuel KLEINFINGER) - 2006-2007.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Medecine Dentaire et en Stomatologie<br />
11
12<br />
INTRODUCTION<br />
La fréquence des anciennes et nouvelles maladies infectieuses et les particularités<br />
épidémiologiques de leurs agents (bactéries résistantes, virus, prions) surtout chez les<br />
populations fragilisées fait de la sécurité des soins une exigence majeure. La qualité<br />
des soins nécessite la mise en place et l’organisation de systèmes de vigilance et de<br />
contrôle qui visent à assurer la sécurité des patients et des professionnels dans le<br />
cadre des obligations légales, réglementaires et déontologiques. La gestion du risque<br />
infectieux et les actions de lutte contre les infections nosocomiales appelées<br />
actuellement infections associées aux soins (IAS), sont des éléments fondamentaux<br />
dans la vie d’un établissement de soin. Elles nécessitent la mise en place de structures<br />
et de programmes qui impliquent tous les partenaires.<br />
Malgré que son importance quantitative ne soit pas bien évaluée, le risque<br />
infectieux existe bien dans les cabinets dentaires. Les soins prodigués par les<br />
praticiens en médecine dentaire et stomatologie comportent des particularités. Ils sont<br />
pratiqués dans un site fortement vascularisé et naturellement septique. Le praticien<br />
utilise des instruments complexes pour des actes invasifs avec une importante<br />
exposition au sang et à divers produits biologiques. Au cabinet dentaire, la prévention<br />
des infections est une préoccupation majeure des professionnels.<br />
Les maladies infectieuses et leur prévention ne sont pas un sujet nouveau mais<br />
elles ont pris plus d’intérêt au début des années 1980. Les études et travaux qui ont<br />
prouvé les liens entre les soins et procédures de traitement dentaires et l’exposition<br />
des professionnels et patients au risque de transmission microbienne à partir du sang<br />
et de la salive sont nombreux.<br />
La présence de germes pathogènes en milieu de soins dentaires est inévitable.<br />
Toutefois, il est possible de prévenir leur propagation et transmission par la mise en<br />
œuvre de mécanismes visant la sensibilisation des professionnels en vue de mettre en
œuvre des procédures de protection. Ainsi, le respect des principes de base de<br />
l’hygiène et de l’asepsie permet de réduire ou d’éliminer plus ou moins complètement<br />
les agents pathogènes présents sur le matériel et les surfaces et par conséquence<br />
prévenir la transmission infectieuse et protéger le praticien, son équipe et ses patients.<br />
Le présent guide de prévention des infections liées aux soins en médecine dentaire et en<br />
stomatologie est destiné au personnel exerçant en odontostomatologie. Il représente<br />
un document de base auquel peuvent se référer ces professionnels dans le cadre de la<br />
lutte et de la prévention des infections associées aux soins. Il a pour but de présenter<br />
des informations sur le risque de transmission infectieuse en milieu de soins dentaires<br />
et des recommandations permettant de les prévenir.<br />
Les objectifs spécifiques du guide sont de :<br />
• Reconnaître les différents éléments de la chaîne de transmission infectieuse<br />
en milieu de soins dentaires.<br />
• Reconnaître les précautions universelles et leur importance dans la<br />
prévention de la transmission croisée.<br />
• Reconnaître les différentes méthodes de nettoyage, désinfection et<br />
stérilisation des dispositifs et équipements de soins dentaires.<br />
• Décrire les procédures de contrôle applicables à la stérilisation des<br />
dispositifs médicaux.<br />
• Expliquer l’importance des informations consignées sur la fiche patient.<br />
• Reconnaître les différentes techniques d’hygiène des mains et leurs<br />
indications.<br />
• Identifier les principes à considérer pour la conception d’un cabinet<br />
dentaire.<br />
• Indiquer les besoins en matière d’équipement et de matériel dans l’objectif<br />
de prévenir les risques de transmission infectieuse dans un cabinet dentaire.<br />
• Reconnaître le matériel nécessaire pour la protection du personnel dentaire.<br />
• Décrire les risques et les procédures de prévention des infections dans la<br />
salle de traitement.<br />
• Décrire les précautions à prendre dans le laboratoire de prothèse dentaire.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Medecine Dentaire et en Stomatologie<br />
13
Chapitre Premier<br />
LE RISQUE INFECTIEUX<br />
AU CABINET DENTAIRE<br />
15
16<br />
Du fait de la nature et des particularités des soins réalisés en médecine dentaire et<br />
en stomatologie, le risque infectieux peut être considéré comme élevé. Ce risque est<br />
associé au nombre élevé et aux diverses variétés des germes qui peuvent se trouver<br />
dans la cavité buccale et l'oropharynx. De plus, la forte vascularisation du milieu fait<br />
que les praticiens et les patients sont souvent exposés au sang et aux divers produits<br />
biologiques comme la salive et les sécrétions pharyngées. L’usage de matériel souvent<br />
complexe lors de l’exécution de gestes invasifs entraînant souvent la formation<br />
d’aérosols augmente l’ampleur du risque surtout que les dispositifs utilisés sont<br />
complexes et difficiles à entretenir, nettoyer, désinfecter et stériliser.<br />
Le médecin dentiste n’est jamais certain des antécédents et du profil infectieux de<br />
ses patients. Il ne lui est pas toujours facile de reconnaître l’existence d’une infection<br />
évolutive, connue ou ignorée du patient. Le même problème peut se poser concernant<br />
la vulnérabilité et la réceptivité du patient vis à vis de certaines infections. D’où la<br />
nécessité d’un interrogatoire, structuré et le plus poussé possible, pour obtenir le<br />
maximum d’informations utiles pour la sécurité du praticien, du patient lui même et<br />
celle des autres patients. L’identification et la compréhension du mécanisme et des<br />
facteurs de transmission propres à chaque infection et à son agent responsable sont<br />
importantes pour pouvoir prendre les précautions et mesures préventives adéquates<br />
pour rompre le cycle et par conséquent la prévention de la transmission. Ainsi, la<br />
prise de conscience du risque infectieux est une obligation pour le praticien et tous les<br />
membres de son équipe.<br />
Toutefois, et dans tous les cas, le praticien et son équipe sont appelés à se<br />
conformer à l’application stricte des «précautions standard» pour tout patient.<br />
Les agents infectieux conventionnels
I - LE CYCLE GENERAL DE TRANSMISSION INFECTIEUSE<br />
La chaîne de transmission d’une maladie infectieuse fait intervenir trois éléments<br />
essentiels :<br />
• un agent infectieux contenu dans un réservoir (source de l’infection) et<br />
caractérisé par sa contagiosité, sa virulence et une taille de l’inoculum,<br />
• un mode et une voie de transmission,<br />
• un hôte avec une porte d’entrée et une réceptivité particulière au risque<br />
infectieux conditionnée par son statut immunitaire.<br />
A. Les agents infectieux<br />
1. Les agents infectieux conventionnels<br />
La cavité buccale offre aux microorganismes infectieux de la chaleur, de<br />
l’humidité et de l’obscurité. C’est l’environnement idéal pour leur développement. De<br />
plus, l’anatomie de la bouche et de l’oropharynx avec ses multiples fissures et fentes<br />
offre des abris pour le développement des germes. En milieu de soin dentaire, les<br />
personnes, les instruments, le matériel et les postes de travail sont toujours en contact<br />
avec des germes infectieux et peuvent être des sources potentielles de transmission<br />
d’infections. La survenue des infections croisées au cabinet dentaire est bien<br />
documentée.<br />
a. Les bactéries<br />
Ce sont des microorganismes monocellulaires qui se reproduisent rapidement par<br />
division. Elles peuvent être sous forme de bâtonnet (bacille), de sphère (cocci) ou de<br />
spirale (spirille). La carie dentaire, la diphtérie, la tuberculose, la pneumonie et la<br />
syphilis font partie des maladies d’origine bactérienne.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
17
18<br />
b. Les virus<br />
Ils sont sphériques, cubiques, cristallins ou élongués et vivent en parasites à<br />
l’intérieur d’un organisme vivant. La rougeole, la variole, la grippe, la rage et<br />
l’hépatite infectieuse font partie des maladies virales. Les virus de l’hépatite B (HBV)<br />
et de l’immunodéficience humaine (VIH) sont transmissibles par voie hématogène.<br />
Les virus sont plus fréquemment impliqués que les bactéries dans les infections<br />
transmissibles en milieu de soins dentaires. Ils font l’objet des plus importantes<br />
mesures préventives.<br />
c. Les champignons<br />
Les levures et moisissures sont les champignons les plus communs. Les<br />
moisissures aident à la décomposition des matières organiques. Le muguet d’une<br />
part, la dermatomycose et le pied d’athlète d’autre part, sont des maladies causées<br />
respectivement par une levure ou une moisissure.<br />
d. Les protozoaires<br />
Ils vivent le plus souvent dans un milieu liquidien. La malaria et la dysenterie<br />
sont des maladies dues aux protozoaires.<br />
La multiplicité et la diversité des agents infectieux sont en rapport avec :<br />
• la présence d'une flore commensale complexe faite de bactéries<br />
pathogènes au niveau de l'oropharynx et de la cavité buccale (S.<br />
pneumoniae, Streptocoque du groupe A, Staphylocoque doré,<br />
Haemophilus influenzae, méningocoque…). La résistance de ces germes<br />
aux antibiotiques varie d’un patient à l’autre.<br />
• l'existence possible d'infections sous-jacentes d’origine virale (Herpes<br />
simplex et autres virus), bactérienne (angine à Streptocoque du groupe A)<br />
ou fongique (Candida albicans).<br />
• l'existence d'infections à pyogènes des voies respiratoires basses (S.<br />
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis).
• la possibilité d’un portage cutané de bactéries multi résistantes aux<br />
antibiotiques, de virus de la varicelle-zona ou de l’herpès…<br />
La contamination de la cavité buccale, à l’occasion d’un acte invasif, par du sang<br />
participe à l’enrichissement de la flore du cabinet par des germes sanguins comme les<br />
virus des hépatites B, delta et C ou le VIH.<br />
2. Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC)<br />
Ces agents sont caractérisés par une incubation très longue (plusieurs dizaines<br />
d’années). Il n’existe pas de test de dépistage ni de traitement et le diagnostic clinique<br />
est difficile. La maladie de Creutzfeldt-Jacob est sporadique, rare et transmissible<br />
mais non contagieuse. L’émergence de la nouvelle variante de cette maladie (vMCJ),<br />
liée à la transmission à l'homme par voie alimentaire, a conduit à renforcer les<br />
mesures préventives pour réduire le risque de transmission des ATNC lors des soins.<br />
En matière de risque de transmission, trois catégories de patients sont à distinguer<br />
en fonction du risque qu’ils peuvent présenter en tant que porteurs d’ATNC :<br />
• catégorie 1 : patients sans caractéristique particulière,<br />
• catégorie 2 : patients présentant un risque du fait qu’ils ont reçu un<br />
traitement par l’hormone de croissance extractive avant 1988 (en France)<br />
ou ayant des antécédents d’intervention chirurgicale avec ouverture de la<br />
dure-mère (neurochirurgie ou exploration cérébrale invasive) avant 1995<br />
(en France),<br />
• catégorie 3 : patients suspects ou atteints d’encéphalite spongiforme<br />
subaiguë transmissible (ESST) présentant des signes cliniques évocateurs<br />
de la maladie.<br />
Le tissu du système nerveux central, l'œil et l’hypophyse sont reconnus par leur<br />
infectiosité élevée. Viennent ensuite le muscle, la rate et les tissus lymphoïdes. Les<br />
nerfs périphériques sont à faible infectiosité selon l’OMS (2003). L’infectiosité de la<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
19
20<br />
pulpe n’est pas prouvée mais la proximité de ses nerfs du système nerveux central<br />
doit faire penser au problème lors d’une pulpectomie et d’une avulsion avec<br />
séparation des racines sur dent pulpée.<br />
B. Les modes de transmission<br />
Les virus à transmission sanguine (VIH, virus des hépatites B, delta, C),<br />
représentent un risque élevé. Des travaux scientifiques ont permis de prouver<br />
l’existence de matériel génétique des VHC, VHB et VIH sur des instruments et des<br />
surfaces après des soins donnés à des malades porteurs du virus correspondant d’où<br />
la possibilité de contamination croisée.<br />
La transmission infectieuse du soignant au soigné est possible, en particulier dans<br />
le cas du VIH et du VHB. La transmission du soigné vers les soignants est aussi bien<br />
documentée surtout lors des accidents d’exposition au sang (AES).<br />
Le risque d’infections respiratoires est plus élevé chez le personnel dentaire que<br />
dans la population générale. La transmission peut avoir lieu par la toux en cas, par<br />
exemple, de malade atteint d’une tuberculose pulmonaire ou d’une grippe. La<br />
transmission des agents infectieux peut se faire de diverses façons :<br />
• de patient à patient :<br />
• directement par voie aérienne dans la salle d’attente par<br />
exemple,<br />
• indirectement par contact avec :<br />
• divers produits biologiques (sang, salive, pus, sécrétions<br />
respiratoires),<br />
• l’environnement (appareil radio, instruments, lampe,<br />
mobilier, air, eau de réseau),<br />
• des instruments insuffisamment traités entre deux<br />
patients.
• de patient à personnel non protégé par :<br />
• accident exposant au sang ou autres liquides biologiques,<br />
• transmission aérienne (aérosols générés lors des soins),<br />
• de praticien à patient lors de :<br />
• une atteinte ou un portage d'agent infectieux (hépatite virale,<br />
grippe),<br />
• une faute d’asepsie par des mains souillées,<br />
• de patient à lui-même par auto-contamination comme le cas d’une<br />
endocardite à la suite de soins dentaires ou une infection du site opératoire,<br />
C. L’hôte réceptif<br />
Il s’agit de toute personne qui, à un moment donné et dans des conditions<br />
particulières, présente une vulnérabilité particulièrement élevée vis à vis du risque<br />
infectieux. Cet état est multifactoriel : insuffisance de la résistance, problème<br />
d’immunité, hérédité, malnutrition, thérapie immunodépressive, maladies<br />
fragilisantes, procédures thérapeutiques...<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
21
22<br />
II - LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG (AES)<br />
C’est une exposition par piqûre, coupure ou par contact d’une peau lésée ou d’une<br />
muqueuse avec du sang ou autre liquide biologique souillé par du sang qui<br />
représente un risque dont le niveau varie en fonction d’un certain nombre de facteurs.<br />
Pour le virus de l’hépatite B, le risque de séroconversion varie de 5% si le sang<br />
contaminant ne contient pas d’antigène HBe à 30% dans le cas contraire. Chez les<br />
médecins dentistes, la prévalence des marqueurs antigéniques du VHB est de 4 à 10<br />
fois plus élevée que dans la population générale.<br />
Le risque de séroconversion est de 1,8% pour l’hépatite C. Le taux de prévalence<br />
du VHC chez les praticiens serait 10 fois plus important chez les dentistes spécialisés<br />
en chirurgie que chez les dentistes généralistes.<br />
Le taux de séroconversion est de 0,31% pour le VIH. Selon la littérature, plusieurs<br />
cas de séroconversion au VIH associés à des soins ont été notifiés en milieu dentaire<br />
en juin 2005 dont 8 cas chez des chirurgiens dentistes (7 aux USA et 1 en France) et 1<br />
chez une assistante dentaire française.<br />
En soins dentaires, divers types d’instruments sont utilisés pour des actes de soins<br />
différents. Les risques et l’implication dans les AES varient selon les cas. Une enquête<br />
réalisée en 1995 aux USA a donné les résultats suivants :<br />
Causes d’AES en soins dentaires<br />
Causes de blessures (%)<br />
Instruments rotatifs 37<br />
Aiguilles d’anesthésie 30<br />
Instruments pointus 21<br />
Manipulations en orthodontie 6<br />
Aiguilles de suture 3<br />
Lames de bistouri 1<br />
Autres 2
Près de la moitié des actes dentaires sont faits sous anesthésie, ce qui explique<br />
l’importance de la place des aiguilles d’anesthésie comme cause d’accidents. Ainsi, 2<br />
accidents toutes les 1 000 heures d’exercice, 0,9 accident pour 1 000 actes de soins et<br />
0,3 piqûre par mois ont été notifiés dans cette même étude américaine. Pour d’autres<br />
études, les AES à risque élevé de transmission infectieuse sont surtout de type piqûres<br />
d’aiguille après anesthésie avec aspiration (tronculaire), coupure par lame de bistouri,<br />
blessure par élévateur ou syndesmotome lors d’une extraction ou blessure par curette<br />
lors de traitement parodontal.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
23
24<br />
III - PRINCIPALES MALADIES INFECTIEUSES<br />
TRANSMISSIBLES AU CABINET DENTAIRE<br />
A. L’hépatite virale<br />
Il s’agit d’une inflammation aiguë du tissu hépatique qui peut débuter par des<br />
symptômes pseudogrippaux faits de fatigue et de perte d’appétit. L’ictère survient<br />
par la suite. La transmission peut se faire par contact avec les fluides organiques des<br />
personnes infectées (sang, salive, sperme et sécrétions vaginales). La transmission par<br />
une aiguille contaminée non stérilisée présente un risque particulier en milieu de soin.<br />
B. Le tétanos,<br />
C’est une maladie très grave causée par une spore présente dans le sol, la<br />
poussière ou les matières fécales humaines et animales. La transmission se fait à<br />
l’occasion d’une blessure ou une coupure de la peau causée par un instrument souillé.<br />
La toxine produite par l’agent responsable est la cause d’une contracture et d’une<br />
rigidité des muscles surtout au niveau de la mandibule.<br />
C. Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)<br />
Infection virale transmise par des fluides contaminés (sang, sperme et sécrétions<br />
vaginales), le SIDA entraîne une déficience du système immunitaire avec fatigue,<br />
perte de poids, herpès, diarrhée et fièvre à long terme. Il favorise aussi le<br />
développement d’autres infections dites opportunistes.<br />
D. Le rhume<br />
C’est un trouble respiratoire causé par des agents viraux transmissibles par des<br />
aérosols dentaires.<br />
E. La pneumonie<br />
C’est une Inflammation aiguë des poumons causée par des bactéries, virus ou<br />
champignons.
F. La sinusite aiguë/chronique<br />
Elle survient, assez souvent, après un rhume et est plus fréquente chez les<br />
personnes ayant des polypes nasaux et les gros fumeurs. Les germes responsables<br />
peuvent être isolés dans les conduites d’eau et les aérosols contaminés.<br />
G. La pharyngite<br />
Inflammation de la muqueuse pharyngée, elle peut être transmise par des<br />
aérosols dentaires.<br />
H. La tuberculose<br />
Le nombre de cas a augmenté au cours des dernières décennies. La maladie peut<br />
toucher divers organes et est causée par l’inhalation de bacilles de koch pouvant se<br />
multiplier dans les voies respiratoires basses. Les symptômes précoces sont<br />
notamment la fatigue, la perte de poids, la fièvre et la toux. L’hémoptysie se voit dans<br />
les cas graves.<br />
I. La varicelle<br />
Virose très contagieuse de l’enfant, elle se transmet par gouttelettes. Les lésions<br />
buccales caractérisent l’infection.<br />
J. La rubéole<br />
C’est une infection respiratoire bénigne qui survient surtout en printemps et en<br />
été. L’incubation est de deux à trois semaines. L’éruption cutanée au visage et au cou<br />
caractérise la maladie mais peut passer inaperçue.<br />
K. La rougeole<br />
Infection respiratoire aiguë qui affecte surtout les jeunes enfants avec une<br />
éruption cutanée au visage et au cou puis aux mains et pieds. L’incubation est de deux<br />
à trois semaines et la durée de la maladie est d’environ une semaine.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
25
26<br />
L. Les oreillons<br />
L’incubation est de deux à trois semaines. Les symptômes sont faits de fièvre<br />
accompagnée d’une inflammation douloureuse des glandes parotides. Ils se<br />
transmettent par contact direct avec des gouttelettes de salive contenant le virus.<br />
M. Les infections herpétiques<br />
Elles apparaissent sous forme de lésions sur la surface cutanée de la lèvre, le palais<br />
ou les gencives et posent des problèmes pour les professionnels dentaires.<br />
N. Le panaris herpétique<br />
Infection des doigts faite de vésicules douloureuses pleines de sérosité, le panaris<br />
peut se transmettre du professionnel dentaire au patient.<br />
O. Les infections gonococciques<br />
Elles sont faites d’ulcérations douloureuses des lèvres, sensibles au toucher avec<br />
un œdème des gencives et une inflammation des muqueuses.<br />
P. La syphilis<br />
Infection bactérienne causée par des spirochètes, la syphilis risque de se<br />
transmettre de façon croisée à partir des lésions buccales. Dans une phase primaire,<br />
les plaies ulcéreuses sont sources de transmission au contact d’une blessure. A la<br />
phase secondaire, apparaissent des papules fendues aux deux extrémités de la<br />
bouche, des lésions cutanées grisâtres crémeuses sur la langue, la voûte palatine et les<br />
amygdales, une éruption généralisée de type morbilleux, des lésions cutanées<br />
suintantes et la perte des cheveux. La phase tertiaire est caractérisée par des nodules<br />
sur la langue ou au palais.
Chapitre Deux<br />
LA PREVENTION<br />
ET LA LUTTE<br />
CONTRE LA TRANSMISSION<br />
INFECTIEUSE<br />
AU CABINET DENTAIRE<br />
27
I - CONSIDERATIONS GENERALES<br />
Comme le statut infectieux des patients n’est pas toujours connu, il convient de les<br />
considérer comme s’ils présentaient tous des risques de VIH, de VHB et d’autres<br />
pathogènes par voie hématogène. L’application des précautions universelles concerne<br />
tous les patients. Ces mesures visent la prévention de tout risque de transmission par<br />
du sang ou autres matières potentiellement infectieuses telles que la salive. Elles sont<br />
déterminées par la nature de la procédure (ou de l’acte) et applicables quelque soit<br />
l’état du patient.<br />
D’autre part, le professionnel du cabinet dentaire devrait considérer les risques<br />
qu’il pourrait faire courir à ses patients au cas où il présente une pathologie aiguë ou<br />
chronique. Des informations relatives à la nature de la pathologie, son mode de<br />
transmission et la période de sa contagiosité devraient lui être consignées. La<br />
vaccination et le comportement hygiénique du professionnel peuvent permettre la<br />
protection contre certaines infections (hépatite B) en le protégeant lui-même et en<br />
contribuant à réduire la transmission aux autres.<br />
En cas de suspicion de transmission d’ATNC lors des soins au niveau de la pulpe<br />
dentaire, le praticien est appelé à :<br />
• Utiliser, dans la mesure du possible, des dispositifs à usage unique,<br />
• procéder, pour le matériel réutilisable, à une pré-désinfection et un<br />
nettoyage soigneux ,<br />
• réaliser une stérilisation à l’autoclave (134° pendant 18 minutes) pour<br />
assurer une inactivation «d’efficacité importante».<br />
Du fait que les ATNC sont très résistants aux procédés habituels de désinfection,<br />
l’incinération en pyrolyse à température supérieure à 800°C est le seul moyen pour<br />
l’élimination des déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI) et les<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
29
30<br />
dispositifs contaminés par du tissu de haute infectiosité. Ainsi, les soins doivent être<br />
pratiqués en milieu hospitalier avec des dispositifs à usage unique lorsqu’il s’agit de<br />
patients de la catégorie 3. Dans le cas de matériel réutilisable, la circulaire française du<br />
14 mars 2001 recommande qu’il soit séquestré avant de l’incinérer si le diagnostic est<br />
confirmé (y compris celui utilisé dans les 6 mois précédant les premiers symptômes).<br />
En matière d’hygiène et de sécurité, la meilleure façon de former<br />
le personnel est de lui donner le bon exemple<br />
Savoir que tout geste représente un risque double :<br />
• se souiller et devenir vecteur de germes,<br />
• contaminer les malades.<br />
PREVENTION DES INFECTIONS AU CABINET DENTAIRE<br />
3 Objectifs<br />
• Respecter l’asepsie des soins,<br />
• Protéger les patients du risque infectieux,<br />
• Se protéger et protéger son personnel,<br />
5 Moyens<br />
• Concevoir un cabinet ergonomique,<br />
• Connaître et évaluer le risque infectieux,<br />
• Maîtriser les techniques de la désinfection et de la stérilisation,<br />
• Former et informer le personnel,<br />
• Informer et éduquer les patients.
II - ORGANISATION DANS L’ESPACE<br />
Un cabinet ergonomique est conçu, construit, agencé, meublé et organisé de façon<br />
à faciliter le travail de l’équipe. Ces qualités sont susceptibles d’aider le praticien<br />
dentaire et son équipe à agir avec le maximum d’efficacité et d’efficience tout en<br />
respectant les prescriptions en matière d’hygiène et d’asepsie.<br />
A. La conception générale de l’aménagement du cabinet dentaire<br />
L’esthétique et la fonctionnalité ne sont pas les seules conditions à respecter lors<br />
de la conception ou de l’aménagement des locaux d’un cabinet dentaire ergonomique.<br />
Les critères visant la prévention du risque infectieux occupent une place de plus en<br />
plus importante. La conception d’un cabinet ergonomique, la bonne gestion du temps<br />
et de l’espace, la nature et l’état des équipements et matériels de soin font partie de<br />
ces critères. L'agencement des locaux et le niveau de leur entretien ont des<br />
répercussions importantes sur la genèse ou la prévention du risque infectieux en<br />
milieu de soins dentaires. En médecine dentaire, le respect des règles d'hygiène et<br />
d’asepsie est fortement conditionné par l’agencement et l’utilisation des locaux.<br />
Chaque type d’activité de soins nécessite des locaux spécifiques dans leur conception,<br />
leur superficie... De plus, les dispositions réglementaires relatives à l’occupation des<br />
locaux professionnels sont à prendre en considération. Toute surface contaminée peut<br />
jouer le rôle de source potentielle et/ou de moyen de transmission croisée.<br />
La conception d’un cabinet doit permettre à l’équipe dentaire de gérer sa fonction<br />
et d’assurer l’adéquation des postes de travail aux critères sus mentionnés. La<br />
séparation des salles de traitement des locaux annexes (laboratoire, stérilisation,<br />
chambre noire) contribue à la réduction du risque de contamination croisée. A titre<br />
d’exemple, la disposition des locaux ne doit pas obliger les patients à accéder aux<br />
postes de soin, à partir de la salle d’attente, en passant par d’autres locaux. L’unité de<br />
stérilisation doit être facilement accessible à partir des zones de traitement. Les<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
31
32<br />
installations techniques (compression et aspiration d’air) sont situées loin des autres<br />
zones pour que l’équipe soignante et les patients ne soient pas gênés par le bruit.<br />
B. L’affectation des locaux<br />
Dans un cabinet dentaire et compte tenu du risque potentiel de contamination, le<br />
besoin en locaux et leur disposition peuvent être présentés comme suit :<br />
• un secteur commun pour des activités de type administratif comprenant<br />
l’accueil, la salle d’attente et certains bureaux où le risque infectieux est<br />
relativement faible,<br />
• un secteur potentiellement contaminé comprenant les locaux de<br />
traitement des dispositifs, de stockage des déchets, du matériel de ménage<br />
et les sanitaires,<br />
• un secteur protégé comprenant les locaux d’examen et de soins, de<br />
conditionnement, de stérilisation et de stockage des dispositifs stériles et<br />
des médicaments. La salle dédiée aux soins dentaires est individualisée par<br />
rapport aux autres locaux.
MODELE D’ORGANISATION ARCHITECTURALE<br />
D’UN CABINET DENTAIRE DE GROUPE<br />
D’après Jeannie Maybaum<br />
Modèle à six postes dentaires<br />
• Les locaux sont adaptés à leurs fonctions.<br />
• Les salles de traitement ne sont pas proches de la réception.<br />
• Les patients accèdent aux postes des dentistes sans passer par les<br />
zones techniques.<br />
• La salle du paranomique est à proximité des postes de travail et de<br />
la chambre noire.<br />
• L’unité de stérilisation est en position centrale par rapport aux<br />
postes dentaire.<br />
• Le local technique est isolé avec une entrée à part.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
33
34<br />
C. Les matériaux de revêtement<br />
Les matériaux poreux comme le bois, le liège ou le tissu et les meubles rembourrés<br />
sont à éviter au profit des matières lisses et non poreuses. Les surfaces exposées<br />
(murs, planchers, armoires et divers équipements) doivent être faciles à nettoyer et à<br />
désinfecter. Ainsi, la moquette et les tapis sont interdits dans les zones de traitement<br />
dentaire. Ils sont difficiles à nettoyer et peuvent héberger des germes pathogènes. Les<br />
joints larges des carrelages peuvent abriter divers déchets et débris contenant des<br />
micro-organismes. Un revêtement des sols fait de matériaux en couche compacte,<br />
résistants aux produits désinfectants et aux chocs est préférable.<br />
Pour les armoires, les paillasses, les éviers et les chariots faits de matériaux<br />
résistants aux taches, à la décoloration, à l’humidité et aux craquelures sont<br />
recommandés. Les extrémités pointues sont à éviter, les fissures et autres défauts de<br />
construction sont à réparer sans délai.<br />
Du fait qu’ils contiennent du souffre, les gants de latex peuvent tacher les<br />
fauteuils, les meubles rembourrés, la tuyauterie et le placage des armoires.<br />
L’efficacité de toute procédure d’entretien des revêtements est très liée à la nature<br />
de leurs matériaux qui doivent être facilement nettoyables et désinfectables. Cela<br />
concerne les sols, murs, plafonds, mobiliers, étagères, plans de travail, units, fauteuils,<br />
sièges des praticiens…<br />
• Dans les couloirs, la salle d’attente, les sanitaires et les autres locaux à<br />
grand passage, les carrelages lessivables avec des joints de très faible<br />
largeur sont acceptables comme revêtement des sols. Alors que pour la<br />
salle de soins et les autres pièces techniques, les revêtements<br />
thermoplastiques soudés à chaud avec des joints parfaitement arasés sont<br />
préférables.<br />
• Les faux plafonds sont déconseillés en tout milieu de soins. Au cas où ils<br />
sont placés, les dalles doivent avoir une surface bien finie, imperméable et<br />
lessivable. L’amiante est formellement proscrite.
D’une façon générale, la nature de tous les revêtements et les conditions de leur<br />
pose doivent faciliter le nettoyage et la désinfection. Ainsi :<br />
• Le système de protection murale placé derrière les points d’eau (lavabo,<br />
bacs, sanitaires, vidoirs…) doit permettre d’éviter la dégradation des murs;<br />
• Les coins et recoins, les angles vifs et les joints sont à éviter en veillant à<br />
ce que les sols soient remontés en plinthes avec gorge arrondie, les<br />
paillasses soient en monobloc et remontées en dosseret avec gorge<br />
arrondie, les angles des meubles soient arrondis avec des poignées<br />
d’ouverture aux formes simples…<br />
La zone de traitement des dispositifs médicaux est organisée de façon à éviter tout<br />
croisement ou contact entre le matériel sale et le matériel stérile avec :<br />
• une entrée pour la réception de l’instrumentation,<br />
• un système de deux bacs l’un pour tremper et nettoyer, l’autre pour<br />
rincer l’instrumentation,<br />
• un plan de travail propre où les dispositifs sont contrôlés et emballés,<br />
• un ou des stérilisateurs,<br />
• un lieu de stockage des dispositifs stériles,<br />
• un point d’eau indépendant dédié pour le lavage des mains.<br />
La zone de stockage des déchets préalablement emballés est spécifiquement<br />
identifiée, bien ventilée (aération naturelle ou mécanique) et protégée contre les<br />
intempéries, la chaleur et l’intrusion d’animaux et de nuisibles. Le sol et les parois<br />
sont faciles à lessiver de façon quotidienne et à désinfecter régulièrement.<br />
Le local "ménage" sert à entreposer le matériel et les produits d’entretien et<br />
éventuellement du linge sale et les sacs à déchets. Un évier à 2 bacs sert pour le<br />
nettoyage et la désinfection de ce matériel. A défaut d’un vidoir, les eaux usées<br />
peuvent être évacuées dans les toilettes.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
35
36<br />
Les sanitaires sont équipés de WC et de lavabo(s) suspendu(s) pour faciliter<br />
l’entretien du sol avec robinet à commande non manuelle, de distributeurs de savon<br />
liquide et d’essuie-mains à usage unique et de poubelle.<br />
D. Le traitement de l’air<br />
Chaque fois que c’est possible, un système d’aération mécanique des locaux avec<br />
ventilation d’air filtré est recommandé. Dans de tel système, les bouches d’extraction<br />
de l’air vicié sont placées à proximité des zones potentiellement contaminées. Il<br />
nécessite un programme de maintenance périodique avec un registre de traçabilité.<br />
E. Le mobilier<br />
Dans un cabinet dentaire, l’encombrement des locaux par des éléments mobiliers<br />
ne fait qu’augmenter les risques de transmission infectieuse. Il est donc conseillé de<br />
n’admettre que le mobilier strictement nécessaire pour ne pas gêner la circulation et<br />
faciliter l’entretien du sol. Pour ce, les éléments doivent être à roulettes pour faciliter<br />
leur déplacement. A défaut, ils sont sur pied.<br />
• Les éléments dont la proximité n’est pas nécessaire pour la commodité<br />
des actes de soins, doivent être dégagés au maximum pour qu’ils ne soient<br />
pas contaminés inutilement par les projections et les divers contacts.<br />
• Le matériel informatique doit être éloigné de l’unit pour éviter de le<br />
toucher pendant les soins. Autrement, il est conseillé de prévoir une housse<br />
étanche en plastique pour protéger au moins les touches du clavier.<br />
• Les plantes vertes et les étagères non fermées peuvent représenter des<br />
réservoirs potentiels de germes, elles sont à proscrire surtout dans ou à<br />
proximité de la zone de soins.<br />
La zone de soins comporte :<br />
• l’unit avec un siège et un dossier de fauteuil lisses et sans coutures,<br />
• un système d’aspiration de préférence démontable avec des commandes<br />
à pédales ou par touches digitales sans relief,
• un scialytique à poignée recouverte de protecteur à usage unique à<br />
changer après chaque patient,<br />
• un ou des meuble(s) mobile(s) pour le matériel d'examen et de soins,<br />
• un équipement pour l’hygiène des mains avec un lavabo sans trop plein,<br />
de préférence isolé des plans de travail pour éviter l’exposition des objets<br />
placés sur la paillasse aux éclaboussures lors du lavage des mains, un<br />
robinet à commande non manuelle, un distributeur de savon liquide ou de<br />
solution hydro-alcoolique de préférence en cartouche à usage unique, un<br />
distributeur d’essuie-mains à usage unique et une poubelle avec couvercle<br />
à commande non manuelle.<br />
F. Les champs protecteurs<br />
La protection des surfaces réduit considérablement le risque de contamination<br />
croisée. Cette réduction peut être assurée par l’usage de champs pour protéger divers<br />
éléments comme l’appui-tête, les poignées de lampe, les commandes du fauteuil et de<br />
l’unit dentaires, la tables à bras, les pièces à main, les tuyaux, les commandes des<br />
seringues air/eau, les têtes des appareils à rayons-X, les protège-plateaux, le protègefauteuils,<br />
… Ces champs de protection sont imperméables à l’eau et autres liquides.<br />
Le papier ne peut pas assurer cette fonction. Au contraire, le plastique, le vinyle, le<br />
latex et les feuilles métalliques changés après chaque patient peuvent l’assurer.<br />
D’autre part, l’utilisation d’une digue en caoutchouc peut très bien réduire la<br />
contamination de l’air environnant par des aérosols contaminés produits lors des<br />
traitements avec vaporisation d’eau.<br />
G. Les salles de traitement<br />
Les salles de traitement sont suffisamment spacieuses pour faciliter les<br />
déplacements libres et rationnels des personnes. L’opérateur ne doit pas quitter son<br />
patient des mains et des yeux, tout l’équipement doit être à portée de main de<br />
l’assistant pour minimiser ses déplacements. L’unit et le plateau d’instruments sont<br />
placés directement en face de l’assistant pour lui être accessibles. L’entreposage doit<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
37
38<br />
se limiter aux seuls objets dont l’usage est nécessaire (gants, masques). Les tiroirs sont<br />
faits de matériaux étanches et amovibles pour faciliter leur nettoyage.<br />
La robinetterie, les distributeurs de savon et de papier à usage unique sont des<br />
sources potentielles de transmission. Equiper les units en commande à pied, au bras<br />
ou par cellule photoélectrique permet de minimiser les contacts manuels et de limiter<br />
les risques. Les robinets à fermeture manuelle sont fermés en utilisant le dernier<br />
essuie-main qui a servi à compléter le séchage des mains. Les objets contaminés sont<br />
placés dans des conteneurs spécifiques, étanches et résistants à la perforation<br />
conformément aux exigences de la réglementation.<br />
Un système de traitement d’air avec filtres antimicrobiens est souhaitable. Les<br />
filtres sont à contrôler et changer régulièrement. Un système d’aspiration à faible<br />
débit peut être installé au-dessus de toute source de gaz et/ou de vapeurs toxiques<br />
(traitement des radiographies, chambre noire) comme l’oxyde nitreux, l’amalgame, le<br />
mercure et autres substances toxiques.<br />
H. L’unité de stérilisation<br />
Elle est située dans un emplacement distinct mais à proximité des salles de<br />
traitement et des activités annexes. Dans ce lieu, le personnel est appelé à respecter les<br />
règles d’hygiène dans son comportement et s’abstenir de manger, boire, fumer,<br />
utiliser des cosmétiques, manipuler des verres de contact... L’importance de cette<br />
unité réside au fait qu’elle :<br />
• centralise les équipements de traitement des dispositifs (stérilisateurs,<br />
appareils à ultrasons, purgeur des pièces à main) et leurs consommables<br />
(détergents, désinfectants, emballages, tests de contrôle …),<br />
• permet de traiter le matériel contaminé dans une zone distincte<br />
permettant de limiter les risques de contamination croisée,<br />
• participe à la protection de l’équipe du cabinet et de ses patients en<br />
minimisant leur contact avec les objets contaminés.
L’architecture de l’unité de stérilisation doit permettre de séparer, en secteurs<br />
distincts les opérations de réception et de lavage des instruments utilisés de celles du<br />
conditionnement, de stérilisation et d’entreposage. Un stérilisateur à double porte<br />
permet de parfaire la distinction entre les secteurs et une meilleure séparation entre le<br />
sale et le stérile.<br />
Les distributeurs de savon et d’essuie-main facilitent l’observance du lavage des<br />
mains. Les éviers à double bacs et de capacité suffisante offrent un excellent système<br />
pour le lavage et le rinçage des dispositifs médicaux. Les robinets à pied ou à cellule<br />
photoélectrique sont fortement recommandés. Des laveurs à ultrasons et des bacs de<br />
désinfection chimique peuvent être utiles pour l’entretien de certains dispositifs. Les<br />
poubelles encastrées au bout du comptoir sont facilement accessibles.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
39
40<br />
Avoir le sens de l’organisation<br />
- DANS L’ESPACE :<br />
• Hiérarchisation des zones et locaux selon le risque infectieux,<br />
• Réglementation de la communication entre les secteurs =<br />
• Communication aérienne : le plus propre en surpression,<br />
• Communication des objets : circuit propre (approvisionnement),<br />
circuit sale (évacuation)<br />
• Communication des personnes :<br />
• limiter les mouvements,<br />
• pour passer du sale au propre : se laver les mains, changer de tenue.<br />
- DANS LE TEMPS : chronologie des tâches.<br />
Les règles de rangement<br />
• Premier Entré Premier Sorti «P. E. P. S. O.»<br />
• Premier Périmé Premier Sorti «P. P. P. S. O.»<br />
• First In First Out «F. I. F. O.»
III - ORGANISATION DANS LE TEMPS<br />
Dans certaines situations, l’organisation spatiale des locaux n’est pas facile voire<br />
impossible. La distinction des différents secteurs et la séparation physique entre ce<br />
qui est sale et ce qui est propre ou stérile exige parfois des espaces importants et/ou<br />
des couloirs et corridors difficiles à offrir. C’est surtout le cas où le médecin dentiste<br />
et son équipe s’installent dans des locaux qui ne sont pas bien conçus pour ce type<br />
d’activités. La solution consiste, alors, à chercher dans l’organisation temporelle des<br />
gestes et interventions de l’équipe dentaire. La chronologie et la séquence des activités<br />
peuvent bien permettre le respect des règles d’hygiène et d’asepsie et font partie de la<br />
prévention. Dans la pratique, il est nécessaire de tenir compte des conditions locales<br />
(locaux disponibles, volume et spécificités des activités…) pour bien réfléchir, en<br />
équipe, et mettre en œuvre l’organisation du travail.<br />
Principe de l’organisation dans le temps<br />
Commencer par ce qui est propre et terminer par ce qui est sale<br />
est un principe dont il faut tenir compte dans la planification et<br />
l’exécution des tâches du praticien dentiste et de son équipe.<br />
Règle des anniversaires<br />
- NE PAS DIRE : le dispositif est entretenu (nettoyé, désinfecté) :<br />
• lorsque c’est utile,<br />
• de temps en temps,<br />
• souvent…<br />
- MAIS DIRE : le dispositif est entretenu (nettoyé, désinfecté) :<br />
• après chaque usage,<br />
• tous les jours à telle heure,<br />
• toutes les fins de semaine.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
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Les précautions d’hygiène sont à appliquer<br />
Avant Tout geste ou tâche pouvant contaminer un malade,<br />
Après Tout geste ou tâche pouvant souiller les mains, les<br />
vêtements ou les instruments.
IV- PROTECTION DES PERSONNES<br />
Le respect absolu de l’hygiène de base et en particulier l’hygiène des mains et la<br />
tenue de protection est obligatoire pour prévenir les risques de transmission croisée.<br />
Ceci est d’autant plus nécessaire que le statut infectieux des patients est le plus<br />
souvent inconnu. La vaccination, les «précautions standard» face au risque<br />
d‘accidents exposant au sang et autres liquides biologiques, le respect de l’asepsie, la<br />
bonne préparation du malade et la maîtrise de la salubrité de l’environnement sont<br />
des mesures indispensables à observer pour tout acte de soins, par toute l’équipe<br />
soignante et pour tout patient.<br />
A. Les précautions vis à vis des patients<br />
Les informations consignées sur la fiche médicale du patient sont très importantes<br />
pour la prise de mesures préventives contre le risque de transmission infectieuse<br />
croisée. Outre les renseignements d’identification du patient, un dossier médical<br />
complet contient notamment :<br />
• les antécédents médicaux à la recherche de situation particulière comme<br />
la présence de prothèse, de cardiopathie nécessitant une<br />
antibioprophylaxie lors du traitement dentaire ou d’une allergie à un<br />
produit ou à une thérapie particulière ou un éventuel problème pouvant<br />
nuire à la santé du patient suite aux soins dentaires,<br />
• l’existence de maladies transmissibles sous-jacentes ou de réceptivité<br />
particulière,<br />
• les antécédents familiaux ou sociaux pertinents,<br />
• le motif de la consultation,<br />
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• les antécédents dentaires et l’histoire de la maladie actuelle,<br />
• les données d’intérêt épidémiologique comme les facteurs<br />
environnementaux, économiques et culturels, l’utilisation de médicaments<br />
ou d’autres drogues, les voyages pouvant influencer la santé du patient ou<br />
constituer des facteurs de risque particuliers.<br />
Le fait que les patients se rincent la bouche avec de l’eau ou un bain de bouche, à<br />
gluconate de chlorhexidine, par exemple et se brossent les dents avant de se présenter<br />
à la consultation dentaire permet de réduire fortement la charge microbienne des<br />
aérosols.<br />
B. La vaccination du personnel<br />
La vaccination protège le personnel et de façon indirecte les patients. En plus des<br />
vaccins inscrits dans le calendrier officiel du programme national, toute personne<br />
exerçant une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination, dans<br />
un établissement de santé public ou privé, doit être immunisée contre l’hépatite B et<br />
le tétanos y compris les étudiants et stagiaires. L’efficacité et la qualité de<br />
l’immunisation peuvent être vérifiées par des tests sérologiques. Sans être obligatoire,<br />
le test à la tuberculine est conseillé. Les personnes non protégées sont appelées à se<br />
faire vacciner au BCG. L’importance du risque d’exposition à d’autres maladies<br />
comme la grippe, la rougeole, les oreillons et la poliomyélite doit appeler les<br />
professionnels à se faire protéger par une vaccination efficace.<br />
C. L’hygiène des mains<br />
Bien pratiquée, l’hygiène des mains (lavage, désinfection hydro-alcooliques et<br />
port de gants) contribue à limiter la transmission manu-portée dans les deux sens. Le<br />
choix de la technique du lavage des mains avec du savon ou de la friction avec un<br />
produit hydroalcoolique dépend des conditions locales et surtout du niveau du risque<br />
infectieux qui est lié à l’état du patient et à la nature de l’acte pratiqué. Il est<br />
fondamental de considérer que le port de gants ne dispense pas du lavage ou de la<br />
friction désinfectante des mains.
Le lavage des mains<br />
La voie de contact en général et le manuportage en particulier sont les principaux<br />
modes de transmission des infections associées aux soins. Aussi, l’hygiène des mains<br />
est la méthode de prévention la plus recommandée et la plus efficace contre ce type<br />
de pathologie. Le lavage est la principale technique d’hygiène des mains. Le type de<br />
lavage à réaliser dépend du niveau du risque encouru lors de l’acte de soin. Les<br />
professionnels dentaires sont appelés à se laver les mains avant et après le port des<br />
gants, après avoir touché des objets contaminés ou douteux. Pour bien réaliser un<br />
lavage des mains, des installations adéquates et accessibles à tous sont nécessaires.<br />
L’hygiène des mains<br />
C’est le moyen le plus important de prévention de la transmission infectieuse<br />
en milieu de soin. Trois méthodes :<br />
• lavages<br />
• lavage simple,<br />
• lavage hygiénique (antiseptique),<br />
• lavage chirurgical<br />
• friction hydroalcoolique<br />
• friction hygiénique,<br />
• friction chirurgicale<br />
• port de gants :<br />
• gants de ménage,<br />
• gants propres à usage unique,<br />
• gants stériles à usage unique.<br />
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PROCEDURE GENERALE DU LAVAGE DES MAINS<br />
a - prendre une dose de savon liquide dans le creux d’une main mouillée<br />
et sans bijoux,<br />
b - se frotter les mains paume contre paume,<br />
c - se frotter les mains paume contre dos de la main controlatérale,<br />
d - insister sur les espaces interdigitaux,<br />
e - insister sur les bouts des doigts,<br />
f - insister sur le pouces et les pourtours des doigts,<br />
g - bien se frotter les ongles sur la paume de la main controlatérale,<br />
h - bien se rincer les mains,<br />
i - bien sécher les mains par un essuie-main à usage unique,<br />
j - fermer la robinet par le dernier papier sec
La technique classique du lavage des mains à réaliser avant tout acte de soin est<br />
comme suit :<br />
• retirer tout bijou et rouler les manches de la blouse,<br />
• prendre, au creux d’une main mouillée, une dose de savon liquide,frotter<br />
les mains l’une contre l’autre de façon vigoureuse en touchant toutes les<br />
surfaces et en particulier les espaces interdigitaux et les pourtours des<br />
ongles pendant le temps requis,rincez les mains et avant-bras à l’eau froide<br />
(permet de fermer les pores de la peau),garder les mains au-dessus des<br />
coudes pour que l’eau coule vers les coudes et non l’inverse et les sécher<br />
avec un essuie-mains en papier à usage unique par tamponnement,si<br />
robinet manuel, le fermer par le dernier papier (propre et sec),jeter les<br />
essuie-mains dans une poubelle munie de sac à déchets sans la toucher.<br />
La différence entre le lavage simple et le lavage antiseptique (hygiénique) réside<br />
essentiellement en la nature du savon utilisé et la durée du lavage. En milieu<br />
chirurgical, il faudrait réaliser un lavage chirurgical (voir techniques)<br />
La friction hydro-alcoolique des mains<br />
Une friction des mains avec un produit hydro-alcoolique (solution ou gel) est<br />
recommandée en remplacement du lavage des mains traditionnel par un savon doux<br />
ou antiseptique lors des soins et dans toutes les circonstances où une désinfection des<br />
mains est nécessaire (contacts avec le patient ou son environnement, avant tout<br />
examen médical, entre chaque soin et en cas d'interruption des soins…). En l'absence<br />
de contre-indication, la friction est un geste simple et rapide qui peut être effectué sur<br />
des mains propres, non souillées par des liquides ou matières organiques, sèches non<br />
talquées.<br />
La friction ne dispense pas du port de gants non talqués lors de soins exposant à<br />
un contact avec du sang ou des liquides biologiques. De plus, elle doit être effectuée<br />
immédiatement après le retrait des gants.<br />
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PROCEDURE DE FRICTION HYDRO-ALCOOLIQUE DES MAINS<br />
Prendre une dose au creux de la<br />
main propre et sèche<br />
Paume de la main droite sur le<br />
dos de la main gauche, doigts<br />
entrelacés et inversement<br />
Rotation du pouce gauche<br />
enchâssé dans paume droite et<br />
vice versa<br />
6 étapes pour une efficacité maximale<br />
Se frictionner les mains paume<br />
contre paume et doigts entrelacés<br />
Dos des doigts contre paume<br />
opposée avec les doigts<br />
emboîtés<br />
Rotation et mouvement de va et<br />
vient avec les doigts joints pour<br />
les deux mains
D. La tenue professionnelle<br />
Le port d’une tenue professionnelle vise à placer une barrière entre le patient et le<br />
soignant en vue de limiter le risque de contamination dans les deux sens. Pour jouer<br />
ce rôle, la tenue doit être adaptée aux activités du praticien en lui permettant d’éviter<br />
des erreurs sources d’inefficacité. Ainsi, la tenue de base peut être complétée par des<br />
composantes qui dépendent des situations locales comme le cas d’exposition aux<br />
produits biologiques, la chirurgie… Il s’agit du port de gants, de masques, d’écrans<br />
faciaux, de sur-blouses ou de protecteurs oculaires... Ils empêchent le sang et autres<br />
matières potentiellement infectieuses d’atteindre la peau, les yeux, la bouche et autres<br />
muqueuses. Tout matériel porté dans un but de protection doit être ôté avant de<br />
quitter le poste de travail et entreposé dans un lieu approprié en attendant d’être lavé<br />
et désinfecté ou jeté.<br />
Tenue chirurgicale Tenue de service hospitalier<br />
Présentation schématique de la tenue (d’après Fleurette)<br />
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1. La tenue de base<br />
Le vêtement de travail comprend un ensemble tunique-pantalon ou une blouse.<br />
Des manches longues et bien recouvertes par les gants, un col montant (en coton ou<br />
en polyester-coton) offrent une bonne protection. La tenue est à porter pour tous les<br />
soins, à ôter en fin de service et à changer chaque jour et en cas de souillure. Le type<br />
et les caractéristiques de cette tenue varient selon l’acte et le niveau du risque. Elle<br />
empêche le sang et autres matières potentiellement infectieuses d’entrer en contact<br />
avec les vêtements de ville ou la peau. De plus, une tenue de protection<br />
complémentaire faite de tablier en plastique est indiquée en cas de risque important<br />
d’exposition professionnelle. Des vêtements spécifiques (surblouse imperméable aux<br />
liquides, calot, couvre-chaussures…) peuvent être envisagés pour les interventions<br />
chirurgicales. Comme tout objet souillé, des vêtements contaminés sont manipulés<br />
avec des gants et évacués dans un sac étanche vers le nettoyage ou le blanchissage.<br />
2. Les gants<br />
Le port de gants est une mesure complémentaire du lavage des mains sans jamais<br />
le remplacer. Le lavage des mains doit toujours précéder et suivre le port des gants.<br />
Celui-ci est surtout indiqué en cas de :<br />
• contact avec du sang ou autres matières potentiellement infectieuses<br />
dans l’objectif de se protéger contre le risque d’une contamination croisée,<br />
• contact avec tout objet ou surface contaminés,<br />
• manutention des pochettes de radiographie intra-buccale,<br />
• nettoyage des instruments ou du matériel contaminés.<br />
Les gants doivent être changés entre deux patients voire en cours d’un même soin<br />
s'ils sont détériorés (piqûre, coupure ou déchirure). Le praticien doit être vigilent pour<br />
ne pas souiller ses gants en touchant divers équipements et mobiliers au cours de son<br />
travail. C’est une faute qui pourrait favoriser la transmission des agents infectieux.<br />
Les gants à usage unique ne doivent jamais être lavés. Le lavage risque de les faire
imbiber, par capillarité, entraînant la pénétration des liquides à travers des trous<br />
invisibles dans le latex du gant. Le gant peut aussi être endommagé par contact avec<br />
des huiles ou émollients à base d’huile et par entreposage exposé à la chaleur.<br />
Si le praticien est appelé à interrompre son acte (répondre au téléphone ou<br />
accueillir quelqu’un par exemple), il doit retirer ses gants et en porter d’autres à la<br />
reprise du travail. En quittant la salle de traitement, le professionnel doit se<br />
débarrasser de ses gants pour ne pas répandre les agents infectieux. Les gants servent<br />
aussi à protéger le personnel lors de la manipulation d’instruments souillés, de<br />
produits de radiographie, de produits d’entretien ou de désinfectants.<br />
Le temps maximum de port de gants est entre 30 minutes et 2 heures. Plus le<br />
risque de contamination de l’acte à réaliser est élevé plus ce temps est raccourci.<br />
En cas d’allergie aux gants de latex, les réactions vont des simples lésions cutanées<br />
à des problèmes respiratoires. Les gants sont alors à remplacer par ceux en polymère<br />
synthétique en vinyle, en nitrile ou en uréthane.<br />
L’indication de la nature du gant à porter est conditionnée par le type de l’acte à<br />
effectuer :<br />
• gants chirurgicaux stériles pour les traitements chirurgicaux,<br />
• gants de ménage réutilisables résistants à la perforation pour la<br />
manipulation des instruments et le nettoyage de la salle de traitement,<br />
• gants économiques en polyéthylène ou sur-gants pour la protection des<br />
gants de latex (prévention temporaire de la transmission à partir de ces<br />
derniers) en vue de les réutiliser pourvu qu’ils ne soient pas abîmés.<br />
Dans tous les cas la conformité des gants aux normes réglementaires est à<br />
considérer (normes européennes : EN 455-1, EN 455-2 et marquage CE rendus<br />
obligatoires en Europe depuis le 14 juin 1998).<br />
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3. Les lunettes de protection<br />
Elles protègent le personnel et les patients contre les risques de blessures et<br />
d’infection par diffusion de particules contenant des concentrations élevées de<br />
germes nocifs pour les yeux. Munies d’écrans supérieurs et latéraux, les lunettes<br />
offrent une protection maximale contre les aérosols, les éclaboussures et les<br />
projections de matières potentiellement infectieuses. Une fois contaminées, elles<br />
doivent être manipulées avec des gants ou une serviette en papier propre à laver et<br />
stériliser ou désinfecter avant sa réutilisation.<br />
4. Les masques<br />
Le masque médical ou de chirurgie sert à protéger l’environnement (patient, air,<br />
surfaces, produits) des risques de projection de sécrétions provenant des voies<br />
aériennes et/ou de la bouche et pouvant contenir des agents infectieux transmissibles<br />
par la voie «gouttelettes» (transmission par des gouttelettes de salive ou de secrétions<br />
des voies aériennes supérieures) ou la voie «aérienne» (transmission aéroportée par<br />
de fines particules de type droplet nuclei ou poussières).<br />
Le masque à couche imperméable assure une protection complémentaire contre<br />
les risques de projection des liquides biologiques au profit de celui qui le porte. Le<br />
masque équipé d’une visière protège aussi les yeux. Les masques couvrant la bouche<br />
et le nez réduisent l’effet des inhalations de particules aéroportées potentiellement<br />
infectieuses responsables d’une contamination directe. Les masques les plus efficaces<br />
ont un pouvoir filtrant supérieur à 95 % pour les particules de trois à cinq microns.<br />
Quelque soit la capacité filtrante du masque, son port prolongé de plus de 30 minutes,<br />
dans un environnement chargé d’aérosols, risque de lui faire perdre son rôle de<br />
barrière. De ce fait, le masque est à changer à la fin de l’acte chirurgical, lorsqu’il est<br />
humide, entre deux patients et au maximum après une durée variant d’une à deux<br />
heures selon le type et le niveau de contamination de l’environnement. Pour jouer son<br />
rôle, le masque porté ne doit jamais être touché durant un acte de soin. Pour enlever<br />
un masque usé, il faut le retirer par le filtre, avec des gants ou par les attaches après
s’être lavé les mains. Le masque est un dispositif normalement à usage unique qu’il<br />
faut jeter dès son retrait.<br />
La visière offrant une protection complémentaire est fortement recommandée.<br />
Elle peut faire partie du masque ou lui être associée et peut être remplacée par de<br />
lunettes de protection larges et munies d’un retour sur les côtés. Les lunettes de vue<br />
n’offrent, que de façon exceptionnelle, une protection suffisante.<br />
En cas d’exposition au risque de tuberculose évolutive, des masques spéciaux sont<br />
indiqués. Les appareils de protection respiratoire jetables sont destinés à protéger<br />
celui qui les porte contre l’inhalation d’agents infectieux transmissibles dans des<br />
situations à risque de tuberculose, de SRAS ou de grippe aviaire par exemple. Selon<br />
leur efficacité de protection, ces appareils sont classés en : FFP1, FFP2, FFP3.<br />
Les masques médicaux sont des dispositifs (de classe I) qui relèvent de la directive<br />
européenne 93/42/CEE. La conformité de ces masques aux exigences essentielles de<br />
la directive précitée est attestée par le marquage CE dont le sigle est porté sur<br />
l’emballage.<br />
Les écrans faciaux couvrant le menton sont protecteurs contre les aérosols, les<br />
éclaboussures et les projections des matières potentiellement infectieuses mais leur<br />
efficacité est moindre que celle des masques. Ils servent essentiellement pour la<br />
sécurité oculaire et doivent être lavés si visiblement souillés et désinfectés entre les<br />
patients.<br />
E. La prévention des AES<br />
1. Les précautions standards<br />
Se sont des mesures fondamentales qu’il faut mettre en œuvre lors de tout acte<br />
dentaire et avec tout patient. Tout instrument utilisé pour un acte de soin chez un<br />
patient, et faute de preuve contraire, est considéré comme contaminé et donc<br />
potentiellement contaminant. Il doit être manipulé avec prudence pour éviter tout<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
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risque de blessure, piqûre ou coupure. Il s’agit essentiellement des aiguilles creuses<br />
ou aiguilles serties, des bistouris, des curettes, des CK6, des syndesmotomes, des<br />
élévateurs et de tous les instruments d'endodontie courante.<br />
Tout contact avec du matériel potentiellement contaminant est à éviter pour<br />
prévenir les risques d’accidents. Le recapuchonnage des aiguilles est proscrit. Au cas<br />
où, pour des raisons de pratique, ce geste ne peut être évité, il est réalisé à l'aide d’un<br />
système spécifique (recapuchonneur) permettant le recapuchonnage à une seule<br />
main. Le mieux est d’utiliser, dans la mesure du possible, du matériel de sécurité à<br />
usage unique de type système à coulisseau avec blocage fiable ou aiguilles rétractable.<br />
Après usage, tous les instruments jetables, piquants, coupants ou tranchants (PCT)<br />
sont à placer dans un conteneur de sécurité spécifique et adapté, rigide et inviolable.<br />
Pour faciliter la tâche des soignants et leur permettre d’éliminer ce type de déchets<br />
immédiatement après usage, le conteneur doit leur être à portée de main. Il est à<br />
fermer définitivement et faire évacuer vers l'élimination définitive (incinération ou<br />
autre) dès qu’il est rempli à la limite des 3/4 de son volume.<br />
Axes de prévention des AES<br />
• ne jamais plier, cisailler ou briser des aiguilles contaminées,<br />
• ne jamais les désengager de leur support à deux mains,<br />
• ne jamais recapuchonner une aiguille,<br />
• si l’acte médical exige cette manœuvre, replacer l’aiguille dans son<br />
capuchon ou la désengager de son support par une seule main,<br />
• immédiatement après usage, l’aiguille est placée dans un conteneur rigide,<br />
étanche et à fermeture inviolable, identifié par un code couleur ou un<br />
pictogramme de danger biologique. Il doit être rempli au maximum et<br />
éliminé conformément à la réglementation,<br />
• être vigilent et prudent lors de la manipulation des fraises ou autres<br />
dispositifs rotatifs.
2. La conduite à tenir en cas d’AES<br />
La procédure à suivre devant un AES doit être affichée et accessible à toute<br />
l’équipe et en particulier à ceux qui travaillent dans les salles de soins et de<br />
manipulation des instruments. La démarche comprend les soins immédiats pour la<br />
victime, l’analyse de l’accident en vue d’évaluer le risque et les mesures de suivi<br />
médico-administratif.<br />
a. Les soins immédiats<br />
Le matériel à utiliser pour ces soins est placé dans un endroit accessible à tous. Ces<br />
soins consistent à :<br />
• ne pas faire saigner la plaie,<br />
• éliminer toute trace de sang par un lavage à grande eau et du savon,<br />
• appliquer localement un antiseptique cutané à base de solution chlorée<br />
(Dakin, eau de Javel fraîchement diluée au 1/5éme), de dérivé iodé ou<br />
d’alcool à 70° avec un contact de la peau (saine ou lésée) pendant au moins<br />
5 minutes,<br />
• laver abondamment les muqueuses (conjonctive) pendant au moins 5<br />
minutes, à l’eau ou au sérum physiologique.<br />
b. L’évaluation du risque infectieux et prophylaxie anti VIH<br />
Le service des urgences doit être consulté dans l’heure qui suit l’accident. Le<br />
médecin procède à une enquête pour évaluer le risque de transmission virale (VIH,<br />
VHB, VHC) et discuter l’intérêt d’une thérapie spécifique en prenant en considération<br />
la sévérité de l’exposition, l’importance de l’inoculum, les éventuels autres facteurs de<br />
risque et le délai écoulé depuis l’AES. La coordination entre le médecin qui a pris en<br />
charge la victime et celui qui s’occupe du patient source est nécessaire pour discuter,<br />
en fonction du statut sérologique du patient source, une éventuelle indication de la<br />
sérothérapie anti hépatite et/ou la chimioprophylaxie antirétrovirale (anti VIH).<br />
Celle-ci devrait être prescrite dans les quelques heures qui suivent l’accident.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
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c. La déclaration de l’accident de travail<br />
La démarche à suivre lors de tout accident de travail est à respecter pour la<br />
reconnaissance de l’origine professionnelle d’une éventuelle infection pouvant<br />
survenir suite à cet accident. Munie d’un certificat médical descriptif de la lésion, avec<br />
la mention «potentiellement contaminante», la victime doit déclarer à son employeur,<br />
la survenue de l’accident dans les 24 heures.<br />
d. Le suivi sérologique et clinique<br />
Le suivi clinique vise à dépister précocement tout symptôme ou signe évocateurs<br />
de la maladie. Une sérologie VIH est à réaliser au cours de la première semaine, à J 90<br />
et à J 180. La recherche d’anticorps anti-HBs sert à vérifier le niveau de protection de<br />
la victime. Selon le statut sérologique du patient source, un suivi VHB ou VHC peut<br />
être indiqué.<br />
F. L’asepsie générale de l’acte dentaire<br />
L’asepsie d’un acte de soin est conditionnée par l’effort fourni pour éviter<br />
l'introduction et l’inoculation de micro-organismes ou maintenir leur nombre au<br />
dessous du seuil de sécurité. L’antisepsie est l’action de destruction ou d’inhibition de<br />
la croissance des micro-organismes existants sur des tissus vivants par l’utilisation de<br />
solutions antiseptiques.<br />
Le caractère aseptique du soin le protège contre tout risque de contamination par<br />
la main du soignant, les fluides (eau, air) et/ou par les instruments… La qualité de<br />
l’environnement, la préparation du patient, le respect des règles d’asepsie lors de<br />
l’acte de soin et le bon usage des produits antiseptiques sont des conditions<br />
indispensables pour la maîtrise du risque infectieux lié à l’acte dentaire. Le niveau du<br />
risque est déterminé par la nature de l’acte et l’état du patient. De ce niveau va<br />
dépendre la qualité du matériel et produits (stérile ou désinfecté) à utiliser. De plus,<br />
l’usage d’un champ opératoire est nécessaire pour certains gestes de soins dentaires.
1. L’environnement de l’acte de soin<br />
Toutes les précautions doivent être prises pour que le milieu environnant le<br />
fauteuil soit le plus propre possible dans le but de prévenir le risque d’exposer le<br />
matériel aux contacts des mains du personnel, aux projections et aux aérosols. La<br />
production d’aérosols peut être réduite (en volume et en charge microbienne) par la<br />
maîtrise des «fluides du fauteuil», les bains de bouche, les aspirations et l’usage de<br />
digue... La maîtrise de ces fluides protège l’unit et contribue à limiter la charge<br />
microbienne au niveau de la dent soignée et dans les aérosols provoqués par certains<br />
actes. La purge des équipements (cordons micromoteurs, seringue multifonctions,<br />
eau du gobelet…) est un préalable impératif à réaliser pendant au moins 5 minutes au<br />
moment de la mise en route du fauteuil et 20 à 30 secondes entre chaque patient. La<br />
purge se fait avec l’instrumentation dynamique souillée encore en place ou avant de<br />
brancher de nouveaux instruments. D’autre part, les instruments stériles ne doivent<br />
être déconditionnés et/ou désemballés que juste au moment de leur usage pour qu’ils<br />
ne soient pas inutilement exposés aux diverses projections.<br />
2. La préparation du patient<br />
Dans le but de réduire la densité des germes au niveau de la dent à soigner et de<br />
limiter l’aérobiocontamination générée par les soins (en volume et en qualité), il est<br />
nécessaire d’exiger, dans la mesure du possible, à ce que le patient se brosse les dents<br />
avant de se présenter à la consultation. En début des soins, le rinçage de la bouche par<br />
une solution antiseptique contribue à l’atteinte de cet objectif. Au cours des actes,<br />
l’utilisation d’une digue servira à réduire la contamination des aérosols produits par<br />
l’utilisation d’instruments rotatifs et en endodontie pour isoler la dent et limiter la<br />
contamination. La double aspiration appliquée avec la pompe à salive et la canule à<br />
haute vélocité est fort utile.<br />
3. L’antisepsie<br />
La flore buccale et péri-buccale peut être à l’origine d’une complication infectieuse<br />
associée aux soins. L’antisepsie est un moyen efficace pour limiter ce risque. Les<br />
produits antiseptiques dentaires doivent être bactéricides et fongicides. Les pouvoirs<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
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virucide et sporicide nécessitent parfois des temps de contact assez prolongés et<br />
souvent des concentrations, en principes actifs, bien supérieures à celles compatibles<br />
avec la pratique des soins sur la muqueuse buccale. Le recours à certains produits<br />
comme les alcools fortement concentrés est donc à éviter. L’usage d’associations de<br />
molécules synergiques augmente l’efficacité du produit. C’est le cas de l’alcool, en<br />
concentration variable, associé à d’autres principes actifs. Toutefois, trop dilués ou<br />
utilisés en présence de matières organiques (sang et sérum) ou de substances<br />
incompatibles (tensioactifs), les produits antiseptiques perdent de leur efficacité. Pour<br />
éviter ce risque, il est fondamental de procéder à une détersion et à un rinçage bien<br />
soignés avant l’antisepsie proprement dite. Aussi, le brossage soigneux des dents est<br />
fortement recommandé avant la consultation. Il doit être suivi d’un rinçage abondant<br />
avant l’antisepsie proprement dite en cas d’intervention à haut niveau de risque<br />
infectieux.<br />
Dans la pratique, l’utilisation des antiseptiques dépend du niveau de risque.<br />
Ainsi, pour les actes à haut niveau de risque (acte chirurgical), l’antiseptique peut être<br />
utilisé comme :<br />
• bain de bouche,<br />
• produit d’applications par badigeon sur la zone d’intervention ou<br />
irrigations sous gingivales suivant la méthode suivante :<br />
• en première étape : utilisation de l’Amukine® ou du Dakin®<br />
appliqués, sans dilution, avec une compresse imbibée ou de la<br />
Bétadine® diluée pour bain de bouche,<br />
• en deuxième étape : du sérum physiologique ou de l’eau<br />
stériles sont utilisés pour le rinçage,<br />
• en troisième étape : l’Amukine® ou le Dakin® sont appliqués<br />
sans dilution avec une compresse imbibée.<br />
Pour les actes à niveau de risque intermédiaire, le bain de bouche est réalisé par<br />
tout produit indiqué selon les directives du fabricant.<br />
Comme pour tout acte de soin, les règles générales d’usage des antiseptiques<br />
dentaires doivent être respectées :
• utiliser des produits de la même gamme des principes actifs pour les<br />
soins successifs (bain de bouche suivi de badigeonnage) pour éviter tout<br />
risque d’incompatibilité,<br />
• préférer les petits conditionnements (ou les doses unitaires) surtout pour<br />
les solutions aqueuses qui risquent de se contaminer rapidement,<br />
• proscrire le mélange de deux produits différents, le déconditionnement<br />
ou le transvasement des produits,<br />
• stocker les produits à l’abri de la lumière et de la chaleur,<br />
• vérifier systématiquement la date de péremption,<br />
• indiquer la date d’ouverture de tout conditionnement entamé,<br />
• utiliser obligatoirement le produit dans les conditions indiquées par le<br />
fournisseur,<br />
• éliminer systématiquement le reste d’un produit et/ou l’emballage vide<br />
dans des conditions respectant la sécurité des personnes et de<br />
l’environnement.<br />
4. La désinfection<br />
La conservation des produits désinfectants dans les conditions requises de<br />
température et de luminosité et le respect de la date de péremption, de la dilution (eau<br />
de Javel fraîchement diluée) et de la durée de contact (15 minutes) sont des critères<br />
d’efficacité du produit. L’efficacité du produit peut être altérée par la présence de<br />
matières organiques et par son mélange avec d'autres produits. La désinfection à l’eau<br />
de javel doit être précédée par un nettoyage et un rinçage parfaits.<br />
G. Les précautions complémentaires<br />
En vue d’assurer la protection et la sécurité qu’il faut aux équipes dentaires, des<br />
mesures visant la sécurité contre l’exposition par l’élimination ou la réduction des<br />
dangers sont à entreprendre. Ainsi :<br />
• l’usage d’un système d’aspiration à grand débit minimise<br />
l’aérocontamination en évitant les éclaboussures, projections,<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
59
60<br />
pulvérisations et production de gouttelettes provenant d’aérosols<br />
contenant sang, salive ou autres matières potentiellement infectieuses.<br />
• la supervision et l’encadrement du personnel permet de modifier sa<br />
façon d’exécuter les tâches à risque et ses habitudes personnelles (manger,<br />
boire, fumer, appliquer des cosmétiques ou du rouge à lèvres, manipuler<br />
des verres de contact…) dans les zones de travail où il y a risque<br />
d’exposition professionnelle.
V- LES EQUIPEMENTS DU CABINET DENTAIRE<br />
Outre les considérations de fonctionnalité, le choix des équipements dentaires<br />
doit toujours tenir compte des critères d’ordre hygiénique comme la facilité du<br />
nettoyage et de la désinfection. Dans ce qui suit, sont présentés des exemples de<br />
critères de qualité hygiénique dont il faut tenir compte pour les divers types<br />
d’équipements dans un cabinet dentaire.<br />
A. Les fauteuils<br />
• pas de coutures apparentes,<br />
• profilés,<br />
• contrôlés au pied ou à commande tactile,<br />
• munis de champs protecteurs pour minimiser l’usage très fréquent de<br />
produits d’entretien (risque de courts-circuits provoqués par les<br />
vaporisateurs endommageant les commandes de membrane).<br />
B. Les tabourets<br />
• pas de coutures apparentes,<br />
• profilés,<br />
• en tissu de haute qualité de Naugahyde®;<br />
• munis de levier de commande facile à désinfecter.<br />
C. Les units<br />
• sans aspérités,<br />
• de conception simple avec le minimum de pièces, d’interstices ou<br />
d’appendices,<br />
• surfaces résistantes aux éraflures, à l’écaillage, à la rouille, à la corrosion<br />
et au rayonnement ultraviolet,<br />
• tubulures non mécaniquement escamotables,<br />
• table à bras détachable facilitant le nettoyage et la désinfection.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
61
62<br />
Le matériel de soins dentaires<br />
- Articles nombreux (quantité),<br />
- Articles variés (nature, constitution, usage, thermorésistance),<br />
- Traitement entre deux actes :<br />
• Objectifs =<br />
• obtenir un matériel prêt à l’usage,<br />
• sans danger ni risque (malade / personnel),<br />
• Techniques : selon les<br />
• caractéristiques du matériel,<br />
• exigences de qualité bactériologique.<br />
Entretien des pièces à main<br />
1. Purger les canalisations d’air et d’eau avant de retirer la pièce à main du<br />
tuyau (sans enlever la fraise).<br />
2. Nettoyer, rincer et sécher la pièce à main,<br />
3. Appliquer un nettoyant et un lubrifiant (au besoin),<br />
4. Éliminer l’excès de lubrifiant (sans enlever la fraise),<br />
5. Nettoyer les fibres optiques,<br />
6. Purger les canalisations d’air et d’eau du tuyau avant de replacer la<br />
pièce à main,<br />
7. Ouvrir le conditionnement (lubrifier au besoin), connecter au tuyau et<br />
éliminer l’excès de lubrifiant (sans enlever la fraise).
D. Les lampes<br />
• munies de poignées amovibles faciles à désinfecter et à stériliser à<br />
l’autoclave, à défaut, elles sont recouvertes par des champs protecteurs,<br />
• pare-lumière et couvre-objectifs faciles à nettoyer et désinfecter de façon<br />
régulière (ne jamais vaporiser les produits directement sur une ampoule<br />
chaude ce qui risque de l’endommager.<br />
E. Les installations de radiographie<br />
• matériel en matière plastique facile à désinfecter,<br />
• touches couvertes par des champs de protection.<br />
F. La pièce à main et ses composantes<br />
• entièrement stérilisables,<br />
• tubulures souples.<br />
G. Les détartreurs ultrasoniques<br />
• pièce à main et embouts stérilisables,<br />
H. Les tubulures de l’aspirateur à haut débit, des pompes à salive et<br />
des seringues air/eau<br />
• surfaces internes et externes lisses et faciles à désinfecter.<br />
I. Les masques d’anesthésie au protoxyde d’azote<br />
• l’usage unique est à préférer,<br />
• si non, masques et tuyaux autoclavables.<br />
J. La seringue multifonction<br />
• obligatoirement stérilisable,<br />
• embouts à usage unique ou stérilisables,<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
63
64<br />
• système de valve ou de clapet anti-retour contre la contamination externe<br />
causée par projection et interne par aspiration ou reflux permettant<br />
d’éviter la remontée de germes au moment de l’utilisation. Le phénomène<br />
de succion (réaspiration) de l’eau par la pression négative des conduites<br />
des pièces à main risque d’entraîner la remonté, à contre courant, des<br />
matières infectieuse,doit être l’objet d’une maintenance régulière selon les<br />
recommandations du fabricant.<br />
K. Le système d’eau intégré sert à :<br />
• maîtriser la qualité de l’eau des aérosols en isolant l’unit dentaire du<br />
réseau d’eau public,<br />
• protéger les pièces à main, les seringues et les commandes de l’usure et<br />
des dépôts minéraux,<br />
• prévenir la stagnation de l’eau cause de biofilms et de prolifération de<br />
germes hydriques pouvant dépasser les 104 à 105 UFC par ml avec des<br />
microorganismes comme Legionella sp., mycobactéries atypiques,<br />
Pseudomonas aeruginosa… Pour garantir la sécurité des soins l’eau<br />
utilisée est au moins conforme aux exigences de potabilité. L’usage d’eau<br />
stérile est fortement recommandé pour les actes de chirurgie.<br />
Qualité microbiologique de l’eau potable (NT.09.14)<br />
Germes Limites de qualité<br />
Coliformes totaux < 10 / 100 ml<br />
Coliformes fécaux (Escherichia coli) 0 / 100 ml<br />
Entérocoques 0/100 mL<br />
De plus, au point d’usage, la flore aérobie revivifiable à 22° C<br />
ne doit pas augmenter de plus de 10% par rapport à sa valeur au<br />
niveau de l’adduction au réseau public qui ne doit pas atteindre les<br />
100 UFC / ml (arrivée de l’eau).
VI- L’ENTRETIEN DES EQUIPEMENTS<br />
A. L’unit dentaire<br />
L’entretien concerne toutes les composantes de l’unit (seringue air/eau,<br />
tubulures, circuit d’alimentation en eau…), ainsi il faut :<br />
• détacher tout ce qui est détachable,<br />
• nettoyer et désinfecter l’extérieur du corps de la seringue air/eau,<br />
• changer les embouts après chaque patient pour les jeter ou stériliser,<br />
• réaliser une désinfection chimique ou physique de l’eau (produits<br />
désinfectants, purge des tubulures, filtration de l’eau…),<br />
• utiliser des produits désinfectants à concentration élevée, de façon<br />
périodique selon les recommandations du fournisseur, suivis par un<br />
rinçage abondant ou à faible concentration de façon continue par un<br />
produit non toxique. Pour ce, des produits à base de chlore (hypochlorite<br />
de sodium à 0,5 à 1 ppm de chlore libre pendant 10 minutes chaque jour),<br />
de peroxyde d’hydrogène ou d’ammoniums quaternaires peuvent être<br />
utilisés dans le but d’agir sur les micro-organismes et/ou sur le biofilm<br />
formés à l’intérieur des tubulures,<br />
• prendre les précautions nécessaires contre le risque de corrosion de l’unit<br />
et de toxicité pour le personnel manipulateur,<br />
• réaliser la purge des tubulures pendant au moins cinq minutes en début<br />
de chaque journée et 20 à 30 secondes entre deux patients pour réduire le<br />
nombre des germes provenant de la stagnation de l’eau ou apportés par le<br />
patient.<br />
• utiliser des filtres de 0,22 µm placés le plus près de la pièce à main pour<br />
améliorer la qualité microbienne de l’eau (ces filtres n’arrêtent pas les<br />
endotoxines),<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
65
66<br />
• respecter dans tous les cas, les recommandations des fournisseurs de<br />
l’unit et du procédé de désinfection en matière d’utilisation, de<br />
maintenance et d’entretien pour maîtriser la qualité microbiologique de<br />
l’eau utilisée.<br />
B. Les films radiographiques et les matériaux d'empreinte et de<br />
prothèses<br />
• Le rinçage à l'eau froide, avec un produit détergent, des films radio, des<br />
empreintes et des prothèses dès leur sortie de la bouche du patient permet<br />
d’éliminer les mucosités et débris salivaires et sanguins et de faciliter<br />
l’action du désinfectant. Cette opération ne doit pas altérer les<br />
caractéristiques physico-chimiques des matériaux de l'empreinte<br />
(matériaux hydrophiles ou hydrophobes). L’eau de Javel peut être utilisée<br />
sous forme concentrée à diluer pour reconstituer un litre d’eau de Javel à<br />
2,6% de chlore actif.<br />
• L’emballage des empreintes peut se faire dans un sachet en plastique<br />
étanche placé dans une boîte de protection fermée pour les adresser au<br />
laboratoire.
VII- L’ENTRETIEN DU MATERIEL DE SOIN<br />
A. Les dispositifs médicaux<br />
Dans les pays européens et en application des normes en vigueur et de l’exigence<br />
du marquage CE, tout fabricant de dispositifs médicaux est appelé à indiquer les<br />
procédés appropriés pour le nettoyage, la désinfection et la stérilisation de son<br />
dispositif ainsi que toute restriction concernant le nombre maximal d'utilisations.<br />
Toute insuffisance des informations et tout incident doivent être signalés dans le cadre<br />
de la matériovigilance propre à chaque pays (ANCSEP en <strong>Tunisie</strong>).<br />
B. La classification des dispositifs selon les niveaux du risque infectieux<br />
En France, le comité technique contre les infections nosocomiales et les infections<br />
associées aux soins (CTINLS) a élaboré en 1998 un guide de bonnes pratiques de<br />
«Désinfection des dispositifs médicaux». Ce document indique que le risque<br />
infectieux pouvant être lié à l’utilisation d’un dispositif médical détermine le niveau<br />
de traitement qu’il faut lui apporter. Les dispositifs médicaux sont classés en trois<br />
catégories qui conditionnent le choix de la méthode de stérilisation ou de désinfection<br />
qu’il faut appliquer suite à un soin.<br />
La catégorie critique concerne des dispositifs à usage unique ou ceux à usage<br />
multiple nécessitant une stérilisation ou une désinfection de haut niveau. Il s’agit de<br />
matériel utilisé au contact de cavités ou de tissus stériles après avoir traversé une<br />
muqueuse, un os ou vaisseau sanguin. Le risque infectieux est classé de haut niveau.<br />
En médecine dentaire, les instruments de cette catégorie sont en général tous<br />
stérilisables à l’autoclave comme le davier, l’élévateur, le syndesmotome ou les<br />
instruments de détartrage. La désinfection de haut niveau n’a pas d’indication pour<br />
ce type de dispositifs dentaires.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
67
68<br />
La catégorie semi-critique concerne des dispositifs à usage unique ou à usage<br />
multiple nécessitant une stérilisation ou une désinfection de niveau intermédiaire.<br />
Dans ce cas, les instruments sont en contact avec la muqueuse buccale et la salive ce<br />
qui représente un risque de niveau intermédiaire (médian). S’ils ne sont pas à usage<br />
unique, ils doivent subir, après chaque utilisation, soit une stérilisation soit une<br />
désinfection de niveau intermédiaire par un procédé bactéricide, fongicide, virucide<br />
et mycobactéricide ou tuberculocide. En médecine dentaire, les dispositifs médicaux<br />
correspondant à cette catégorie sont, le plus souvent, stérilisables à l’autoclave comme<br />
le miroir d’examen, le porte-amalgame, etc.<br />
La catégorie non critique concerne des dispositifs nécessitant une désinfection de<br />
bas niveau du fait qu’ils sont utilisés en contact avec la peau saine du patient sans<br />
pénétrer dans sa cavité buccale comme la cuillère-doseuse pour ciment de scellement<br />
par exemple. Le risque infectieux direct est faible mais la contamination de ce matériel<br />
peut faciliter la transmission d'infections croisées. Le traitement consiste à une<br />
désinfection de bas niveau à effet bactéricide et fongicide avec un produit détergentdésinfectant.<br />
Le recours aux informations de la notice du fabricant est toujours utile pour<br />
vérifier que le type de traitement préconisé correspond bien au niveau requis.<br />
C. La stérilisation du matériel de soin<br />
1. Les méthodes de stérilisation en milieu de soins dentaires<br />
a. La stérilisation à la chaleur sèche<br />
Elle est réalisée au four Pasteur du docteur Poupinel. L’agent de stérilisation est<br />
l’air chaud qui est un mauvais transporteur thermique. Les paramètres du cycle de<br />
stérilisation sont la température et la durée. Sur le plan réglementaire, il n’existe pas<br />
de normes de qualité ni de méthodes fiables pour le contrôle de cette méthode de<br />
stérilisation. De façon empirique, il est conseillé de stériliser les dispositifs soit à<br />
160°C pendant 2 heures soit à 170°C pendant une heure. Les problèmes que peut<br />
poser la chaleur sèche (longues durées de contact, endommagement de certains types
de matériel, mauvais rendement énergétique…), le faible niveau de sa fiabilité et de<br />
son efficacité sur certains agents infectieux et l’inexistence de normes de qualité font<br />
que cette méthode est appelée à être définitivement abandonnée.<br />
b. La stérilisation aux billes<br />
Cette méthode n’est pas recommandée par les spécialistes du fait de la non<br />
fiabilité de la distribution de la chaleur et de l’impossibilité de contrôler son efficacité.<br />
Dans tous les cas, ce type de stérilisateurs n’et pas utilisable pour traiter du matériel<br />
entre patients.<br />
c. La stérilisation à la vapeur d'eau saturée sous pression<br />
Les avantages de la stérilisation à la vapeur (courte durée, possibilité de traiter un<br />
large éventail de matériel conditionné, fiabilité des résultats) font de l’autoclave la<br />
méthode de référence pour la stérilisation dans les établissements de soins dentaires.<br />
Elle peut s’appliquer à pratiquement la totalité des dispositifs médicaux en chirurgie<br />
dentaire et en stomatologie. Le principe d’action est une hydrolyse des protéines<br />
microbiennes ce qui aboutit à la destruction du germe.<br />
L'agent stérilisant est la vapeur d'eau saturée, sous pression et à haute<br />
température dépassant les 100°C. La qualité de la vapeur doit être parfaite et exempte<br />
de toute impureté pouvant être à l’origine de dégâts aussi bien pour les instruments<br />
que pour l’autoclave. Pour satisfaire cette condition, il est absolument nécessaire<br />
d’utiliser une eau de haute qualité conformément aux instructions du fabricant.<br />
L’opération de stérilisation à l’autoclave est réalisée suivant un cycle fait d’une<br />
succession d’étapes. Les appareils modernes sont souvent préprogrammés et<br />
permettent, de façon automatique, le déroulement de ces étapes. De façon simplifiée,<br />
on peut schématiser le cycle d’autoclave comme suit :<br />
• évacuation de l’air par des vides successifs,<br />
• injections répétées de la vapeur provoquant la montée progressive en<br />
température et en pression,<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
69
70<br />
• plateau de température et de pression à un niveau prédéfini selon la<br />
nature de la charge,<br />
• descente de la température et retour à la pression atmosphérique avec ou<br />
sans passage par une dépression.<br />
Le plateau représente l’étape capitale de la stérilisation. Les paramètres de celle ci<br />
sont ceux du plateau. Classiquement ces paramètres sont fixés à 134° C pendant 10<br />
minutes pour une charge en textile ou en métal et à 121° C pendant 20 minutes pour<br />
tout ce qui est plastique. Actuellement et dans le but de prendre les précautions<br />
nécessaires contre le risques des ATNC, il est de plus en plus préconisé de stériliser à<br />
134°C pendant 18 minutes (circulaire française n°138 du 14 mars 2001). Ce cycle, dit<br />
de type B, est le seul à être recommandé, en Europe, pour stériliser les dispositifs<br />
médicaux de la chirurgie dentaire et de la stomatologie.<br />
2. La pratique de la stérilisation<br />
Après l’acte de soin, les instruments sont porteurs de concentrations importantes<br />
de matières potentiellement infectieuses, ils présentent donc un risque élevé pour le<br />
patient et le professionnel qui les manipule surtout lorsqu’il s’agit d’instruments<br />
tranchants ou piquants. Le respect systématique et consciencieux des règles d’hygiène<br />
dans la gestion du matériel est une obligation. Dans la pratique et s’il n’existe pas de<br />
matériel à usage unique, il faut choisir celui qui peut être démonté, immergé, nettoyé<br />
et autoclavé. Le personnel chargé de réaliser ces procédures doit être compétent,<br />
conscient de l’importance de sa fonction et protégé par une tenue adéquate avec des<br />
gants à usage unique propres et résistants, un masque et des lunettes. Comme pour<br />
toute procédure de stérilisation, celle des dispositifs dentaires nécessite la bonne<br />
pratique des opérations préliminaires qui consistent à démonter, pré-désinfecter,<br />
rincer, nettoyer et conditionner les instruments avant de les charger dans le<br />
stérilisateur.
a. La pré-désinfection<br />
Elle vise d’une part à protéger l’environnement et la personne chargée de réaliser<br />
les étapes suivantes par la baisse du niveau de contamination en éliminant une<br />
grande proportion des microorganismes et d’autre part à faciliter le nettoyage<br />
ultérieur en évitant la formation d’incrustations par assèchement du sang et d’autres<br />
matières potentiellement infectieuses. Elle consiste à immerger toute<br />
l’instrumentation, dès la fin de son utilisation (y compris les instruments dynamiques<br />
: turbines, contre-angles, pièces à main ainsi que les clés de démontage), dans une<br />
solution désinfectante ou détergente-désinfectante placée dans un bac en matière<br />
plastique dédié à cette opération, de capacité suffisante et muni d’un couvercle. La<br />
solution de trempage ne doit pas contenir de produits aldéhydes capables de fixer les<br />
protéines. Le temps de trempage et la fréquence de renouvellement du bain doivent<br />
respecter les recommandations du fabricant (le changer au moins tous les jours). Une<br />
durée de trempage trop prolongée (plus de 30 minutes) risque de rouiller et de<br />
corroder le matériel métallique.<br />
Dans le cas où l’unité de traitement des instruments se trouve à proximité de la<br />
salle des soins, le matériel peut être transporté dans son bain de pré-désinfection<br />
jusqu’à cette unité. Dans le cas contraire, les instruments sont rincés sous l’eau froide<br />
en évitant les éclaboussures avant d’être transportés dans des conditions respectant<br />
l’hygiène et la sécurité du personnel, du matériel et de l’environnement. Le rinçage<br />
abondant des dispositifs pré-désinfectés permet d’éliminer les souillures biologiques<br />
et le résidu de la solution utilisée précédemment. L’eau du réseau peut être utilisée<br />
dans cette opération. A son arrivée dans l’unité où il va être traité, le matériel doit être<br />
contrôlé pour vérifier sa fonctionnalité. Tout article détérioré est nettoyé et/ou<br />
désinfecté avant d’être éliminé ou adressé à la réparation. Un instrument manquant<br />
est notifié et remplacé.<br />
b. Le nettoyage<br />
Le nettoyage (ou lavage) est une opération à réaliser dans l’unité de stérilisation<br />
et vise à compléter l’élimination des salissures et des débris ramollis par le trempage<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
71
72<br />
(particules, déchets, souillures…) restants sur les dispositifs après la pré-désinfection.<br />
C’est l’effet des facteurs physico-chimiques par le frottement et l’usage de produit<br />
détergent ne contenant pas de produits aldéhydiques et de préférence du même<br />
principe actif que celle de la prédésinfection précédente. Le démontage des articles<br />
permet d’atteindre toutes les parties du dispositif. Même neuf, tout instrument doit<br />
être lavé avant sa première stérilisation ou à sa première désinfection.<br />
L’opération de nettoyage peut être manuelle utilisant un brossage doux pour<br />
éliminer toutes les souillures et les particules adhérentes. Les instruments sont lavés<br />
par l’eau savonneuse et brossés avec une brosse autoclavable sous l’eau pour éviter<br />
les éclaboussures. L’usage d’éponge ou d’abrasif est proscrit. Le port de gants de<br />
ménage et autre matériel de protection approprié est nécessaire pour frotter à la main,<br />
opération parfois nécessaire pour déloger les taches tenaces. Le nettoyage peut aussi<br />
être fait par un appareil à ultrasons (si recommandé par le fournisseur des<br />
instruments). C’est un processus sécuritaire et efficace par l’effet des ondes émises qui<br />
vont atteindre les endroits difficiles d’accès comme les fentes et les joints pour<br />
décoller les dépôts de salissures des instruments complètement immergés, sans être<br />
entassés, dans une solution détergente ou détergente-désinfectante utilisable dans la<br />
cuve. Cette opération peut être complétée par un brossage manuel doux ou l’usage<br />
d’une machine à laver automatique utilisant un détergent peu moussant. C’est un<br />
appareil spécifique pour le matériel dentaire muni de système de clip permettant le<br />
nettoyage interne et externe des instruments dynamiques. Deux types de machines<br />
peuvent être utilisées :<br />
- un laveur simple avec un système d’aspersion qui assure un bon séchage, le<br />
nettoyage doit être suivi par des procédures de désinfection ou de stérilisation,<br />
- un laveur-désinfecteur à action thermique qui ne nécessite pas d’opération de<br />
désinfection et qui est indiqué pour les dispositifs des catégories semi-critique ou non<br />
critique ou qui sont thermosensibles.<br />
Certains appareils dits automates auraient des actions multiples comme un<br />
nettoyage/lubrification, une désinfection ou une stérilisation. L’efficacité du
nettoyage est due à la pression du liquide à l’intérieur des tubulures ou entre les<br />
interstices des instruments dynamiques et la mise en mouvement des instruments au<br />
cours de cette étape.<br />
Les nettoyeurs enzymatiques sont bien efficaces du fait de leur pouvoir pénétrant<br />
leur permettant de briser les matières protéiniques et organiques.<br />
Quelque soit la méthode utilisée, le nettoyage doit être obligatoirement suivi par<br />
un rinçage abondant pour éliminer complètement tout résidu.<br />
c. Le séchage<br />
C’est une étape indispensable pour tout matériel lavé et destiné à être stérilisé. Le<br />
séchage doit être soigneux et fait à l'aide d’une chiffonnette en textile propre<br />
produisant peu ou pas de peluches. Le non tissé propre à usage unique peut être<br />
utilisé. L’usage d’air filtré comprimé ou d’une machine automatique peut aussi être<br />
envisagé. A la fin de cette étape de la procédure, le niveau de propreté du dispositif<br />
est le plus haut d’où la nécessité de le protéger par un conditionnement qui constitue<br />
une protection efficace contre tout risque de recontamination. De plus, il est<br />
obligatoire de séparer ce qui est propre de ce qui est sale, notamment en cas d’exiguïté<br />
des locaux.<br />
d. Le conditionnement<br />
Après l’opération du nettoyage, le matériel est à un niveau de contamination très<br />
bas et il est nécessaire de le protéger contre tout risque de recontamination. C’est<br />
l’objectif du conditionnement qui consiste à emballer le matériel dans un matériau<br />
adéquat. Il servira aussi à conserver l’état stérile de l’instrument stérilisé jusqu’au<br />
moment de son utilisation pour le prochain acte de soin. Les instruments à charnière<br />
doivent être emballés ouverts durant la stérilisation pour permettre à la vapeur<br />
d’entrer en contact avec toutes les surfaces.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
73
74<br />
Les matériaux d’emballage, à usage unique ou réutilisables doivent être adaptés à<br />
la méthode de stérilisation envisagée. Les conditionnements métalliques sont des<br />
boîtes ou des conteneurs en aluminium (anodisé) ou en acier inoxydable. Ils ont des<br />
fermetures étanches et imperméables aux micro-organismes par le moyen de filtres ou<br />
de soupapes. Dans certains cas, des plateaux perforés à couvercles, en métal ou en<br />
plastique thermorésistant peuvent être utilisés. Ces plateaux sont, eux-mêmes,<br />
recouverts à l’aide d’un double emballage et étiquetés (par un crayon indélébile non<br />
pointu) pour pouvoir identifier leur contenu. Des sachets, ou gaines, à usage unique,<br />
en papier ou papier - plastique conformes aux normes internationales en vigueur (NF<br />
EN 868 série 1 à 10) sont aussi utilisés. Il s’agit de sacs auto-adhésifs ou<br />
thermosoudables, résistants au risque de déchirure et pelables. Ils sont étanches et ne<br />
permettent que le passage de la vapeur. Des gaines en plastique transparent ou en<br />
papier - plastique qu’on peut couper selon la taille désirée et sceller à chaud peuvent<br />
remplacer les sachets. Ces matériaux de conditionnement doivent porter des<br />
indications pertinentes.<br />
e. Le chargement des stérilisateurs<br />
Au moment du chargement, les sachets doivent être disposés verticalement sur les<br />
clayettes de l’autoclave, papier contre papier et plastique contre plastique, sans<br />
toucher les parois de l’enceinte pour faciliter l’entrée en contact de la vapeur avec<br />
toutes les surfaces. Quelque soit le mode de conditionnement, il est absolument<br />
nécessaire que les instruments concaves soient disposés inclinés ou concavité vers le<br />
bas et que le stérilisateur ne soit pas trop chargé. L’enceinte du stérilisateur doit être<br />
adéquatement chargée. Une charge insuffisante risque d’endommager les<br />
instruments par surchauffe et une surcharge peut empêcher la vapeur de pénétrer au<br />
cœur de tous les éléments de la charge.<br />
f. La stérilisation proprement dite<br />
En milieu de soins dentaires, tout ce qui est à usage unique ne doit, en aucun cas,<br />
subir une re-stérilisation dans le cabinet. Celle ci est strictement réservée au matériel
econnu à usage multiple dit réutilisable. Comme il est dit qu’on ne stérilise bien que<br />
ce qui est propre, la qualité du résultat de la stérilisation proprement dite est<br />
fortement liée au niveau de la contamination portée par l’instrument au moment de<br />
son introduction dans le stérilisateur. Ce niveau est déterminé par la bonne réalisation<br />
et la qualité des opérations préalables à l’acte de la stérilisation. Il s’agit d’une suite<br />
de phases successives formant le cycle de stérilisation. Ces phases ou étapes sont :<br />
• le chauffage permettant d’atteindre la température de stérilisation<br />
adéquate,<br />
• l’exposition de la charge à l’agent de stérilisation à la température requise<br />
(plateau),<br />
• le refroidissement de l’enceinte et le séchage de la charge.<br />
Cycles de stérilisation à la vapeur d’eau<br />
- Type B :<br />
pour stériliser tous les dispositifs médicaux.<br />
- Type S :<br />
utilisé si le fabricant dispose des résultats des tests du programme<br />
d'essais selon la norme NF EN 13060 et si l'utilisateur dispose des<br />
résultats de la validation des charges dont il a besoin selon la norme NF<br />
EN 554.<br />
- Type N :<br />
pour stériliser uniquement les objets pleins non emballés et non pas<br />
pour stériliser les objets emballés, ni les textiles, ni les objets creux fins<br />
ou de structure compliquée.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
75
76<br />
g. L’entreposage<br />
Les conditions adéquates du transport et de l’entreposage des articles stérilisés<br />
permettent de prévenir leur re-contamination. Le matériel doit rester dans son<br />
conditionnement jusqu’au moment de sa réutilisation. Les emballages ne sont ouverts<br />
que dans la salle de traitement et les instruments doivent être déposés sur l’intérieur<br />
de leur emballage qui leur sert de champ stérile.<br />
h. Les contrôles de la stérilisation<br />
C’est un aspect fondamental pour garantir la qualité du matériel traité par<br />
stérilisation. Tous les textes réglementaires et normatifs s’accordent sur le fait qu’une<br />
stérilisation efficace consiste à réduire au millionième la charge microbienne portée<br />
par le matériel avant sa stérilisation. De cette définition découle l’importance de l’état<br />
du matériel avant son passage dans l’autoclave. Les contrôles sont donc à réaliser<br />
avant, pendant et après la réalisation du cycle de stérilisation. Pour ce, des indicateurs<br />
chimiques sont placés à l’extérieur et/ou à l’intérieur des conditionnements. Un<br />
indicateur est généralement imprimé sur les sachets de stérilisation. C’est une tache<br />
d’encre qui change de couleur lorsqu’elle est exposée à la chaleur. Il existe des témoins<br />
de passage dont le changement de couleur indique simplement que l’emballage a été<br />
exposé à la chaleur sans signifier que le contenu a été efficacement stérilisé. Par contre<br />
les intégrateurs de paramètres ne virent que lorsque les deux paramètres, température<br />
et durée, sont satisfaisants. Le test de Bowie et Dick est très intéressant dans la mesure<br />
où il permet de vérifier la qualité du vide et celle de la pénétration de la vapeur, étapes<br />
très importantes dans le cycle de stérilisation.<br />
Le test de stérilité par spores bactériennes permet théoriquement de vérifier si le<br />
processus de stérilisation est en mesure de détruire tous les types de<br />
microorganismes. Il utilise des spores du Bacillus stearothermophilus pour<br />
l’autoclave et celles du Bacillus subtilis pour le Poupinel. La technique de réalisation<br />
est simple et consiste à placer le test à l’intérieur d’un emballage qui va subir un cycle<br />
habituel de stérilisation. Un résultat positif signifie que l’opération de stérilisation n’a
pas été bien conduite et n’a pas réussi à détruire toutes les spores. Il faut alors<br />
chercher la cause et recommencer le test. Parfois on est ramené à arrêter l’utilisation<br />
du stérilisateur jusqu’à ce que une inspection et une réparation soient réalisées.<br />
i. Le contrôle de la charge à la fin de la stérilisation<br />
Il consiste à vérifier à la fin de chaque cycle :<br />
• l’intégrité de l’emballage des éléments de la charge,<br />
• l’état de la charge qui doit être bien sèche sans traces d’humidité<br />
résiduelle ni à la sortie de l’autoclave ni à l’atteinte de la température<br />
ambiante (un conditionnement humide n’assure plus son rôle protecteur<br />
de stérilité),<br />
• le changement de la couleur de tous les indicateurs de passage et de tous<br />
les intégrateurs chimiques. Le virage de couleur des intégrateurs dits de<br />
classe 6 (selon la norme ISO 11140-1) est influencé par les paramètres de<br />
temps, de température et de la saturation de la vapeur. Ces intégrateurs<br />
servent à garantir une probabilité acceptable de stérilité aux points de la<br />
charge où ils sont placés. En l’absence d’autres systèmes comme le système<br />
de sondes embarquées, il est recommandé de placer ces intégrateurs, après<br />
les avoir conditionnés, dans des sachets, avec les éléments de la charge et<br />
en particulier au point de moindre efficacité déterminé par le fabricant ou<br />
lors de la validation de l’appareil,<br />
• l’enregistrement numérique ou graphique du cycle qui doit être<br />
conforme à celui de référence obtenu lors de la validation de l’appareil. Il<br />
permet de vérifier et de tracer le fonctionnement correct de l’autoclave.<br />
j. Le stockage des dispositifs stérilisés<br />
Les lieux de stockage doivent satisfaire les exigences d’hygiène et de sécurité avec<br />
des tiroirs fermés placés dans un endroit en ambiance fraîche, non humide et sans<br />
exposition à une source de chaleur.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
77
78<br />
k. L’utilisation des dispositifs médicaux stérilisés<br />
Le moment de réalisation de l’acte de soin est une occasion pour une dernière<br />
vérification. C’est le rôle du soignant appelé à vérifier l’intégrité du conditionnement,<br />
la date limite d’utilisation…<br />
l. Le contrôle du stérilisateur<br />
Le bon fonctionnement du stérilisateur est aussi une condition indispensable pour<br />
garantir la qualité de la stérilisation. Des contrôles réguliers sont nécessaires pour<br />
s’assurer de ce fonctionnement. Il s’agit notamment de :<br />
• vérifier la qualité du vide et de l’injection de la vapeur par le test de<br />
Bowie-Dick,<br />
• réaliser des essais de validation conformément à la norme NF EN 554<br />
relative aux «Validation et contrôle de routine pour la stérilisation à la<br />
vapeur d’eau», au moment de la réception de l’appareil, de façon régulière<br />
à périodicité prédéfinie et suite à toute intervention technique.<br />
Outre ces contrôles, une maintenance préventive et une intervention rapide de<br />
réparation en cas de problèmes de fonctionnement sont à faire réaliser par le<br />
fournisseur ou par une entreprise contractuelle. Le fabricant fourni un document qui<br />
indique les opérations à réaliser et leur périodicité. Certaines opérations comme<br />
l’entretien courant, le nettoyage de la cuve et des portes plateaux, le changement du<br />
rouleau de papier et de l’encreur peuvent être réalisées par l’équipe du cabinet.
LE TEST<br />
DE BOWIE-DICK<br />
LES TEMOINS<br />
DE PASSAGE<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
79
80<br />
m. Le dossier de traçabilité<br />
Il a pour objectif de tracer l’itinéraire du dispositif médical depuis le cycle de<br />
stérilisation jusqu’à l’acte de soin chez un patient. Pour ce, l’emballage de chaque<br />
dispositif stérilisé doit porter une étiquette où sont indiquées les informations<br />
nécessaires comme les numéros du stérilisateur et du cycle, les dates de stérilisation<br />
et d’utilisation limite. Une copie de cette étiquette est à apposer sur le dossier du<br />
patient. De plus, pour chaque charge il est nécessaire de notifier le déroulement du<br />
cycle avec son numéro, sa date et les résultats des intégrateurs utilisés ainsi que<br />
l’identité des personnes qui ont réalisé et supervisé le travail. Toute intervention<br />
préventive ou réparatrice réalisée sur l’appareil doit être consignée dans le registre de<br />
suivi de l’appareil. Tout le dossier de traçabilité est à conserver dans les archives du<br />
cabinet dentaire.<br />
D. Les traitements des dispositifs thermosensibles<br />
Les dispositifs à usage multiple thermosensibles ne peuvent pas être stérilisés à<br />
l’autoclave. Il est alors possible de les traiter par une opération de désinfection. Ce<br />
type de dispositifs est rare et en voie de disparition dans les cabinets dentaires comme<br />
l’enfonce couronne en bois, les instruments faits en résine autopolymérisable, les<br />
portes empreinte ou les pipettes en plastique par exemple. La désinfection peut être<br />
réalisée par des procédés physiques et surtout des produits chimiques dits<br />
désinfectants. L’opération consiste à immerger complètement l’objet dans une<br />
solution désinfectante. D’autres techniques peuvent être utilisées comme la<br />
vaporisation ou l’application d’un désinfectant sur la surface. Le niveau de<br />
désinfection obtenu dépend de l’objectif et du spectre d'activité visé. Ici aussi, on ne<br />
désinfecte bien que ce qui est propre et la qualité de la désinfection dépend de celle<br />
des opérations de pré-désinfection et de nettoyage (opérations préalables). Le<br />
nettoyage est une opération qui vise l’élimination des débris ce qui induit la réduction<br />
du nombre des microorganismes présents. Il est toujours réalisé en premier avant la<br />
désinfection.
Le nettoyage, la désinfection et la stérilisation sont des procédures d’efficacité<br />
croissante contre les agents pathogènes.<br />
E. Les mesures particulières à certains dispositifs<br />
1. Les instruments rotatifs (ou dynamiques)<br />
Il s’agit du contre-angle, des pièces à main, des turbines qui peuvent se<br />
contaminer par contact direct avec la dent, la salive ou le sang du patient ou à partir<br />
du spray et à partir du contact avec les autres instruments, objets ou substances déjà<br />
contaminés. Il est demandé au fabricant de s’engager à fournir des dispositifs qui<br />
répondent à toutes les exigences de sécurité en matière de nettoyage et de stérilisation<br />
et qui supportent sans préjudice toutes les étapes de la procédure qu’il préconise.<br />
Avant d’être désinfectés, ces dispositifs doivent être débranchés de l'unit et subir<br />
les étapes de traitement suivantes :<br />
• la pré-désinfection par trempage dans une solution pré-désinfectante<br />
pendant le temps recommandé et après avoir aspiré, avec le tuyau<br />
d’aspiration ou une seringue spécifique, le liquide pour éliminer les bulles<br />
d’air. A la fin de l’opération, l’instrument doit être rincé à l’eau du réseau.<br />
• le nettoyage peut être fait :<br />
2. Les pièces à main<br />
• manuellement par une solution détergente suivie par un<br />
rinçage à l’eau du réseau avec aspiration et séchage par de l’air<br />
pulsé, sec et propre. Ensuite l’instrument est graissé avec une<br />
graisse siliconée et tourné avant de l’emballer et de le stériliser,<br />
• par automate qui, selon sa programmation, peut assurer<br />
certaines étapes. Le dispositif est rincé à l’eau du réseau avec<br />
aspiration et passé dans l’automate.<br />
Les directives recommandent la stérilisation régulière à l’autoclave des pièces à<br />
mains après chaque utilisation. Pour prolonger leur durée de vie, ces dispositifs<br />
doivent être bien préparés avant leur stérilisation. Il est recommandé de les essuyer<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
81
82<br />
pour éliminer les débris visibles et de purger les canalisations d’eau et d’air pendant<br />
20 à 30 secondes dans l’aspirateur, l’évier ou une matière absorbante avant de retirer<br />
la pièce à main du tuyau. Ensuite l’intérieur de la pièce à main est nettoyé avec de<br />
l’eau savonneuse et une brosse douce avant de la rincer et sécher. Sauf<br />
recommandations contraires du fabricant, ce type de dispositif ne doit être ni trempé<br />
ni traité aux ultrasons. La lubrification se fait uniquement avant la stérilisation ou<br />
avant et après la stérilisation et ce selon les recommandations du fabricant pour<br />
garantir le bon fonctionnement du matériel. Ensuite, il est nécessaire de fixer la pièce<br />
à main au tuyau, de souffler l’excès de lubrifiant ou de nettoyant pour éviter leur<br />
accumulation ce qui peut bloquer les pièces rotatives. Si la pièce à main est à fibres<br />
optiques, un tampon d’ouate est utilisé pour enlever l’excès de lubrifiant sur les<br />
surfaces optiques exposées.<br />
Une fois la pièce à main est propre et sèche, à l’intérieur et à l’extérieur, elle est<br />
conditionnée dans un emballage adéquat avant d’être stérilisée à l’autoclave (jamais<br />
à la chaleur sèche). Après refroidissement, les canalisations d’air et d’eau sont purgées<br />
pendant 20 à 30 secondes avant de connecter la pièce à main au tuyau. Si la<br />
lubrification est réalisée après la stérilisation, il est recommandé de faire fonctionner<br />
la pièce à main avec la fraise afin d’éliminer l’excès de lubrifiant.<br />
Il est essentiel d’établir un plan d’entretien pour maintenir les pièces à main en<br />
bonnes conditions.<br />
Entretien de la pièce à main<br />
1. Purger les canalisations d’air et d’eau avant de retirer la pièce à main du<br />
tuyau (sans enlever la fraise).<br />
2. Nettoyer, rincer et sécher la pièce à main,<br />
3. Appliquer un nettoyant et un lubrifiant (au besoin),<br />
4. Éliminer l’excès de lubrifiant (sans enlever la fraise),<br />
5. Nettoyer les fibres optiques,<br />
6. Purger les canalisations d’air et d’eau du tuyau avant de replacer la pièce à main,<br />
7. Ouvrir le conditionnement (lubrifier au besoin), connecter au tuyau et<br />
éliminer l’excès de lubrifiant (sans enlever la fraise).
3. Le système d’aspiration<br />
Il est fait de deux composantes :<br />
• les embouts :<br />
• pour la pompe à salive, les embouts ou canules sont toujours à<br />
jeter entre deux patients,<br />
• pour l'aspiration à haute vélocité, les embouts ou canules<br />
peuvent être jetés ou stérilisés.<br />
• les tubulures sont à nettoyer et désinfecter après tout acte sanglant. Elles<br />
doivent être rincées à l'aide d'un demi-litre d'eau après les autres actes. En<br />
fin de chaque journée, les tubulures sont détartrées et traitées par<br />
l'aspiration d'une solution détergente/désinfectante adaptée. Les filtres<br />
sont nettoyés et désinfectés quotidiennement.<br />
4. Les instruments à ultrasons de détartrage et de prophylaxie<br />
Dans la mesure où ils sont disponibles, les dispositifs démontables et<br />
autoclavables sont à privilégier.<br />
PRINCIPES GENERAUX DU BIONETTOYAGE<br />
(Nettoyage-Désinfectant)<br />
• Ne jamais dépoussiérer ou balayer (risque de remise en suspension des<br />
poussières porteuses de germes).<br />
• Nettoyer en partant des surfaces les plus propres vers les plus sales<br />
dans un ordre logique pour chaque type de local.<br />
• Travailler selon une procédure prédéfinie et validée avec :<br />
• une tenue de travail adaptée,<br />
• du matériel propre et bien entretenu,<br />
• des produits adéquats correctement dilués (ne pas mélanger des<br />
produits différents).<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
83
84<br />
Modèle de chariot de ménage pour entretien des surfaces des locaux
VIII- L’ENTRETIEN DES LOCAUX ET SURFACES<br />
Dans la salle de soins et à des niveaux différents, tout ce qui est proche de l’unit<br />
est exposé à une contamination microbienne provenant des patients, du personnel ou<br />
des différents éléments de l’environnement suite à divers contacts manuels, à des<br />
projections ou par les aérosols provoqués par les turbines par exemple. C’est un<br />
réservoir potentiel de transmission croisée. Un tel risque peut être évité par l’usage de<br />
produits détergents, désinfectants ou désinfectant-détergent utilisés dans les<br />
conditions recommandées par le fabricant en matière de dilution, conservation,<br />
sécurité d’emploi… L’activité désinfectante doit couvrir les spectres de la bactéricidie<br />
et de la fongicidie.<br />
Les opérations d’entretien des locaux et surfaces comportent :<br />
a) Le nettoyage et la désinfection des surfaces entre deux patients, réalisés<br />
en trois étapes par nettoyage avec solution détergente et après un bon<br />
rinçage le désinfectant est appliqué. L’usage d’une chiffonnette à usage<br />
unique imbibée d’un produit à double action (détergent-désinfectant)<br />
permet de gagner du temps et de l’effort puisque cette opération ne<br />
nécessite pas de rinçage. Il suffit d’appliquer la chiffonnette sur le fauteuil,<br />
le mobilier et autres surfaces de proximité.<br />
b) Dans le cas où une surface est souillée par un fluide biologique, il est<br />
nécessaire de l’éliminer par nettoyage avant d’appliquer une solution de<br />
Javel diluée au 1/5è ou un autre désinfectant applicable sur la surface en<br />
question.<br />
c) L’entretien des sols et autres surfaces (en dehors du fauteuil et ses<br />
accessoires) est réalisé chaque jour ou immédiatement après une souillure<br />
par fluide biologique, selon les mêmes principes.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
85
86<br />
D’une façon générale, le nettoyage est la première opération d’entretien d’une<br />
surface contaminée. Il vise à la débarrasser des souillures et débris. Dans certains cas,<br />
c’est la seule opération nécessaire. Dans d’autres cas, ce n’est qu’une étape préalable<br />
qui précède la désinfection et qui devrait réduire, de façon significative, le nombre<br />
d’agents infectieux dont la présence peut limiter l’efficacité de la désinfection. Un<br />
produit nettoyant est utilisé pour le nettoyage et un produit désinfectant pour la<br />
désinfection. Se référer aux indications et recommandations du fabricant est toujours<br />
une obligation.<br />
L’efficacité du désinfectant nécessite toujours un temps de contact d’au moins 10<br />
minutes. Un rinçage est parfois indiqué, si non l’essuyage par du papier à usage<br />
unique permet d’éliminer l’excès du produit. Le port de gants de ménage, de lunettes<br />
et de masque de sécurité font partie des précautions de base que doit respecter le<br />
personnel chargé de cette fonction. Le choix du produit désinfectant est conditionné<br />
par :<br />
• la compatibilité avec les surfaces à désinfecter;<br />
• la largeur du spectre;<br />
• la rapidité de l’action;<br />
• la rémanence de l’effet sur la surface traitée,<br />
• la facilité d’utilisation;<br />
• le niveau de toxicité et d’effets indésirables (odeur, irritation),<br />
• le coût.<br />
Pour réduire la contamination de l’environnement par les microorganismes, le<br />
sang et la salive évacués dans les canalisations d’égout, il est utile de :<br />
• purger régulièrement ces canalisations à haut et à faible débit en utilisant<br />
un produit contre les divers débris,<br />
• nettoyer et désinfecter les filtres des purgeurs de déchets solides;<br />
• utiliser des filtres jetables.
IX- LES BONNES PRATIQUES D’UTILISATION DES<br />
PRODUITS DESINFECTANTS<br />
Il est toujours indispensable de s’assurer de la certification de qualité et de<br />
sécurité du produit et du mode de son utilisation. Les étiquettes et notices des<br />
produits contiennent des renseignements précieux qui concernent notamment :<br />
A. Les indications générales<br />
• l’indication appropriée de l’utilisation : nettoyant, désinfectant de<br />
surface ou par immersion, dégraissant ou polyvalent,<br />
• le spectre d’action : bactéricide, tuberculocide, sporicide, virucide,<br />
• les conditions optimales d’utilisation pour une efficacité maximale :<br />
dosage, dilution dans l’eau, activation avec une poudre ou un liquide,<br />
température et temps de contact adéquats;<br />
• le mode d’application : immersion, essuyage par chiffon imbibé,<br />
vaporisation sur les surfaces directement ou à une certaine distance…,<br />
• la compatibilité avec d’autres matières,<br />
• les risques d’usage et effets indésirables : dommage ou décoloration des<br />
surfaces, corrosion d’instruments et surfaces métalliques, désintégration<br />
des caoutchoucs ou plastiques,<br />
• la date d’expiration,<br />
B. Le niveau d’efficacité<br />
Trois niveaux d’action désinfectante sont possibles selon les microorganismes<br />
ciblés :<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
87
88<br />
L’eau de javel est (d’après Fleurette et col.)<br />
- un bon désinfectant pour des sols et surfaces préalablement bien nettoyées<br />
(les matières organiques inactivent l’eau de javel).<br />
- corrosive pour les métaux (attention au temps de contact),<br />
- instable surtout à haute température et à la lumière (solution à préparer<br />
juste au moment de son utilisation),<br />
- à ne jamais mélanger à des produits ménagers contenant de l’ammoniac<br />
(dégagement d’azote et diminution importante l’action désinfectante),<br />
- à ne pas mélanger aux produits de vaisselle, aux détartrants ou autres<br />
produits acides (formation de chlore gazeux toxique).<br />
Objet<br />
à désinfecter<br />
Sols à usage domestique<br />
Sols, surfaces de travail<br />
et matériel en milieu de<br />
soins et laboratoire<br />
Lavabos, bacs, éviers<br />
Contamination virale<br />
(VIH, hépatite)<br />
Prion (maladie de<br />
Creutzfeldt-Jacob)<br />
Usage de l’eau de Javel (d’après Fleurette et col.)<br />
Contamination<br />
organique massive<br />
Non<br />
Non<br />
Oui<br />
Non<br />
Oui<br />
Non<br />
Oui<br />
Non<br />
Oui<br />
Dilution eau de<br />
javel à 12° CHL<br />
1/100 à 1/200<br />
1/50<br />
1/10 à 1/3<br />
1/20<br />
1/ à 1/10<br />
1/20 à 1/8<br />
1/4 à 1/1<br />
1/2 à 2/3<br />
1/1<br />
Temps<br />
de contact<br />
5 à 10 mn<br />
5 à 10 mn<br />
10 à 15 mn<br />
10 mn<br />
15 à 20 mn<br />
20 mn au moins<br />
Plusieurs heures<br />
(24 h = 99,99 de<br />
la DL 50)
• les désinfectants de haut niveau sont utilisés contre les endospores<br />
bactériennes extrêmement résistantes (effet sporicide),<br />
• les désinfectants de niveau intermédiaire sont efficaces contre<br />
Mycobacterium tuberculosis, le virus de l’hépatite B (HBV) et celui de<br />
l’immunodéficience humaine (VIH),<br />
• les désinfectants de bas niveau sont efficaces contre certaines bactéries<br />
végétatives et certains champignons et virus, leur utilisation n’est pas<br />
recommandée dans les salles de traitement dentaire.<br />
C. Les mises en garde de sécurité<br />
Ce sont des avertissements particuliers et des recommandations relatives à la<br />
sécurité vis-à-vis des effets nocifs sur les humains ou l’environnement :<br />
• produits irritants des muqueuses à utiliser dans un lieu bien ventilé ou<br />
dans des conteneurs à fermeture hermétique,<br />
• produits nocifs pour les yeux et/ou la peau nécessitant le port de lunettes<br />
de sécurité et/ou de gants de ménage,vapeurs de glutaraldhéhyde<br />
toxiques pour les tissus sont à utiliser en immersion ; en cas d’exposition,<br />
un rinçage à grande eau et une consultation médicale sont nécessaires.<br />
D. L’entreposage et l’élimination<br />
Les indications portent sur les conditions d’entreposage et d’élimination du<br />
produit exigées par la réglementation en matière d’environnement :<br />
• entreposer dans un lieu bien aéré voire ventilé et à des températures<br />
fraîches,<br />
• éliminer le conditionnement par rejet ou incinération après l’avoir rincé<br />
soigneusement et l’avoir éventré,<br />
• évacuer le résidu du produit vers l’égout avec précaution et purge d’eau<br />
sauf prescription contraire,<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
89
90<br />
• faire récupérer les quantités inutilisables du produit par une entreprise<br />
de recyclage spécialisée,<br />
• ne jamais incinérer ou perforer les conteneurs pressurisés.<br />
ON NE DESINFECTE BIEN QUE CE QUI EST PROPRE<br />
• L’objectif de la désinfection est de prévenir la transmission infectieuse à<br />
partir de la flore microbienne de l’environnement inanimé.<br />
• Pour être efficace, elle doit être précédée d’un nettoyage qui élimine les<br />
salissures porteuses ou protectrices de micro-organismes.<br />
• Le nettoyage assure une propreté macroscopique visible.<br />
• La désinfection assure une propreté microscopique invisible.
X - LA GESTION DES DECHETS DE SOINS DENTAIRES<br />
Le sang, le matériel souillé de sang, les tissus buccaux, les dents extraites et les<br />
objets piquants et tranchants font partie des déchets médicaux potentiellement<br />
infectieux. Leur manipulation peut exposer les professionnels au risque de<br />
contamination croisée. Diverses réglementations indiquent les méthodes de gestion<br />
des matières jetables pour éviter ce risque. Le port de gants, de masque et autre<br />
matériel protecteur est indispensable lors de la manipulation de déchets infectieux ou<br />
toxiques.<br />
A. La typologie des déchets<br />
• les Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères (DAOM) comme les<br />
papiers et emballages ou tout déchet mou non contaminé (compresses,<br />
gants, gobelets, rouleaux salivaires) et n’ayant pas été en contact avec le<br />
patient ou avec d’autres déchets contaminés.<br />
• les Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI) comme les :<br />
• dispositifs et petits instruments réformés,<br />
• déchets mous contaminés,<br />
• dents extraites et déchets d’amalgame (secs ou humides)<br />
contaminés, contenu des séparateurs d’amalgame,<br />
• déchets spécifiques contaminés comme les aiguilles, capsules,<br />
bistouris instruments endodontiques…,<br />
• objets perforants, coupants et tranchants,<br />
• objets ayant été en contact avec le patient (protège salive,<br />
bavettes…).<br />
• les Déchets d’Activité de Soins à Risque (DASR) toxique et chimique<br />
comme :<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
91
92<br />
• les matières et médicaments périmés,<br />
• les produits cosmétiques et divers résidus de produits chimiques<br />
issus du cabinet ou du laboratoire de prothèse,<br />
• les bains radiologiques,<br />
• les capsules pré-dosées pour amalgame et déchets secs d’amalgame<br />
non contaminés.<br />
La gestion des déchets produits par les établissements de soin doit être conforme<br />
à la réglementation en vigueur et notamment la loi tunisienne 41-96 (10 juin 1996) et<br />
la circulaire 76-92 (18 septembre 1992) du Ministère de la santé publique.<br />
B. Le tri et le conditionnement des déchets au cabinet<br />
Les déchets sont triés dès leur production et placés dans des conteneurs ou des<br />
emballages dits primaires à type de :<br />
• poubelle munie de sachet noir pour les DAOM,<br />
• poubelle munie de sachet rouge pour les DASRI,<br />
• boîte à objets piquants, coupants, tranchants (OPCT),<br />
• conditionnements spécifiques pour les films radiographiques et<br />
radiologiques et tous résidus argentifères destinés à être éliminés selon la<br />
filière spécifique.<br />
C. Le stockage<br />
Dans le local de stockage, les déchets sont placés dans des conditionnements<br />
secondaires de type conteneurs étanches dédiés aux déchets. Ces conteneurs sont<br />
entreposés pendant une certaine durée. Les experts français indiquent que cette durée<br />
est au maximum de trois mois si les DASRI et assimilés ne dépassent pas les 5 kg par<br />
mois. Elle est de 7 jours au cas où les déchets produits sont entre 5 kg par mois et 100<br />
kg par semaine. Dans les conditions de la <strong>Tunisie</strong>, ces durées doivent être beaucoup<br />
plus courtes. En effet, la présence de matières organiques en quantité relativement<br />
élevée et d’humidité ne permet pas une longue conservation des déchets dans un<br />
climat assez chaud comme le nôtre.
D. Le transport<br />
En dehors du cabinet dentaire, le transport des DAOM est le plus souvent assuré<br />
par les services municipaux vers la décharge publique. Pour les DASRI, l’évacuation<br />
vers le lieu de traitement définitif doit se faire conformément à la loi tunisienne de<br />
1997 relative au transport des déchets dangereux. Dans le cas où une entreprise<br />
spécialisée est chargée de ce transport, le producteur de déchets doit veiller au respect<br />
des dispositions réglementaires car il reste responsable de ses déchets même s’il n’en<br />
assure pas directement l’élimination (loi 41-96). La loi de 1997 exige à ce que le<br />
véhicule soit conforme aux prescriptions et que le transporteur tienne à jour des<br />
documents de traçabilité avec des bons de prise en charge et des bordereaux de suivi.<br />
Les documents précisent aussi l’identification du producteur, du collecteur, du<br />
destinataire et les modalités d’élimination. Tous les documents sont à archiver chez<br />
toutes les parties concernées.<br />
E. L’élimination<br />
En général, outre la décharge publique, les déchets solides à risque sont incinérés<br />
ou banalisés par broyage et désinfectés par autoclavage avant d’être évacués dans un<br />
site déterminé. Les liquides sont soit évacués vers l’égout avec purge d’eau soit<br />
récupérés par un recycleur.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
93
94<br />
Manipuler les objets<br />
dangereux avec précautions<br />
Conteneur pour déchets de<br />
soins à risque<br />
Ne pas recapuchonner les<br />
aiguilles,<br />
Les placer dans une boite<br />
de sécurité.
F. Le cas des déchets d’amalgame<br />
Quelque soit leur niveau de contamination, les déchets d’amalgame sont<br />
considérés comme des DASR. Ils sont triés dès leur production et gérés selon les<br />
textes réglementaires. A l’état sec, retenus dans le pré-filtre de l'unit ou dans les<br />
capsules pré-dosées, ces déchets sont conditionnés dans des emballages spécifiques.<br />
Les résidus liquides contenant des d'amalgames sont éliminés dans le réseau public<br />
d’eaux usées après passage dans un séparateur d'amalgame installé à distance de la<br />
salle de soins. Le contenu du séparateur est éliminé selon une procédure définie en<br />
fonction du type du séparateur.<br />
G. Le cas des objets piquants, coupants et tranchants (OPCT)<br />
Les aiguilles anesthésiques, les lames de scalpel, les limes et fils métalliques ou<br />
endodontiques contaminés par du sang et/ou de la salive sont des objets dangereux<br />
et doivent être traités avec prudence :<br />
• ne jamais plier, cisailler ou briser des aiguilles contaminées,<br />
• ne jamais les désengager de leur support à deux mains,<br />
• si l’acte médical exige cette manœuvre, replacer l’aiguille dans son<br />
capuchon ou la désengager de son support par une seule<br />
main,immédiatement après usage, l’aiguille est placée dans un conteneur<br />
rigide, étanche et à fermeture inviolable, identifié par un code couleur ou<br />
un pictogramme de danger biologique. Il doit être rempli au 3/4 au<br />
maximum et éliminé conformément à la réglementation.être vigilent et<br />
prudent lors de la manipulation des fraises ou autres dispositifs rotatifs.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
95
96<br />
XI - CAS PARTICULIERS<br />
A. L’hygiène au laboratoire de prothèses dentaires<br />
En médecine dentaire, le laboratoire est un élément important dans la chaîne des<br />
soins. Sa conception doit répondre aux exigences de prévention contre le risque de<br />
contamination croisée entre patients et professionnels. Certaines mesures<br />
recommandées pour l’hygiène au cabinet sont aussi applicables au laboratoire. Les<br />
empreintes, les modèles coulés, les enregistrements occlusaux, les appareils<br />
orthodontiques et les prothèses sont souvent des gîtes microbiens. Les mesures<br />
préventives permettent de réduire le risque de contamination. Il est indispensable<br />
d’évaluer le risque d’exposition des techniciens dentaires et de les protéger en<br />
conséquence. Les techniques de protection et les procédures d’asepsie sont à adapter<br />
et adopter en vue de les appliquer au laboratoire.<br />
1. La désinfection du matériel<br />
Les empreintes et prothèses adressées au laboratoire dentaire doivent être, au<br />
préalable, nettoyées et désinfectées. Un système adéquat de communication entre le<br />
cabinet et le laboratoire permet la circulation des informations concernant le matériel<br />
et le produit désinfectant utilisé. De plus, une zone de réception où tout le matériel est<br />
désinfecté à son arrivée au laboratoire est parfois indiquée. Dans cette zone, toutes les<br />
précautions sont à respecter en ce qui concerne les installations et les équipements. Un<br />
conditionnement contaminé ne peut pas être désinfecté ou réutilisé; il doit donc être<br />
éliminé.<br />
En quittant le laboratoire, la désinfection du matériel n’est pas une mesure<br />
indispensable. Toutefois, un matériel nettoyé sans être désinfecté chez un industriel<br />
doit être désinfecté à son retour au cabinet et avant son utilisation. Il est toujours<br />
recommandé de se renseigner auprès du fabricant, sur le produit désinfectant<br />
recommandé pour chaque type de matériau. La vaporisation ne garantit pas une<br />
désinfection parfaite de toutes les surfaces, la méthode par trempage est meilleure<br />
mais elle n’est pas réalisable pour tous les matériaux.
2. Les équipements de laboratoire<br />
Les équipements utilisés au laboratoire qui ne sont pas directement exposés aux<br />
matériaux potentiellement infectés doivent être nettoyés et désinfectés. Les<br />
instruments intra-buccaux, quant à eux, doivent être stérilisés. La poussière<br />
potentiellement porteuse de germes et provenant du fraisage à la pierre doit être<br />
éliminée par un système d’aspiration sécurité pour protéger les lieux de travail. Les<br />
meules sont à laver et autoclaver après chaque utilisation. Les brosses sont<br />
désinfectées chaque jour. La pierre ponce est coupée en portions individuelles à<br />
éliminer après utilisation.<br />
3- Les spécimens<br />
La manipulation (collecte, manutention, traitement, entreposage et transport) des<br />
échantillons de sang, salive, dent extraite ou autres matières potentiellement<br />
infectieuses doit être prudente. Les spécimens sont à placer dans des<br />
conditionnements antifuite, sécuritaires, fermés et identifiés par code couleur ou<br />
pictogramme de danger biologique. Dans certains cas, un emballage secondaire est<br />
nécessaire pour se protéger contre l’emballage primaire au cas où celui ci est<br />
contaminé ou percé.Du fait qu’elle contient du sang, une dent extraite est à désinfecter<br />
voire à stériliser avant de l’utiliser pour la formation ou la recherche.<br />
B. La chirurgie dentaire<br />
Dans le domaine de la médecine dentaire et de la stomatologie, les actes invasifs<br />
sont parfois effectués en milieu septique. Selon certaines études, la chirurgie<br />
implantaire ne nécessite pas les mêmes conditions d’asepsie qu’une salle d’opération<br />
habituelle. Toutefois, il est toujours souhaitable de dédier une salle particulière, où les<br />
conditions d'hygiène et d’asepsie sont conformes aux exigences des bonnes pratiques<br />
et aux précautions standards nécessaires pour tout acte invasif comportant un risque<br />
de projections de liquides biologiques. Lorsque ce type d’actes est réalisé dans un<br />
cabinet dentaire des recommandations d’hygiène doivent être respectées :<br />
• bien nettoyer et désinfecter la salle,<br />
• pratiquer un lavage chirurgical ou une désinfection chirurgicale des mains,<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Medecine Dentaire et en Stomatologie<br />
97
98<br />
• porter des gants stériles, une casaque, un masque et une coiffe à usage<br />
unique,<br />
• isoler le site opératoire par l’usage d’un champ stérile,<br />
• utiliser de l’eau stérile et des instruments stériles y compris les tubulures,<br />
les moteurs et les instruments dynamiques,<br />
• procéder à une désinfection du site opératoire et de la périphérie buccale,<br />
• respecter les règles d’hygiène et d’asepsie dans tous les gestes réalisés<br />
tout le long de l’intervention.<br />
C. L’hygiène de la chambre noire et de la radiographie<br />
Malgré que la chambre noire et la radiographie ne sont pas directement exposées<br />
au sang, aux aiguilles et autres instruments contaminés, la transmission infectieuse<br />
est toujours possible.<br />
1. Le matériel de protection personnelle<br />
Le port de gants d’examen jetables, lors de l’exposition des films est obligatoire.<br />
Ils sont à enlever avant de quitter l’aire d’exposition (ou les protéger par des surgants)<br />
pour ne pas contaminer les surfaces touchées lors du déplacement vers la chambre<br />
noire. Dans la chambre noire, de nouveaux gants jetables propres sont à utiliser. Pour<br />
les activités de nettoyage, des gants de ménage sont à porter.<br />
2. La sécurité des pratiques de travail<br />
Les mesures permettant de réduire l’activité microbienne comprennent :<br />
• l’installation d’un écran protecteur par-dessus le panneau de commande<br />
et la tête du tube ou du cône localisateur,<br />
• l’utilisation d’un gobelet en papier ou d’une serviette jetable pour garder<br />
les films à l’abri des surfaces contaminées,<br />
• l’utilisation d’enveloppes ou de tiges de mordu jetables pour les unités<br />
panoramiques,
• l’emploi de distributeurs «sans contact» et de dispositifs de protection<br />
des pellicules radiographiques,<br />
• le recours à des commandes au pied pour le positionnement du fauteuil.<br />
3. La désinfection en surface<br />
Tout ce qui peut être en contact avec les films contaminés est à protéger et/ou<br />
nettoyer et désinfecter (tête du tube, rallonge du cône, fauteuil, panneau de<br />
commande de l’appareil radiographique, tabliers plombés, interrupteurs,<br />
distributeurs ou robinets à commande manuelle, intérieur des cartouches pour<br />
chargement plein jour…). Ces derniers présentent un risque sérieux de<br />
contamination. Le mieux est de les éviter dans la mesure du possible. Autrement, il<br />
est possible de :<br />
• utiliser un écran protecteur ou une enveloppe transparente pour protéger<br />
le film intraoral durant l’exposition,<br />
• placer le film exposé et contaminé dans un gobelet propre,<br />
• désinfecter régulièrement l’enceinte du chargeur de traitement plein jour.<br />
D. L’utilisation de matériel d’origine biologique<br />
La médecine dentaire et la stomatologie utilisent divers produits composés de<br />
matières premières d’origine biologique d’origine animale (substitut osseux, produit<br />
hémostatique ou régénérant tissulaire) ou humaine. Ces produits sont de type<br />
médicaments, dispositifs médicaux ou produits d’origine humaine à visée<br />
thérapeutique.<br />
1. Les médicaments<br />
Les risques de transmission infectieuse par la matière première sont maîtrisés<br />
avant l’obtention de l’AMM de tout produit médicamenteux d’origine biologique.<br />
2. Les dispositifs médicaux<br />
Les dispositifs marqués CE et leurs procédés de fabrication sont conçus de<br />
manière à éliminer ou réduire au niveau minimum les risques de transmission<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Medecine Dentaire et en Stomatologie<br />
99
100<br />
infectieuse pour le patient, l’utilisateur et les tiers. En dehors de ceux destinés à être<br />
uniquement en contact avec la peau intacte, les dispositifs fabriqués à partir de tissus<br />
animaux entrent dans la classe III des dispositifs médicaux.<br />
Contre les risques de transmission des Encéphalopathies Spongiformes Subaigües<br />
Transmissibles, les directives CE introduisent des spécifications renforçant les<br />
exigences imposées. En plus, en France, le fabricant doit signaler à l’Agence Française<br />
de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) tout dispositif contenant un<br />
dérivé d'origine animale mis sur le marché notamment pour les dispositifs médicaux<br />
de classe III.<br />
3. Les produits d’origine humaine à visée thérapeutique<br />
C’est surtout les produits de transfusion sanguine qui sont concernés. Les textes<br />
relatifs à la sécurité en matière de transfusion sanguine sont à respecter avec rigueur.<br />
• la collecte du sang humain ou de ses composants en vue d’une utilisation<br />
thérapeutique ne peut être faite que par des établissements de transfusion<br />
sanguine agréés,<br />
• le prélèvement, en vue de préparer des dérivés du sang, ne peut-être fait<br />
qu’avec le consentement du donneur et par un médecin ou sous sa<br />
direction et sa responsabilité,<br />
• le sang, ses composants et dérivés ne peuvent être distribués ni utilisés<br />
sans la réalisation d’analyses biologiques et de tests de dépistage de<br />
maladies transmissibles,<br />
• les produits sanguins destinés à une utilisation thérapeutique directe<br />
sont conservés dans les établissements de transfusion sanguine ou les<br />
établissements de santé autorisés.<br />
Ces principes et règles interdisent tout prélèvement de sang destiné à obtenir des<br />
concentrés plaquettaires dans un cabinet dentaire ou de stomatologie.
CONCLUSION<br />
Les progrès de la médecine ont fait que les actes invasifs utilisant des<br />
dispositifs de plus en plus complexes se sont bien développés. De tels actes<br />
sont très souvent accompagnés de complications infectieuses. La médecine<br />
dentaire ne fait pas l’exception et la menace que constitue le risque de<br />
transmission des agents infectieux de tout type exige des professionnels<br />
dentistes le respect des conduites préventives dans leur exercice quotidien.<br />
Les procédures à suivre nécessitent l’élaboration de documents,<br />
régulièrement mis à jour, précisant les activités et responsabilités dans le but<br />
de prévenir le risque d’infection associées aux soins. De tels documents<br />
servent à la formation de tous les membres de l’équipe du cabinet dentaire.<br />
La pratique des soins en cabinet dentaire passe par une démarche de<br />
qualité globale dans le but de prévenir les risques d’infection nosocomiale.<br />
Cette démarche prend en considération la conception même du cabinet, le<br />
choix des équipements et matériels à acquérir et l'organisation du travail<br />
(dans le temps et dans l’espace) depuis l’accueil du patient jusqu’à<br />
l’élimination des déchets générés lors de l’acte de soin en passant par l’asepsie<br />
des actes et l’entretien des équipements et des surfaces. Une attention<br />
particulière doit être portée au traitement du matériel réutilisable et en<br />
particulier à la gestion des instruments rotatifs et de leurs supports.<br />
L’hygiène des mains et la stérilisation à la vapeur humide des dispositifs<br />
médicaux constituent les activités les plus efficaces dans toute stratégie de<br />
prévention contre le risque d’infections associées aux soins en général et aux<br />
soins dentaires en particulier. Elles permettent de répondre aux exigences de<br />
la qualité et de la sécurité.<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
101
102<br />
Le présent document est conçu et élaboré dans le but d’apporter aux<br />
médecins dentistes à leurs équipes un outil pour les aider à modifier ou<br />
promouvoir leurs stratégies de prévention de l’infection. Une telle stratégie<br />
sous entend des activités permettant à l’équipe du cabinet dentaire d’élaborer<br />
des plans d’action en vue d’une amélioration des conditions du travail et<br />
d’une meilleure sécurité contre les risques d’infection pour l’équipe elle même<br />
et pour les patients.
REFERENCES<br />
BIBLIOGRAPHIQUES<br />
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Pour en savoir plus<br />
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Stérilisation des dispositifs médicaux : la conduite des cycles de<br />
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odontologie ambulatoire. Hygiènes 2002 ; 3 : 232-39.<br />
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health care workers. Clin Microbiol Reviews 2000 ; 13 : 385-407.<br />
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Française : Protection des mains au cabinet dentaire, « Dossier ADF »<br />
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Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France – Comité technique<br />
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20. Zeitoun R.. Incidence de l’encéphalopathie spongiforme subaigue<br />
transmissible sur les procédures de stérilisation en chirurgie dentaire.<br />
Information dentaire 2001 ; 39 : 3335-41.
A NNEXES<br />
107
Annexe 1 :<br />
MODES DE TRANSMISSION INFECTIEUSE<br />
AU CABINET DENTAIRE<br />
D’après STERLING<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
109
110<br />
Annexe 2 :<br />
MALADIES TRANSMISSIBLES AU CABINET DENTAIRE<br />
MALADIES VIRALES<br />
MALADIES BACTERIENNES<br />
MALADIES FONGIQUES<br />
MALADIES A PROTOZOAIRES
Annexe 3 :<br />
TRANSMISSION INFECTIEUSE ET PRECAUTIONS PREVENTIVES<br />
EN SOINS DENTAIRES<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
111
112<br />
Annexe 4 :<br />
THECHNIQUES D’HYGIENE DES MAINS
Annexe 5 :<br />
HYGIENE DES MAINS SELON<br />
LE NIVEAU DU RISQUE INFECTIEUX<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
113
114<br />
Annexe 6 :<br />
Activité antivirale des désinfectants usuels<br />
(d’après Fleurette et col.)
Annexe 7 :<br />
PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX<br />
AU CABINET DENTAIRE<br />
(d’après Sterling)<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
115
116<br />
Annexe 8 :<br />
EFFICACITE ANTI PRION DES PROCEDES PHYSICO-CHIMIQUES<br />
(d’après Fleurette et col.)<br />
Annexe 9 :<br />
ENTRETIEN DE LA SALLE DE TRAITEMENT DENTAIRE
Annexe 10 :<br />
Activités anti-infectieuses des produits usuels<br />
(d’après Fleurette et col.)<br />
*<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
117
118<br />
Annexe 11 :<br />
MODALITES DE TRAITEMENT DES DISPOSITIFS MEDICAUX DENTAIRES
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
119
120
Annexe 12 :<br />
PRECAUTIONS "STANDARD" A APPLIQUER<br />
ENVERS TOUT PATIENT<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
121
122
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
123
124<br />
Annexe 13 :<br />
CLASSIFICATION DES DISPOSITIFS MEDICAUX<br />
SELON LE RISQUE INFECTIEUX ET L’USAGE<br />
(d’après Spegler)
Annexe 14 :<br />
NETTOYAGE ET STERILISATION DES DISPOSITIFS DENTAIRES<br />
(d’après Sterling)<br />
Guide de Prévention des Infections liées aux Soins en Médecine Dentaire et en Stomatologie<br />
125
126<br />
Annexe 15 :<br />
GLOSSAIRE
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Février 2009