the “ silver code ” and the frail elder in the ... - SMUR BMPM

LA PERSONNE AGÉE 

AUX URGENCES 

Marion DOUPLAT

SOMMMAIRE 

1. Epidémiologie 

2. Une personne agée (PA) doit elle venir aux 

urgences? 

3. Quelles sont les enjeux de la prise en charge 

de la PA aux urgences? 

4. Quelles sont les particularités cliniques et 

paracliniques de la PA? 

5. Quelles orientations pour les PA ?

1. EPIDEMIOLOGIE

Actuellement les plus de 

75ans: 8% de la population 

mais.. (données INSEE)

Le constat 

� Les PA viennent plus souvent ( taux annuel de 

passage pour les PA de 60/100 pers vs 41/100 

pers aux EU en 2006) 

� Ils sont plus à risque de 

Pitts SR National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 

� d’hospitalisation (2,5 à 4,6) et de réhospitalisation 

� de décès 

� d’erreurs diagnostiques et de retour à domicile 

avec des problèmes non résolus. 

Aminzadeh F, Ann Emerg Med.2002;39:238-‐247

Le constat 

� 85% des PA ont au moins une affection 

chronique 

� En moyenne les PA déclarent 7,6 maladies 

(6,8 vs 8,1 pour les femmes) 

� La moitié des PA arrivent aux urgences sans 

proches. 

� Adressé par le centre 15 et le médecin traitant 

dans plus de 75% des cas. 

� Dans 66% des cas, l’état est jugé stable (CCMU 1 

et 2). 

� Pourcentage d’hospitalisation est supérieure à 

50%.

� Pourcentage élevé de 

PA aux urgences 

� Patients Fragiles++ 

� Taux d’hospit et de 

réhospitalisation élévé 

++

2. UNE PERSONNE AGÉE DOIT 

ELLE VENIR AUX URGENCES?

L’admission aux urgences 

� Pour qu’une admission aux urgences soit 

appropriée, il faut que: 

� Le besoin de soins ne soit ni programmé,ni 

programmable. 

� Le patient soit accompagné d’informations (motif, 

tt, antécédents, environnement médico-‐social…) 

(conf de consensus SFMU 2002) 

� L’accord du patient ou de la personne de 

confiance doit être recherché++ (pas d’avis 

pour 31% des PA)

L’admission aux urgences 

� En amont des urgences: d’autres solutions 

existent: 

� Recours direct au réseau gérontologique 

� Hospitalisation différée si pas de réelle urgence 

� Information des intervenants sur les filières de 

soins gériatriques: 

� Médecins généralistes 

� Médecins régulateurs 

� Institutions

3. QUELLES SONT LES ENJEUX 

DE LA PRISE EN CHARGE DE 

LA PA AUX URGENCES?

Aux Urgences 

� Objectif de la prise en charge pour les 

urgences: repérer les PA FRAGILES++ = 

élément spécifique de la PA de plus de 75 ans. 

� Orientation dans la filière de soin adaptée.

Repérage de la fragilité 

� Données pré hospitalières: 

� Informations des accompagnants 

� Lettre du médecin traitant++ 

� Fiche VSAB, ambulances.. 

� Données hospitalières: 

� Rôle de l’IAO (receuil 2 min max) 

� Rôle de l’IDE 

� Rôle du médecin


� L’état confusionnel: 

test qui différencie 

l’état confusionnel de 

la démence. 

� La CAM (Confusion 

Assessment Method) 

� Se 86% et Sp 100%


� Dépistage de la 

dépression présente 

chez 1/3 des PA aux 

urgences 

� Mini-‐GDS. 

� Fabacher 2001:ED-‐ 

DSI (emergency 

department 

depression screening 

instrument) Se 79% et 

Sp 66%.


� Trouble de la fonction 

cognitive: orientation 

temporo-‐spatiale, tenir 

une conversation. 

� Callahan en 2002: 6 

items 

� Sensibilité de 94% et 

spécificté de 86% dans 

le contexte de 

l’urgence


� Evaluation globale et transversale par tous 

les acteurs des urgences qui conduit au 

repérage des patients fragiles. 

� La fragilité de la PA est retenue devant: 

� Troubles cognitifs 

� Dépression 

� Perte d’autonomie 

� Troubles de l’équilibre… 

—> évaluation par le gériatre et l’assistante 

sociale.


� Pas toujours réalisable dans tous les SU: 

contrainte de temps, de personnels.. 

� Des outils plus simples existent. 

� Pour les PA fragiles qui n’ont pas pu bénéficier 

de l’évaluation précédente : le score canadien 

ISAR est recommandé. 

� Réalisable par tous soignants.

Le score ISAR (McCusker)

Le score HARP (MMS et IADL)Sager

3. QUELLES PARTICULARITÉS 

CLINIQUES ET 

PARACLINIQUES DE LA PA?

Formes sémiologiques aptypiques 

� Dans 25% des cas, présentation atypique. 

� La confusion mentale: d’origine iatrogène, 

états infectieux, déshydratation, globe, 

infarctus.. 

� Les chutes :15 à30% des admissions 

Vanpee D, J Emerg Med. 2001 

� rechercher la cause des chutes (infection, 

déshydratation, trouble de la conduction) 

� prévenir le syndrome post chute 

� et ne pas traiter seulement le traumatisme!!

Les chutes de la PA 

� Aide au diagnostic 

� Différencier un épisode 

isolé de chutes à 

répétition (pathologie 

sous jacente ou 

fragilité)

Formes sémiologiques atypiques 

� L’IDM (30% des PA): présentation sous forme 

de dyspnée, syncope, nausée, vomissement, 

chute.. 

� Seulement 40% des PA de plus de 85 ans avec 

SCA non ST+ et 57% SCA ST+ ont une 

douleur thoracique comparé avec 77% SCA 

non ST+ et 90% SCA ST+ pour les patients de 

moins de 65 ans. 

Alexander KP, American Heart Circulation. 2007;115:2549-‐2569 

� Le BBG était présent chez 34% des PA versus 

5%. Interêt d’un ECG de référence.

Formes sémiologiques particulières 

� La pathologie iatrogénique: 

� Présente chez plus de 20% des PA de plus de 80 

ans vs 

� Les chutes et les malaises sont les manifestations 

les plus fréquentes 

� 3 classes thérapeutiques sont responsables de 

48% de la iatrogénie chez la PA 

� Anticoagulants et AAP 

� Antidiabétiques oraux et insuline 

� Mdct avec objectif de taux plasmatique: digoxine 

Budnitz DS Ann Intern Med. 2007;147:755-‐765

Quels examens complémentaires? 

� Les PA ont en moyenne 1/3 d’examens 

complémentaires en plus à diagnostiques 

identiques. 

� Stratégie identique pour le patient 

monopathologique. 

� Pour le patient “gériatrique” 

recommandation: NFS ionogramme 

(fréquence des troubles ioniques et calcul de 

la clairance de la créatinine++) 

ECG, radio pulmonaire

4. QUELLES ORIENTATIONS 

POUR LES PA AUX 

URGENCES?

Retour à domicile? 

� OUI si : 

� Le diagnostic médical est peu grave (CCMU 1 et 2) 

� Peu de comorbidités 

� Si l’environnement est favorable 

� But: éviter les réhospitalisations précoces 

� Pas de critères dans la littérature de non 

hospitalisation.

Risque de réhospitalisation 

Sur le plan médical Sur le plan social 

� Évaluation globale aux 

urgences+++ 

� Éviter les retours nocturnes 

� Permanence des aides le 

week end 

� Coordonner la sortie avec 

le médecin traitant et la 

famille.

Alternative à l’hospitalisation 

� RAD organisé (RADO) quand l’environnement 

est défaillant 

� Aides à domicile 

� délai de mise en place 

� HAD 

� Délai de mise en place 

� Filière gériatrique 

� Consultation ou hospitalisation programmée 

� Bénéfice de ces interventions dans les SU en 

terme de mortalité, autonomie, de retard 

d’entrée en institution.

Conclusion 

� La prise en charge de la PA aux urgences est 

complexe et implique tous les acteurs des 

urgences: de l’acceuil jusqu’au retour du 

patient dans son lieu de vie. Chaque détail est 

important. 

� La PA est un patient qui requiert une 

attention particulière du médecin urgentiste+ 

+ tant sur le plan médical que social. 

� Rôle central des urgences afin de dépister la 

PA fragile++ surtout si défaillance du système 

en amont.

Bibliographie 

� Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case 

fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-‐ 

analysis. Baztán JJ, Suárez-‐García FM, López-‐Arrieta J, Rodríguez-‐Mañas L, 

Rodríguez-‐Artalejo F.BMJ. 2009 Jan 22;338:b50. doi: 10.1136/bmj.b50. 

� Efficiency and applicability of the comprehensive geriatric assessment in the 

emergency department: a systematic review. Graf CE, Zekry D, Giannelli S, Michel JP, 

Chevalley T. Aging Clin Exp Res. 2010 Oct 5. 

� The elderly in the emergency department: a critical review of problems and 

solutions. Salvi F, Morichi V, Grilli A, Giorgi R, De Tommaso G, Dessì-‐Fulgheri P. Intern 

Emerg Med. 2007 Dec;2(4):292-‐301. Epub 2007 Nov 28 

� 10ème CONFERENCE DE CONSENSUS PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE 

AGEE DE PLUS DE 75 ANS AUX URGENCES5 Décembre 2003-‐ STRASBOURG 

� .Older patients in the emergency department: a review. Samaras N, Chevalley T, 

Samaras D, Gold G. Ann Emerg Med. 2010 Sep;56(3):261-‐9 

� THE “ SILVER CODE ” AND THE FRAIL ELDER IN THE EMERGENCY DEPARTMENT 

Fabio Salvi 1 , Valeria Morichi 2 , and Paolo Dessì-‐Fulgheri J Gerontol A Biol Sci 2010 

Vol. 65A, No. 2, 165

Bibliographie 

� Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et alAssociation Council on Clinical Cardiology; 

Society of Geriatric Cardiology. Acute coronary care in the elderly, part I: non-‐ 

STsegment-‐elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare 

professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in 

collaboration with the Society of Geriatric Cardiology.; American Heart Circulation. 

2007;115:2549-‐2569. 

� Vanpee D, Swine C, Vandenbossche P, et al. Epidemiological profile of geriatric 

patients admitted to the emergency department of a university hospital localized in a 

rural area. Eur J Emerg Med. 2001;8:301-‐304. 

� Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, et al. Medication use leading to emergency 

department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med. 

2007;147:755-‐765.

the “ silver code ” and the frail elder in the ... - SMUR BMPM

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