Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Solothurn Soleure Soletta

B
1
Gibelinstrasse
Gibelinstrasse
i
B
P
1
2
2
RM
CFF
Institution
commune
LAMal
Institution commune LAMal
Cathédrale St. Ursen
Bieltor
Solothurn Tourismus
Arrêt d’autobus
Garage à étages ou parcage autorisé
Gare principale
Gare de l’ouest
1
Institution commune LAMal
Plan de situation de l’administration
Institution commune LAMal
Weissensteinstrasse
Bielstrasse
Segetzstrasse
(Parcs pour clients situés sur le
côté ouest)
*
Station bus “Gibelinstrasse”
(puis env. 5 min. de marche
à pied)
Direction Bienne
Bielstrasse
Segetzstrasse
Direction Bâle, Berne, Zurich
2
Dammstrasse
Wengistrasse
P
B
N
Westringstr.
Werkhofstrasse Werkhofstrasse
Gurzelngasse
Berntorstr.
Soleure
Steingrubenstrasse i
Vieille ville
Hauptgasse
P
Kronengasse
Dornacherstrasse
St. Niklausstrasse
Werkhofstrasse
P
Aar
Hauptbahnhofstr.
CFF
à pied de la gare de l’ouest
en bus de la gare principale
(ligne 5 et 7 direction “Brühl”
jusqu’à l’arrêt “Gibelinstrasse”)
en voiture, route après sortie A1 / A5
(sortie “Solothurn Ost”)
Gibelinstrasse 25
CH-4503 Soleure
Tél.: 032 625 30 30
Fax: 032 625 30 90
E-Mail: info@kvg.org
Homepage: www.kvg.org
Rötistrasse
B
Institution commune LAMal
2
1

Données
Institution commune LAMal
Entraide internationale
1
2005 2004
Entraide pour les assurés dans un Etat de la CE resp.
AELE concernant les traitements en Suisse:
Cas 90'653 73’809 + 23%
Frais frs 106'091'161.30 frs 96’008’088.85 + 11%
Entraide en prestations pour les assurés des
assureurs-maladie suisses lors de traitements dans
les Etats de la CE resp. AELE:
Cas 18'828 15’355 + 23%
Frais frs 20'617'241.13 frs 19’374’583.42 + 6%
Compensation des risques
Nombre d'assureurs-maladie
Nombre d'assurés
Coûts des soins en cas de maladie
Coûts par assuré
Participation aux coûts par assuré
87 85 + 2%
7'444'748 7’411’736 0%
frs 20'346'299'528 frs 19’221’225’479 + 6%
frs 2'733 frs 2’593 + 5%
frs 404 frs 386 + 5%
Montant redistribué Mio.frs 1'202 Mio.frs 1’103 + 9%
Assureurs insolvables
Nombre d'assureurs insolvables
Paiements à partir du fonds d'insolvabilité
Redistribution des réserves
Nombre d’assureurs qui ont limité leur rayon
d’activité territorial, pour lesquels une redistribution de
réserves est devenue nécessaire
Nombre d’assurés concernés par la limitation du
rayon d’activité territorial
Réserves cédées
3 3 0%
frs 2'500'968.75 frs 33’356’283.30 - 93%
1 4 - 75%
81 290 - 72%
frs 26'998.10 frs 70’061.70 - 61%
Réserves redistribuées frs 26'213.10 frs 67'376.70 - 61%
Personnel de l'administration
Nombre de personnes
Nombre de postes
60 57 + 5%
51 49 + 4%
Remarques préalables:
Si des termes se rapportant à des personnes tels que travailleur frontalier, rentier, etc. sont utilisés, ces derniers sont valables aussi
bien pour les hommes que pour les femmes.
Le département assurance-maladie et assurance-accidents de l’OFAS a été transféré pour le 1 er janvier 2004 à l’Office fédéral de la
santé publique (OFSP). Dans le but de faciliter la compréhension, la désignation OFSP est utilisée dans le présent rapport de gestion
même s’il s’agit d’une activité entreprise par le domaine assurance-maladie et assurance-accidents avant le 1 er janvier 2004.
Fin de la rédaction: 12 juillet 2006.

Institution commune LAMal
Table des matières
Données
Organes
Organigramme fondation
Organigramme administration
1. Rapport d'activités
1.1 Tâches 6
1.2 Coordination internationale assurance-maladie 8
Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et la CE resp. accord révisé AELE 8
Convention de sécurité sociale Suisse - Allemagne 29
Accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans 29
1.3 Compensation des risques 32
1.4 Prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs insolvables 43
1.5 Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie 50
1.6 Remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique 52
1.7 Avantages collectifs aux médecins qui prescrivent selon l’art. 56 al. 3 LAMal 54
2. Compte annuel
2.1 Bilan 55
2.2 Comptes des fonds 57
2.3 Compte d’exploitation 58
2.4 Compte d’exploitation compensation des risques 59
2.5 Compte d’exploitation coordination internationale assurance-maladie 60
2.6 Compte d’exploitation prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs insolvables 62
2.7 Compte d’exploitation redistribution des réserves entre les assureurs-maladie 63
3. Rapport de l’organe de révision 64
Annexe
A Acte de fondation 65
B Règlement de fondation 67
C Règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie 69
D Annexe au règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie 71
E Règlement concernant l’aide apportée par l’Institution commune LAMal dans l’exécution du contrôle
d’assurance LAMal par les cantons
77
F Règlement sur la gestion de la compensation des risques dans l’assurance-maladie 79
G Règlement relatif au fonds selon l’article 13 de l’ordonnance sur la compensation des risques révisée en
date du 15 juin 1998
80
H Règlement sur la prise en charge des coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des
assureurs insolvables
81
I Règlement sur la répartition des réserves entre les assureurs-maladie 83
J Règlement concernant le remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique
aux assureurs-maladie
85
2
page
1
3
4
5

Organes
Institution commune LAMal
Conseil de fondation 2005 - 2007
Président Ueli Müller Lohn-Ammannsegg
Vice-président Peter Schürch Genève
Autres membres Josef Barmettler Horw
Pierre-Marcel Revaz Vétroz
Kurt Wilhelm Aarau
Organe de révision 2005
BDO Visura, Soleure
Administration
Gibelinstrasse 25, case postale, CH-4503 Soleure
Téléphone: 032 625 30 30, Fax: 032 625 30 90, E-Mail: info@kvg.org, Homepage: www.kvg.org
Fonction Nom Téléphone / E-Mail Lieu de
résidence
Directeur Rolf Sutter * 032 625 30 55
rolf.sutter@kvg.org
Secrétariat Esther Diener 032 625 30 66
esther.diener@kvg.org
Service juridique Ursula Hohn 032 625 30 64
ursula.hohn@kvg.org
Chef du département
coordination internatio-
nale assurance-maladie
Pierre Ribaut * 032 625 30 57
pierre.ribaut@kvg.org
Chef de groupe Suisse Daniel Lorenz 032 625 30 34
daniel.lorenz@kvg.org
Chefe tarifs et
controlling
Jacqueline Wannier 032 625 30 94
jacqueline.wannier@kvg.org
Chef de groupe EU Hans-Peter Strahm 032 625 30 26
hans-peter.strahm@kvg.org
Chef du département
compensation des risques
Cheffe du département
insolvabilité
Cheffe du département
redistribution des réserves
Cheffe du département
excédent de recettes
industrie pharmaceutique
Cheffe du département
services internes
Chef de groupe
comptabilité
Chef de groupe
encaissement
* membre de la direction.
Urs Wunderlin * 032 625 30 25
urs.wunderlin@kvg.org
Aline Froidevaux * 032 625 30 72
aline.froidevaux@kvg.org
Aline Froidevaux * 032 625 30 72
aline.froidevaux@kvg.org
Aline Froidevaux * 032 625 30 72
aline.froidevaux@kvg.org
Jacqueline Lang * 032 625 30 68
jacqueline.lang@kvg.org
Massimiliano Secchi 032 625 30 67
massimiliano.secchi@kvg.org
Vacant
3
Depuis
Selzach 1 er janvier 1996
Balsthal 1 er avril 2000
Münchenbuchsee
1 er juillet 2002
Oensingen 1 er septembre 2001
Derendingen 1 er juin 2003
Binningen 1 er mars 2006
Münchenbuchsee
1 er septembre 2000
Lüsslingen 1 er janvier 1996
Bern 1 er janvier 2005
Bern 1 er juin 2004
Bern 1 er janvier 2006
Worb 1 er juillet 2004
Bellach 1 er juin 2005

Institution commune LAMal
Organigramme fondation
(état 1 er août 2006)
Surveillance
DFI (soutenu par l’OFSP)
Conseil de fondation (5)
Ueli Müller (Président)
Peter Schürch (Vice-président)
Josef Barmettler
Pierre-Marcel Revaz
Kurt Wilhelm
Direction
Rolf Sutter (Présidence)
Aline Froidevaux
Jacqueline Lang
Pierre Ribaut
Urs Wunderlin
4
Organe de révision
BDO Visura, Soleure

Institution commune LAMal
Organigramme administration
(état 1 er août 2006)
Service juridique
Ursula Hohn
Services internes
Jacqueline Lang
(Remplaçant:
Massimiliano Secchi)
Comptabilité:
Massimiliano Secchi
(Chef de groupe)
Eveline Räss
(Remplaçante)
Encaissement:
Vacant
(Chef de groupe)
Nadja Brogioli,
Yvonne Häni,
Rebekka Henzi,
Christa Hüni,
Renate Pfister
Informatique:
Christoph Bentz,
Max Siegrist
Finances
Personnel
Bâtiment
Assureurs
insolvables
Aline Froidevaux
(Remplaçant:
Rolf Sutter)
Claudia Balmer,
Nicole Jäggi,
Dora Schaad,
Chantal Theilkäs
Directeur
Rolf Sutter
Redistribution des réserves
entre les assureurs-maladie
excédent de recettes
industrie pharmaceutique
Aline Froidevaux
(Remplaçant:
Rolf Sutter)
5
Secrétariat de la direction
Esther Diener
(Stellvertretung: Nadja Brogioli)
Groupe CH:
Daniel Lorenz (Chef de groupe)
Loredana Zittlau (Remplaçante)
Linda Amstutz, Priska Bättig,
Silvana Barattiero, Ursula Baumann,
Karin Blaser, Ruth von Büren, Joëlle
Crivelli, Luciana D'Angelo, Sabrina Di
Natale, Augusta Luisa Dos Santos
Gonçalves, Jeannine Graber, Nadja
Ischi, Sonja Kouch, Sonja Ludi,
Michèle Lüthi, Céline Marti, Karin
Mühlheim, Mariapia Peverelli, Evelyn
Pinar, Regula Roth, Mirjam Schmid,
Rosmarie Schneider, Renate Schreier,
Ruth Spichiger, Esther Strähl, Corinne
Waldmeier, Edith Ward, Sabrina
Winistörfer, Ruth Zuber
Coordination internationale
assurance-maladie
Pierre Ribaut
(Remplaçant:
Rolf Sutter)
Médecin-conseil
Dr. med. Marc Annaheim
Secrétariat du
médecin-conseil
Sabrina Winistörfer
Compensation des
risques
Urs Wunderlin
(Remplaçante:
Aline Froidevaux)
Tarifes et controlling:
Jacqueline Wannier
Groupe EU:
Hans-Peter Strahm (Chef de groupe)
Mara Capiluppi (Remplaçante)
Manuela Beck, Ruth Habegger

Institution commune LAMal
1. Rapport d'activités
1.1 Tâches
Certaines tâches liées à l’assurance obligatoire des soins ne peuvent pas être accomplies par les assureurs-maladie
individuels, ou uniquement si ceux-ci agissent en commun. C’est pourquoi la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal),
entrée en vigueur le 1 er janvier 1996, prévoit à l’article 18 alinéa 1, la création par les assureurs-maladie (caisses-maladie,
assureurs privés) d’une institution commune. Les assureurs ont créé la fondation en temps utile. Les fondateurs sont le
Concordat des assureurs-maladie suisses (nommé aujourd’hui santésuisse) et l’Association suisse des assureurs-maladie et
accidents privés (nommée aujourd’hui Association Suisse d’Assurances [ASA]). La fondation a entamé ses activités le
1 er janvier 1996 sous le nom ”Institution commune LAMal”.
Les tâches de l’Institution commune LAMal sont énumérées aux alinéas 2 à 4 de l’article 18 LAMal. A cette liste s’ajoute la
compensation des risques entre les assureurs-maladie. Cette tâche est certes également impartie à l’Institution commune
LAMal dans les dispositions transitoires de la LAMal (art. 105 al. 3 LAMal), du fait qu’elle est d’abord limitée à une durée de
dix ans et puis prolongée pour cinq années (c’est-à-dire jusqu’au 31 décembre 2010).
L’Institution commune LAMal est conçue comme un instrument souple et ouvert: Le Conseil fédéral peut lui attribuer des
tâches qui viennent s’ajouter à l’entraide internationale en matière de prestations (art. 18 al. 3 LAMal), et les assureursmaladie
peuvent aussi, d’un commun accord, convenir de lui confier certaines tâches d’intérêt commun, notamment dans le
domaine administratif et technique.
Ainsi donc, l’Institution commune LAMal accomplit actuellement les tâches suivantes:
la coordination internationale dans le domaine de l’assurance-maladie (art. 18 al. 2bis-sexies LAMal et art. 18 al. 3 LAMal
en relation avec l’art. 19 al. 1 OAMal);
la compensation des risques (art. 105 al. 1 LAMal);
la prise en charge des coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables
(art. 18 al. 2 LAMal);
la répartition de réserves entre les assureurs-maladie (art. 13 al. 5 LAMal en relation avec l’art. 19a OAMal);
le remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique (art. 67 al. 2ter OAMal);
les avantages collectifs (art. 56 al. 3bis projet LAMal).
Tâches de l’Institution commune LAMal (situation au 1 er janvier 2006)
Tâche Confiée par Etat
Coordination internationale
Conseil fédéral resp.
Tâche permanente
assurance-maladie
(art. 18 al. 3 LAMal en relation avec
l’art. 19 al. 1 OAMal;
art. 18 al. 2bis - quinquies LAMal)
Parlement
Tâches d’éxecution
Confiées par les cantons
(art. 18 al. 2sexies LAMal,
disposition “peut”)
Cantons Tâche en cas de délégation
Compensation des risques
Parlement Tâche permanente (limitée
(art. 105 al. 1 LAMal)
jusqu’au 31 décembre 2010)
Prise en charge des coûts afférents aux Parlement Tâche en cas d’apparition
prestations légales en cas d’insolvabilité
des assureurs
(art. 18 al. 2 LAMal)
(insolvabilité d’assureurs)
Redistribution des réserves
Conseil fédéral Tâche en cas d’apparition
entre les assureurs-maladie
(Ordre de l’Office fédérale de la
(art. 13 al. 5 LAMal en relation avec
l’art. 19a OAMal)
santé publique [OFSP])
Remboursement de l’excédent de Conseil fédéral Tâche en cas d’apparition
recettes de l’industrie pharmaceutique
(décision exécutoire de la part de
(art. 67 al. 2ter OAMal)
l’OFSP)
Avantages collectifs selon l’art. 56 Office fédéral de la
Tâche permanente
al. 3 LAMal aux médecins qui
prescrivent
santé publique (OFSP)
6

Institution commune LAMal
Parmi les tâches de l’Institution commune LAMal il peut être distingué celles qui résultent sans raison particulière
(coordination internationale assurance-maladie, compensation des risques) et celles qui deviennent des tâches de
l’Institution commune LAMal uniquement lorsque les circonstances l’exigent. La prise en charge des coûts pour les
prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables (pour l’Institution commune LAMal pouvoir s’occuper de cette
tâche suppose un cas d’insolvabilité) et la redistribution des réserves entre les assureurs-maladie (pour l’Institution commune
LAMal s’occuper de cette tâche suppose une décision exécutoire du Département fédéral de l’intérieur laquelle stipule que
la redistribution des réserves en rapport avec la limitation du rayon d’activité territorial d’un assureur-maladie soit entreprise
par l’Institution commune LAMal) appartiennent à cette seconde catégorie. La tâche relative au remboursement de
l’excédent des recettes provenant de l’industrie pharmaceutique appartient également à cette deuxième catégorie (pour
l’Institution commune LAMal s’occuper de cette tâche suppose une décision exécutoire de la part de l’OFSP).
Les Chambres fédérales resp. le Conseil fédéral confient les tâches de manière isolée à l’Institution commune LAMal. Il
résulte néanmoins des rapports entre les tâches individuelles puisque le savoir professionnel resp. les informations
disponibles au sein d’un département peuvent également être utilisées dans d’autres départements:
Coordination internationale assurance-maladie: Pour certaines catégories de personnes résidant dans un autre Etat que
celui au sein duquel elles sont assurées (rentiers, membres de famille d’une personne exerçant une activité lucrative et
résidant dans un autre Etat), ce ne sont pas les coûts effectifs qui sont remboursés dans le cadre de l’entraide en
prestations mais les forfaits mensuels sur la base des coûts moyens. A ce propos, l’inscription de la Suisse à l’accord sur
la libre circulation des personnes stipule que ce sont les coûts moyens annuels accordés par les assureurs
conformément aux dispositions de la LAMal qui sont déterminants. En l’occurrence, l’Institution commune LAMal
s’appuie sur les données de la compensation des risques en matière de calculs.
Compensation des risques: Certaines personnes assurées obligatoirement pour les soins résidant dans un Etat de la CE
resp. en Islande ou en Norvège ne sont pas considérées dans la compensation des risques (art. 4 al. 2bis OCoR) du fait
que les assureurs suisses remboursent des forfaits mensuels et non pas les coûts effectifs. C’est le département
coordination internationale assurance-maladie qui dispose du savoir professionnel nécessaire quant à l’attribution.
Prise en charge des coûts pour les prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables:
o Lorsque les organismes de liaison étrangers transmettent des factures aux assureurs-maladie suisses dans le cadre
de l’entraide en prestations en cas de maladie et d’accidents non professionnels (E 125 resp. E 127), il se peut que les
factures soient remises au département „prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs insolvables“ lorsqu’il
s’agit d’assureurs insolvables.
o Lorsqu’un assureur rencontre des difficultés de paiement pour la compensation des risques, ceci constitue un indice
quant à son insolvabilité.
Redistribution des réserves: La communication du nombre d’assurés touchés par la limitation du rayon d’activité territorial
par un assureur peut être vérifiée par canton sur la base de la livraison des données pour la compensation des risques.
Remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique: La calculation des montants à rembourser par
assureurs dépents du nombre d’assurés. l’Institution commune LAMal en est au courrant à partir de la compensation des
risques.
7

Institution commune LAMal
1.2 Coordination internationale assurance-maladie
Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et la CE resp.
accord révisé AELE
Introduction
Les sept Accords sectoriels conclus entre la Suisse et la CE, qui ont été signés au Luxembourg le 21 juin 1999, sont entrés
en vigueur le 1 er juin 2002. L’Accord sur la libre circulation des personnes prévoit l’introduction progressive de la libre
circulation des personnes qui exercent une activité lucrative et des personnes sans activité lucrative, la reconnaissance
mutuelle de certains diplômes professionnels ainsi que la coordination de la sécurité sociale. Par cet Accord, la Suisse est
intégrée, à l’égal d’un Etat communautaire, dans le système de coordination de la CE. Cette coordination signifie que les
Etats doivent accepter certaines règles communes dans l’application de leur propre législation sur les assurances sociales. Il
s’agit d’éliminer ainsi les inconvénients qui peuvent survenir pour la protection d’assurance à cause de la disparité des
systèmes d’assurances sociales lorsqu’une personne immigre ou émigre à l’intérieur du territoire des parties contractantes.
Le droit de coordination est fondé sur deux règlements de la CE, à savoir le règlement (CEE) no 1408/71 (dispositions de
droit matériel) et le règlement (CEE) no 574/72 (modalités d’application). Pour la mise en œuvre interne de l’Accord sur la
libre circulation des personnes, plusieurs lois et ordonnances ont été modifiées, ces modifications étant entrées en vigueur
en même temps que l’Accord. Le protocole concernant l’extension de l’Accord sur la libre circulation des personnes aux dix
"nouveaux" Etats membres de la CE (Chypre, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Malte, Pologne, République tchèque,
Slovaquie et Slovénie) est entré en vigueur le 1 er avril 2006.
La convention révisée AELE conclue entre la Suisse et les trois autres pays membres, l’Islande, le Liechtenstein et la
Norvège, a été mise en vigueur en même temps que l’Accord sur la libre circulation des personnes. De cette manière, les
règles de coordination qui s’appliquent en vertu de l’Accord passé entre la Suisse et la CE sont valables de même au sein
de l’AELE. Une particularité à noter: dans les relations entre la Suisse et le Liechtenstein, c’est le principe du lieu de
résidence qui a été convenu en matière d’obligation de s’assurer.
Conséquences de l’Accord sur la libre circulation des personnes sur les tâches
Dans une annexe, l’Accord sur la libre circulation des personnes définit l’Institution commune LAMal à la fois comme un
organisme de liaison et une institution d’entraide pour la maladie et la maternité. A cela s’ajoutent les tâches qui lui sont
assignées par le législatif fédéral et qui concernent les bénéficiaires d’une rente suisse résidant dans un pays membre de la
CE resp. en Islande ou en Norvège (exemption de l’obligation de s’assurer, affiliation d’office de personnes non assurées
aux assureurs-maladie, réduction des primes). Toutes ces nouvelles tâches sont énumérées dans la législation fédérale
(LAMal, ordonnances). Pour accomplir ces tâches, l’administration de l’Institution commune LAMal se base sur le règlement
sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie.
Tâches en tant qu'organisme de liaison
Encaissement de prestations allouées dans les Etats de la CE/AELE
L’Institution commune LAMal procède à l’encaissement auprès de l’assureur-maladie compétent en Suisse, si l’assuré de
celui-ci a obtenu l’entraide en prestations dans un Etat de la CE/AELE. Elle reçoit deux sortes de factures des 28
organismes de liaison étrangers (25 situés dans les Etats de la CE, trois au sein de l’AELE) qu’elle doit transmettre aux
assureurs-maladie en Suisse:
coûts effectifs (formulaire E 125, concerne tous les assureurs-maladie suisses);
forfaits mensuels (formulaire E 127, concerne uniquement les assureurs-maladie suisses exerçant une activité dans les
Etats de la CE/AELE).
Quatre organismes de liaison font parvenir des factures concernant l’entraide en prestations dans le cadre de l’accord sur
les bateliers rhénans de façon séparée (Allemagne, Belgique, France, Pays-Bas).
Suivant le droit communautaire les formulaires E 125 (coûts effectifs) sont envoyés semestriellement. Il arrive souvent
que les factures parviennent seulement une année et demie après la clôture du semestre. A cela s’ajoute que l’entraide en
prestations dans les Etats disposant d’un système de santé national (Danemark, Espagne, Finlande, Grande-Bretagne,
Irlande, Islande, Italie, Norvège, Portugal, Suède), est entreprise par des organisations qui ont tendance à ne pas manifester
de grand intérêt pour la réalisation d’une facturation rapide. Jusqu’à présent, l’Institution commune LAMal a reçu des
factures provenant des 16 organismes de liaison suivants: Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande,
France, Grèce, Islande, Italie, Liechtenstein, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Portugal et Suède. Le nombre de factures
parvenues durant l’année de référence était de 18'828 et le montant total converti de ces dernières se montait à
20'617'241.13 francs. Les deux organismes de liaison suivants n’ont pas encore envoyé de factures: Grande-Bretagne et
Irlande. Sur la base de données provenant de quelques organismes de liaison étrangers (Allemagne, Autriche, Italie),
l’Institution commune LAMal doit s’attendre, à long terme, à env. 50'000 factures annuelles.
8

Institution commune LAMal
La facturation sur la base des formulaires E 127 (forfaits mensuels pour rentiers et membres de la famille de personnes
actives résidant en Suisse) ne peut s’effectuer qu’après la publication des forfaits mensuels correspondants dans le journal
officiel de l’UE. Les mois de l’année civile concernée au cours desquels l’assuré était enregistré auprès de l’institution
d’entraide, sont annoncés préalablement au moyen du formulaire E 127. Ces communications sont transmises par
l’Institution commune LAMal aux institutions compétentes en Suisse pour prise de position. Jusqu’à présent, les Etats à
avoir remis des formulaires E 127 sont l’Espagne et la France. Quant aux assureurs suisses, ils ont eu en partie de gros
problèmes avec la facturation des montants forfaitaires. De ce fait, l’Institution commune LAMal a d’une part amélioré
l’information en rapport avec la facturation et d’autre part, elle a procédé à l’enregistrement des personnes de contact
auprès des assureurs suisses qui exercent leurs activités au sein des Etats de la CE/AELE. Les forfaits mensuels se
rapportant à la Suisse ne revêtent aucune importance pour l’Allemagne, l’Autriche, la Belgique, la France (depuis 2004), la
Hongrie et les Pays-Bas. Après que ces Etats aient octroyé le droit d’option en matière de traitement (traitements effectués
au sein de l’Etat de résidence ou en Suisse) aux personnes assurées au sens de la LAMal concernées domiciliées au sein de
ces derniers (rentiers ainsi que les membres de famille de personnes domiciliées et actives en Suisse), les prestations au sein
de l’Etat de résidence sont facturées par l’institution d’entraide sur la base des coûts effectifs (E 125) et non pas sur la base
des forfaits mensuels (E 127). Ceci a été communiqué par écrit aux organismes de liaison concernés afin d’éviter qu’il ne
résulte des malentendus.
Processus administratif pour les assurés suisses concernant les cas d’entraide en prestations dans les
Etats de la CE/AELE
Element Entraide en prestations
Remboursement des coûts
effectifs
Base légale Art. 93 règlement (CEE) no
574/72
9
Remboursement par voie
forfaitaire 1)
Art. 94 et 95 règlement (CEE)
no 574/72
Catégories de personnes Voir sous 2) Voir sous 3)
Preuve en matière de couverture d’assurance 1 re mesure (carte européenne
d’assurance-maladie resp.
formulaire provisoire de
remplacement, E 106)
1 re mesure (E 109 resp. E 121)
Facture du fournisseur de prestations adressée à
l’institution d’entraide
2 e mesure (coûts effectifs) 2 e mesure (coûts effectifs)
Facture de l’institution d’entraide adressée à
l’organisme de liaison étranger
3 e mesure 3 e mesure
Formulaire E 125 E 127
Période Semestre Année civile
Annonce mois d'assurance par l’organisme de
liaison étranger à l’organisme de liaison suisse
(Institution commune LAMal)
- 4 e mesure
Annonce mois d'assurance par l’Institution
commune LAMal à l’institution compétente en
Suisse
- 5 e mesure
Réponse de l'institution compétente à l'Institution - 6
commune LAMal
e mesure (pas de prise en
considération dans facture en
cas d'annonce de mutations
omise ou tardive)
Annonce des mutations par l'Institution commune
LAMal à l'organisme de liaison étranger
- 7 e mesure
Facture de l'organisme de liaison étranger à
l’organisme de liaison suisse
(Institution commune LAMal)
4 e mesure 8 e mesure
Facture de l'Institution commune LAMal à
l’institution compétente en Suisse
5 e mesure 9 e mesure
L’institution compétente en Suisse facture la
participation aux coûts au patient resp. à l’assuré
non non
Remboursement de l'institution compétente en
Suisse à l'Institution commune LAMal
6 e mesure 10 e mesure
Remboursement de l'Institution commune LAMal à
l'organisme de liaison étranger
7 e mesure 11 e mesure
Remboursement de l'organisme de liaison étranger
à l'institution d’entraide
8 e mesure 12 e mesure

Institution commune LAMal
1)
ne concerne que les assureurs exerçant une activité dans les Etats de la CE/AELE.
2)
Personnes séjournant de façon provisoire, travailleurs détachés, travailleurs frontaliers, cas qui nécessitent une approbation,
personnes employées dans les transports internationaux.
3)
rentiers, membres de famille d’une personne domiciliée et exerçant une activité lucrative dans un autre Etat.
Encaissement de prestations allouées en Suisse
L’Institution commune LAMal procède à l’encaissement auprès de l’institution compétente au sein de la CE resp. de l’AELE
par le biais des organismes de liaison lorsque l’assuré de celle-ci a obtenu une entraide en prestations en Suisse. A ce
propos, la facturation est effectuée soit sur la base des frais effectifs (semestriellement avec le formulaire E 125) ou soit sur la
base de forfaits mensuels (annuellement avec le formulaire E 127, concerne les rentiers et les membres de famille d’une
personne résidant et exerçant une activité lucrative dans un autre Etat que la Suisse).
Les frais effectifs facturés aux organismes de liaison se sont élevés à 50'584'452.70 francs pour le premier semestre 2005
et à 55'506'708.60 francs pour le second semestre ce qui correspond à un montant total de 106'091'161.30 francs.
La facturation selon les forfaits mensuels s’effectue en deux étapes. Le nombre de forfaits mensuels est tout d’abord
communiqué aux organismes de liaison au moyen du formulaire E 127. Cela représentait 16'012 forfaits mensuels pour
l’année 2004. La facturation proprement dite s’effectue après la publication des montants forfaitaires dans le journal officiel
de l’UE (voir à ce sujet les explications au chapitre suivant).
Les factures envoyées par l’Institution commune LAMal aux organismes de liaison (formulaire E 125 pour les coûts effectifs,
formulaire E 127 pour les forfaits mensuels) sont transmises par ces derniers aux institutions compétentes. Si une institution
compétente constate qu’il y a une discordance lors du contrôle des factures, elle communiquera ceci à l’organisme de
liaison. Celui-ci annonce à son tour la contestation à l’Institution commune LAMal. Alors que les contestations nous
parvenaient auparavant de façon isolée et presque exclusivement de l’organisme de liaison allemand, nous en avons aussi
reçu de plus en plus de la part d’autres organismes de liaison durant l’année de référence (dans l’ensemble 1'130, dont 473
de la France et 156 de l’Allemagne). Le traitement de ces contestations devient de plus en plus conséquent.
Selon les expériences faites par la commission des comptes de la commission administrative pour la sécurité sociale des
travailleurs migrants, le paiement des créances de la part des institutions d’entraide peut souvent prendre des années. Au
31 décembre 2005, le montant total des créances impayées (coûts effectifs et forfaits mensuels) de l’Institution
commune LAMal s’élevait à 131,6 millions de francs alors qu’il se montait à env. 70,8 millions de francs l’année précédente.
Créances envers les Etats individuels au 31 décembre 2005
Etat Montant en frs
Allemagne
Autriche
Belgique
Danemark
Espagne
Finlande
France
Grande-Bretagne
Grèce
Irlande
Islande
Italie
Liechtenstein
Luxembourg
Norvège
Pays-Bas
Portugal
Suède
40'361'080.11
2'765'469.25
2'093'437.75
111'259.30
5'929'981.72
300'947.80
9'475'849.72
5'145'850.37
5'689'917.74
288'729.95
17'151.90
51'277'572.68
177'259.75
716'529.30
830'306.66
2'764'182.48
2'603'153.02
1'065'490.80
Total 131'614'170.30
Chaque année et conformément au règlement (CEE) no 574/72, les Etats membres de la CE et de l’AELE doivent
communiquer leur situation au niveau des créances au 31 décembre de l’année précédente au rapporteur de la
commission des comptes. Ce dernier regroupe les notices dans le tableau informant de la situation des créances, lequel est
10

Institution commune LAMal
chaque fois présenté à la commission des comptes lors de sa séance du mois de novembre. Le rapporteur a prié les Etats
membres d’utiliser les nouveaux tableaux qu’il recommande et qui informent de la situation des créances au 31 décembre
2004 par Etat débiteur et par exercice comptable. Il en va de même pour ceux relatifs aux mouvements financiers au cours
de l’année 2004 qu’il convient d’utiliser par Etat débiteur. En procédant ainsi, les notices seraient plus complètes,
deviendraient plus transparentes pour les autres Etats et seraient plus faciles à traiter pour le rapporteur. En collaboration
avec l’OFAS, l’Institution commune LAMal a rédigé la notice relative aux créances suisses au 31 décembre 2004. Le fait de
compléter ces nouveaux tableaux a occasionné un surcroît de travail. C’est en date du 21 juin 2005 que l’OFAS a remis la
notice suisse au rapporteur.
L’organisme de liaison espagnol a récusé les factures (E 125) de l’Institution commune LAMal concernant les gens de mer.
Ces dernières doivent parvenir directement à l’Instituto Social de la Marina. La situation est encore plus compliquée du côté
de la Grèce. Il existe encore cinq autres autorités en plus de l’organisme de liaison (IKA à Athènes) qui sont compétentes en
Grèce : la maison des gens de mer à Piräus pour les gens de mer, OPAD à Athènes pour les fonctionnaires, le ministère de
la défense à Athènes pour les militaires en fonction, le ministère de la marine marchande à Piräus pour les militaires de la
police du port en fonction, le ministère de la formation et de la communauté religieuse à Athènes pour les étudiants AEI et
TEI. Comme confirmé par les organismes de liaison allemand et autrichien, l’acheminement correct des factures vers ces
différentes autorités cause de grandes difficultés. De plus, il résulte des complications au niveau de la comptabilité.
L’Institution commune LAMal sera encore longtemps confrontée à ce problème. Une partie des factures destinées à la
Belgique et au Royaume-Uni ne doit pas être envoyée à l’organisme de liaison mais à d’autres administrations (annexes 4 et
10 du règlement [CEE] no 574/72). La société BBT Software a été chargée par l’Institution commune LAMal d’entreprendre
un élargissement au niveau des fonctions dans le programme Valsana afin que les factures puissent être imprimées
séparément pour chaque destinataire.
Les frais de capitaux de l’entraide en prestations en Suisse sont assumés par la Confédération. Le droit de coordination
actuel ne connaît pour ainsi dire aucun délai pour le remboursement des prestations en nature. Il existe uniquement une
recommandation de la commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants (no 20 du 31 mai 1996),
selon laquelle le contrôle des factures et les déductions éventuelles sont à effectuer avant la fin d’un délai de dix-huit mois
suivant la fin du semestre d’une année civile au cours duquel elles ont été remises. Le règlement (CEE) no 1408/71 prévoit
cependant dans l’art. 36 al. 3, la possibilité de réglementer le remboursement des prestations en nature en cas de maladie
et de maternité dans des conventions spéciales. La plupart des Etats de la CE/AELE ont conclu entre eux de telles
conventions qui ont pour but d’accélérer le remboursement et, par conséquent, d’amoindrir les frais de capitaux.
L’OFAS (domaine des affaires internationales) a conclu une convention sur les paiements par acomptes avec la France. La
convention concerne les créances qui parviennent à partir du 1 er janvier 2005. Chaque partie à la convention paie des
acomptes correspondant à 98 pour cent des créances établies sur la base des coûts effectifs dans un délai de six mois
suivant la remise des créances. Le montant restant (deux pour cent sous déduction des créances refusées et litigieuses) doit
être payé avant la fin du 24ème mois suivant le mois au cours duquel sont parvenues les créances. Pour les créances
établies sur la base de forfaits mensuels, la France effectue des paiements anticipés correspondant à 90 pour cent des
derniers coûts moyens publiés, dans les six mois suivant la remise des formulaires E 127. Le montant restant doit être payé
au plus tôt après le 24ème mois suivant l’introduction des positions individuelles et au plus tard avant la fin du sixième mois
suivant le mois au cours duquel sont publiés dans le journal officiel de l’UE les coûts moyens à appliquer. En ce qui
concerne les créances remises avant le 1 er janvier 2005, l’Institution commune LAMal et l’organisme de liaison français
(CLEISS) ont convenu des paiements par acomptes avec délais de paiement, lesquels s’appuient sur les réglementations
contenues dans la convention.
En décembre 2005, l’OFAS a conclu une convention analogue avec l’Italie. Les montants des acomptes sont un peu plus
bas (80 pour cent) et les délais un peu plus longs. La convention est entrée en vigueur le 1 er juin 2005 avec effet rétroactif.
Elle concerne des créances qui seront notifiées à partir du 1 er juin 2005. Pour ce qui est des créances remises avant le
1 er juin 2005, un accord entre les organismes de liaison a été nécessaire. Les modalités de remboursement relatives à
l’entraide en prestations pour les habitants de l’enclave Campione d’Italia ont été réglementées dans une convention
séparée. Le ministère de la santé en Italie s’est ainsi engagé à payer les factures dans les 30 jours suivant la réception.
Montants forfaitaires
Pour ce qui est des montants forfaitaires, l’Institution commune LAMal a deux tâches:
Elle calcule les montants forfaitaires en Suisse (art. 19 al. 2 let. b OAMal). Les détails à ce sujet figurent dans l’Accord luimême
ainsi que dans le règlement de l’Institution commune LAMal.
Elle établit les montants forfaitaires par personne que les assureurs-maladie suisses doivent prendre en considération
pour le calcul des primes dans les différents Etats de la CE/AELE (art. 19 al. 2 let a OAMal).
Dans certains cas (rentiers ainsi que les membres de famille d’une personne active domiciliée dans un autre Etat), le
remboursement de l’entraide en prestations n’est pas effectué à partir des frais effectifs mais sur la base de forfaits
mensuels. Ces deux forfaits sont imputés indépendamment de la demande de prestations pour chaque assuré enregistré
dans le mois correspondant. L’enregistrement de la Suisse dans l’annexe 9 du règlement (CEE) no 574/72 retient ce qui
suit: "Les coûts moyens annuels des prestations en nature sont calculés en prenant en considération les prestations
octroyées par les assureurs conformément aux dispositions de la loi fédérale sur l’assurance-maladie". Il s’agit des mêmes
coûts qui sont pris en considération dans la compensation des risques. Le fait d’attribuer les catégories pour lesquelles il
11

Institution commune LAMal
convient de calculer des forfaits mensuels (rentiers, membres de famille d’une personne active domiciliée dans un autre Etat)
aux groupes de risques selon la compensation des risques (sexe, groupes d’âge) est retenu dans le règlement.
De par l’extension de l’Union européenne au 1 er mai 2004, l’Accord sur la libre circulation des personnes n’a pas
automatiquement été étendu aux dix nouveaux Etats membres de la CE. De ce fait, la Suisse a calculé les coûts moyens de
l’année 2004 par rapport aux 15 anciens Etats membres de la CE de même que la Norvège et l’Islande. Dans le rapport
entre la Suisse et le Liechtenstein, la subordination dans l’assurance-maladie survient dans le pays de résidence; c’est
pourquoi il ne résulte aucune facturation des coûts moyens.
L’Institution commune LAMal a remis les montants forfaitaires concernant la Suisse calculés pour l’année 2004 à l’OFAS.
En date du 22 août 2005, l’OFAS a remis le descriptif suisse relatif au calcul des coûts moyens des prestations en nature de
l’assurance-maladie durant l’année 2004 à la commission des comptes de la commission administrative pour la sécurité
sociale des travailleurs migrants. Cette dernière a traité ce descriptif lors de sa 104ème réunion du 16 novembre 2005 et a
approuvé sans autre les coûts moyens sollicités pour l’année 2004. La Suisse a pu justifier parfaitement ses calculs sur la
base des données financières obtenues à partir de la compensation des risques par groupe d’âge et par sexe, des
indications provenant des statistiques de l’AVS et de l’AI ainsi que des relevés du dernier recensement de la population.
Forfaits mensuels approuvés pour 2004
Membres de famille de personnes actives qui ne résident pas en Suisse
(art. 94 règlement [CEE] no 574/72)
Rentiers et leurs membres de famille
(art. 95 règlement [CEE] no 574/72)
12
Année
précédente
frs 157.73 frs 148.76
frs 412.96 frs 389.23
Après la publication des forfaits mensuels dans le journal officiel de l’UE en date du 24 janvier 2006, l’Institution commune
LAMal les a facturés aux institutions compétentes par le biais des organismes de liaison. Pour les 16'012 mois se rapportant
à l’année 2004, le produit qui résulte est de 6'179'955.90 francs.
L’Institution commune LAMal informe les assureurs quant aux montants par personne que ces derniers devront prendre
en considération pour le calcul des primes des assurés résidant dans l’Etat concerné (art. 19 al. 2 let. a OAMal). Il s’entend
par là les forfaits mensuels au sens de l’art. 94 (concerne les membres de famille d’une personne exerçant une activité
lucrative et résidant dans un autre Etat) et de l’art. 95 (concerne les rentiers) du règlement (CEE) no 574/72. Pour chacune
de ces deux catégories d’assurés, les Etats de la CE/AELE calculent un montant forfaitaire par année civile qui englobe le 80
pour cent des coûts moyens concernés. C’est la commission des comptes de la commission administrative pour la sécurité
sociale des travailleurs migrants qui est responsable pour l’approbation des forfaits. L’Institution commune LAMal tient un
tableau des forfaits approuvés et actualise ce dernier chaque fois qu’une séance de la commission des comptes a eu lieu.
Conformément à l’art. 94, les forfaits s’appliquent par famille. De ce fait, l’Institution commune LAMal adapte ces forfaits par
personne.
Vu l’extension de l’Accord sur la libre circulation des personnes aux 10 nouveaux Etats membres de la CE (la votation
qui résulte à la suite d’un référendum a eu lieu le 25 septembre 2005), l’Institution commune LAMal a contacté les
organismes de liaison de ces Etats afin de les rendre attentifs aux coûts moyens. A fin juin 2005, seules la Lettonie, la
Lituanie, la Hongrie et la Slovénie ont été en mesure de livrer des données. Ces dernières ont permis à l’Institution commune
LAMal de procéder au calcul des forfaits. Comme exposé par l’OFSP dans sa circulaire du 14 juin 2005, les forfaits
concernant les six Etats restants et qui peuvent être pris en compte pour le calcul des primes se situent entre 10 et 80
francs. Ce n’est qu’en date du 17 novembre 2005 que la commission des comptes susmentionnée a approuvé des forfaits
individuels concernant l’année 2004 (l’adhésion des nouveaux Etats membres à la CE a eu lieu au 1 er mai 2004). A fin juin
2005, l’Institution commune LAMal a fait parvenir un tableau, comprenant les forfaits connus qui serviront de base pour le
calcul des primes, à tous les assureurs-maladie actifs au sein des Etats de la CE/AELE.
Coordination indemnités en cas de maternité
Le droit aux indemnités en cas de maternité conformément à l’assurance-maternité introduite en Suisse en date du 1 er juillet
2005, dépend de l’accomplissement de certaines périodes d’assurance et d’emploi. Selon l’art. 18 al. 1 du règlement (CEE)
no 1408/71, il s’agit-là également de considérer les périodes d’assurance et d’emploi au sens des dispositions légales des
autres Etats de la CE/AELE. Pour additionner ces périodes, il convient d’utiliser le formulaire E 104. Le règlement (CEE) no
574/72 prévoit dans son art. 16 que le formulaire E 104 est à solliciter par l'assurée. Dans ce cas, il est établi par les caisses
de compensation. Lorsque l’assurée ne présente aucun formulaire E 104 à l’institution compétente étrangère, celle-ci
complétera la partie A du formulaire E 104 puis le fera parvenir à l’Institution commune LAMal laquelle est désignée dans
l’Accord sur la libre circulation des personnes comme organisme de liaison pour les cas de maternité. L’Institution commune
LAMal remplira la partie B du formulaire et le renvoie à l’institution compétente. Ainsi, l’Institution commune LAMal est
uniquement involvée lorsque l’assurée n’a pas sollicité le formulaire à temps et que de ce fait, l’institution étrangère doit
passer elle-même à l’action. Il ne peut pas être exigé de la part de cette institution étrangère qu’elle doive elle-même clarifier
quelle caisse de compensation fut responsable de la personne concernée pendant son séjour en Suisse. Ainsi,
l’investissement de la part de l’Institution commune LAMal sera très raisonnable.

Institution commune LAMal
Convention d’exécution Suisse/France
Comme l’expérience le prouve, le recouvrement des créances relevant de la sécurité sociale entre Etats ne fonctionne pas,
bien que l’art. 92 du règlement (CEE) no 1408/71 prévoit le prélèvement de cotisations au-delà des frontières. C’est la raison
pour laquelle certains Etats ont conclu entre eux une convention d’exécution (p. ex. la France et le Luxembourg). Un
sondage auprès des assureurs-maladie suisses a révélé qu’il existe un réel besoin de conclure une convention d’exécution
avec divers Etats. La France a également manifesté son intérêt à une convention se rapportant aux créances provenant de
toutes les assurances sociales. Les cotisations, la réduction des primes, la participation aux coûts de même que les
prestations octroyées à tort sont considérées comme créances. Des négociations dont l’objectif est de conclure une
convention d’exécution ont été menées lors d’une séance qui s’est déroulée en date du 2 et 3 février 2006 à Paris et à
laquelle ont participé l’OFAS, l’Institution commune LAMal et le ministère français des affaires sociales, de l’emploi et de la
solidarité. Le projet initial prévoit que l’Institution commune LAMal transmet les créances suisses à l’organisme de liaison
français (CLEISS) ou directement à "l’institution sollicitée" de même qu’elle traite resp. recouvre les créances françaises
provenant de toutes les branches de l’assurance sociale. Alors que les coûts de poursuite (frais) sont à la charge de l’Etat
qui mandate, les frais administratifs doivent quant à eux être assumés par l’Etat qui engage la poursuite. Il n’existe encore
aucune indication quant au nombre de demandes auquel il faut s’attendre de la France. De ce fait, il n’est pas encore
possible d’estimer l’investissement de la part de l’Institution commune LAMal. La convention d’exécution pourra entrer en
vigueur seulement après avoir été approuvée par les Chambres fédérales suisses (au plus tôt en 2008).
Tâches en qualité d’institution d’entraide
Conformément aux dispositions de la LAMal, les assurés des Etats de la CE/AELE reçoivent des prestations pour les
traitements en Suisse par la voie de l’entraide en prestations. A l’inverse des Etats de la CE/AELE où les institutions légales
d’assurance-maladie sont elles-mêmes des institutions d’entraide, en Suisse, seule l’Institution commune LAMal remplit
cette tâche. Son administration est à Soleure, d’où elle s’occupe de toute la Suisse et est de ce fait la plus grande institution
d’entraide en Europe. A l’heure actuelle, l’entraide en prestations est gérée par 29 collaborateurs (sans le responsable du
groupe), répartis dans quatre teams de langues, lesquels ont été formés selon l’Etat d’origine des bénéficiaires de
l’entraide:
„Team allemand“ (onze collaborateurs): Allemagne, Autriche, Liechtenstein.
„Team italien“ (six collaborateurs): Italie.
„Team français, espagnol, portugais“ (huit collaborateurs): Belgique, Chypre, Espagne, France, Grèce, Luxembourg,
Portugal.
„Team anglais“ (quatre collaborateurs): Danemark, Estonie, Finlande, Grande-Bretagne, Hongrie, Irlande, Islande,
Lettonie, Lituanie, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, République tchèque, Slovaquie, Slovénie, Suède.
Il a ainsi été possible de tenir compte du fait que le bagage linguistique et la connaissance des assurances sociales des
Etats concernés jouent un rôle de premier plan dans les contacts avec les services officiels, les institutions responsables, les
assurés, mais aussi avec les fournisseurs de prestations.
Depuis le 1 er juin 2004 (resp. 1 er janvier 2006 dans les Etats qui se sont vus accorder une période de transition), les
institutions compétentes dans les Etats de la CE/AELE délivrent une carte européenne d’assurance-maladie dans le
format d’une carte de crédit qui remplace les anciens formulaires E 110, E 111, E 119 et E 128. La carte est délivrée aux
personnes séjournant temporairement dans un autre Etat de la CE/AELE ou en Suisse (touristes, personnes en voyage
d’affaires, étudiants, travailleurs détachés, chômeurs, personnes travaillant dans le domaine des transports internationaux).
La carte ne contient pas encore de support de données électronique (le plus tôt à partir de 2008) mais des indications
lisibles à l’œil nu nécessaires pour l’octroi des prestations en nature par l’institution d’entraide resp. le remboursement des
coûts par l’institution compétente (assureur-maladie auprès duquel la personne est assurée). Contrairement au formulaire E
111, sur lequel les personnes co-assurées étaient mentionnées sur le même formulaire que la personne soumise à
l’obligation de s’assurer, la carte européenne d’assurance-maladie est une carte individuelle établie au nom de son
détenteur. Si la personne assurée ne peut produire la carte européenne d’assurance-maladie en raison de circonstances
extraordinaires, l’assureur-maladie compétent lui délivre un certificat de remplacement provisoire dont la validité est limitée.
Durant la phase d’initiation, l’Allemagne délivre généralement des formulaires provisoires de remplacement du fait que la
carte européenne d’assurance-maladie peut être introduite uniquement auprès d’un nombre restreint d’assurés. Quant aux
autres Etats (Autriche, Grande-Bretagne, Islande, Italie, Liechtenstein, Pays-Bas, Portugal et Suisse), un délai de transition
arrivant à échéance le 31 décembre 2005 au plus tard, leur a été accordé pour l’introduction de la carte. Jusqu’à l’échéance
du délai de transition, ces Etats délivrent le nouveau formulaire E 111, lequel contient les mêmes indications que la carte
européenne d’assurance-maladie. Les cartes européennes d’assurance-maladie, les formulaires provisoire de remplacement
et les formulaires E 111 délivrés par les dix nouveaux Etats membres de la CE, n’étaient pas valables en Suisse jusqu’à
l’adaptation de l’Accord sur la libre circulation des personnes à l’extension de la CE au 1 er avril 2006.
Dans sa circulaire UE 05/1 datée du 12 janvier 2005, l’OFSP a informé les assureurs de l’introduction de la carte
européenne d’assurance-maladie au 1 er janvier 2006. Par conséquent, santésuisse a formé un groupe de travail, lequel a
préparé la mise sur pied d’un centre pour les cartes d’assurés. L’Institution commune LAMal qui exerce en qualité
d’organisme de liaison et d’institution d’entraide était représentée dans ce groupe de travail en raison de son savoir
technique. Les propriétés et spécifications techniques que doit remplir la carte européenne d’assurance-maladie sont
contenues dans les décisions no 189, 190 et 191 de la commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs
migrants. La carte européenne d’assurance-maladie peut être établie en tant que carte autonome ou comme verso d’une
13

Institution commune LAMal
carte déjà existante. La production des cartes et leur remise aux assurés a duré jusqu’à fin mars 2006. L’Institution
commune LAMal a signé un contrat cadre avec santésuisse et a participé à la solution-pool de la société BBT Software SA.
Les personnes bénéficiaires d’une rente provenant d’un Etat de la CE/AELE domiciliées en Suisse et qui sont enregistrées
auprès de cette dernière de même que les membres de leur famille n’exerçant aucune activité lucrative (env. 1'600
personnes) ont reçu la carte européenne d’assurance-maladie à fin mars 2006.
Le droit de coordination contient des dispositions relatives à l’observation et au contrôle de l’incapacité de travail. La
disposition qui stipule que l’incapacité de travail doit être communiquée à l’institution compétente y figure également. A cet
effet, il existe plusieurs formulaires E (E 115 demande de prestations en espèces pour incapacité de travail, E 116 rapport
médical en cas d’incapacité de travail, E 118 notification de non-reconnaissance ou de fin de l’incapacité de travail). Pour
pouvoir obtenir des prestations en espèces en raison d’incapacité de travail lors d’un séjour en Suisse, l’assuré devra
immédiatement communiquer à l’institution d’entraide (Institution commune LAMal en cas de maladie, de maternité et
d’accident non professionnel) la date à laquelle a débuté l’incapacité de travail. L’institution d’entraide a pour obligation de
contrôler l’incapacité de travail annoncée durant le séjour en Suisse et d’en informer l’institution compétente. De plus, elle
est tenue d’informer immédiatement l’assuré et l’institution compétente de la fin de l’incapacité de travail. Dans tous les cas,
c’est l’institution compétente (et non pas l’institution d’entraide) qui entreprend le versement de l’indemnité journalière. Dans
la pratique, c’est souvent l’assuré qui annonce son incapacité de travail directement à l’institution compétente. Aussi, la
disposition réglementaire susmentionnée entre rarement en application. Il a tout de même ou justement pour cette raison été
nécessaire de faire figurer cette disposition réglementaire de même que le processus de déroulement (collaboration avec le
médecin-conseil incluse) dans une directive et de former les collaborateurs.
Les personnes qui séjournent temporairement en Suisse n’ont droit qu’aux prestations en nature qui, compte tenu du
genre de prestations et de la durée prévue du séjour, se révèlent être indispensables sur le plan médical. Elles doivent
présenter au fournisseur de prestations et à l’Institution commune LAMal une copie du formulaire E 111 resp. de la carte
européenne d’assurance-maladie resp. du formulaire provisoire de remplacement provisoire ou le formulaire E 112 dans les
cas soumis à autorisation (le patient se rend en Suisse dans le but d’y subir un traitement). Lorsque l’attestation de droit fait
défaut, elle est exigée par l’Institution commune LAMal auprès de l’institution compétente (institution d’assurance dans le
pays de domicile), pour autant que son nom soit connu. Les personnes assurées à l’étranger ayant leur domicile en Suisse
(par exemple travailleurs détachés, frontaliers, membres de famille d’une personne exerçant une activité lucrative et
domiciliée dans un autre Etat, bénéficiaires d’une rente d’un Etat de la CE/AELE) ont droit à une entraide complète en
prestations, à condition qu’elles disposent d’une attestation (formulaire E) de leur institution d’assurance. L’Institution
commune LAMal clarifie au moyen d’un questionnaire les conditions familiales et les sources de revenu(s), afin que seules
soient enregistrées les personnes ayant droit à l’entraide en prestations qui ne doivent pas s’assurer auprès d’un assureurmaladie
en Suisse. Les cantons sont compétents en matière d’exemption de l’obligation de s’assurer.
En date du 31 décembre 2005, 27’513 personnes ayant droit aux prestations en nature en cas de maladie, de maternité et
d’accidents non professionnels étaient enregistrées auprès de l’Institution commune LAMal. Parmi elles, 14'770 séjournaient
temporairement. Durant l’année sous revue, l’Institution commune LAMal a fourni l’entraide en matière de prestations dans
90’653 cas, pour un montant total de 106'091'161.30 francs. Les personnes en provenance des Etats de la CE/AELE qui
effectuent un séjour temporaire en Suisse ont représenté 32 pour cent des cas et environ 51 pour cent des frais. Les cas
soumis à autorisation ont représenté 6 pour cent des cas et 27 pour cent des frais.
Lorsqu’une personne effectuant un séjour temporaire adresse sa facture à l’institution compétente dans son pays de
domicile, celle-ci l’envoie, avec le formulaire E 126, à l’Institution commune LAMal qui doit alors déterminer le montant
susceptible de remboursement (coûts correspondant aux prestations obligatoires conformément aux tarifs suisses sous
déduction de la participation suisse aux coûts). Durant l’année passée en revue, 11'785 demandes des institutions
d’assurance-maladie dans les Etats de la CE/AELE ont été traitées au moyen du formulaire E 126. Cela représente une
augmentation de 8,9 pour cent par rapport à l’année précédente (10’823). Le nombre de ces demandes s’est ainsi stabilisé
du fait qu’il est de plus en plus fait usage de l’entraide en prestations (présentation des attestations de droit acceptées par
les fournisseurs de prestations suisses).
Les Pays-Bas ont introduit une obligation en matière d’assurance-maladie au 1 er janvier 2006, laquelle concerne également
les bénéficiaires d’une rente hollandaise domiciliés en Suisse. Par conséquent, l’assurance-maladie hollandaise a fait
parvenir à ces personnes un courrier ainsi qu’un formulaire E 121 qui leur permettra de se faire enregistrer auprès de
l’Institution commune LAMal. L’Institution commune LAMal a reçu de nombreuses demandes provenant de rentiers inquiets
qui étaient jusqu’à présent assurés auprès d’un assureur-maladie suisse. Il en ressort que les autorités hollandaises ont
négligé de contrôler si ces personnes bénéficient également d’une rente AVS suisse en complément à leur rente hollandaise
(si tel est le cas, elles doivent rester assurées en Suisse en vertu du droit de coordination). S’il n’existe aucun droit à une
rente suisse, l’Institution commune LAMal va entreprendre les inscriptions. Les rentiers vont remettre une copie de la
confirmation de l’inscription à leur ancien assureur afin que ce dernier puisse faire en sorte que l’assurance prenne fin au
31 décembre 2005. L’Institution commune LAMal suppose env. 800 cas d’entraide en prestations complémentaires
concernant les assurés hollandais par année.
L’ambassade portugaise a fait parvenir à l’Institution commune LAMal env. 200 formulaires E 106, valables dès le
1 er janvier 2006. Ces derniers concernent des professeurs provenant du Portugal, lesquels instruisent leurs compatriotes en
Suisse et qui y résident. Ces personnes sont employées auprès du ministère portugais de l’enseignement public et
bénéficient d’un statut diplomatique. Auparavant, elles étaient assurées en collectif auprès d’un assureur-maladie suisse.
L’enregistrement de ces personnes a causé un surcroît de travail du fait qu’il a fallu répondre à de nombreuses demandes
14

Institution commune LAMal
de précisions et que les assureurs-maladie suisses avaient déjà procédé à l’envoi des factures de primes pour les premiers
mois de l’année 2006. Il a seulement été possible d’entreprendre les sorties de l’assurance collective lorsque les assurés ont
présenté leur confirmation d’inscription établie par l’Institution commune LAMal. Cela a pris un certain temps du fait que les
personnes concernées ont été obligées de compléter préalablement un questionnaire de l’Institution commune LAMal
(indications sur la situation familiale, etc.).
Un accord conclu entre la commune Campione d’Italia et la caisse-maladie Supra permettait aux habitants de l’enclave
de Campione de recevoir des soins au Tessin jusqu’au 29 février 2004. Les coûts étaient pris en charge par Supra. Comme
cet accord n’est plus en vigueur, c’est l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et la CE qui
s’applique. A l’occasion d’une réunion qui a eu lieu en date du 12 février 2004 à Bellinzone et à laquelle participaient le
ministère italien de la santé, l’OFAS et l’Institution commune LAMal, il a été convenu que tous les assurés de Campione
recevraient un formulaire E 112 de l’institution compétente
(Azienda sanitaria locale [ASL] de Côme), au moyen duquel ils
peuvent se faire enregistrer auprès de l’Institution commune
LAMal. De cette façon, ils ont la garantie de pouvoir continuer de
recevoir des soins au Tessin. L’Institution commune LAMal a
enregistré environ 2’100 personnes de Campione. Durant l’année
sous revue, l’Institution commune LAMal a payé 20'000 factures
concernant des prestations en nature ce qui représente une
somme de huit millions de francs pour les habitants de Campione.
Depuis le 1 er mars 2004, les fournisseurs de prestations à
Campione d’Italia qui disposent d’un numéro de registre de
santésuisse (deux médecins, une pharmacie, un physiothérapeute)
facturaient les traitements de leurs patients domiciliés
à Campione et assurés auprès de l’ASL italienne directement à
l’Institution commune LAMal. C’est ce qui avait été convenu lors
de la réunion du 12 février 2004 à Bellinzone à laquelle ont
participé le ministère italien de la santé et l’OFAS, cependant
uniquement jusqu’à fin 2004. En date du 26 novembre 2004, le
ministère italien de la santé demandait à l’OFAS de prolonger la réglementation actuelle jusqu’à fin 2005. Après une longue
discussion, la délégation italienne déclarait qu’elle était d’accord de prendre en charge les frais administratifs de l’Institution
commune LAMal relatifs aux paiements directs qui résultent au cours de l’année 2005 (lesquels sont à assumer par les
assureurs suisses) et de rembourser rapidement les factures. A ces conditions, l’OFAS donnait son accord pour le
prolongement des paiements directs aux fournisseurs de prestations à Campione d’Italia jusqu’à fin 2005. La convention
prévoit que la facturation directe s’annule 30 jours après une communication correspondante de par l’Azienda sanitaria
locale (ASL) di Como. En date du 22 mars 2005, l’ASL di Como a informé par écrit les deux médecins situés à Campione
qu’ils ne sont plus autorisés à établir des factures adressées à l’Institution commune LAMal à partir du 21 avril 2005. Les
deux médecins ont menacé de recourir contre ce changement et ce conformément au droit italien. L’ASL di Como a
communiqué dans son courrier du 30 novembre 2005 que la prise en charge des coûts concernant la pharmacie (Farmacia
Internazionale) et le physiothérapeute (Horia Nità), par l’Institution commune LAMal, prendra fin au 31 décembre 2005. Dans
son fax du 30 décembre 2005, elle a demandé à l’Institution commune LAMal de bien vouloir prolonger la solution actuelle
jusqu’au 31 janvier 2006. L’OFAS s’est opposé au prolongement de cette convention du fait que d’une part, ceci signifierait
une modification du contrat qui d’emblée se révèle être impossible et d’autre part parce que l’Italie n’a pas encore procédé
au remboursement des frais administratifs déjà facturés.
Conformément à un courrier de l’ASL di Como daté du 1 er février 2006, les prélèvements de médicaments dans des
pharmacies au Tessin par les personnes domiciliées à Campione ne peuvent plus être facturés à l’Institution commune
LAMal depuis le 1 er janvier 2006 et ce de façon rétroactive. Les coûts doivent préalablement être payés par le patient luimême.
C’est l’ASL di Campione qui lui remboursera ces derniers.
Conformément à l’art. 95a LAMal, il est prélevé un forfait pour la franchise et la quote-part lorsqu’il s’agit d’assurés qui
résident dans un Etat membre de la CE/AELE et qui ont droit à l’entraide internationale en prestations lors d’un séjour en
Suisse. Le forfait pour la participation aux coûts s’élève à 92 francs pour les adultes et à 33 francs pour les enfants
dans une période de 30 jours (art. 103 al. 6 OAMal). Cette disposition ne causait quasi aucun problème aussi longtemps
qu’elle ne s’appliquait qu’aux touristes du fait que ces personnes ne séjournaient généralement que quelques semaines en
Suisse. Avec l’introduction de la carte européenne d’assurance-maladie au 1 er juin 2004 (dans les Etats sans période de
transition), cette disposition réglementaire a été étendue à d’autres catégories de personnes (travailleurs détachés,
étudiants, etc.). Depuis le 1 er mars 2004, elle s’applique également aux personnes domiciliées à Campione. Parmi ces
personnes, nombreuses sont celles qui subissent un traitement de façon permanente. Le calcul du nombre de forfaits de
participations aux coûts à la suite d’une période de 30 jours peut rapidement se compliquer et occasionner un surcroît de
travail du fait que les factures proviennent de divers fournisseurs de prestations et ne parviennent pas dans l’ordre
chronologique. De ce fait, il peut résulter des chevauchements au niveau des périodes de 30 jours. Une directive a été mise
au point pour permettre aux collaboratrices une amélioration au niveau de l’application unitaire. En vue de l’introduction de la
facturation électronique que les fournisseurs de prestations adresseront à l’Institution commune LAMal, cette dernière avait
dans l’intention, à partir du 1 er janvier 2006, de ne plus prélever le forfait relatif à la participation aux coûts après une période
de 30 jours mais pour chaque mois calendaire au cours duquel un traitement a eu lieu. Une telle disposition réglementaire
pourrait être modifiée sans qu’il ne résulte trop d’erreurs au niveau informatique. Celle-ci aurait pour conséquence que des
15

Institution commune LAMal
touristes devraient payer deux forfaits de participations aux coûts pour des traitements qui surviennent à la fin et au début
d’un nouveau mois ce qui ne peut être exigé de leur part. Suite à un entretien avec l’OFSP, il convient de ce fait de renoncer
à un changement de pratique. Lors du traitement électronique des factures, l’Institution commune LAMal doit contrôler et
corriger en partie les factures au moyen d’une liste pour déterminer le forfait correspondant à la participation aux coûts.
Dans le système tiers payant (l’Institution commune LAMal doit le montant de facturation au fournisseur de prestations),
l’Institution commune LAMal facture la participation aux coûts au patient. La facture est remise aux personnes séjournant
provisoirement à leur adresse au sein de l’Etat de résidence. Des explications formulées dans la langue nationale de même
que l’adresse de paiement (Regiobank Soleure) figurent sur une feuille annexe. Il résulte souvent des problèmes lors du
versement du montant de la facture (autres monnaies, taxes à l’étranger). Les taxes se montent jusqu’à 20 francs par
versement. Par conséquent, la participation aux coûts reste souvent impayée ou est réglée à partir de billets (dans la
monnaie nationale) remis par la poste. Le bulletin de versement international n’a pas su s’imposer. Vu l’extension de la CE, le
problème lié à l’encaissement devrait encore s’intensifier. Comme mesure préventive, l’Institution commune LAMal a ouvert
un compte bancaire auprès de la "deutsche Postbank" pour les versements effectués au sein de l’espace euro.
Le contrat cadre Tarmed conclu entre santésuisse et la FMH de même que H+ prescrit aux fournisseurs de prestations
de facturer leurs prestations de façon électronique à partir du 1 er janvier 2006. Plusieurs intermédiaires interviennent lors de
l’acheminement de la facture. Pour le porteur des coûts, il est impératif de procéder au contrôle électronique de la facture
pour pouvoir économiser des coûts. En collaboration avec MediData, la société BBT Software a développé le soi-disant
Invoice-Inspector qui fait parvenir des factures contrôlées aux assureurs-maladie équipés du logiciel Valsana. L’Institution
commune LAMal et BBT Software ont signé le contrat correspondant au cours du mois de janvier 2005. L’Invoice-Inspector
a été installé auprès de l’Institution commune LAMal début février 2006. Les premières factures envoyées sous forme
électronique par les hôpitaux (uniquement les traitements ambulatoires) sont parvenues au cours du mois de mars 2006.
Trois collaboratrices ont été désignées pour le traitement de ces factures, lesquelles ont déjà réalisé leurs propres
expériences avec la facturation par voie électronique de par leur ancienne activité exercée auprès d’un assureur-maladie.
Une adaptation de l’organisation du travail a été examinée suite à une période d’essai de plusieurs mois.
L’Institution commune LAMal a entrepris les préparations nécessaires afin de pouvoir réceptionner les factures provenant
de chez Ofac par voie électronique. Il s’agit de rassembler les premières expériences se rapportant au contrôle
électronique des factures. A cet effet, il a été installé le programme de controlling AIS/ACI. Ce logiciel permet d’effectuer un
contrôle automatique des factures Ofac adressées par voie électronique et contient un large système d’information. Env. 30
assureurs-maladie suisses utilisent le programme AIS/ACI qui s’accorde tout particulièrement avec le programme Valsana.
Au cours du mois de mars 2005, l’Institution commune LAMal a signé avec Ofac un accord sur l’échange de données par
voie électronique. L’attente jusqu’au moment où a débuté la facturation par voie électronique a été plus longue que prévue
car Ofac a été obligée d’adapter son logiciel du fait que les numéros des assurés figurant sur les attestations de droit
(formulaires E, carte européenne d’assurance-maladie, formulaire de remplacement provisoire) peuvent contenir jusqu’à 20
positions et qu’il est également nécessaire d’enregistrer le code correspondant aux nations. De plus, en collaboration avec
l’Institution commune LAMal, Ofac a rédigé une notice détaillée destinée aux pharmacies, laquelle fournit des
renseignements à propos de la facturation des prestations pharmaceutiques concernant les personnes domiciliées dans les
Etats de la CE/AELE et qui séjournent provisoirement en Suisse. Ce n’est qu’au début du mois de février 2006 qu’il a été
possible de débuter le traitement des factures Ofac par voie électronique. Env. 10 pour cent de ces factures concernent des
personnes qui séjournent provisoirement en Suisse (touristes, travailleurs détachés, étudiants, etc.). Du fait que pour ce
groupe de personnes, la participation aux coûts est prélevée sous forme d’un forfait par 30 jours de traitement, il doit être
contrôlé au moyen d’une liste si Valsana a calculé correctement le nombre de forfaits. Deux collaboratrices qui se relayent et
se remplacent se tiennent à disposition pour le traitement de ces factures. Ce travail comprend env. une demi-journée par
semaine.
MediService SA qui a son siège à Zuchwil est une pharmacie publique disposant d’une infrastructure permettant un
approvisionnement direct en médicaments délivrés sur ordonnance. Cet approvisionnement direct concerne avant tout les
patients chroniques. Les médicaments parviennent au domicile des 80'000 clients par le biais de la poste. MediService
renonce à la facturation du forfait pharmacie (Frs 4.30 par ligne figurant sur l’ordonnance) et du forfait patient (Frs 9.20 par
trimestre). MediService fournit des médicaments génériques de façon cohérente et accorde 5 pour cent de rabais sur les
prix de ces derniers. Le fait de pouvoir bénéficier des livraisons directes de médicaments et de pouvoir profiter en plus
d’une réduction sur les prix sont des éléments qui revêtent une grande importance aux yeux des rentiers du fait que l’on
distingue parmi eux de nombreux malades de longue durée. Les prestations en nature de l’Institution commune LAMal
octroyées aux rentiers sont remboursées par les institutions compétentes sur la base de forfaits (art. 95 al. 1 règlement
[CEE] no 574/72). Ces forfaits couvrent le 80 pour cent des coûts moyens des rentiers en Suisse (art. 95 al. 2 règlement
[CEE] no 574/72). Les coûts non couverts éventuels (différence entre les coûts effectifs et les forfaits) sont pris en charge par
les assureurs-maladie suisses (ch. 3.3.3 règlement de l’Institution commune LAMal sur l’exécution de la coordination
internationale dans l’assurance-maladie). De ce fait, les assureurs-maladie suisses sont intéressés à maintenir les coûts des
prestations en nature de l’Institution commune LAMal concernant les rentiers à un bas niveau. En date du 8 mai 2006,
l’Institution commune LAMal et Mediservice ont conclu un contrat de collaboration.
Il nous parvient souvent des demandes pour le versement de contributions relatives aux moyens auxiliaires qui figurent
sur la liste des moyens auxiliaires de l’AI resp. de l’AVS mais qui ne peuvent être assumées au sens de la LiMA.
Conformément au droit de coordination européen, il s’agit-là de prestations en cas de maladie. Du fait qu’il arrive
régulièrement que les personnes concernées ne remplissent pas les conditions d’assurance propres à l’AI en Suisse, l’OFAS
a chargé l’Institution commune LAMal de prendre en charge ces coûts au titre de l’entraide conformément aux tarifs légaux
de l’AVS/AI et ce dans le cadre d’une phase d’essai jusqu’à fin 2006. Dans ce but, l’Institution commune LAMal a convenu
16

Institution commune LAMal
de collaborer avec la FSCMA (consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées). La FSCMA met à disposition
ses services pour clarifier le financement des moyens auxiliaires comme elle le fait aussi pour l’AI. De plus, l’Institution
commune LAMal s’est entretenue avec l’office AI du canton de Soleure, lequel est responsable de contrôler que les
demandes contiennent bien les conditions requises pour l’obtention des moyens auxiliaires lui permettant ainsi d’acquérir les
connaissances techniques nécessaires. Au début de l’année 2007, l’Institution commune LAMal va remettre un rapport à
l’OFAS. Si le volume des coûts devenait important, il devrait alors être procédé à une adaptation des montants forfaitaires
des coûts moyens des rentiers (modification inscription de la Suisse dans l’annexe 9 du règlement [CEE] no 574/72).
Conformément à l’art. 19 al. 4 OAMal, lors de l’exécution de l’entraide en prestations, l’Institution commune LAMal est
assimilée aux assureurs ayant conclu la convention et ce lorsque les assureurs et les fournisseurs de prestations ont
convenu par convention que l’assureur est le débiteur de la rémunération. Les hôpitaux appliquent généralement le système
tiers payant pour les traitements hospitaliers. Pour l’Institution commune LAMal, il existe ainsi un risque au niveau de
l’encaissement concernant la participation aux coûts. Ce cas se présente tout particulièrement lorsqu’il s’agit de patients
domiciliés à l’étranger du fait qu’il n’existe encore aucune convention d’exécution. En 2005, les pertes sur débiteurs
s’élevaient à env. 70'000 francs. Ces dernières sont prises en charge par les assureurs-maladie suisses (ch. 3.3.2
règlement). En ce qui concerne le secteur ambulatoire, les hôpitaux appliquent généralement le système tiers garant. Dans
ce cas, c’est l’hôpital qui assume le risque lié à l’encaissement pour le montant total de la facture. Les pertes sont
occasionnées avant tout par les patients domiciliés à l’étranger. De ce fait, le CIGES (Centre d’information, de gestion et
d’économie de santé) qui s’occupe entre autres, de la facturation pour les hôpitaux publics dans le canton de Neuchâtel a
été contraint, conjointement avec l’Institution commune LAMal, de chercher une solution. Les parties se sont mises
d’accord pour introduire le système tiers soldant dans le cadre d’un projet-pilote au cours de l’année 2005. Ainsi, lors de
l’admission des patients avec séjour provisoire et pour autant que ces derniers aient droit à une entraide en prestations
(carte européenne d’assurance-maladie ou formulaire de remplacement provisoire ou formulaire E 112), les hôpitaux
encaissent le forfait correspondant à la participation aux coûts au sens de l’art. 103 al. 6 OAMal puis leur délivrent un reçu.
Lorsque la facture pour le traitement ambulatoire, semi-hospitalier ou hospitalier est adressée à l’Institution commune LAMal,
la participation aux coûts est déduite du montant total. Si les frais de traitement sont inférieurs à la participation aux coûts,
l’hôpital rembourse la différence au patient. Le système tiers soldant permet d’éviter les pertes sur débiteurs aussi bien du
côté de l’Institution commune LAMal que de celui des hôpitaux. En raison des expériences positives réalisées au cours de la
phase-pilote, CIGES et l’Institution commune LAMal ont convenu d’introduire définitivement le système tiers soldant. La
convention déjà existante a été adaptée de façon correspondante. L’Institution commune LAMal envisage une collaboration
identique avec d’autres hôpitaux (tout particulièrement dans les régions touristiques de même que dans les cantons
disposant d’un système d’encaissement centralisé). L’OFSP, la CDS et H+ ont été informés par écrit par celle-ci à propos
du projet-pilote mené avec les hôpitaux publics dans le canton de Neuchâtel de même que de son intention de tenter ce
projet avec d’autres hôpitaux. La CDS et H+ n’ont formulé aucune réserve à l’égard de l’extension de ce projet. Certes
l'OFSP considère l'introduction du système tiers soldant comme solution raisonnable. Par contre il estime que ce procédé
n'est pas admissible sur le plan juridique.
Dans la pratique, il résulte encore toujours des cas douteux notamment lorsqu’il s’agit de savoir si un séjour hospitalier peut
être facturé à partir de la carte européenne d’assurance-maladie resp. du formulaire de remplacement provisoire ou s’il
s’agit d’un cas soumis à approbation (entrée ou prolongation de la durée prévue du séjour est effectuée dans le but
d’entreprendre un traitement médical). Dans sa circulaire UE 04/3 et pour éviter qu’il ne résulte des problèmes lors du
remboursement des prestations, l’OFSP a recommandé aux fournisseurs de prestations, par analogie avec ce qui se fait
dans les cas pratiques à l’étranger, d’exiger une explication de la part des assurés provenant des Etats de la CE/AELE
quant à la durée et au but du séjour avant le début du traitement. Le fait de connaître la durée prévue du séjour est
déterminant en matière de droit aux prestations. Malheureusement, cette explication n’est que rarement délivrée dans les
cas pratiques. De ce fait, l’Institution commune LAMal a prié H+ de faire en sorte que les hôpitaux joignent l’explication du
patient lors de la communication d’entrée à l’hôpital resp. lors de la demande de garantie de prise en charge des coûts
(comme d’habitude ensemble avec une copie de la carte européenne d’assurance-maladie resp. du formulaire de
remplacement provisoire). Si le patient ne dispose d’aucune attestation de droit, il reviendra alors à l’hôpital le soin de
compléter la documentation du droit au traitement. L’Institution commune LAMal nécessite ces indications pour pouvoir
exiger un formulaire de remplacement provisoire auprès de l’institution d’assurance-maladie compétente. Heureusement,
l’administration de H+ s’est immédiatement déclarée prête à faire en sorte que les hôpitaux complètent cette documentation
de droit au traitement. Elle a remis les informations et les formulaires à ses membres lors de l’édition flash 1/2006. Depuis, la
situation s’est considérablement améliorée.
La société Air Zermatt a demandé à l’Institution commune LAMal s’il existe la possibilité de conclure un accord sur les
paiements directs. Env. la moitié de leurs interventions au moyen d’hélicoptères concernent des patients étrangers dont
leurs vacances se déroulent dans les alpes valaisannes. Lors de la facturation des interventions effectuées dans le cadre de
l’entraide internationale en prestations, le patient obtient le remboursement de la part de l’Institution commune LAMal sans
verser le montant de la facture à Air Zermatt. De par cette manière de faire, l’argent est versé par la Suisse à l’étranger sans
qu’il n’en revienne en retour. Il résulte ainsi des cas d’encaissement dont l’achèvement est long et onéreux. Etant donné qu’il
existe un règlement tarifaire entre santésuisse et l’Organisation Cantonale Valaisanne des Secours (OCVS), l’Institution
commune LAMal a satisfait à la requête d’Air Zermatt.
La Clinique Schulthess (Zurich) enregistre, en qualité de clinique spécialisée dans l’orthopédie, une forte augmentation du
nombre de patients disposant d’un formulaire E 112 (cas soumis à approbation). Tout particulièrement dans les domaines
spécialisés très onéreux tels que la chirurgie pratiquée sur la colonne vertébrale de même que la neurochirurgie, les tarifs
appliqués pour les patients hors canton ne couvrent pas l’intégralité des coûts. Elle cite comme exemple les coûts d’une
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Institution commune LAMal
opération réalisée à la colonne vertébrale s’élevant à env. 90'000 francs pour laquelle elle peut tout juste facturer 10'000
francs. La Clinique Schulthess n’est pas disposée à assumer elle-même la lacune due à une couverture insuffisante des
coûts concernant les patients étrangers. Elle manifeste le souhait de traiter les patients étrangers comme elle le faisait déjà
avant l’introduction du formulaire E 112, c.-à-d. comme des patients en division semi-privée. L’Institution commune LAMal a
fait comprendre à la Clinique Schulthess que les fournisseurs de prestations sont tenus en vertu de l’interdiction de
discrimination contenue dans l’Accord sur la libre circulation des personnes (art. 2) de traiter les patients ayant droit à une
entraide en prestations aux mêmes conditions que les assurés domiciliés dans un autre canton. La Clinique Schulthess a
reconnu devoir accueillir de tels patients sans réserve et qu’il n’est pas juste de traiter ces derniers comme des patients en
division privée ou semi-privée contre leur volonté.
Dans les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), les professeurs ont le droit de traiter une clientèle privée de façon
ambulatoire durant une demi-journée, voire une journée par semaine. Lorsqu’ils exercent cette activité, ils sont mis sur le
même pied d’égalité que les médecins disposant de leur propre cabinet. HUG entreprend la facturation au patient dont la
valeur du point s’élève à 98 centimes. Ceci est contenu ainsi dans le contrat cantonal annexé au Tarmed. Si le patient n’est
pas traité dans le cadre d’une consultation découlant d’une activité privée, la facturation sera entreprise selon le système
tiers payant dont la valeur du point se monte à 88 centimes. L’Institution commune LAMal a cependant aussi reçu des
factures dont la valeur du point s’élevait à 98 centimes. Vu que le nom du médecin traitant ne figure pas sur la facture, il est
impossible de voir s’il s’agit d’une facture pour une consultation découlant d’une activité privée. Le Département de l’action
sociale et de la santé (DASS) a défendu le point de vue suivant : les professeurs sont employés auprès de HUG, c’est
pourquoi leurs consultations découlant d’une activité privée devraient être facturées conformément aux tarifs négociés entre
HUG et santésuisse (le DASS n’a cependant aucun pouvoir de donner des instructions à l’égard de HUG). Suite à un
entretien, HUG s’est déclaré prêt à remettre une liste des médecins qui ont le droit de donner des consultations dans le
cadre d’une activité privée à l’Institution commune LAMal. Depuis, le nom du médecin traitant de même que la mention
patient privé figurent sur la facture sous "commentaire". HUG veut faire en sorte qu’un numéro de registre soit attribué à
chaque professeur donnant des consultations dans le cadre d’une activité privée.
L’Institut Paul Scherrer (PSI) à Villigen (AG) a facturé à l’Institution commune LAMal un supplément de 20 pour cent par
rapport au prix contenu dans le contrat conclu entre la SVK et l’IPS du fait que l’Institution commune LAMal n’a pas adhéré
au contrat. L’Institution commune LAMal n’est cependant pas un assureur-maladie au sens de l’art. 11 LAMal. Aussi, elle ne
peut figurer comme partie contractante lors de la conclusion de conventions tarifaires avec les fournisseurs de prestations.
Ceci a été confirmé par l’OFAS dans son courrier du 4 février 2003. De ce fait, l’Institution commune LAMal ne peut adhérer
ni aux conventions tarifaires de santésuisse, ni à celles de la SVK. L’interdiction de discrimination conformément à l’art. 2 de
l’Accord sur la libre circulation des personnes signifie que les personnes qui ont droit à l’entraide en prestations ne peuvent
être désavantagées par rapport à celles qui sont assurées auprès d’un assureur-maladie suisse. La plupart des assureursmaladie
adhèrent aux conventions tarifaires des groupements (santésuisse, SVK) sauf s’ils ont eux-mêmes négocié leurs
propres contrats (ce qui est rarement le cas dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins). La facturation d’un
supplément qui vient s’ajouter au tarif contenu dans la convention est considérée comme discriminatoire. Dans la pratique,
cela signifie que toutes les conventions tarifaires conclues par les groupements d’assureurs-maladie (santésuisse, SVK)
s’appliquent aussi automatiquement à l’Institution commune LAMal. La facturation à l’Institution commune LAMal doit être
entreprise aux mêmes tarifs que ceux qui s’appliquent aux assureurs-maladie ayant adhéré à la convention tarifaire.
Le droit de coordination de la CE (art. 117a du règlement [CEE] no 574/72) prévoit l’introduction progressive de la
transmission électronique des factures entre les institutions d’entraide et les institutions compétentes. La commission
technique pour le traitement des données (technical commission) de la commission administrative pour la sécurité sociale a
été chargée de la mise en application. Cette commission technique a créé un groupe de travail pour l’échange électronique
des données dans l’assurance-maladie (Build 5). L’Institution commune LAMal participe aux réunions de Build 5 en qualité
d’organisme de liaison. Pour l’heure, l’échange électronique des données est possible entre les dix pays suivants:
Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, France, Grèce, Italie, Pays-Bas et Portugal. 95 % des factures de
l’Institution commune LAMal concernant les frais effectifs (formulaire E 125) ont trait aux pays mentionnés. De ce fait, il était
important que l’Institution commune LAMal devienne opérationnelle au plus vite. Pour la Confédération, la participation de la
Suisse présente un grand intérêt puisqu’elle prend en charge les coûts du capital de l’entraide en prestations et que les
factures parviennent beaucoup plus rapidement à l’institution compétente lorsqu’elles sont transmises par voie électronique
que si elles sont envoyées selon le système actuel qui nécessite des mois avant que les factures puissent être traitées
comme telles (arrivée à l’institution compétente). Pour le chemin inverse (assurés LAMal avec entraide en prestations dans la
CE/AELE), peu de données sont encore disponibles aujourd’hui, mais on peut présumer, ici aussi, que les pays du groupe
Build 5 ont tendance à prédominer.
L’Institution commune LAMal a installé un accès au serveur central à Bruxelles. Les données de facturation sont échangées
par le biais de ce serveur. A cette occasion, les données sont codées au moyen du logiciel de codage PGP. Des données
en guise de test sont parvenues par cette voie de la part de l’Allemagne, de l’Autriche et de la France. Il a ensuite résulté une
adaptation des systèmes pour pouvoir, d’une part, traiter ces données et d’autre part, livrer nous-mêmes des factures par
voie électronique aux autres Etats.
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Institution commune LAMal
Enregistrements d’assurés de la CE / AELE d’après les catégories de personnes et les Etats compétents
(état 31. décembre 2005)
Etat Assurés
en
général
Membres
de famille
Rentiers Personnes qui
séjournent
provisoirement *
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Personnel
d’ambassade
Frontaliers Exclaves
Allemagne 1’277 107 444 6’465 9 4'171 **352
Autriche 157 2 31 554 - *** -
Belgique 67 - 82 490 9 - -
Danemark 94 3 9 23 30 -
Espagne 12 - 44 552 26 - -
Finlande - - 3 113 - - -
France 294 8 464 1’279 1 *** -
Grande-
Bretagne
196 9 184 1’796 - - -
Grèce 9 1 3 115 6 - -
Irlande 4 - - 56 - - -
Islande - - - 21 - - -
Italie 770 17 267 1’965 646 10 **** 2’142
Liechtenstein - - - 15 - - -
Luxembourg 97 10 3 183 1 - -
Norvège 9 - 6 152 59 - -
Pays-Bas 90 - 195 196 - - -
Portugal 13 - 33 413 198 - -
Suède 5 - 37 382 27 - -
Total 3’094 157 1’805 14’770 1’012 4’181 2’494
- pas possible.
* touristes, travailleurs détachés, étudiants, chômeurs.
** habitants de la commune Büsingen située près de Schaffhouse.
*** pas reconnaissable (enregistrement avec la carte européenne d'assurance-maladie).
**** habitants de la commune Campione située près de Lugano.
Entraide réciproque en matière de prestations pour les assurés de la CE / AELE
Année Cas Frais (frs) Frais par cas (frs)
1996 5’632 13’197’279.55 2’340
1997 5’494 13’705’264.25 2’500
1998 5’653 12’493’147.85 2’210
1999 5’704 13’087’501.45 2’294
2000 6’174 13’503’851.90 2’187
2001 6’777 14’662’437.05 2’164
2002 9’423 18’621’950.75 1’976
2003 35’823 51’773’127.15 1’445
2004 73’809 96’008’088.85 1’301
2005 90’653 106'091'161.30 1'170

Institution commune LAMal
Entraide en prestations d’après les catégories de personnes (état 2005)
Catégories de personnes
Cas Coûts
Nombre Part en % Montant (frs) Part en %
Assurés en général 12’329 13,6 3'607'099.55 3,4
Membres de famille 635 0,7 212'182.30 0,2
Rentiers 16’137 17,8 8'169'019.40 7,7
Personnes qui séjournent
provisoirement
29’100 32,1 54'530'856.95 51,4
Cas d’autorisation 5’348 5,9 28'750'704.70 27,1
Personnel d’ambassade 5’983 6,6 1'803'549.75 1,7
Frontaliers 543 0,6 424'364.65 0,4
Habitants de Büsingen 725 0,8 636'546.95 0,6
Habitants de Campione 19’853 21,9 7'956'837.10 7,5
Total 90’653 100,0 106'091'161.30 100,0
Part des coûts de l’entraide en prestations d’après les Etats compétents (état 2005)
Etat compétent
Cas Coûts
Nombre Part en % Montant (frs) Part en %
Allemagne 16’560 18,3 34'044'653.65 32,1
Autriche 1’490 1,6 2'471'924.05 2,3
Belgique 1’343 1,5 2'111'214.10 2,0
Danemark 419 0,5 222'791.40 0,2
Espagne 2’105 2,3 2'991'770.75 2,8
Finlande 180 0,2 275'837.00 0,2
France 5’904 6,5 15'765'146.55 14,9
Grande-Bretagne 2’193 2,4 5'919'886.80 5,6
Grèce 752 0,8 3'617'708.60 3,4
Irlande 84 0,1 127'309.40 0,1
Islande 36 0,0 10'609.10 0,0
Italie 55’464 61,2 30'373'899.50 28,6
Liechtenstein 22 0,1 169'745.90 0,2
Luxembourg 805 0,9 1'220'048.35 1,1
Norvège 433 0,5 381'928.20 0,4
Pays-Bas 848 0,9 2'928'116.05 2,8
Portugal 1’568 1,7 2'429'487.60 2,3
Suède 447 0,5 1'029'084.25 1,0
Total 90’653 100,0 106'091'161.30 100,0
20

Institution commune LAMal
Formulaires E 112* provenant d’Etats compétents (état 2005)
Etat compétent
Cas Coûts
Nombre Part en % Montant (frs) Part en %
Allemagne 1’795 33,6 9'091'279.65 31,6
Autriche 48 0,9 563'771.40 2,0
Belgique 11 0,2 46'170.00 0,2
Danemark - - - -
Espagne 42 0,8 259'524.70 0,9
Finlande - - - -
France 859 16,0 5'996'620.00 20,9
Grande-Bretagne 21 0,4 8'546.45 0,0
Grèce 340 6,4 3'513'498.25 12,2
Irlande 3 0,1 3'617.65 0,0
Islande - - - -
Italie 1’966 36,8 7'342'539.80 25,5
Liechtenstein 18 0,3 176'590.60 0,6
Luxembourg 129 2,4 744'506.70 2,7
Norvège - - - -
Pays-Bas 56 1,0 589'300.75 2,1
Portugal 59 1,1 341'657.75 1,1
Suède 1 0,0 73'081.00 0,2
Total 5’348 100,0 28'750'704.70 100,0
* Accord de l'institution compétente, que l'assuré se rend en Suisse dans le but d'un traitement médical.
Entraide en prestations d’après les risques assurés (état 2005)
Risque assuré
Cas Coûts
Nombre Part en % Montant (frs) Part en %
Maladie 81’760 90,2 84'928'219.05 80,0
Maternité 2’477 2,7 2'217'222.45 2,1
Accidents non professionnels 6’416 7,1 18'945'719.85 17,9
Total 90’653 100,0 106'091'161.30 100,0
Coûts par genre de prestations (état 2005)
Fournisseur de prestations Montant (frs) Part en %
Séjours hospitaliers 78'465'022.90 73,9
Frais occasionnés (dont ambulatoires à l’hôpital: 79 %) 15'701'491.90 14,8
Médecin 5'728'922.70 5,4
Médicaments 4'349'737.60 4,1
Prestations spéciales (contributions aux lunettes etc.) 954'820.45 0,9
Chiropraticien 42'436.45 0,1
Autres 848'729.30 0,8
Total 106'091'161.30 100,0
21

Institution commune LAMal
Répartition des coûts de l’entraide réciproque en matière de prestations pour les assurés des Etats
membres de la CE / AELE selon les catégories de personnes (état 2005)
22
27,1 % Cas d’autorisation
1,7 % Personnel d’ambassade
7,5 % Habitants de Campione
7,7 % Rentiers
0,4 % Frontaliers
0,6 % Habitants de Büsingen
3,4 % Assurés en général
0,2 % Membres de famille
51,4 % Personnes qui séjournent provisoirement
Cas sans entraide réciproque en matière de prestations pour les assurés des Etats membres de la
CE / AELE (demandes de tarification en vue du remboursement avec le formulaire E 126)
Année Cas Moyenne par mois
1996 3’050 254
1997 2’472 206
1998 2’583 215
1999 3’103 259
2000 3’635 303
2001 7’686 640
2002 8’554 713
2003 11’975 998
2004 10’823 901
2005 11'785 982

Institution commune LAMal
Entraide réciproque en matière de prestations pour les assurés des assureurs-maladie suisses soignés
dans les Etats membres de la CE / AELE
Année Cas Montant (frs) Frais par cas (frs)
1996 1'244 1’209’352.00 970
1997 961 1’156’825.60 1’200
1998 1'081 1’506’034.25 1’390
1999 701 886’131.75 1’264
2000 762 1’173’236.30 1’540
2001 1'307 1’832’217.45 1’402
2002 949 1’671’201.70 1’761
2003 3'189 4’612’741.90 1’446
2004 15'355 19’374’583.40 1’261
2005 18'828 20'617'241.13 1'095
Entraide réciproque en Suisse resp. dans les Etats membres de la CE / AELE
120
100
80
60
40
20
Coûts (en mio. de frs)
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
23
Entraide aux assurés auprès
d'assureurs-maladie suisses lors de
traitements dans les Etats membres
de la CE / AELE
Entraide aux assurés des Etats
membres de la CE / AELE lors de
traitements en Suisse
Cas (en 1'000)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1996 199719981999
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Entraide aux assurés auprès
d'assureurs-maladie suisses lors de
traitements dans les Etats membres
de la CE / AELE
Entraide aux assurés des Etats
membres de la CE / AELE lors de
traitements en Suisse

Institution commune LAMal
Déroulement de l’entraide en matière de prestations Suisse – Etats membres de la CE / AELE
(état au 1 er janvier 2006)
a) Assuré(e) des Etats membres de la CE / AELE avec entraide en matière de prestations en Suisse
Caisse-maladie
(Institution
compétente)
Formulaire E 100 *
Assuré
1
Facture
Paiement
5
7
8
Etat membre de l‘UE / AELE
Organisme
de liaison
Encaissement de la participation aux coûts
6
Facture semestrielle
Paiement
9
Cas d‘entraide (maladie, accident, maternité)
* ou carte européenne d‘assurance-maladie resp. un certificat de remplacement provisoire.
b) Assuré(e) d’un assureur-maladie suisse resp. de l'assurance militaire avec entraide en matière de prestations dans
un Etat membre de la CE / AELE
Institution
d‘entraide
Facture
Paiement
3 4
Fournisseur de
prestations
(hôpital, médecin,
pharmacie, etc.)
6
Facture semestrielle
Paiement
Etat membre de l‘UE / AELE
11
5b
Organisme
de liaison
2
7
10
24
Suisse
Institution
commune LAMal
(institution
d‘entraide)
Institution
commune LAMal
Encaissement d‘une éventuelle participation aux coûts
2
Facture semestrielle
5a
Paiement
Cas d‘entraide (maladie, accident, maternité)
Suisse
3
Facture
Paiement
4
8
Facture
Paiement
Encaissement d‘une éventuelle participation aux coûts
9
Fournisseur de
prestations
(hôpital, médecin,
pharmacie, etc.)
Assureur-maladie
suisse resp.
assurance militaire
(institution compétente)
Formulaire E 100 *
Assuré
* ou carte européenne d‘assurance-maladie resp. un certificat de remplacement provisoire.
1

Institution commune LAMal
Tâches concernant les rentiers domiciliés dans un Etat de la CE / AELE
Dérogation à l’obligation de s’assurer (art. 18 al. 2bis LAMal)
Depuis l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et la CE resp. de la
convention révisée conclue avec l’AELE, les bénéficiaires d’une rente suisse (AVS, AI, AM, AA, LPP) ont a priori l’obligation
de s’assurer en Suisse. Dans certains cas, il leur est possible de se faire dispenser de l’obligation de s’assurer, à savoir
quand ils ont leur domicile en Allemagne, en Autriche, en Espagne, en France, en Italie et au Portugal, dans la mesure où ils
y possèdent déjà une assurance-maladie. L’exemption de l’obligation de s’assurer est également possible pour les rentiers
qui disposent d’une assurance privée appropriée. Dans deux cas, la rente suisse ne fonde pas l’obligation de s’assurer en
Suisse: en effet, si un rentier perçoit une rente de son pays de résidence en plus de la rente suisse, il doit s’assurer dans son
pays de résidence. S’il touche une rente de deux Etats et réside dans un troisième, il doit contracter une assurance dans
l’Etat où il a été assuré le plus longtemps. L’administration de l’Institution commune LAMal statue sur les demandes
d’exemption de l’obligation de s’assurer des rentiers. 381 rentiers et 96 membres de famille ont été exemptés de l’obligation
de s’assurer durant l’année de référence. Parmi eux 224 rentiers et 57 membres de famille provenant de France.
Information des rentiers sur l'obligation de s'assurer
Conformément aux dispositions transitoires destinées à la modification de l’OAMal datées du 9 novembre 2005, l’Institution
commune LAMal informe les rentiers domiciliés dans un nouvel Etat membre de la CE et ce au plus tard jusqu’à trois mois
suivant l’entrée en vigueur du protocole concernant l’extension de l’Accord sur la libre circulation des personnes, de leur
obligation de s’assurer. Ce protocole est entré en vigueur le 1 er avril 2006. Ainsi, dans les dix nouveaux Etats de la CE,
ce sont les dispositions réglementaires communes telles qu’elles sont contenues dans l’Accord sur la libre circulation des
personnes qui s’appliquent en ce qui concerne l’obligation de s’assurer : Les bénéficiaires d’une rente suisse domiciliés
dans l’un de ces Etats sont soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse pour autant qu’ils ne perçoivent pas de rente de
l’Etat de résidence ou une rente provenant d’un Etat de la CE autre que l’Etat de résidence dont la période d’assurance est
supérieure à celle en Suisse. Les règlements spéciaux suivants ont été convenus avec la Hongrie:
Les membres de famille de travailleurs frontaliers, de chômeurs de même que de personnes travaillant et résidant en
Suisse qui n’exercent aucune activité lucrative et qui sont domiciliés en Hongrie ont l’obligation de s’assurer en Hongrie.
A cet effet, l’annexe II de l’Accord sur la libre circulation des personnes a été complétée (paragraphe A, chiffre 1, lettre o,
chiffre 3 a iv).
Les personnes qui résident en Hongrie et qui sont assurées pour les soins en Suisse ont un droit d’option en matière de
traitement (annexe II de l’Accord sur la libre circulation des personnes, paragraphe A, chiffre 1, lettre o, chiffre 4).
Grâce aux importants travaux de préparation, l’information des rentiers a déjà été entreprise à fin avril 2006. Pour le
31 mars 2006, l’administration chargée du versement des rentes (caisse de compensation centrale) a fourni à l’Institution
commune LAMal les adresses correspondant aux personnes au bénéfice d’une rente et qui sont domiciliées dans les
nouveaux Etats de la CE (env. 3'000 bénéficiaires de rentes). La lettre a été envoyée dans la langue correspondant au code
indiqué par la caisse de compensation centrale (allemand/français/italien). Cinq annexes ont été jointes à ce courrier: le
formulaire de déclaration, le formulaire d’adhésion, les adresses et primes des assureurs-maladie, la notice informative sur la
réduction des primes, le talon pour exiger de la documentation destinée à l’information dans la langue du pays. Après avoir
reçu les réponses, l’Institution commune LAMal a procédé au contrôle de l’obligation d’assurance et a envoyé, le cas
échéant, une lettre d’exemption ou a transmis le formulaire d’adhésion à l’assureur-maladie souhaité.
Pour ce qui est de l’obligation de s’assurer, l’Institution commune LAMal informe uniquement les bénéficiaires d’une rente
suisse qui, au moment de l’entrée en vigueur d’un engagement international de la Suisse (Accord sur la libre circulation des
personnes, protocole complémentaire à l’Accord sur la libre circulation des personnes, convention révisée conclue avec
l’AELE), sont déjà domiciliés dans l’Etat concerné (disposition transitoire correspondante dans l’OAMal). Quant aux autres
personnes, c’est au canton que revient la tâche de les informer (art. 6 al. 1 LAMal). Le devoir d’information des cantons
s’applique également lorsqu’une personne bénéficiaire d’une rente transfert son domicile dans un Etat de la CE resp. en
Islande ou en Norvège. Dans ce cas, nombreux sont les cantons qui n’assument pas cette tâche. Il résulte ainsi une lacune
au niveau de l’information dans les cas suivants:
lorsqu’une personne au bénéfice d’une rente suisse transfert son domicile dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en
Norvège;
lorsqu’une personne transfert son domicile dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en Norvège mais qui ne dispose
pas encore d’une rente suisse au moment du transfert;
lorsqu’une personne a transféré son domicile dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en Norvège et ce avant l’entrée
en vigueur de l’Accord correspondant et qu’elle ne disposait encore d’aucune rente suisse au moment du transfert.
Dans un courrier daté du 22 décembre 2005 adressé à la CDS, l’Institution commune LAMal a attiré l’attention sur ces
lacunes au niveau de l’information et sur les problèmes qui en résultent. Comme solution, elle a proposé que le
Conseil fédéral charge l’Institution commune LAMal d’informer les rentiers de façon détaillée. L’Institution commune LAMal
concluerait ensuite un contrat sur la procédure avec la caisse de compensation centrale du fait que celle-ci dispose des
adresses des rentiers concernés. L’Institution commune LAMal remettrait à l’att de la caisse de compensation centrale un
nombre suffisant de lettres-type munies des annexes pour qu’elle puisse en disposer. La caisse de compensation centrale
25

Institution commune LAMal
joindrait ces documents à la décision concernant la rente en tenant compte de l’Etat et du code de la langue (allemand,
français, italien). Le groupement latin des assurances sociales (GLAS) de même que le groupe "Erfa" de Suisse allemande
"KVG-Bilaterale" des cantons ont salué la solution proposée par l’Institution commune LAMal. L’OFSP a soumis la
proposition de l’Institution commune LAMal par écrit à la caisse de compensation centrale. Un entretien réunissant la caisse
de compensation centrale, l’OFAS, l’OFSP et l’Institution commune va ensuite avoir lieu.
Durant l’année de référence, l’Institution commune LAMal a reçu 490 demandes écrites concernant l’application de
l’Accord sur la libre circulation des personnes de même que de l’Accord révisé conclu avec l’AELE. D’innombrables
renseignements téléphoniques viennent encore s’ajouter à cela. Un grand nombre de personnes en quête de conseils
(assurés, assureurs, fournisseurs de prestations, personnes employées au niveau communal, cantonal et de la
Confédération, les personnes responsables du personnel de sociétés nationales et étrangères, etc.) apprécient les
informations et renseignements fournis par l’Institution commune LAMal. Les demandes concernent entre autres les thèmes
suivants:
Réglementations en matière de subordination (toutes les catégories de personnes);
Les groupes de personnes concernés par les accords;
Congédiement se rapportant à l’obligation de s’assurer par les assureurs-maladie;
Maintien de l’assurance;
Conseils donnés dans le domaine de la coordination;
Questions pour savoir si une personne a droit ou non à des prestations médicales;
Obligation de prise en charge des coûts des prestations par les assureurs-maladie lorsque l’application des accords n’est
pas correcte;
Demandes relatives aux formulaires E;
Demandes provenant de personnes en quête d’un emploi resp. de chômeurs qui retournent à nouveau dans le pays de
provenance.
Malgré le domaine d’exécution jugé très complexe dans le cadre de l’application des Accords, les réponses données
démontrent que l’Institution commune LAMal dispose d’un très grand savoir. Les demandes sont prises au sérieux, les
clients reçoivent les informations désirées et le soutien dans l’intervalle des délais nécessaires. L’Institution commune LAMal
assume également la fonction d’un Ombudsman de façon non officielle. L’administration emploie des personnes qui
maîtrisent les langues officielles de l’UE ce qui représente un avantage pour l’Institution commune LAMal.
Affiliation d'office de personnes non assurées à des assureurs (art. 18 al. 2ter LAMal)
L’Institution commune LAMal n’a pas la mission de contrôler si les rentiers observent l’obligation qui leur est faite de
s’assurer. Si elle a connaissance qu’un rentier n’a pas donné suite en temps voulu à l’obligation de s’assurer, elle l’affilie
d’office à un assureur suisse qui exerce son activité dans le pays communautaire correspondant. L’affiliation d’office a lieu
indépendamment de l’effectif des assurés, selon un ordre qui a été défini à l’avance pour chaque Etat par l’administration de
l’Institution commune LAMal et qui a ensuite été publié. Elle se fait par décision formelle avec indication des voies de droit.
L’Institution commune LAMal n’a encore dû procéder à aucune affiliation d’office.
Réduction des primes (art. 18 al. 2quinquies LAMal)
La Confédération a chargé l’Institution commune LAMal de procéder à la réduction des primes pour les bénéficiaires d’une
rente suisse et des membres de leur famille sans activité lucrative domiciliés dans un pays de la CE/AELE. La procédure est
réglée dans l’ordonnance sur la réduction des primes dans l’assurance-maladie en faveur des rentiers qui résident dans un
Etat membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège (ORPMCE). L’Institution commune LAMal a conclu un contrat en
matière de prestations avec l’OFSP pour la réduction des primes ainsi que pour les autres tâches financées par la
Confédération.
Les rentiers peuvent exercer leur droit à la réduction des primes à l’aide d’un formulaire spécial. La demande de réduction
des primes doit être renouvelée chaque année. Les requérants ont des devoirs précis de collaboration et de renseignement.
Il n’existe aucun droit à des réductions de primes si la fortune nette du rentier dépasse 100'000 francs resp. 150'000 francs
pour les familles avec enfants. Pour le calcul de la réduction des primes, le revenu pris en compte (revenus sous forme de
rentes, contributions d’entretien et rendements de la fortune) est d’abord converti en revenu déterminant, compte tenu de la
comparaison entre pouvoirs d’achat. Ensuite, 6% du revenu déterminant sont déduits de la prime moyenne pour l’Etat
membre concerné de la CE/AELE. Le montant qui en résulte est versé comme réduction des primes. Le versement est fait
directement aux assureurs-maladie. Ceux-ci réduisent les primes du montant correspondant.
Durant l’année 2005, 185 demandes de réduction des primes étaient parvenues à l’Institution commune LAMal (année
précédente 295). 178 (année précédente 188) demandes ont pu être acceptées. Les réductions de primes versées se sont
élevées au total à 482'122.40 francs (année précédente 278'432 francs), ce qui représente un montant moyen de 2'708.55
francs (année précédente 1'481 francs) par demande. Du fait que les membres de famille sont inscrits sur la même
demande, le nombre des personnes soutenues au cours de l’année 2005 avait atteint un total de 209 personnes (178
demandes plus 31 demandes de membres de famille inclus dans ces dernières). Un montant de 2'306.80 francs en
moyenne a ainsi été versé par personne qui y avait droit. 19 demandes ont dû être refusées pour les raisons suivantes:
En ce qui concerne sept demandes, l’avoir net dépassait la limite de 100'000 francs (art. 3 al. 3 ORPMCE);
26

Institution commune LAMal
En ce qui concerne six demandes, le revenu sous forme de rente(s) était trop élevé (art. 6 al. 1 ORPMCE);
Deux demandes contenaient une prime suisse (au lieu d’une prime CE/AELE);
Trois demandes ont dû être refusées du fait que le requérant n’a pas donné suite à son devoir de collaboration et n’a pas
remis les documents déterminants pour une prise de décision dans les délais fixés (il a été ordonné une décision de nonentrée
en matière);
Pour une demande, le montant à payer était inférieur à 50 francs (art. 14 al. 3 ORPMCE);
En date du 9 novembre 2005, le Conseil fédéral a décidé diverses modifications de l’ORPMCE lesquelles sont entrées
en vigueur le 1 er janvier 2006. Ces dernières se rapportent à des propositions faites par l’Institution commune LAMal qui
n’avaient pas été discutées avec l’Office fédéral compétent. L’Institution commune LAMal va proposer à l’OFSP une
meilleure formulation de certaines modifications. Par exemple lorsqu’il s’agit de la disposition qui stipule qu’il n’existe aucun
droit à une réduction des primes lorsque l’avoir net du rentier est supérieur à la valeur de 150'000 francs pour les familles
avec enfants. Cette limitation de l’avoir net devrait également s’appliquer aux couples mariés sans enfants. Un autre
exemple concerne la disposition qui veut que l’indemnité en capital soit prise en compte uniquement pour le montant tel qu’il
existe encore sous la forme de capitaux. Cette disposition n’est pas praticable sous cette forme. Lorsqu’un rentier dépense
une partie de sa fortune, il est impossible de constater s’il a disposé d’une partie de son indemnité de capital ou s’il a
dépensé une part de son autre fortune. Une modification complémentaire met à présent en évidence que les demandes de
réduction des primes ne peuvent être adressées que pour l’année en cours et pour max. trois mois de façon rétroactive.
L’OFSP a travaillé en vue d’effectuer une modification de l’ordonnance du DFI concernant les indices du niveau des prix
et les primes minimales 2006 concernant le droit à la réduction des primes qu’a un rentier domicilié dans un nouvel Etat
membre de la CE et assuré en Suisse. Des problèmes ont résulté lors de la détermination des indices au niveau des prix du
fait que seuls quatre des dix nouveaux Etats membres appartiennent à l’OECD. Pour les six autres Etats, les chiffres
comparatifs de l’OECD sont manquants. De ce fait, l’OFSP a envisagé de se référer dorénavant aux indications d’Eurostat.
Les chiffres provenant d’Eurostat concernant les 15 anciens Etats membres de la CE ne divergent en partie que légèrement
de ceux de l’OECD. L’Institution commune LAMal a prié l’OFSP de ne pas procéder rétroactivement à une modification des
indices au niveau des prix du fait qu’elle a déjà entrepris le versement des réductions de primes aux assureurs-maladie pour
156 personnes. Un nouveau calcul engendrerait un travail considérable et aurait de fâcheuses conséquences pour les
assureurs-maladie ce qui ne serait pas justifié compte tenu des faibles différences (dans le cas de l’Allemagne p. ex., la
contribution relative à la réduction des primes devrait être réduite en moyenne de 3 francs par mois). A cela vient encore
s’ajouter la précarité juridique : l’assuré pouvait en toute confiance partir du principe que la réduction des primes
communiquée était valable pour l’ensemble de l’année. L’OFSP s’est déclaré d’accord pour reprendre la proposition de
l’Institution commune LAMal. Le DFI a révisé l’ordonnance au 1 er avril 2006 de façon correspondante.
Sur requête de l’Institution commune LAMal, les subsides fédéraux nécessaires pour la réduction des primes des rentiers
sont versés par l’OFSP dans le cadre des crédits allloués (art. 16 al. 1 ORPMCE). Au cours du mois de décembre 2004, il a
résulté un versement de FRS 400'000 francs pour l’année 2005. A fin 2005, le montant restant du compte "réduction des
primes" s’élevait à env. 105'000 francs. L’Institution commune LAMal prévoit que le besoin financier pour l’année 2006
s’élèvera à 700'000 francs. Ce calcul s’appuie sur une supposition selon laquelle ils sont 250 bénéficiaires provenant des
anciens Etats de la CE/AELE à obtenir une réduction des primes moyenne de 2'200 francs et qu’ils seraient 80 bénéficiaires
provenant des dix nouveaux Etats de la CE à recevoir une réduction des primes moyenne de 1'000 francs. De plus, une
réserve de 70'000 francs a été inclue au cas où le nombre de demandes devrait être plus élevé. En tenant compte du
montant restant qui a été reporté sur l’année 2006, il résulte un besoin complémentaire de 595'000 francs. Dans sa lettre du
17 octobre 2005 adressée à l’OFSP, l’Institution commune LAMal a demandé que les subsides fédéraux s’élèvent à
600'000 francs pour l’exercice comptable 2006. L’OFSP a versé les subsides fédéraux exigés en date du 23 février 2006.
Soutien des cantons pour la réduction des primes (art. 18 al. 2quater LAMal)
Comme l’Institution commune LAMal procède à cette réduction des primes pour les rentiers, elle dispose de connaissances
étendues sur le droit de coordination, l’adaptation du droit national et la situation dans les différents Etats de la CE/AELE.
C’est pourquoi les Chambres fédérales ont obligé l’Institution commune LAMal à assister les cantons dans l’exécution de la
réduction des primes en faveur des assurés qui résident dans un Etat membre de la CE/AELE et qui ont un lien avec un
canton (art. 18 al. 2quater LAMal). L’ampleur de ce soutien est précisée dans le règlement sur l’exécution de la coordination
internationale dans l’assurance-maladie. Il s’agit pour l’essentiel de tableaux relatifs aux différents Etats membres de la
CE/AELE, accessibles aux cantons.
Prise en charge des tâches d’exécution des cantons
En ce qui concerne les personnes bénéficiaires d’une rente suisse domiciliées dans un Etat de la CE resp. de l’AELE, la
Confédération a chargé l’Institution commune LAMal d’assumer les mêmes tâches que celles qu’assument les cantons pour
les autres personnes tenues de s’assurer et qui résident dans ces Etats. Il s’agit des tâches suivantes: information,
dérogation à l’obligation de s’assurer, attribution d’office et réduction des primes. Elle dispose à cet effet des
connaissances techniques nécessaires et présente, outre le fait qu’elle soit déjà focalisée sur l’Accord sur la libre
circulation des personnes et la convention conclue avec l’AELE, les avantages suivants:
27

Institution commune LAMal
contacts étroits et fréquents avec les offices de surveillance (domaine des affaires internationales de l’OFAS resp. unité
spéciale UE de l’OFSP);
information rapide des changements imminents resp. survenus dans le droit de coordination de la CE, dans l’Accord sur
la libre circulation des personnes resp. dans le droit national;
contacts étroits avec les organismes de liaison en cas de maladie/d’accident non professionnel resp. avec les ministères
sanitaires dans les Etats de la CE resp. de l’AELE;
Les principales langues officielles de l’UE sont parlées par une ou plusieurs personnes de l’administration (français, italien,
anglais, espagnol, portugais).
Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé en date du 28 mai 2004 que la prise en charge des tâches
des cantons au sens de l’art. 18 al. 2sexies LAMal est possible à condition que les coûts soient entièrement couverts.
Vu que le soutien apporté par l’Institution commune LAMal aux cantons dans l’exécution de leurs tâches n’est pas spécifié
dans une ordonnance et que l’OFSP s’intéresse à une pratique unitaire des cantons lorsqu’il s’agit du contrôle de
l’obligation de s’assurer, l’Institution commune LAMal a conclu avec la Conférence suisse des directrices et directeurs
cantonaux de la santé (CDS) un contrat cadre sur le soutien technique apporté aux cantons lors du contrôle de
l’obligation de s’assurer concernant les personnes provenant d’un Etat de la CE/AELE. Ce dernier a été approuvé aussi bien
par le conseil de fondation que par le conseil d’administration de la CDS. L’art. 4 du contrat prévoit un règlement sur la
base duquel l’Institution commune LAMal s’occupe du traitement des tâches qui lui ont été déléguées. L’Institution
commune LAMal a procédé à l’élaboration de ce règlement en y intégrant également la CDS et l’OFSP. Ce règlement a été
adopté par le conseil de fondation le 19 avril 2005. Le DFI a approuvé ce règlement en date du 21 février 2006. Le contrat
cadre a ensuite été signé par la CDS et est entré en vigueur le 1 er juin 2005 de façon rétroactive. Le secrétariat central de la
CDS a remis le contrat cadre de même que le règlement aux départements cantonaux de la santé. Sur la base du contrat
cadre, un canton a ainsi la possibilité de déléguer le contrôle de l’obligation de s’assurer au sens de la LAMal concernant les
personnes provenant d’un Etat de la CE/AELE ainsi que le traitement des demandes d’exemption à l’Institution commune
LAMal.
Pour le 1 er janvier 2005, le ministère de la santé et des affaires sociales du canton d’Argovie a délégué le traitement des
demandes d’exemption de l’obligation d’assurance provenant des travailleurs frontaliers et des personnes effectuant un
séjour à l’Institution commune LAMal. Un forfait de 100'000 francs a été convenu pour l’année 2005. Un dédommagement
complémentaire de 20'000 francs a été convenu du fait que le canton d’Argovie a délégué ultérieurement à l’Institution
commune LAMal, les demandes d’exemption dont le traitement est resté inachevé en 2004. 484 demandes d’exemption de
personnes qui séjournent et 1'867 provenant de travailleurs frontaliers ont été traitées en 2005. Au 1 er janvier 2006, le projetpilote
est devenu un contrat de collaboration définitif (convention d’exécution). Le dédommagement de l’Institution
commune LAMal par le canton d’Argovie stipulé dans ce contrat a été modifié afin de pouvoir mieux tenir compte des
prescriptions de l’OFSP (financement entrepris exclusivement par le canton qui délègue, c.-à-d. ni par la Confédération, ni
par les assureurs-maladie suisses). Il a nouvellement été fixé un forfait annuel de 10'000 francs ainsi qu’un forfait par
demande d’exemption (80 francs pour les travailleurs frontaliers, 120 francs pour les personnes qui séjournent).
Dans son courrier du 22 avril 2005, le département de la santé du canton d’Appenzell rhode extérieur a demandé que
l’Institution commune LAMal s’occupe des cas d’exemption des personnes qui séjournent resp. des travailleurs frontaliers.
Le canton d’Appenzell rhode extérieur prévoit annuellement 100 à 120 demandes d’exemption. Ceci correspond à env. cinq
pour cent des fréquences du canton d’Argovie. La prise en charge de ces tâches d’exécution par l’administration n’a
aucune répercussion majeure sur le personnel. Une convention d’exécution analogue à celle du canton d’Argovie a été
conclue pour le 1 er janvier 2006. Le forfait annuel se monte à 2'000 francs; les forfaits par demande d’exemption
correspondent à ceux du canton d’Argovie.
Le canton de St Gall a aussi manifesté un intérêt pour la délégation de ses tâches. La délégation se limite à apporter des
conseils aux 88 communes du canton de St Gall (460'000 habitants). Le canton a chargé ces dernières de s’occuper du
contrôle de l’obligation de s’assurer lors de l’introduction de la LAMal. L’exécution est ainsi une tâche qui revient et qui doit
rester aux communes. L’exécution se rapportant aux personnes domiciliées en Suisse ne cause pratiquement pas de
problème aux communes. En revanche, il résulte constamment des questions de la part des personnes qui séjournent et qui
ont tendance à surmener les communes (questions complexes, cas spéciaux). Actuellement, elles ont la possibilité de
s’adresser à l’office des hôpitaux du département de la santé (secrétaire spéc. en assurance-maladie). Ces questions
mettent fortement à contribution la personne responsable auprès du canton. En plus des communes, il y a également les
personnes dans l’obligation de s’assurer ainsi que les cas isolés d’employeurs qui s’adressent au canton. De ce fait, le
canton a prévu que se sera l’Institution commune LAMal qui s’occupera de fournir les renseignements. Une convention
d’exécution a été signée pour le 1 er avril 2006. Celle-ci prévoit un forfait de base de 2'000 francs pour les conseils généraux
ainsi qu’un forfait annuel de 20'000 francs pour répondre aux questions dans les cas particuliers (resp. 1'500 francs et
15'000 francs de façon proportionnelle pour les mois d’avril à décembre 2006). La délégation des tâches d’exécution par le
canton de St Gall a nécessité une adaptation de l’effectif du personnel dans le groupe UE.
Extension de la CE
La CE a décidé, suite au conseil qui s’est tenu à Copenhague en 2002, d’intégrer les dix Etats situés au centre et à l’est de
l’Europe en qualité de nouveaux membres. Il s’agit des Etats suivants: Chypre, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Malte,
Pologne, Slovaquie, Slovénie, et Tchéquie. Les Accords d’adhésion ont été signés à l’occasion du sommet de l’UE qui s’est
28

Institution commune LAMal
tenu à Athènes le 16 avril 2003. Les Etats nommés sont devenus membres de la CE à partir du 1 er mai 2004. Cet
élargissement est le plus important qu’ait connu la CE du fait que sa population communautaire a augmenté de 75 millions
(20 pour cent) et est passée à 450 millions d’habitants.
Le 1 er mai 2004, les Accords sectoriels conclus entre la Suisse et la CE – à l’exception de l’Accord sur la libre circulation des
personnes – ont été étendus automatiquement aux nouveaux Etats membres. Par contre, l’Accord sur la libre circulation des
personnes a été conclu sous la forme d’un accord mixte, c.-à-d. qu’il a été conclu entre la Suisse et les 15 anciens Etats
membres de la CE. Pour permettre l’extension de cet Accord aux dix Etats qui y ont nouvellement adhéré, des négociations
ont été nécessaires. C’est en date du 19 mai 2004, à Bruxelles, que ces dernières ont été entreprises avec succès sur le
plan politique. Le protocole relatif à l’Accord sur la libre circulation des personnes a été signé le 26 octobre 2004. Le 17
décembre 2004, le Conseil national et le Conseil des Etats ont accepté le message du Conseil fédéral lors du vote final qui
consiste à approuver et de mettre en pratique le protocole relatif à l’extension de l’Accord sur la libre circulation des
personnes. Suite à la publication de l’arrêté fédéral du 21 décembre 2004 dans le journal officiel fédéral, il a été fait usage du
droit de référendum. Lors de la votation populaire du 25 septembre 2005, 56 pour cent des votants ont approuvé
l’extension de l’Accord sur la libre circulation des personnes aux dix nouveaux Etats membres. L’art. 7 du protocole
additionnel stipule que le protocole entre en vigueur le premier jour du mois qui suit la date de dépôt du dernier instrument
d’approbation. Le protocole additionnel est entré en vigueur le 1 er avril 2006. Aussi, les deux règlements (CEE) no
1408/71 et 574/72 s’appliquent également, à partir de ce moment-là, entre la Suisse et les nouveaux Etats membres. D’une
part, l’Institution commune LAMal a informé les dix nouveaux organismes de liaison quant à la situation dans le domaine de
l’assurance-maladie suisse et d’autre part, elle a orienté les 18 organismes de liaison déjà existants à propos des
innovations. De plus, elle a rendu l’organisme de liaison hongrois attentif au fait qu’en raison du droit d’option en matière de
traitement (Hongrie ou Suisse) qui existe pour les rentiers et les membres de famille domiciliés en Hongrie et assurés en
Suisse, ce sont les coûts effectifs qui seront facturés et non pas les forfaits mensuels. En ce qui concerne l’entraide en
prestations en Suisse, l’Institution commune LAMal envisage un surplus d’env. 5'000 cas par année. A cet effet, il a été
engagé une collaboratrice disposant de bonnes connaissances de la langue polonaise.
Convention de sécurité sociale Suisse - Allemagne
L’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes a eu pour effet que les deux règlements de la CEE sur
la sécurité sociale ont remplacé la convention de sécurité sociale conclue entre la Suisse et l’Allemagne. Pour les personnes
qui n’entrent pas dans le champ d’application de l’Accord sur la libre circulation des personnes (exemples: les ressortissants
d’un Etat tiers, habitants de Büsingen), la convention de sécurité sociale germano-suisse continue d’être en vigueur.
Accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans
Les Etats riverains du Rhin dont l’Allemagne, la France, les Pays-Bas et la Suisse, ainsi que la Belgique et le Luxembourg ont
conclu en 1950 „l’Accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans“. Il s’agit-là d’un contrat multilatéral qui a été
révisé pour la dernière fois le 30 novembre 1979. Ainsi la prise en charge des coûts de traitements des bateliers rhénans
ainsi que ceux des membres de leur famille est garantie. Une institution d’entraide existe dans chaque Etat. En Suisse,
c’était depuis le début la caisse-maladie ÖKK à Bâle qui fonctionnait comme organisme de liaison et institution d’entraide.
La raison principale qui a fait que la Confédération a délégué cette tâche à la caisse-maladie ÖKK à Bâle réside dans le fait
que la majorité des bateliers rhénans suisses sont assurés auprès d’elle. Ceci facilite l’encaissement par l’organisme de
liaison (ÖKK Bâle) auprès de l’assureur-maladie suisse lorsqu’il résulte un cas d’entraide en prestations dans un Etat
contractuel.
Depuis le 1 er juin 2002, l’Institution commune LAMal a la responsabilité de l’exécution de l’Accord sur la libre circulation des
personnes avec la CE, de la convention révisée conclue avec l’AELE (en plus de la convention de sécurité sociale Suisse-
Allemagne). Elle prend donc en charge la plus grande partie des engagements internationaux de la Suisse dans l’assurancemaladie.
Grâce aux infrastructures déjà en place, elle peut aussi, sans beaucoup de travail supplémentaire, exécuter ellemême
l’accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans. Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal
a donc décidé de ne pas prolonger le contrat de management conclu avec la caisse-maladie ÖKK à Bâle. Depuis le
1 er janvier 2004, l’accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans est donc géré par l’administration de
l’Institution commune LAMal.
La validité de l’accord concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans n’est pas affectée par l’entrée en vigueur de
l’Accord sur la libre circulation des personnes.
Durant l’année de référence, les prestations d’entraide accordées par les institutions d’entraide étrangères se situaient
clairement au premier plan.
29

Institution commune LAMal
Entraide en prestations octroyées par les institutions d'entraide étrangères pour les bateliers rhénans
suisses (état 2005)
Entraide en prestation en/aux Cas Monnaie Coûts
Allemagne 920 EUR 317'590.10
Belgique 78 EUR 11'684.83
France 38 EUR 100'326.56
Pays-Bas 315 EUR 257'974.96
Total 1'351 EUR 687'576.45
Entraide en prestations octroyées par l'Institution commune LAMal pour les bateliers rhénans étrangers
(état 2005)
Aucun batelier rhénan étranger n’a eu recours à l’entraide en prestations de l’Institution commune LAMal en 2005. A ce
propos, nous attirons votre attention sur le fait que les bateliers rhénans reçoivent une carte européenne d’assurancemaladie
en lieu et place des anciens formulaires R. La carte européenne d’assurance-maladie ne permet plus de distinguer
les bateliers rhénans des autres assurés.
Financement des tâches
Le financement des tâches de l’Institution commune LAMal au sein du département coordination internationale assurancemaladie
est réglementé dans la LAMal resp. dans l’OAMal. Les frais d’administration de l’entraide en prestations en Suisse
sont financés par les assureurs-maladie. Cette manière de faire correspond à la doctrine européenne et est considérée
comme une contribution des assureurs-maladie destinée à rapprocher les peuples. De son côté, la Confédération prend à
sa charge les coûts du capital de l’entraide en prestations. L’Institution commune LAMal a conclu à cet égard un contrat
d’ouverture de crédit avec une banque. Pour garantir les créances sur crédit de la banque, il existe une déclaration de
garantie de la Confédération. La limite de 100 millions de francs s’est révélée être trop juste en raison de l’augmentation des
cas d’entraide en prestations et des remboursements tardifs de la part de certains Etats ainsi qu’en vue de l’adaptation de
l’Accord sur la libre circulation des personnes relative à l’extension de la CE. De ce fait, le Conseil fédéral a demandé à ce
que la garantie soit augmentée à 200 millions de francs. Les Chambres fédérales ont approuvé cette demande durant la
session d’hiver 2004.
L’activité en qualité d’organisme de liaison ainsi que les tâches en rapport avec les rentiers domiciliés dans un Etat membre
de la CE resp. en Islande ou en Norvège (soutien des cantons compris) sont financées par la Confédération.
Institution d’entraide Organisme de liaison Information, dérogation,
affiliation d’office et réduction
des primes des rentiers
frais d’administration: assureurs-maladie
suisses
frais
d’administration:
30
Confédération
frais d’administration: Confédération
coûts du capital: Confédération contributions relatives
à la réduction des
primes:
participation aux coûts: patients
prestations en nature
(moins les participations
aux coûts):
Voies de droit
institutions compétentes
dans les Etats
de la CE/AELE
Confédération
La jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes (CJE) est déterminante pour la Suisse, du moment
qu’elle a été prononcée avant la signature de l’Accord sur la libre circulation des personnes (21 juin 1999). La pertinence des
arrêts de la CJE après cette date est déterminée par une commission mixte créée entre la Suisse et la CE. Il n’est pas
possible de porter devant la CJE des arrêts rendus par des tribunaux suisses. En Suisse même, la seule nouveauté est la
suivante: en cas de recours contre des décisions de l’Institution commune LAMal relatives à des bénéficiaires d’une rente
suisse résidant dans un Etat membre de la CE, ce n’est pas le tribunal des assurances du canton de Soleure qui est
compétent en première instance (comme il l’est pour l’entraide en prestations en Suisse), mais la commission fédérale de
recours de l’AVS/AI pour les personnes résidant à l’étranger (lex specialis). En 2005, seul un recours contre une décision de

Institution commune LAMal
l’Institution commune LAMal concernant la réduction des primes a été déposé auprès de la commission de recours. Ce
recours a ensuite été retiré du fait que l’Institution commune LAMal a reconsidéré sa décision après que le plaignant a fait
parvenir ultérieurement les documents manquants. Deux recours remis au cours de l’année précédente ont pu être réglés
comme suit : dans l’un des cas, la commission de recours n’est pas entrée en matière du fait que le plaignant n’a versé
aucune avance de frais. Dans l’autre cas, le TFA a rejeté une demande d’action en justice gratuite. C’est probablement le
1 er janvier 2007 que le tribunal administratif fédéral reprendra les tâches des commissions fédérales de recours actuelles.
Organisation de l’administration
A la suite de l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes resp. de la convention révisée conclue
avec l’AELE, 1,5 nouveaux postes de travail ont été créés durant l’année de référence. Le 31 décembre 2005, le personnel
comptait 60 personnes (soit 49,9 postes de travail). En date du 27 octobre 2005, le conseil de fondation a autorisé le
passage à 54,3 postes de travail pour 2006, la majorité de ces derniers étant destinée au département coordination
internationale assurance-maladie. Le nombre de postes nécessaires dans le futur dépend de l’évolution du nombre de cas
relevant de l’entraide en prestations, du nombre de factures des institutions d’entraide dans les Etats de la CE/AELE, du
nombre de demandes de réduction des primes et du nombre de demandes de dérogation de la part des travailleurs
frontaliers et des personnes qui séjournent (délégation des tâches d’exécution des cantons à l’Institution commune LAMal).
L’organigramme de l’administration se trouve en page 5 du rapport de gestion.
31

Institution commune LAMal
1.3 Compensation des risques
Bases légales
Période Lieu
d’exécution
1993-1995 Concordat des
assureurs-maladie
suisses 1
1996-2005 Institution
commune LAMal
2006-2010 Institution
commune LAMal
Système de compensation Facteurs de
risques
Tenant compte des coûts
Rétrospectif
Coûts nets (c.-à-d. après
déduction de la participation
aux coûts)
Enfants sont considérés
Jeu qui aboutit à un résultat zéro
Exécuté par canton
Tenant compte des coûts
Rétrospectif
Coûts nets (c.-à-d. après
déduction de la participation
aux coûts)
Enfants ne sont pas considérés
Jeu qui aboutit à un résultat zéro
Exécuté par canton
Tenant compte des coûts
Rétrospectif
Coûts nets (c.-à-d. après
déduction de la participation
aux coûts)
Enfants ne sont pas considérés
Jeu qui aboutit à un résultat zéro
Exécuté par canton
Variantes se rapportant à la
compensation des risques 2
32
Sexe
Age
Sexe
Age
Sexe
Age
Nombre de
groupes de
référence
1993: 2
1994/95: 7
1 30
1 30
Nombre de
groupes
de risques
1993: 2
1994/95: 7
1
nommé aujourd’hui santésuisse.
2
Postulat de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 9 septembre 2004 („Le Conseil
fédéral est invité, pendant la durée de validité de la compensation des risques selon l’art. 105 LAMal, à examiner les nouvelles
variantes concernant la compensation des risques“).
Dans l’ancienne assurance-maladie, sous le régime de la LAMA, le libre passage était fortement restreint à cause de
l’échelonnement des primes en fonction de l’âge d’entrée, des limites d’âge d’entrée et des réserves. Par conséquent, on a
assisté à la concentration des “mauvais risques” dans certaines caisses-maladie. Pour pallier à cet inconvénient, une forme
de compensation des risques entre les caisses-maladie a déjà été introduite le 1 er janvier 1993 par l’arrêté fédéral urgent

Institution commune LAMal
du 13 décembre 1991 sur des mesures temporaires contre la désolidarisation dans l’assurance-maladie. Cette
compensation des risques a été ensuite intégrée dans le droit ordinaire le 1 er janvier 1996, au moment de l’entrée en
vigueur de la LAMal.
La compensation des risques a pour but de niveler les disparités existant dans les effectifs d’assurés, disparités qui
provoquent de fortes différences au niveau des coûts des soins médico-pharmaceutiques et donc au niveau des primes. Il
s’agit donc d’instaurer une solidarité entre les assurés.
La transcription de la compensation des risques n’a pas changé quant au fond. L’article 105 al. 1 LAMal a la teneur
suivante: “Les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées sont inférieurs à la moyenne de
l’ensemble des assureurs doivent verser une redevance à l’institution commune (art. 18) en faveur des assureurs dont les
effectifs de femmes et de personnes âgées dépassent cette moyenne; cette contribution est destinée à compenser
entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risques déterminants.”
Comme les coûts entre les cantons présentent des écarts considérables, la comparaison entre effectifs d’assurés est
toujours faite à l’intérieur de chaque canton (art. 105 al. 3 LAMal).
La compensation des risques ne constitue pas une garantie de déficit. Elle ne repose pas sur le résultat de l’exercice mais
sur la structure de risques telle qu’elle a été objectivement constatée. L’âge et le sexe sont pris en considération comme
paramètres du risque. Les assureurs qui présentent une structure favorable en comparaison des autres (peu de femmes,
peu de personnes âgées) doivent verser une redevance à l’institution commune. Cette redevance bénéficie entièrement aux
assureurs qui ont une structure comparativement défavorable (beaucoup de femmes, beaucoup de personnes âgées).
Dans l’art. 105 al. 4 de la LAMal qui est entrée en vigueur au 1 er janvier 1996, la compensation des risques était limitée à dix
ans suivant l’entrée en vigueur de cette loi (c.-à-d. jusqu’à fin 2005). Avec l’introduction dans la LAMal de la liberté du choix
de l’assureur octroyée aux assurés, on s’attendait à un mélange des collectifs de risques des assureurs-maladie qui rendrait
alors la compensation des risques inutile. Cependant, malgré l’introduction de cette liberté, il s’est révélé que les assurés
âgés et malades changent d’assureur bien moins souvent que les jeunes assurés en santé. L’adaptation des structures de
risques des assureurs n’a pas été réalisée dans la mesure espérée.
C’est la raison pour laquelle le Parlement a prolongé la compensation des risques pour une durée de cinq ans (c’est-à-dire
jusqu’au 31 décembre 2010), à la faveur d’une révision partielle de la LAMal qui est entrée en vigueur le 1 er janvier 2005.
Durant la session d’automne 2004, le Conseil national a transmis un postulat à la commission pour la sécurité sociale et la
santé publique. Le Conseil fédéral se voit ainsi intimer l’ordre de vérifier de nouvelles variantes se rapportant à la
compensation des risques et ce durant la période de validité limitée de la compensation des risques.
A la session de printemps 2006 des Chambres fédérales, le Conseil des Etats a, sur proposition de sa commission de la
sécurité sociale et de la santé (CSSS-CE), décidé les modifications suivantes de la compensation des risques:
La compensation des risques n’est plus considérée comme une solution transitoire mais est intégrée définitivement dans
la loi (nouvel art. 18a LAMal).
En plus des critères de l’âge et du sexe, il faut tenir compte aussi du fait qu’une personne assurée a effectué durant
l’année précédente un séjour dans un établissement hospitalier ou dans un établissement médico-social. De cette
manière, l’état de santé des personnes assurées sera davantage pris en considération dans la compensation des risques.
La compensation des risques est calculée de manière prospective.
Le Conseil fédéral peut désigner d’autre critères ou tenir compte d’autres critères dans la compensation des risques, qui
représentent un risque de maladie élevé.
Le Conseil national examinera la révision de la compensation des risques décidée par le Conseil des Etats au plus tôt à la
session d’automne 2006 des Chambres fédérales.
En vertu de l’article 18 alinéa 2 LAMal, l’Institution commune LAMal prend en charge les coûts afférents aux prestations
légales en lieu et place des assureurs insolvables. Suivant l’article 19b (nouveau) de la modification de l’OAMal entrée en
vigueur le 10 mai 2006, les redevances de risque dans la compensation des risques sont aussi comprises dans les
prestations légales.
Ordonnance
L’ordonnance sur la compensation des risques du 12 avril 1995 (OCoR) toujours en vigueur a été introduite au 1 er janvier
1996 en même temps que la LAMal. Depuis son entrée en vigueur, elle a déjà été adaptée par le Conseil fédéral à plusieurs
reprises.
Le 1 er janvier 2005, une modification de l’OCoR décidée par le Conseil fédéral en date du 3 décembre 2004 est entrée en
vigueur. Conformément à cette dernière, les assureurs-maladie qui se sont vus retirer l’autorisation de pratiquer
l’assurance-maladie sociale durant l’année précédant l’année de compensation ne sont plus considérés lors du calcul
de la compensation des risques provisoire. En sont exceptées, les données des assureurs dissouts dont la fortune et
l’effectif des assurés ont été confiés sur la base d’un contrat à un autre assureur selon l’article 11 de la loi. Outre cela,
l’acompte à verser pour la compensation des risques provisoire s’élève nouvellement à un tiers de la redevance de risque ou
de la contribution de compensation de la compensation des risques provisoire pour l’année qui précède l’année de
33

Institution commune LAMal
compensation (jusqu’à présent, l’acompte s’élevait à un tiers de la redevance de risque définitive ou du montant de
compensation définitif de l’année qui précède de deux ans l’année de compensation).
La dernière révision de l’OCoR par le Conseil fédéral remonte au 9 novembre 2005. Cette modification prévoit que le
recalcul de la compensation des risques est exclu si l’annonce est faite plus de 2 ans après l’expiration du délai prévu à
l’article 10 alinéa 3 OCoR. L’Institution commune LAMal peut toutefois, même après avoir refusé de recalculer la
compensation des risques, facturer aux assureurs qui lui ont remis des données incorrectes à leur avantage un montant
correspondant à l’avantage retiré. Ce montant sera réparti entre les autres assureurs au prorata de leur participation à la
compensation des risques correspondante. En revanche, les prétentions des assureurs qui ont fourni des données
incorrectes à leur désavantage s’éteignent avec le refus de recalculer la compensation des risques. Ces modifications
s’appliquent à la compensation définitive des risques à partir de l’année de compensation 2004 et sont entrées en vigueur le
1 er janvier 2006. En outre, le Conseil fédéral a prolongé la durée de validité de l’OCoR jusqu’au 31 décembre 2010.
Assureurs
Avec l’entrée en vigueur de la LAMal en date du 1 er janvier 1996, le refus de reconnaissance a d’une part été abrogé, et
d’autre part le cercle des assureurs possibles a été élargi. Les caisses-maladie ne sont plus les seules à pouvoir pratiquer
l’assurance obligatoire des soins, les assureurs privés le peuvent également.
Ces modifications n’ont pas provoqué d’augmentation du nombre d’assureurs. La tendance constatée depuis des dizaines
d’années s’est au contraire poursuivie. Les 87 assureurs-maladie exerçant leur activité en 2006 sont exclusivement des
caisses-maladie.
Nombre d’assureurs-maladie
Année
Nombre d’assureursmaladie
Augmentation (+) / Diminution (-)
1996 145 -
1997 130 - 15
1998 119 - 11
1999 110 - 9
2000 101 - 9
2001 99 - 2
2002 93 - 6
2003 93 0
2004 93 0
2005 85 - 8
2006 87 + 2
Total - 58
Répartition des assureurs d’après leur effectif d’assurés (état 2005)
Assurés par assureur
Nombre d’assureurs Nombre d’assurés
absolu relatif cumulé absolu relatif cumulé
- 1'000 8 9,4 % 9,4 % 4'821 0,1 % 0,1 %
1'001 - 10'000 32 37,7 % 47,1 % 139'526 1,9 % 2,0 %
10'001 - 100'000 28 32,9 % 80,0 % 1'030'387 13,8 % 15,8 %
100'001 - 1'000'000 17 20,0 % 100,0 % 6'270'014 84,2 % 100.0 %
Total 85 100,0 % 7'444'748 100,0 %
Assurés
Le libre passage intégral prévu par la LAMal en cas de changement d’assureur est censé introduire la concurrence entre
assureurs qui, sous la LAMA, s’effectuait en premier lieu pour les “bons risques”. Ce système n’était concevable que si
l’obligation de s’assurer pour les soins en cas de maladie était simultanément introduite sur le plan fédéral. Toute personne
34

Institution commune LAMal
ayant son domicile en Suisse doit s’assurer. Le Conseil fédéral a fait usage de sa compétence et il a d’une part étendu
l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse resp. qui ont temporairement leur domicile à
l’étranger, et d’autre part excepté certaines personnes de l’obligation de s’assurer.
En vertu de l’ordonnance sur la compensation des risques, la compensation des risques s’applique à l’assurance
obligatoire des soins.
La première révision partielle de la LAMal est entrée en vigueur au 1 er janvier 2001. Conformément à l’art. 3 al. 4 révLAMal,
l’obligation de s’assurer est nouvellement suspendue pendant la durée de subordination pour les personnes qui sont
subordonnées durant plus de 60 jours consécutifs à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (AM). Aussi,
les personnes concernées ne doivent pas être considérées dans la compensation des risques pour la durée de
subordination à l’assurance militaire (v. le message du conseil fédéral concernant la révision partielle de la loi fédérale sur
l’assurance-maladie du 21 septembre 1998). Cette manière de procéder est cependant uniquement valable pour les
compensations des risques de l’année 2001 et suivantes.
Avec l’entrée en vigueur de l’accord sur la libre circulation des personnes conclu avec les Etats de la CE resp. de
l’accord révisé avec l’AELE pour le 1 er juin 2002, l’obligation d’assurance s’est étendue à des groupes de personnes
individuels qui résident dans un Etat de la CE resp. en Islande ou en Norvège. Pour ce qui est de leur prise en considération
dans la compensation des risques, c’est le règlement suivant qui s’applique (art. 4 al. 2bis let. b OCoR):
- Sont à considérer dans la compensation des risques:
Les personnes assurées dont le lieu de travail est en Suisse (travailleurs frontaliers) de même que leurs membres de
famille n’exerçant aucune activité lucrative.
- Ne doivent pas être considéré(e)s dans la compensation des risques:
Les bénéficiaires d’une rente suisse et leurs membres de famille sans activité lucrative.
Les personnes au bénéfice d’une prestation de l’assurance-chômage suisse et leurs membres de famille sans activité
lucrative.
Les membres de famille sans activité lucrative de personnes travaillant et résidant en Suisse.
Le 16 décembre 2005, le Parlement a inséré l’article 105a dans la LAMal. Selon ce texte, les requérants d’asile, les
personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour qui séjournent en Suisse et qui
bénéficient de l’aide sociale sont exclus de l’effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques. Le délai
prévu pour saisir le référendum est arrivé à expiration le 6 avril 2006 sans avoir été utilisé. L'entrée en vigueur de cette
modification est prévue au 1 er janvier 2007. En outre, le gouvernement édictera les dispositions d’exécution.
Nombre d’assurés
Année Nombre d’assurés
35
Augmentation
absolu relatif
1996 7’170’434 - -
1997 7’182’492 12’058 0,2 %
1998 7’211’597 29’105 0,4 %
1999 7’248’713 37’116 0,5 %
2000 7’262’439 13’726 0,2 %
2001 7’294’211 31’772 0,4 %
2002 7’338’206 43’995 0,6 %
2003 7’377’772 39’566 0,5 %
2004 7’411’736 33’964 0,5 %
2005 7'444'748 33'012 0,4 %
Total 274’314 3,8 %

Coûts
Institution commune LAMal
La LAMal prévoit un catalogue exhaustif des prestations. C’est la raison pour laquelle l’ordonnance sur la compensation des
risques ne contient pas de disposition indiquant quels coûts entrent dans la compensation des risques.
Coûts de l’assurance obligatoire des soins
Année Coûts (frs)
Augmentation Coûts par assuré
absolu (frs) relatif absolu (frs) Augmentation
1996 12'392'889'649 - - 1’730 -
1997 13’109’565’989 716’676’340 5,7 % 1’826 5,5 %
1998 14’033’036’681 923’470’692 7,0 % 1’946 6,6 %
1999 14’611’849’225 578’812’544 4,0 % 2’016 3,6 %
2000 15’462’497’794 850’648’569 5,8 % 2’129 5,6 %
2001 16’376’845’720 914’347’926 5,9 % 2’245 5,4 %
2002 17’095’744’618 718’898’898 4,4 % 2’330 3,8 %
2003 17’903’750’946 808’006’328 4,7 % 2’427 4,2 %
2004 19’221’225’479 1’317’474’533 7,3 % 2’593 6,8 %
2005 20'346'299'528 1'125'074'049 5,9 % 2'733 5,4 %
Total 7'953'409’879 64,2 % 58,0 %
36

Institution commune LAMal
Coûts par assuré et canton (état 2005)
Canton Coûts (frs) Sécteur
AG 2'385
AI 1'851
AR 2'083
BE 2'884
BL 2'845
BS 3'761
FR 2'519
GE 3'734
GL 2'338
GR 2'279
JU 2'930
LU 2'273
NE 3'119
Signification Ombre Francs
blanc jusqu’à 1'999
gris clair 2'000 2'499
gris moyen 2'500 2'999
foncé 3'000 et plus
37
Canton Coûts (frs) Sécteur
NW 1'969
OW 2'073
SG 2'247
SH 2'606
SO 2'569
SZ 2'240
TG 2'318
TI 3'268
UR 2'189
VD 3'209
VS 2'374
ZG 2'205
ZH 2'673
CH 2'733

Institution commune LAMal
Coûts par assuré par sexe et âge (état 2005)
Age
Coûts (frs)
Femmes Hommes
0 - 18 817.56 852.38
19 - 25 1'517.20 886.35
26 - 30 2'116.50 987.48
31 - 35 2'379.91 1'152.22
36 - 40 2'251.05 1'358.00
41 - 45 2'227.57 1'614.18
46 - 50 2'586.56 1'980.54
51 - 55 3'040.25 2'503.20
56 - 60 3'541.68 3'245.15
61 - 65 4'183.16 4'107.96
66 - 70 4'931.31 5'161.95
71 - 75 5'999.24 6'459.83
76 - 80 7'403.54 7'704.70
81 - 85 9'460.95 8'960.44
86 - 90 12'512.55 10'810.05
dès 91 17'118.25 13'941.68
tous 3'130.57 2'319.10
Coûts par assuré et assureurs (état 2005)
Coûts (frs)
Nombre d’assureurs Nombre d’assurés
absolu relatif cumulé absolu relatif cumulé
jusqu’à 1'499 9 10,6 % 10,6 % 179'578 2,4 % 2,4 %
1'500 - 1'999 30 35,3 % 45,9 % 888'293 11,9 % 14,3 %
2'000 - 2'499 20 23,5 % 69,4 % 1'506'216 20,2 % 34,5 %
2'500 - 2'999 14 16,5 % 85,9 % 2'908'902 39,1 % 73,6 %
3'000 - 3'499 6 7,1 % 93,0 % 568'731 7,7 % 81,3 %
3'500 - 3'999 3 3,5 % 96,5 % 917'480 12,3 % 93,6 %
plus de 4'000 3 3,5 % 100,0 % 475'548 6,4 % 100,0 %
Total 85 100,0 % 7'444'748 100,0 %
38

Institution commune LAMal
Coûts par groupe de risques (état 2005)
Age
absolu
(mio. frs)
39
Coûts
Femmes Hommes Total
relatif cumulé absolu
(mio. frs)
relatif cumulé absolu
(mio. frs)
relatif cumulé
0-18 608,5 5,1 % 5,1 % 667,1 7,9 % 7,9 % 1'275,5 6,3 % 6,3 %
19-25 466,6 3,9 % 9,0 % 276,1 3,3 % 11,2 % 742,8 3,6 % 9,9 %
26-30 499,5 4,2 % 13,2 % 232,5 2,8 % 14,0 % 732,0 3,6 % 13,5 %
31-35 639,8 5,4 % 18,6 % 308,3 3,6 % 17,6 % 948,1 4,7 % 18,2 %
36-40 698,5 5,9 % 24,5 % 423,3 5,0 % 22,6 % 1'121,8 5,5 % 23,7 %
41-45 687,9 5,8 % 30,3 % 509,0 6,0 % 28,6 % 1'196,9 5,9 % 29,6 %
46-50 699,9 5,9 % 36,2 % 551,1 6,5 % 35,1 % 1'251,0 6,1 % 35,7 %
51-55 740,8 6,2 % 42,4 % 613,4 7,3 % 42,4 % 1'354,2 6,7 % 42,4 %
56-60 837,4 7,0 % 49,4 % 765,1 9,0 % 51,4 % 1'602,5 7,9 % 50,3 %
61-65 856,1 7,2 % 56,6 % 806,5 9,5 % 60,9 % 1'662,5 8,2 % 58,5 %
66-70 836,2 7,0 % 63,6 % 789,4 9,1 % 70,0 % 1'605,6 7,9 % 66,4 %
71-75 938,8 7,9 % 71,5 % 804,3 9,5 % 79,5 % 1'743,1 8,6 % 75,0 %
76-80 1'018,7 8,6 % 80,1 % 720,7 8,5 % 88,0 % 1'739,5 8,5 % 83,5 %
81-85 1'033,9 8,7 % 88,8 % 559,6 6,6 % 94,6 % 1'593,5 7,8 % 91,3 %
86-90 725'3 6,1 % 94,9 % 294,2 3,5 % 98,1 % 1'019,5 5,0 % 96,3 %
dès 91 598,9 5,1 % 100,0 % 158,7 1,9 % 100,0 % 757,7 3,7 % 100,0 %
Total 11'887,0 100.0 % 8'459,3 100.0 % 20'346,3 100.0 %
Participation aux coûts
Pour le calcul des coûts moyens, ce sont les coûts pris en charge par les assureurs qui sont déterminants, déduction faite
des participations aux coûts.
Systématique de la participation aux coûts (état 2006)
Elément Adultes Enfants
Franchise annuelle (normalement) frs 300 ou franchise annuelle à option –
Quote-part sur les coûts qui dépassent
la franchise annuelle
10 %, maximum frs 700 par année 10 %, maximum frs 350 par année
Contribution aux frais de
séjour à l’hôpital
frs 10 par jour -
Montant de la participation aux coûts
Année Total (frs)
Participation aux coûts par assuré
relatif absolu (frs)
1996 1’629’556’437 13,1 % 227
1997 1’802’595’278 13,8 % 251
1998 2’104’914’467 15,0 % 292
1999 2’201’455’025 15,1 % 304
2000 2’297’469’752 14,8 % 316
2001 2’406’918’776 14,7 % 330
2002 2’512’173’836 14,7 % 342
2003 2’596’001’280 14,5 % 352
2004 2’858’614’429 14,9 % 386
2005 3'006'685'926 14,8 % 404

Institution commune LAMal
Calcul des contributions et des redevances
Les 85 assureurs-maladie auxquels la compensation des risques s’est appliquée en 2005 ont remis leurs données au
secrétariat de l’Institution commune LAMal sur disquette ou sur papier. Ces données sont traitées par un système de
banque de données relationnel assisté par ordinateur.
Dès 1996, en vertu de l’ordonnance sur la compensation des risques, c’est la méthode de calcul suivante qui est appliquée:
on commence par calculer les coûts mensuels par canton et par groupe de risques (échelonnement en fonction du sexe et
de l’âge). Ces coûts moyens sont ensuite comparés au groupe de référence désormais uniforme (assurés dès 19 ans, sans
différenciation suivant le sexe). Si les coûts moyens du groupe de risques sont supérieurs à la moyenne du groupe de
référence, l’assureur-maladie reçoit, pour chaque assuré du groupe de risques, un montant correspondant à la différence. Si
les coûts moyens du groupe de risques sont inférieurs aux coûts moyens du groupe de référence, l’assureur devra payer
pour chaque assuré du groupe de risques une redevance correspondant à la différence. La transition des redevances aux
contributions est variable. Pour la compensation des risques 2005, tant pour les femmes que pour les hommes, elle se situe,
suivant les cantons, dans les groupes d’âge allant de 56 à 60 ans ou 61 à 65 ans.
Calcul des contributions et redevances mensuelles de la compensation des risques définitive pour 2005
(frs)
Age
Femmes Hommes
Coûts moyens Redevances (–)
resp. contributions (+)
Groupe de référence
(assurés dès 19 ans)
40
Femmes Hommes
19-25 96 53 228 - 132 - 175
26-30 141 61 228 - 87 - 167
31-35 160 72 228 - 68 - 156
36-40 150 87 228 - 78 - 141
41-45 147 106 228 - 81 - 122
46-50 174 133 228 - 54 - 95
51-55 208 172 228 - 20 - 56
56-60 247 227 228 + 19 - 1
61-65 297 293 228 + 69 + 65
66-70 357 376 228 + 129 + 148
71-75 441 479 228 + 213 + 251
76-80 553 578 228 + 325 + 350
81-85 718 677 228 + 490 + 449
86-90 965 825 228 + 737 + 597
dès 91 1'338 1'076 228 + 1'110 + 848
Remarque: Données arrondies sur le plan suisse. Dans la pratique la compensation des risques est calculée au niveau cantonal.

Redistribution
Institution commune LAMal
Le montant de redistribution calculé a une valeur seulement limitée. Par fusions des assureurs maladie, le montant à
redistribuer jusqu'au délai de paiement peut encore se réduire.
Evolution du volume redistribué entre les assureurs-maladie
Augmentation
530 531
609
660
Evolution du volume redistribué entre les assurés
Augmentation
Mio. Franken francs
Mrd. Franken francs
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
en %
absolu
(mio. frs)
en %
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
absolu
(mio. frs)
735
La majeure partie de cette redistribution s’effectue au sein des différents assureurs-maladie et n’est donc pas réglée par
l’Institution commune LAMal.
41
853
937
1'009
1'103
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
48,9
174
2.70
2 0,5
2.92
14,5
77
3.20
51 8,4
3.37
75 11,4
3.57
118 16,1
3.82
92 9,8
4.01
72 7,7
4.25
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
43,8
824
221 8,2
9,4
274
170 5,3
208 6,2
250 7,0
184 4,8
242 6,0
94 9,3
318 7,5
4.57
1'202
8,9
99
6,5
296
4.86

Institution commune LAMal
Recours contre la compensation des risques / jurisprudence
Prise en compte des bateliers rhénans domiciliés à l’étranger dans la compensation des risques
Un assureur-maladie a exigé que les bateliers rhénans assurés par lui-même et résidant à l’étranger ne soient pas pris en
considération dans la compensation des risques. Aussi a-t-il fait recours contre les compensations des risques définitives
1998 à 2001.
A ce propos, le TFA a considéré, dans son arrêt du 14 mai 2003, que les bateliers rhénans assurés en Suisse dans
l’assurance obligatoire des soins et domiciliés à l’étranger sont à prendre en considération dans la compensation des
risques. Dans son recours, l’assureur-maladie invoque en outre le principe de la bonne foi. Le TFA a donc renvoyé l’affaire
au DFI en lui demandant de bien vouloir tirer au clair les faits en ce qui concerne la bonne foi. Les compensations des
risques concernées par cette enquête sont celles des années 1998 et 1999. A cet effet, le DFI a, le 20 septembre 2005,
auditionné les parties dans le cadre d’une séance d’instruction. Les parties avaient ensuite jusqu’au 27 octobre 2005 pour
lui communiquer leurs éventuelles observations et corrections concernant le projet de procès-verbal de cette réunion. Après
quoi le DFI a envoyé ces observations et corrections à la partie adverse, qui avait elle-même la possibilité, jusqu’au 4 janvier
2006, de lui communiquer ses remarques finales.
Le DFI a rejeté le recours par décision du 5 juillet 2006.
Nouveau calcul de la compensation définitive 2001 et des intérêts rémunératoires dans la
compensation 2001
Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé que la compensation définitive 2001 devait être recalculée
à cause d’erreurs dans les données remises par plusieurs assureurs-maladie. Le 14 juillet 2005, l’administration de
l’Institution commune LAMal a envoyé aux assureurs-maladie les décomptes corrigés pour la compensation définitive 2001.
Un assureur-maladie a recouru auprès du DFI contre la décision formelle du 14 juillet 2005. Il fait valoir en particulier que la
compensation définitive 2001, arrêtée pour la première fois le 18 juin 2002, est passée en force de chose jugée et que, dans
le cas présent, il n’y a pas de motifs suffisants pour annuler cette décision ayant force de chose jugée. Par ailleurs, selon le
recourant, faute de délai de prescription ou de péremption dans l’OCoR, il fallait faire appel à des dispositions
correspondantes tirées d’autres domaines juridiques (l’art. 25 al. 2 de la loi sur la partie générale du droit des assurances
sociales, ou l’art. 67 du CO, par exemple).
Le même assureur-maladie a aussi recouru contre le nouveau calcul des intérêts rémunératoires dans la compensation des
risques 2001. Comme les motifs sont identiques, le DFI a, pour des raisons d’économie procédurale, réuni les deux recours.
Dans sa détermination du 31 janvier 2006, l’Institution commune LAMal demande le rejet du recours. Le DFI n’a pas encore
rendu sa décision.
Nouveau calcul de la compensation définitive 2002
En raison des erreurs relevées dans les données remises par plusieurs assureurs-maladie, le conseil de fondation de
l'Institution commune LAMal a décidé de faire procéder à un nouveau calcul de la compensation définitive 2002. L’assureurmaladie
qui avait déjà recouru contre le recalcul de la compensation définitive 2001 a également fait recours contre le
nouveau calcul de la compensation définitive 2002. Les motifs à l’origine de ce nouveau recours sont les mêmes. C’est
pourquoi, dans sa prise de position du 27 février 2006, l’Institution commune LAMal demande de suspendre le recours
contre le nouveau calcul de la compensation définitive 2002 tant que la procédure de recours engagée contre le nouveau
calcul de la compensation définitive 2001 n’aura pas été tranchée.
42

Institution commune LAMal
1.4 Prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs
insolvables
Bases légales
Pour assurer les prétentions des assurés dans l’assurance privée, les assureurs doivent constituer une soi-disant fortune
liée. Il n’est pas prévu de fortune liée pour le domaine de l’assurance-maladie sociale. Le législateur prévoit à cet effet le
fonds d’insolvabilité de l’Institution commune LAMal. Ainsi, l’Institution commune LAMal représente l’élément central en
matière de sécurité.
Dans son message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, le Conseil fédéral écrit ceci à
propos de cette tâche de l’Institution commune LAMal: “De même que dans la prévoyance professionnelle et l’assuranceaccidents,
il convient de créer un fonds pour le risque en cas d’insolvabilité d’un assureur. Un tel cas devrait cependant être
rare, car l’autorité a la possibilité de retirer la reconnaissance resp. l’autorisation de pratiquer avant qu’il ne se produise”
(remarque: art. 21 al. 5 let. b LAMal).
Il n’existe pratiquement aucun écrit à propos de cette tâche. La disposition correspondante a notamment été incontestée au
sein de la conférence parlementaire et ce pour la principale raison que le Conseil fédéral a signalé dans son message que
cette tâche correspond aux règlements se rapportant à la prévoyance professionnelle resp. l’assurance-accidents. Dans les
discussions menées avec l’OFSP et tout particulièrement suite au premier cas d’insolvabilité, il s’est révélé que de
nombreuses questions de principe et d’exécution sont restées sans réponse. De ce fait, l’OFSP a demandé qu’une étude
soit entreprise sur le thème “insolvabilité des caisses-maladie”. Actuellement, une étude complémentaire sur ordre de l’OFAP
est en cours.
Les règlements de l’Institution commune LAMal sont soumis à l’approbation du DFI (art. 18 al. 1 LAMal). Certes, il existe un
règlement approuvé par le DFI en ce qui concerne la prise en charge des coûts des prestations légales en lieu et place des
assureurs insolvables qui s’est cependant révélé comme étant inapte sur le plan pratique. Le nouveau règlement sera basé
sur la pratique telle qu’elle l’a été jusqu’à présent pour les trois cas d’insolvabilité de même que sur les deux études
mentionnées ci-dessus. Il contiendra une partie commune valable pour tous les cas d’insolvabilité. Une seconde partie règle
l’application selon les assureurs-maladie. La dimension de l’assureur (l’exécution entreprise à l’administration de l’Institution
commune LAMal se révèle être intéressante que lorsqu’il s’agit de petits assureurs) de même que l’infrastructure encore
disponible auprès de l’assureur (contrats de management, personnel, informatique, locaux des bureaux, etc.) représentent
entre autres des facteurs décisifs.
Institutions en cas d’insolvabilité dans les assurances sociales (état 10 mai 2006)
Assurance-maladie Assurance-accidents
Prévoyance
professionnelle
Base légale Art. 18 al. 2 LAMal Art. 73 al. 1 LAA Art. 56 al. 2 LPP
Entrée en vigueur 1 er janvier 1996 1 er janvier 1984 1 er janvier 1985
Désignation institution commune caisse supplétive fonds de garantie
Nom de la
société
Institution commune LAMal Caisse supplétive LAA Fonds de garantie LPP
Forme juridique Fondation de droit privé Fondation de droit public Fondation de droit public
Etendue des
prestations
Réserves minimales
Prestations légales (art. 19b OAMal):
• les coûts des prestations de
l’assurance obligatoire des soins;
• les prestations de l’assurance
facultative d’indemnités journalières;
• les redevances dans la compensation
des risques;
• les frais d'administration qui résultent
de l'octroi des prestations.
43
Prestations légales Prestations légales, prestations
réglementaires (jusqu’au
montant pouvant atteindre une
fois et demi le montant limité
supérieur conformément à l’art.
8 al. 1 LPP)
Le montant des réserves des assureurs-maladie représente une indication importante permettant de reconnaître un cas
d’insolvabilité imminent. De ce fait, l’administration établit annuellement une liste des assureurs-maladie dont le montant des
réserves est inférieur à celui des réserves minimales.

Institution commune LAMal
Actuellement, il existe deux importantes tendances dans le domaine des prescriptions en matière de réserves: d’une part,
les réserves des caisses-maladie qui diffèrent sur le plan cantonal devraient s’harmoniser. L’OFSP qui est responsable
pour l’approbation des primes d’assurance-maladie a été chargé de compenser les réserves des assureurs-maladie. A cet
effet, ces derniers sont priés d’établir un équilibre entre les cantons lors de la constitution des réserves légales. Les réserves
excédentaires existantes dans certains cantons (p. ex. Zurich, Vaud et Genève) sont à réduire dans l’intervalle de cinq ans.
Afin de maintenir le montant des réserves, les assureurs-maladie provenant des cantons présentant des valeurs qui se
situent au-dessous de la moyenne (p. ex. Berne, Neuchâtel, St-Gall et Argovie) doivent augmenter les réserves. D’autre part,
les réserves minimales seront progressivement réduites en raison de la révision de l’OAMal en date du 26 avril 2006.
Cette innovation est entrée en vigueur le 10 mai 2006, les dispositions transitoires précisant que les réserves minimales
seront réduites de manière successive jusqu’en 2009. Les grands assureurs présentant plus de 150'000 assurés devront
alors disposer uniquement encore de plus de dix pour cent de réserves. Quant aux réserves minimales des assureurs de
taille moyenne dont le nombre d’assurés se situe entre 50'000 et 100'000, celles-ci devront nouvellement s’élever à 15 pour
cent. L’ancien taux de réserve minimum de 20 pour cent continue de s’appliquer uniquement encore aux petits assureurs
dont le nombre d’assurés s’élève jusqu’à 50'000.
Cette modification de l’ordonnance va diminuer le nombre d’assureurs-maladie dont les réserves sont inférieures aux
réserves minimales (27 en date du 31 décembre 2004). En revanche, la situation financière des assureurs dont les réserves
ne sont plus inférieures aux réserves minimales du fait qu’elles ont été réduites, ne s’améliore pas. L’Institution commune
LAMal s’est prononcé contre des réserves minimales plus basses tout comme santésuisse qui le mentionne dans la prise
de position relative à la révision de l’OAMal. Ceci du fait que l’Institution commune LAMal intervient dans l’intérêt de la
communauté de solidarité formée par les assureurs afin que les cas d’insolvabilité qui surviennent restent si possible rares.
Création d’un fonds d’insolvabilité
Afin de pouvoir assumer les coûts des prestations légales en lieu et place des assureurs-maladie insolvables selon l’art. 18
al. 2 LAMal, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé de créer un fonds d’insolvabilité. Initialement, il
a été revendiqué un montant se situant entre 50 et 60 millions de francs à atteindre d’ici deux à trois ans. Le conseil de
fondation a fixé une cotisation de deux francs par assuré pour les années 1997 à 1999 et de un franc par personne assurée
obligatoirement pour les soins pour l’année 2000. Ainsi, le but qui consistait à atteindre au moins 50 millions de francs en été
2001 a été atteint.
Suite au cas d’insolvabilité de la caisse-maladie Zurzach, le montant minimal de 50 millions de francs fixé par le conseil de
fondation pour le fonds d’insolvabilité a subi une diminution. De ce fait, le conseil de fondation a décidé d’encaisser une
cotisation de deux francs par assuré pour l’année 2003. L’OFSP a approuvé ce montant. Simultanément, l’OFSP a signalé
qu’à moyen terme, le montant de 50 millions de francs ne suffirait pas vu la situation financière de certains assureurs. Il s’agit
d’atteindre un montant de 100 millions de francs. Le conseil de fondation a approuvé cette révision en date du 25 juin
2003. Les assureurs ont été informés à ce propos au moyen d’une circulaire. Suite à cela, certains assureurs ont été surpris
par la décision du conseil de fondation; c’est pourquoi l’OFSP a du être consulté une nouvelle fois. Ce dernier a maintenu sa
prise de position et a précisé qu’il est nécessaire d’atteindre au moins un montant de 100 millions de francs. L’expérience
qui ressort du cas d’insolvabilité de la caisse-maladie Zurzach de même que le fait que "d’autres cas d’insolvabilité de plus
grande envergure ne peuvent actuellement être exclus" ont été invoqués comme motifs pour justifier ce montant.
Par conséquent, le conseil de fondation a décidé d’augmenter la cotisation pour l’année 2004 à quatre francs par personne
assurée obligatoirement pour les soins. Les assureurs ont été informés à ce propos au moyen d’une circulaire suite à
l’approbation de l’OFSP. Le 24 avril 2006, le DFI a rejeté le recours d’un assureur contre la décision de prélever quatre
francs par assuré comme cotisation destinée au fonds d’insolvabilité pour l’année 2004. Simultanément, le DFI confirmait le
montant minimal du fonds d’insolvabilité s’élevant à 100 millions de francs.
Lors de sa séance du 19 avril 2005, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé de prélever une
cotisation de trois francs par personne assurée obligatoirement pour les soins pour l’année 2005.
Le 25 avril 2006, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a fixé la cotisation pour l’année 2006 destinée au
fonds d’insolvabilité à trois francs par personne assurée.
Définition légale "Coûts afférents aux prestations légales"
Conformément à l’art. 18 al. 2 LAMal, l’Institution commune LAMal prend en charge les coûts afférents aux prestations
légales en lieu et place des assureurs insolvables. Ni la LAMal, ni l’OAMal n’indiquent de façon plus détaillée ce que le terme
"coûts afférents aux prestations légales" laisse entendre. Le règlement appliqué par l’Institution commune LAMal part
implicitement du principe que par le terme "prestations légales", il s’entend uniquement les prestations relatives à
l’assurance obligatoire des soins. Les prestations des assurances complémentaires ne sont pas mentionnées et ce à
juste titre. Une interprétation plus précise du terme "prestations légales" a mené l’OFSP à la conclusion que ce terme
englobe également les prestations relatives à l’assurance facultative d’indemnités journalières. Conformément
au commentaire LPGA, sont considérées comme "légales" toutes les prestations allouées sur la base d’un arrêté se
rapportant à l’assurance sociale, c.-à-d. également les prestations fournies par une assurance sociale facultative. De par son
adhésion à une assurance facultative d’indemnités journalières, l’assuré est soumis à une assurance sociale légale. Seule,
l’adhésion est facultative. De plus, il a été démontré dans la pratique que dans le domaine de l’assurance facultative
44

Institution commune LAMal
d’indemnités journalières, il peut résulter des périodes d’assurance non couvertes pour les assurés lorsque leur assureur est
devenu insolvable. De ce fait, l’OFSP a donné comme instructions à l’Institution commune LAMal d’adapter le règlement
conformément à la LPGA et d’agir maintenant déjà au sens de la LPGA dans les cas d’application pratiques.
Le DFI avait dans l’intention de créer une définition légale du terme "coûts afférents aux prestations légales" de par une
révision de l’OAMal. Ces modifications concernant l’OAMal ont été soumises à une prise de position en janvier 2006.
L’Institution commune LAMal a aussi été invitée à participer à cette prise de position. Dans sa réponse datée du 14 mars
2006, l’Institution commune LAMal s’est prononcée en faveur d’une prise en compte des contributions dans la
compensation des risques plus précisément dans les "coûts afférents aux prestations légales" tout comme santésuisse.
Le 26 avril 2006, le conseil fédéral a décidé d’introduire l’art. 19b dans l’OAMal et ainsi créer une définition légale du terme
"coûts afférents aux prestations légales". Par "coûts afférents aux prestations légales", il s’entend ainsi les coûts des
prestations à charge de l’AOS, les prestations de l’assurance facultative d’indemnités journalières, les redevances de
risque dans la compensation des risques de même que les frais d’administration liés à l’octroi des prestations. Les
nouvelles dispositions sont entrées en vigueur le 10 mai 2006.
Paiements à partir du fonds d’insolvabilité
Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a constaté trois cas d’assureurs insolvables à ce jour. Il s’agit de la
caisse-maladie Zurzach, la caisse-maladie KBV et Accorda Assurance maladie. Pour l’instant, l’administration ne dispose
d’aucune indication concrète relative à l’insolvabilité imminente d’une autre caisse-maladie.
Les paiements suivants ont été effectués à partir du fonds d’insolvabilité jusqu’à fin 2005 (frs):
Année
Coûts pour les prestations légales
Zurzach KBV Accorda Total
45
Frais
d’administration
Institution
commune
LAMal
Total
2002 7'799'600.65 -- -- 7'799'600.65 58'249.25 7'857'849.90
2003 11’860'986.00 -- -- 11'860'986.00 173'935.40 12'034'921.40
2004 721'856.45 16'926'374.00 15'708'052.85 33'356'283.30 334'271.14 33'690'554.44
2005 192'034.20 3'023'115.20 -714'180.65 * 2'500'968.75 792'121.49 3'293'090.24
Total 20'574'477.30 19'949'489.20 14'993’872.20 55'517'838.70 1'358'577.28 56'876'415.98
* Le remboursement des prestations LCA concernant l'année 2004 a été effectué en 2005.
L’expérience a démontré que les paiements à partir du fonds d’insolvabilité sont supérieurs au pronostic des assureurs
insolvables resp. de l’OFSP. A fin 2005, les cas d’insolvabilité Zurzach, Accorda et KBV ont nécessité des paiements à partir
du fonds d’insolvabilité pour un montant s’élevant à 56'876'415.98 francs ce qui a mené à une baisse considérable du
montant du fonds d’insolvabilité. L’illustration ci-dessous montre que le fonds d’insolvabilité dont le montant min. s’élève à
100 millions de francs au 31 décembre 2005 a considérablement diminué.

Institution commune LAMal
But minimal et montant effectif du fonds d'insolvabilité
Montant (millions de francs)
120
100
80
60
40
20
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
46
montant effectif (fin de l'année);
2006 und 2007: estimations
but min. (fixé par le conseil de
fondation après avoir consulté
l'OFSP)
Recours concernant le non-financement des redevances de la KBV dans les
compensations des risques définitives 2000 - 2002 à partir du fonds d’insolvabilité
En s’appuyant sur une prise de position de l’OFSP, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé, lors de
sa séance du 19 avril 2005, de ne pas financer à partir du fonds d’insolvabilité, les redevances impayées de la KBV dues
dans la compensation des risques et qui reposent sur de fausses livraisons de données (compensations des risques
définitives 2000 – 2002).
Dans son courrier daté du 21 juin 2005, l’Institution commune LAMal a informé les assureurs-maladie des conséquences du
nouveau calcul des compensations des risques définitives 2000 – 2002 en raison des fausses livraisons de données de la
caisse-maladie KBV. Il a été annoncé qu’il est renoncé à un versement des avoirs restants, destinés aux assureurs-maladie
qui y ont droit, dans les compensations des risques définitives 2000 – 2002. Des informations complémentaires suivront
suite à la répartition des revenus provenant de l’actif de la faillite de la caisse-maladie KBV en liquidation.
Suite à cela, deux assureurs ont exigé une décision par voie de recours et ont également adressé un recours au DFI. Les
deux assureurs ont manifesté le souhait de modifier la décision de l’Institution commune LAMal en ce sens que l’Institution
commune LAMal devrait être contrainte de payer les avoirs des assureurs provenant des compensations des risques à partir
du fonds d’insolvabilité.
Dans ses deux prises de position se rapportant à chacun des assureurs-maladie, l’Institution commune LAMal a demandé
de rejeter les recours et de convoquer l’OFSP à titre d’observateur concernant ces procédures. De plus, l’Institution
commune LAMal a expliqué pourquoi elle s’intéresse à une interprétation plus large du terme „coûts pour les prestations
légales“ du fait qu’il existe, dans le cas présent, des raisons pertinentes (situation juridique apparente; avoirs qui n’ont pas
été budgétés par les caisses-maladie; nouveau calcul en raison des communications de données frauduleuses de la part de
KBV; non-paiement des avoirs recalculés concernant tous les assureurs et non pas uniquement ceux disposant d’une
structure défavorable quant au niveau d’assurés du fait que l’assureur-maladie KBV était le seul débiteur; conséquences
d’ordre financier sur le fonds d’insolvabilité) permettant de s’écarter de ces réflexions fondamentales.
Dans sa prise de position adressée au DFI, l’OFSP attire l’attention sur le fait que dans le cas de la caisse-maladie Zurzach, il
avait refusé de financer, à partir du fonds d’insolvabilité, les redevances impayées dues dans la compensation des risques.
De plus, le risque d’ordre financier encouru par l’Institution commune LAMal est trop élevé si des redevances dans la
compensation des risques venaient s’ajouter aux prestations légales au sens de l’art. 18 al. 2 LAMal.
Les décisions n’avaient pas encore été prises par le DFI à la date de référence.

Institution commune LAMal
Dissolution des assurances d’indemnités journalières
Si la fortune et l’effectif des assurés d’une caisse-maladie dissoute ne sont pas transférés par convention à un autre
assureur, l’excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses-maladie organisées selon le droit privé revient au fonds
d’insolvabilité de l’Institution commune LAMal (art. 13 al. 4 LAMal). L’intention du législateur étant pour toutes les caissesmaladie
organisées selon le droit privé c.-à-d. également lorsqu’il s’agit de caisses-maladie proposant uniquement
l’assurance d’indemnités journalières de faire revenir l’excédent, en cas de dissolution, dans le fonds d’insolvabilité.
Actuellement, les cinq assureurs-maladie à gérer exclusivement l’assurance d’indemnités journalières sont les suivants:
Caisse-maladie du personnel communal de la Ville de Neuchâtel;
Taggeldkasse bildende Künstler/Innen;
Gewerbliche Krankenkasse Bern;
Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen;
Krankengeldversicherung für Mitarbeiter der fenaco-Mitgliedgenossenschaften (KGV).
Aperçu des cas d’insolvabilité
Le tableau suivant permet d’avoir un aperçu des trois cas d’insolvabilité en cours:
Constatation de l’insolvabilité par le
conseil de fondation de l’Institution
commune LAMal
Retrait de l’autorisation d’exécuter
l’assurance-maladie sociale
par le DFI I
Prescription absolue des prestations
LAMal (art. 24 al. 1 LPGA) *
Retrait de l’autorisation d’exécuter les
assurances complémentaires au sens
de la LCA par le DFF
Prescription absolue des prestations
LCA (art. 46 al. 1 LCA)
Zurzach KBV Accorda
28 août 2002 8 décembre 2004 5 avril 2004
31 décembre 2002 30 juin 2004 30 juin 2004
janvier 2008 juillet 2009 juillet 2009
31 décembre 2002 30 juin 2004 30 juillet 2004
janvier 2005 juillet 2006 juillet 2006
Ouverture de la faillite 13 octobre 2003 28 avril 2005 7 mars 2006
Forme juridique fondation association S.A. poursuivant un but
qui n’est pas de nature
économique
Assurances au sens de la LCA dans la même société dans la même société dans la même société
Transfert du portefeuille des assurés
au sens de la LCA
non, offre de prise en
charge par SWICA
Administration de la fortune liée Institution commune
LAMal
Support en matière de management
par d’autres assureurs
Traitement des prestations est
délégué à l’Institution commune
LAMal
Traitement des prestations LCA Institution commune
LAMal (par ordre de
l’OFAP), prescrivé dés
janvier 2005
47
oui, à Helsana oui, à CSS
Helsana CSS
SWICA, Visana Helsana CSS
3 décembre 2003 1 er avril 2005 1 er juillet 2006
Institution commune
LAMal (par ordre de
Helsana), prescrivé dés
juillet 2006
Lieu d’archivage Soleure Granges Granges
par CSS, prescrivé dés
juillet 2006
* Exception: Créances des institutions d’entraide dans le cadre de d’entraide internationale en matière de prestations de même que les
factures selon le système tiers garant.

Institution commune LAMal
Cas d’insolvabilité caisse-maladie Zurzach
Le cas d’insolvabilité de la caisse-maladie Zurzach (insolvabilité constatée par le conseil de fondation de l’Institution
commune LAMal en date du 28 août 2002) suit son cours de façon bien ordonnée. La caisse-maladie Zurzach a cessé son
activité pour le 1 er janvier 2003. Il s’agit d’une société en liquidation. La faillite a été prononcée par le conseil de fondation
de la caisse-maladie Zurzach. La procédure de liquidation judiciaire a été ouverte le 13 octobre 2003 par la présidence du
tribunal à Zurzach. L’ouverture de la procédure de liquidation judicaire a été annoncée aux créanciers reconnus les priant
par la même occasion à remettre par écrit leurs requêtes de créances jusqu’au 9 janvier 2004. La requête de créance de
l’Institution commune LAMal a été effectuée à temps. Il a été appliqué un plan de collocation du 21 novembre 2005 au
11 décembre 2005. Le plan de collocation s’est réglé de telle manière que l’Institution commune LAMal est, à présent, la
seule créancière à recevoir intégralement les recettes provenant de la masse de la faillite. En raison d’un contrat de cession,
l’Institution commune LAMal est cependant obligée de dédommager RVK Rück dans le cadre des dividendes résultant de la
faillite. Après avoir soldé divers comptes établis au nom de la caisse-maladie Zurzach en liquidation dont le compte "fortune
liée", une part des dividendes résultant de la faillite a été versée à l’Institution commune LAMal. Cette part s’élève au total à
1'409'856.61 francs.
Depuis le 3 décembre 2003, les tâches relatives à la liquidation sont désormais reprises par l’administration de
l’Institution commune LAMal en collaboration avec l’office des faillites à Zurzach. L’administration de l’Institution commune
LAMal a repris, de manière concrète, les tâches suivantes de la caisse-maladie Zurzach:
Classement des documents dans les archives;
Déroulement des prestations assurance obligatoire des soins (tâche résulte de l’art. 18 al. 2 LAMal);
Déroulement des prestations LCA (tâche confiée par l’OFAP, prescription absolue: janvier 2005);
Encaissement débiteurs (tâche confiée par l’office des faillites à Zurzach, rappels et mises en poursuite, généralement
primes et participations aux coûts);
Comptabilité des finances;
Bilan annuel;
Remise du rapport aux autorités de surveillance.
L’accès à l’ancienne société software de la caisse-maladie Zurzach en liquidation (Centris) est garanti. L’Institution commune
LAMal a chargé Centris de mettre les données de la caisse-maladie Zurzach à disposition dans le système d’archivage
amélioré nommé IRIS. Depuis l’automne 2005, ce système permet à l’Institution commune LAMal un accès direct aux
données de la caisse-maladie Zurzach.
Le nombre de tous les documents remis et adressés à la "caisse-maladie Zurzach" fut bien plus important au départ que ce
qu’il a été supposé. Ce n’est que bien plus tard qu’un recul dans la remise des documents s’est fait ressentir.
Cas d’insolvabilité caisse-maladie KBV
Après que plusieurs compensations des risques ont du être recalculées suite à de fausses livraisons de données par la
caisse-maladie KBV, il a résulté des créances à l’encontre de cette caisse-maladie pour des suppléments dans la
compensation des risques s’élevant à plus de 30 millions de francs. Malgré de fortes augmentations de primes au 1 er janvier
2004, la caisse-maladie KBV n’était pas en mesure de payer ces créances. En date du 19 juin 2004, le DFI a décidé de
retirer l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale au 1 er juillet 2004.
Les personnes assurées auprès de la caisse-maladie KBV (celles disposant de l’assurance obligatoire des soins et celles qui
bénéficient d’assurances complémentaires) ont été reprises par Helsana pour le 1 er juillet 2004.
Le 30 novembre 2004, l’organe de révision de la KBV (RPG Treuhand AG) a déclaré la caisse-maladie KBV comme étant
insolvable. Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a constaté l’insolvabilité de la KBV au sens de l’art. 18 al.
2 LAMal lors de sa séance du 8 décembre 2004 sur la base d’une demande écrite de l’organe de révision de la caissemaladie
KBV.
L’Institution commune LAMal a fait valoir son droit par voie de poursuite en ce qui concerne le recouvrement de ses
créances relatives à la compensation des risques et qui s’élèvent à plus de 30 millions de francs. La faillite a été ouverte
le 28 avril 2005. Le 3 juin 2005, la faillite a été publiée dans le registre suisse du commerce munie de la mention
endettement. La requête de l’Institution commune LAMal relative aux créances a été effectuée à temps.
L’office des poursuites et faillites de la vieille ville de Winterthour a été chargé de l’exécution de la procédure de faillite. La
commission administrative du Tribunal d’instance supérieure du canton de Zurich a nommé, à titre exceptionnel, un
suppléant auprès de l’office des poursuites et faillites de la vieille ville de Winterthour pour le déroulement de la procédure
par l’Equipe Mobile du "Notariatinspektorat" du canton de Zurich. La gestion des actifs dès l’ouverture de la faillite incombe
ainsi à l’Equipe Mobile du "Notariatsinspektorat" du canton de Zurich. Des auxiliaires ont été mandatés à cet effet.
L’Institution commune LAMal est également chargée par Helsana de traiter les prestations LCA. Un contrat correspondant
entra en vigueur au 1 er avril 2005. Le contrat prévoit que l’Institution commune LAMal facture périodiquement les prestations
LCA à Helsana. C’est là qu’elles seront prises en charge par la fortune liée administrée à titre fiduciaire par Helsana. En
48

Institution commune LAMal
2005, l’Institution commune LAMal a financé des prestations au sens de la LAMal de la caisse-maladie KBV pour un
montant de 3'023'115.20 francs à partir du fonds d’insolvabilité. Les prestations au sens de la LCA concernant la même
période et qui s’élèvent à 94'542 francs ont été facturées à Helsana.
La prise en charge du déroulement des prestations est aussi en rapport avec la prise en charge de la majeure partie des
archives de la caisse-maladie KBV. A cet effet, l’Institution commune LAMal a conclu un contrat de location pour une
surface d’entreposage à Granges. Le déplacement à Granges des dossiers stockés jusqu’à présent au dépôt de la KBV à
Winterthur a déjà été entrepris. D’autres dossiers de la KBV qui se trouvent actuellement dans son immeuble situé à la
Badgasse 3 à Winterthur seront déplacés avant qu’il ne soit procédé à la vente de celui-ci.
Avec la reprise du mandat KBV relatif au personnel auxilière daté du 7 juin 2005 et décerné par l’Equipe mobile du
"Notariatsinspektorat" du canton de Zurich, l’Institution commune LAMal s’est engagée à entreprendre l’encaissement des
participations aux coûts pour les prestations qu’elle accorde. De plus, l’Institution commune LAMal a été chargée
d’entreprendre le triage du courrier adressé à la caisse-maladie KBV et qui est transféré à l’Institution commune LAMal. Le
temps consacré à l’exécution de ces tâches est facturé mensuellement à l’Equipe mobile du "Notariatsinspektorat" du
canton de Zurich.
La continuation des paiements relatifs aux prestations d’assurance de la KBV connaît une autre ampleur que ce qui fut le
cas pour la caisse-maladie Zurzach; c’est pourquoi, au cours du mois d’avril 2005, il a été créé le département "insolvabilité"
au sein de l’Institution commune LAMal.
Cas d’insolvabilité Accorda Assurance maladie
En date du 4 mai 2004, le DFI a décidé de retirer à Accorda Assurance maladie l’autorisation de pratiquer l’assurancemaladie
sociale au 30 juin 2004. L’autorisation de pratiquer a été retirée en raison de problèmes financiers et personnels.
Un contrat a été conclu entre Accorda et le groupe CSS à propos de la reprise des assurés (assurance-maladie sociale et
assurances complémentaires) et du personnel. Toutes les personnes assurées obligatoirement pour les soins qui ne se sont
pas décidées pour un autre assureur ont été reprises par la CSS. Les personnes qui disposent d’une assurance
complémentaire sont reprises par la CSS avec la fortune liée sans contrôle de leur état de santé. Il s’agit-là d’une reprise du
portefeuille au sens de l’art. 15 al. 2 de la loi sur l’assurance dommages, décidée par l’OFAP. La CSS a également accordé
à Accorda un soutien en matière de management sur la base d’un contrat.
Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a constaté l’insolvabilité d’Accorda le 5 avril 2004. Afin
d’entreprendre les paiements à partir du fonds d’insolvabilité, l’Institution commune LAMal a conclu un contrat avec Accorda
au cours du mois de juin 2004. 20 versements se sont succédés jusqu’au moment du rapport. Jusqu’à présent, le montant
versé à partir du fonds d’insolvabilité à Accorda se monte à plus de 17 millions de francs. Ainsi, la somme des versements
qui a effectivement été attribuée est déjà supérieure à l’estimation entreprise par l’Institution commune LAMal relative aux
paiements qu’il est possible de réaliser. Initialement, il a été supposé que le total des paiements pour Accorda s’élèverait à
10 millions de francs.
Le contrat sur les paiements à partir du fonds d’insolvabilité prévoit également une vérification périodique des paiements.
L’organe de révision de l’Institution commune LAMal a été chargé de réviser les preuves de paiements entrepris par
Accorda. La prise en charge des coûts à partir du fonds d’insolvabilité se limite aux prestations légales. Le contrôle par
rapport à cette limitation ne revient pas à l’organe de révision. Il est délégué. Quatre contrôles de facturation ont été
entrepris par l’Institution commune LAMal à ce jour.
L’ouverture de la faillite de la caisse-maladie Accorda a été prononcée le 7 mars 2006.
Un entretien avec l’office des faillites du canton de Fribourg a eu lieu le 23 mars 2006 auquel ont également participé
l’Institution commune LAMal, l’OFSP, CSS et Fidusap. La séance avait pour but de discuter la suite de la procédure et de
mettre au point le partage des tâches à la suite de l’ouverture de la faillite. Pour prévenir l’inquiétude qui résulte auprès des
assurés et des fournisseurs de prestations en raison de l’ouverture de la faillite, l’Institution commune LAMal a élaboré un
communiqué de presse en date du 4 avril 2006.
La direction d’Accorda a été reprise par l’Institution commune LAMal le 1 er juillet 2006. L’Institution commune LAMal a
chargé Centris de développer un système d’archivage sur la base d’Access. De plus, l’Institution commune LAMal a conclu
un contrat avec l’office des faillites du canton de Fribourg au 1 er juillet 2006, lequel réglemente la prise en charge des tâches
suivantes par l’Institution commune LAMal: l’archivage des documents, l’encaissement des primes et des participations aux
coûts ainsi que le triage du courrier.
Les archives d’Accorda ont été transférées à la surface d’entreposage de Granges louée par l’Institution commune LAMal.
C’est également là que sont stockées les archives de la caisse-maladie KBV.
49

Institution commune LAMal
1.5 Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie
Bases légales
Si le DFI ne retire l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale à un assureur que pour certaines parties du rayon
d’activité territorial, l’assureur doit alors céder une part de ses réserves prévues à l’art. 60 LAMal. Ce montant est réparti
entre les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité (art. 13 al. 5 LAMal). Si une
redistribution des réserves entre les assureurs-maladie est nécessaire, le DFI peut confier la redistribution à l’Institution
commune LAMal (art. 19a OAMal).
Selon la circulaire 3a de l’OFSP datée du 28 décembre 2000, l’art. 13 al. 5 LAMal est également applicable lorsqu’une
activité est exercée dans les Etats de la CE resp. de l’AELE.
Règlement
Pour que l’Institution commune LAMal puisse entreprendre cette répartition, un règlement est indispensable. Les décisions
du DFI stipulent juste que la répartition doit être entreprise par l’Institution commune LAMal. La manière de procéder au
calcul de cette répartition n’est pas indiquée dans ces décisions. Cependant, un règlement est indiqué pour des raisons de
sécurité juridique et de transparence. Ce dernier a été adopté par le conseil de fondation en date du 8 décembre 2004. Le
règlement a ensuite été remis pour approbation à l’OFSP en tant qu’instance spécialisée. Dans son courrier daté du 31 août
2005, l’OFSP a communiqué qu’il n’a aucune objection à formuler et qu’il approuve le règlement. Ce dernier a été remis le
9 septembre 2005 pour approbation au DFI. Le DFI a approuvé ce règlement en date du 21 février 2006. Le 23 février 2006,
les assureurs ont été informés par l’Institution commune LAMal au moyen d’une circulaire.
Calcul des réserves à céder
C’est le taux de réserve minimale au sens de l’art. 78 al. 4 OAMal dans sa version actuelle qui est déterminant pour le calcul
des réserves à céder. Si le taux de réserve effectif est supérieur au taux de réserve minimale, il devra uniquement être cédé
la part de réserve inférieure conformément à la décision du DFI. Si à présent, le taux de réserve effectif est inférieur au taux
de réserve minimale, c’est le taux de réserve effectif qui sera valable. Si les réserves se présentent sous forme d’un chiffre
négatif, il ne sera procédé à aucune cession de réserves.
Déroulement
Pour pouvoir entreprendre la répartition, l’Institution commune LAMal dépend des données des assureurs-maladie. Pour
permettre le relevé des données, deux formulaires ont été élaborés par l’Institution commune LAMal. Il s’agit du formulaire
„Bases pour le calcul des réserves à céder“ et du formulaire „Nouveaux assureurs pour les assurés concernés par la
limitation du rayon d’activité territorial“. Les données ainsi obtenues permettront de calculer la part des réserves à céder et la
part provenant de cette répartition que recevront les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon
d’activité. Un rapport est adressé à l’OFSP dès qu’il aura été procédé à la répartition.
Déroulement de la répartition des réserves lors de limitation du rayon d'activité territorial
Qui? Action?
DFI Décision: limitation du rayon d'activité territorial,
obligation de céder une part des réserves à
l'Institution commune LAMal (art. 13 al. 5 LAMal)
OFSP La redistribution des réserves est confiée à l’Institution
commune LAMal (art. 19a OAMal)
Institution commune LAMal Relevé des données pour le calcul des réserves à céder
auprès de l'assureur qui limite le rayon d'activité territorial
Assureur qui limite son rayon d'activité territorial Communication des données pour le calcul des réserves à
céder
50

Institution commune LAMal
Qui? Action?
Organe de révision de l'assureur qui limite son rayon
d'activité territorial
Institution commune LAMal
51
Vérification des données pour le calcul des réserves à
céder
Calcul des réserves à céder
Facturation à l'assureur qui limite le rayon d'activité
territorial
Relevé des assureurs qui reprennent les assurés touchés
par la limitation
Assureur qui limite son rayon d'activité territorial t Communication des assureurs qui reprennent les assurés
touchés par la limitation
Organe de révision de l'assureur qui limite son rayon
d'activité territorial
Institution commune LAMal
Organe de révision de
l'Institution commune LAMal
Vérification communication assureurs qui reprennent les
assurés touchés par la limitation
Calcul répartition entre assureurs qui reprennent les
assurés touchés par la limitation
Décompte par assureur qui reprend les assurés touchés
par la limitation
Versement aux assureurs qui reprennent les assurés
touchés par la limitation
Décompte global
Etablissement du rapport de révision si le montant obtenu
pour la redistribution dépasse un million de francs
Institution commune LAMal Rapport par redistribution à l’OFSP
Limitations du rayon d’activité au 1 er janvier 2004
Depuis l’entrée en vigueur de l’art. 13 al. 5 LAMal (1 er janvier 2001), des limitations du rayon d’activité territorial d’un assureur
ont été enregistrées pour la première fois au 1 er janvier 2004. Il s’agissait des quatre assureurs-maladie suivants: Auxilia
Assurance-maladie, Krankenkasse Simplon, Krankenkasse Stoffel Mels et Krankenkasse Wädenswil.
Les répartitions en rapport avec les limitations du rayon d’activité territorial au 1 er janvier 2004 sont achevées.
Limitations du rayon d’activité au 1 er janvier 2005
Les trois caisses-maladie qui procèdent également à une limitation de leur rayon d’activité territorial au 1 er janvier 2005 sont
les suivantes: Allgemeine Krankenkasse Brugg, Aquilana Versicherungen et Caisse-maladie 57.
Les répartitions en rapport avec les limitations du rayon d’activité territorial au 1 er janvier 2005 sont achevées.
Limitations du rayon d’activité au 1 er janvier 2006
Lors d’une comparaison de la „liste des assureurs-maladie admis“ de l’OFSP qui indique le rayon d’activité territorial
(situation au 1 er janvier 2006) avec l’édition précédente (situation au 1 er janvier 2005), il a résulté que le DFI n’a rendu aucune
décision en matière de limitations du rayon d’activité territorial. Aucune limitation du rayon d’activité territorial ayant pour
conséquence une répartition des réserves n’a eu lieu au 1 er janvier 2006.

Institution commune LAMal
1.6 Remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie
pharmaceutique
Bases légales
La révision au 1 er juillet 2002 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) portait sur les prix des médicaments
contenus dans la liste des spécialités (LS) (Ordonnance modifiée du 26 juin 2002). Entre autres, l’art. 67 al. 2ter a ainsi été
introduit dans l’OAMal ce qui oblige l’industrie pharmaceutique à rembourser, dans certains cas, l’excédent de recettes à
l’Institution commune LAMal.
Selon l’art. 65 al. 6bis OAMal en relation avec l’art. 35b al. 1 OPAS, l’admission de préparations dans la LS se fait à
condition que le caractère économique soit à nouveau vérifié par l’OFSP dans les 24 mois. A cet effet, les entreprises
doivent transmettre les documents nécessaires pour le réexamen au plus tard 18 mois suivant l’admission dans la LS (art.
69a OAMal).
Si l’examen du caractère économique montre que le prix décidé lors de l’admission était trop élevé, l’OFSP décide d’une
baisse de prix appropriée (art. 67 al. 2bis OAMal). Simultanément, il clarifie s’il convient de rembourser l’excédent de
recettes conformément à l’art. 67 al. 2ter OAMal.
Disposition concernant l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique
Dans ce but, l’OFSP vérifie si le prix de fabrication lors de l’admission est supérieur de plus de trois pour cent au prix qui suit
la baisse de prix compte tenu de la forme commerciale présentant le plus gros chiffre d’affaires ou compte tenu de l’une des
formes commerciales qui ont fait l’objet d’une comparaison du prix avec l’étranger. Si tel est le cas, l’OFSP calcule
l’excédent de recettes réalisé pour chacune des formes commerciales. Il procède comme suit à ce propos:
En premier lieu, l’OFSP calcule pour chaque forme commerciale la différence de prix entre le prix de fabrication lors de
l’admission et celui qui suit la baisse de prix.
L’OFSP dispose ensuite du nombre d’emballages vendus entre le moment de l’admission et celui de la baisse du prix
pour chacune des formes commerciales. A cet effet, il se repose sur les indications remises par l’organe de révision de
l’entreprise responsable pour la vente du médicament. Cette entreprise peut fournir la preuve qu’une part des emballages
a été employée au niveau hospitalier et a été facturée sous forme de forfait. Ces emballages ne sont pas considérés lors
du calcul de l’excédent de recettes et ceci du fait qu’ils ont été facturés aux assurés resp. aux assureurs
indépendamment du prix contenu dans la LS (forfait selon l’art. 49 al. 1 LAMal). Par contre, tous les emballages qui ont
été utilisés au niveau ambulatoire sont considérés dans le calcul de l’excédent de recettes et ceci indépendamment du
fait qu’ils ont été payés par les assureurs ou par les assurés dans le cadre de la participation aux coûts.
Finalement, l’OFSP multiplie la différence de prix de chacune des formes commerciales par le nombre emballages calculé
pour la forme commerciale concernée.
Remboursement des excédents de recettes
Si l’excédent de recettes réalisé pour toutes les formes commerciales comprend au moins 20'000 francs, la société qui
commercialise le médicament est dans l’obligation de verser la totalité de l’excédent de recettes à l’Institution commune
LAMal, laquelle a la responsabilité de rembourser cet excédent de recettes provenant de l’industrie pharmaceutique aux
assureurs.
Règlement
L’administration de l’Institution commune LAMal a élaboré un règlement qui prévoit la répartition de l’excédent de recettes
aux assureurs à partir du nombre d’assurés. Ce règlement a été adopté par le conseil de fondation de l’Institution commune
LAMal lors de la séance du 13 décembre 2005. Après avoir procédé à une vérification plus approfondie du règlement,
l’OFSP, en qualité d’autorité de surveillance spécifique, a communiqué dans son courrier du 25 janvier 2006 qu’il n’a aucune
objection à formuler à ce propos et qu’il approuve le règlement. En date du 7 février 2006, le règlement a été soumis au DFI
pour approbation. Actuellement, l’approbation du règlement par le DFI est encore toujours en suspens. Les assureurs seront
informés par l’Institution commune LAMal au moyen d’une circulaire dès que le règlement aura été approuvé par le DFI.
Décisions de l’OFSP
Jusqu’à présent, l’OFSP n’a chargé qu’une seule fois l’Institution commune LAMal de s’occuper du remboursement de
l’excédent de recettes d’une entreprise pharmaceutique.
52

Institution commune LAMal
Déroulement concernant le remboursement de l’excédent de recettes provenant de l’industrie pharmaceutique
aux assureurs
Qui? Action?
OFSP
Calcul de l’excédent de recettes conformément à l’art. 67 al. 2ter OAMal
Décision à l’att. des entreprises pharmaceutiques relative au remboursement de
l’excédent de recettes à l’Institution commune LAMal (conditions: le prix de fabrication
lors de l’admission est supérieur de plus de trois pour cent à celui qui survient après
la baisse de prix, l’excédent de recettes qui résulte se monte à plus de 20'000 francs)
Entreprise pharmaceutique Versement du montant fixé dans la décision de l’OFSP dans le délai imparti à
l’Institution commune LAMal
Institution commune LAMal
Organe de révision de
l’Institution commune LAMal
Calcul de la cotisation par assuré
Calcul des cotisations par assureur
Décompte par assureur
Versement aux assureurs
Décompte global
Institution commune LAMal Rapport par décision à l’OFSP
Etablissement du rapport de révision si le montant à verser se monte à plus d’un
million de francs
53

Institution commune LAMal
1.7 Avantages collectifs aux médecins qui prescrivent selon
l’art. 56 al. 3 LAMal
Dans le système de santé, il arrive fréquemment que les médecins qui prescrivent obtiennent des rémunérations.
Conformément à l’art. 56 al. 3 LAMal, le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération
(assurance-maladie resp. patient) les avantages directs ou indirects qu’il perçoit d’un autre fournisseur de prestations
agissant sur son mandat resp. de personnes ou d’institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques. Selon l’art. 33 de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh), il est interdit aux personnes
qui prescrivent ou qui remettent des médicaments de solliciter ou d’accepter des avantages financiers pour la prescription
ou la remise de médicaments.
Divers médecins ont reçu des amendes pour ne pas avoir transmis l’avantage financier qu’ils ont perçu. Cette manière de
procéder engendra la peur et l’inquiétude auprès des libres praticiens. Les médecins reçoivent souvent une rémunération
globale qui ne peut presque pas être répartie individuellement aux assureurs-maladie. Divers médecins se sont informés
auprès de l’OFSP pour savoir à qui doit être transmis l’avantage dans de tels cas.
C’est pourquoi au milieu de l’année 1999, l’OFSP a demandé à l’Institution commune LAMal si elle était d’accord d’accepter
et de répartir de tels paiements. L’OFSP ignore si de tels paiements seront entrepris et si oui, pour quels montants. Il ne
peut pas non plus se permettre d’annoncer aux médecins que les avantages collectifs ne doivent pas être transmis plus loin
du fait qu’il ignore à quel endroit. Le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a donné son accord pour cette
nouvelle tâche. Par conséquent, un compte spécial a été ouvert par l’administration.
L’encaissement des avantages collectifs est l’unique tâche de l’Institution commune LAMal sans mention directe dans la
LAMal resp. dans l’OAMal. Le message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurancemaladie
(la partie concernée du message: Managed Care) du 15 septembre 2004 prévoit cependant l’introduction d’une
base légale qui consiste en l’art. 56 al. 3bis LAMal. Ce dernier devra mentionner de façon explicite que l’Institution commune
LAMal est responsable pour l’encaissement des avantages. C’est le Conseil fédéral qui décidera de l’utilisation des fonds.
L’OFSP a édicté des recommandations par écrit concernant la transmission des avantages perçus dans le domaine
ambulatoire lors de l’achat de médicaments prêts à l’emploi de même que la transmission des avantages d’ordre financier.
Les médecins ont été informés de la transmission de ces avantages de par une communication que l’OFSP a fait paraître
dans le Bulletin des médecins suisses (no 32/33 2002). A cette occasion, il a également été fait mention du compte de
l’Institution commune LAMal.
Il y a bientôt sept ans que le compte de l’Institution commune LAMal, prévu pour l’encaissement des avantages collectifs, a
été ouvert. A ce jour, aucun paiement n’est parvenu sur ce compte de la part des médecins.
54

Institution commune LAMal
2. Compte annuel
2.1 Bilan
Actifs 31.12.2005 31.12.2004
Biens en circulation 64'689'685.63 23'981'153.56
Caisse SFR 1'967.80 19'304.04
Caisse EURO 5'392.67 702.78
Caisse £ 457.50 130.99
Compte de chèques postaux 12'210'048.30 95'967.19
Banque SFR 10'933'030.42 8'653'851.86
Banque EURO 143'998.46 195'857.02
Banque autres monnaies 23'200.48 13'545.50
Avoir bloqué fonds d'insolvabilité 0.00 0.00
Titres fonds d'insolvabilité 41'179'125.00 14'821'550.00
Impôt anticipé 192'465.00 180'244.18
Débiteurs 237'186'405.10 239'219'770.17
Compensation des risques
Assureurs-maladie suisses 28'659'548.00 58'391'952.00
Coordination internationale assurance-maladie
Assureurs-maladie suisses 4'942'653.28 3'385'590.00
Institutions compétentes dans les Etats de la CE resp. AELE 145'293'175.70 123'077'835.62
Assurés dans les Etats de la CE resp. AELE (participation aux coûts) 690'823.47 564'635.85
Ducroire -5'000.00 -5'000.00
Confédération 922'325.05 785'456.75
Campione 1 117'408.90 0.00
Cantons 2 70'000.00 0.00
Divers 2'790.00 2'430.00
Assureurs insolvables
Créances insolvabilité 3 55'517'838.70 53'016'869.95
Créances accumulation fonds d'insolvabilité 955'404.00 0.00
Montants retenus de compensation des risques 4 19'438.00 0.00
Compte de régulation d'actifs 2'035'349.86 2'359'625.21
Biens de placement 3'881'315.60 4'066'015.50
Mobilier 125'327.35 156'347.50
Système informatique 0.00 68'679.75
Centrale télephonique 15'988.25 20'988.25
Immeubles administration Institution commune LAMal 6 3'740'000.00 3'820'000.00
55
307'792'756.19
269'626'564.44

Institution commune LAMal
Passifs 31.12.2005 31.12.2004
Crédits 142'203'429.35 109'544'609.49
Crédit avec garantie de la Confédération 142'203'429.35 109'544'609.49
Créanciers 53'925'613.08 78'555'462.68
Compensation des risques
Comptes courants assureurs-maladie compensation des risques 29'009'527.00 58'392'270.00
Coordination internationale de l'assurance-maladie
Organismes de liaison dans les Etats de la CE resp. AELE 22'390'442.01 19'242'232.77
BPR pas encaissés 55'889.85 62'388.40
Réduction des primes par la Confédération 5 105'040.35 545'171.70
Créanciers divers 197'316.87 311'093.81
Assureurs insolvables
Montants retenus de comensation des risques 4 2'167'397.00 2'306.00
Compte de régulation de passifs 1'116'349.04 863'267.75
Coordination internationale assurance-maladie 1'029'432.69 863'267.75
Compensation des risques 86'916.35 0.00
Hypothèque 3'600'000.00 3'800'000.00
Immeubles administration Institution commune LAMal 6 3'600'000.00 3'800'000.00
Provisions 60'741'048.69 57'016'848.34
Provisions insolvabilité 3 55'517'838.70 53'016'869.95
Provisions créances accumulation fonds d'insolvabilité 7 313'068.00 0.00
Provisions montants forfaitaires 8 4'910'141.99 3'999'978.39
Comptes des fonds 46'156'316.03 19'796'376.18
Fonds compensation des risques 1'434'541.45 918'009.60
Fonds d'insolvabilité 44'721'774.58 18'878'366.58
Capital de fondation 50'000.00 50'000.00
56
307'792'756.19
269'626'564.44

Institution commune LAMal
2.2 Comptes des fonds 2005 2004
Fonds compensation des risques (art. 13 OCOR)
Montant au 1 er janvier 918'009.60 766'633.35
Remboursement des capitaux -418'024.00 -266'635.00
Report au 31 décembre 934'555.85 418'011.25
Montant au 31 décembre 1'434'541.45 918'009.60
Fonds d'insolvabilité (art. 18 al. 2 LAMal)
Montant au 1 er janvier 18'878'366.58 37'202'212.65
Création 9 29'646'564.00 14'762'194.00
Revenu sur capital 530'001.19 933'935.22
Paiements en lieu et place des assureurs insolvables -4'529'131.40 -33'356'283.30
Remboursement prestations LCA 2'028'162.65 0.00
Frais d'administration -792'121.49 -334'271.14
Création provision créances accumulation fonds d'insolvabilité -313'068.00 0.00
Frais bancaires et de titres -155'708.95 -167'219.85
Résultats comptables réalisées -76'100.00 -90'481.25
Résultats comptables non réalisées -495'190.00 -71'719.75
Montant au 31 décembre
57
44'721'774.58
18'878'366.58

Institution commune LAMal
2.3 Compte d'exploitation
Dépenses 2005 2004
Prestations 1'471'121'471.70 1'365'390'536.41
Compensation des risques
Contributions de la compensation des risques 1'331'602'355.00 1'212'670'969.00
coordination internationale assurance-maladie
Accord sur la libre circulation des personnes 132'935'609.55 119'296'854.11
Assureurs insolvables
Prise en charge des coûts en cas d'insolvabilité 4'529'131.40 33'356'283.30
Remboursement prestations LCA (mise en fonds) 2'028'162.65 0.00
Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie
Réserves redistribuées 26'213.10 66'430.00
Frais d'administration 8'858'027.75 7'519'622.34
Frais d'administration 6'674'258.40 5'992'719.69
Frais de capitaux 2'183'769.35 1'526'902.65
Versement au fonds compensation des risques 934'555.85 418'011.25
58
1'480'914'055.30
1'373'328'170.00
Recettes 2005 2004
Financement prestations 1'471'122'256.62 1'365'394'175.11
Compensation des risques
Redevances à la compensation des risques 1'331'602'355.00 1'212'670'976.00
Coordination internationale assurance-maladie
Accord sur la libre circulation des personnes 132'935'609.47 119'296'854.11
Assureurs insolvables
Prélèvement du fonds d'insolvabilité 4'529'131.40 33'356'283.30
Remboursement prestations LCA 2'028'162.65 0.00
Redistribution des réserves entre les assureurs-maladie
Parts de réserves obtenus 26'998.10 70'061.70
Financement frais d'administration
Remboursement frais d'administration
par les assureurs-maladie suisses 4'261'168.69 4'433'712.39
Remboursement frais de capitaux par la Confédération 2'183'769.35 1'526'902.65
Remboursement frais d'administration par la Confédération 1'346'242.00 1'175'050.80
Remboursement frais d'administration par les Cantons 120'000.00 0.00
Remboursement frais d'administration par Campione 1 129'252.90 0.00
Prélèvement frais d'administration du fonds d'insolvabilité
Réparation des dommages pour livraison tardive des dates
792'121.49 334'271.14
resp. paiement pour la compensation des risques 12'300.25 36'670.80
Intérêts coordination internationale assurance-maladie 12'388.15 9'382.86
Intérêts compensation des risques 934'555.85 418'004.25
1'480'914'055.30
1'373'328'170.00

Institution commune LAMal
2.4 Compte d'exploitation compensation des risques
Dépenses 2005 2004
Prestations 1'331'602'355.00 1'212'670'969.00
Contribution de la compensation des risques 1'331'602'355.00 1'212'670'969.00
Frais d'administration 496'560.96 521'425.58
Coûts du personnel 207'136.69 198'624.34
Informatique 1'978.92 27'015.04
Frais généraux d'administration 12'265.62 24'652.22
Frais de locaux 5'021.38 22'771.98
Amortissements 4'900.00 7'020.00
Frais de justice et frais de consultations juridiques 6'754.80 15'384.60
Organe de révision 10 258'503.55 225'957.40
Versement au fonds 934'555.85 418'011.25
59
1'333'033'471.81
1'213'610'405.83
Recettes 2005 2004
Financement prestations 1'331'602'355.00 1'212'670'976.00
Redevances à la compensation des risques 1'331'602'355.00 1'212'670'976.00
Financement frais d'administration
Remboursement frais d'administration
496'560.96 521'425.58
par les assureurs-maladie
Réparation des dommages pour livraison tardive des dates
484'260.71 484'754.78
resp. paiement pour la compensation des risques 11 12'300.25 36'670.80
Intérêts 934'555.85 418'004.25
1'333'033'471.81
1'213'610'405.83

Institution commune LAMal
2.5 Compte d'exploitation coordination internationale assurance-maldie
Dépenses 2005 2004
Prestations 132'935'609.55 119'296'854.11
D'après les coûts effectifs
Accord sur la libre circulation des personnes:
Assurés des institutions compétentes étrangères 104'068'671.02 93'096'904.65
Assurés des assureurs-maladie suisses 17'626'525.13 18'896'284.12
Réduction des primes 440'852.40 311'769.00
Accord des bateliers rhénans:
Assurés des institutions compétentes étrangères 0.00 1'987.05
Assurés des assureurs-maladie suisses 1'074'414.60 773'875.75
D'après les forfaits mensuels
Assurés des institutions compétentes étrangères 7'079'724.70 5'077'229.80
Attribution de provision se rapportant aux montants forfaitaires 8 729'120.30 1'138'803.74
Assurés des assureurs-maladie suisses 1'916'301.40 0.00
Frais d'administration 5'384'783.55 5'133'391.27
Frais de personnel 4'258'465.54 3'807'132.83
Informatique 205'736.16 293'919.21
Frais généraux d'administration 523'642.21 531'874.89
Différences de cours -217'410.58 -76'485.71
Frais de locaux 245'071.21 259'595.46
Amortissements 222'950.00 226'980.00
Pertes des débiteurs participation aux coûts 73'193.11 29'496.54
Organe de révision 66'348.85 59'050.90
Frais de justice et frais de consultations juridiques 6'787.05 1'827.15
Frais de capitaux 2'183'769.35 1'526'902.65
60
140'504'162.45
125'957'148.03

Institution commune LAMal
Recettes 2005 2004
Financement Prestations 132'935'609.47 119'296'854.11
D'après les coûts effectifs
Accord sur la libre circulation des personnes:
Assurés des institutions compétentes étrangères 100'527'061.34 90'264'288.80
Participation aux coûts 3'541'609.60 2'832'615.85
Assureurs-maladie suisses 17'626'525.13 18'896'284.12
Réduction des primes 440'852.40 311'769.00
Accord des bateliers rhénans:
Caisses-maladie étranger 0.00 1'987.05
Assureurs-maladie suisses 1'074'414.60 773'875.75
D'après les forfaits mensuels
Assurés des institutions compétentes étrangères 7'808'845.00 6'216'033.54
Assurés des assureurs-maladie suisses 1'916'301.40 0.00
Financement frais d'administration
par les assureurs-maladie suisses 3'776'907.98 3'948'957.61
Financement frais de capitaux par la Confédération 2'183'769.35 1'526'902.65
Financement frais d'administration par la Confédération 1'346'242.00 1'175'050.80
Financement frais d'administration par les cantons 2 120'000.00 0.00
Financement frais d'administration par Campione 1 129'252.90 0.00
Intérêts 12'380.75 9'382.86
61
140'504'162.45
125'957'148.03

Institution commune LAMal
2.6 Compte d'exploitation prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs
insolvables
Dépenses 2005 2004
Prestations 6'557'294.05 33'356'283.30
Prise en charge des coûts en cas d'insolvabilité 4'529'131.40 33'356'283.30
Remboursement prestations LCA (mise en fonds) 2'028'162.65 0.00
Frais d'administration 792'121.49 334'271.14
Coûts du personnel 345'048.37 259'685.05
Informatique 350'539.92 0.00
Frais généraux d'administration 18'630.33 18'250.10
Frais de locaux 21'699.97 2'846.44
Amortissements 17'150.00 0.00
Frais de justice et frais de consultations juridiques 12 5'207.30 27'030.70
Organe de révision 33'845.60 26'458.85
62
7'349'415.54
33'690'554.44
Recettes 2005 2004
Financement prestations 7'349'415.54 33'690'554.44
Prélèvement du fonds 4'529'131.40 33'356'283.30
Remboursement prestations LCA 2'028'162.65 0.00
Financement frais d'administration
Prélèvement du fonds 792'121.49 334'271.14
7'349'415.54
33'690'554.44

Institution commune LAMal
2.7 Compte d'exploitation redistribution des réserves entre les assureurs-maladie
Dépenses 2005 2004
Prestations 26'231.10 66'430.00
Réserves redistribuées 26'231.10 66'430.00
Frais d'administration 785.00 3'631.70
63
27'016.10
70'061.70
Recettes 2005 2004
Financement prestations 26'231.10 66'430.00
Parts de réserves obtenus 26'231.10 66'430.00
Financement frais d'administration 785.00 3'631.70
Parts de réserves obtenus 785.00 3'631.70
Notes de bas de page
27'016.10
70'061.70
1 Le contrat conclu entre la Suisse et l'Italie concernant le traitement des assurés de la commune Campione d'Italia
prévoit que l'Italie procède au remboursement des frais d'administration de l'Institution commune LAMal en ce qui
concerne les traitements entrepris auprès de fournisseurs de prestations à Campione au cours de l'année 2005
2
Contrats conclus avec les cantons conformément à l'art. 18 al. 2sexies LAMal (en 2005, uniquement le canton
d'Argovie).
3 Il existe une obligation de remboursement pour les paiements effectués en lieu et place des assureurs insolvables.
Cette dernière est réalisée dans le cadre de la liquidation de l'assureur.
4 Aussi longtemps qu'un assureur insolvable n'aura pas procédé au versement complet des redevances dans la
compensation des risques, il ne sera entrepris aucun paiement des contributions éventuelles par la compensation
des risques.
5 La Confédération accorde des avances de paiement pour la réduction des primes des rentiers résidant dans un Etat
de l'UE resp. en Islande ou en Norvège. Ces dernières étaient sensiblement plus élevées que la réduction des primes
qui leur est effectivement revenue.
6 er
Pour le 1 octobre 2002, l'Institution commune LAMal a acquis deux étages situés à la Gibelinstrasse 25 à Soleure
dont elle est le propriétaire.
7 Provisions pour dépréciation sur redevances d'assureurs insolvables.
8 Pour certaines catégories (rentiers; membres de famille résidant dans un autre Etat que la personne exerçant une
activité lucrative), le remboursement entre l'institution d'entraide et l'institution compétente (assureur-maladie auprès
duquel la personne est assurée) ne s'effectue pas sur la base des coûts effectifs mais de montants forfaitaires
(forfaits mensuels). La facturation pourra uniquement se faire lorsque le montant forfaitaire aura été approuvé par la
commission compétente de l'UE et qu'il aura été publié dans la feuille officielle. De ce fait, il est nécessaire de créer
des provisions.
9 Quatre francs par assuré(e) en 2004, payable au 30. juin 2005.
10
En ce qui concerne la compensation des risques, l'organe de révision s'occupe des tâches suivantes: vérification de
la comptabilité, vérification générale de la remise des données des assureurs, vérification de la remise des données
des assureurs au moyen d'enquêtes auprès d'un échantillon d'assureurs, vérification du calcul des redevances de
risque et des contributions de compensation, révision du trafic des paiements.
11 Paiements selon l'art. 16 al. 1 de l'ordonnance sur la compensation des risques (OCoR).
12 Frais des offices de poursuite.

Institution commune LAMal
3. Rapport de l’organe de révision
Au conseil de fondation
En notre qualité d’organe de révision de votre fondation, nous avons vérifié la légalité selon l’ordonnance sur l’assurancemaladie
(art. 86 à 88 OAMal) de la comptabilité, des comptes annuels (bilan, compte d’exploitation, comptes des fonds,
comptes de résultats des départements compensation des risques, coordination internationale assurance-maladie,
insolvabilité et redistribution des réserves entre les assureurs-maladie) et de la gestion pour l’exercice arrêté au 31 décembre
2005.
La responsabilité de l’établissement des comptes annuels incombe au conseil de fondation alors que notre mission consiste
à vérifier ces comptes et à émettre une appréciation les concernant. Nous attestons que nous remplissons les exigences de
qualification et d’indépendance.
Notre révision a été effectuée selon les normes d'audit suisses. Ces normes requièrent de planifier et de réaliser la
vérification de manière telle que des anomalies significatives dans les comptes annuels puissent être constatées avec une
assurance raisonnable. Nous avons révisé les postes des comptes annuels et les indications fournies dans ceux-ci en
procédant à des analyses et à des examens par sondages. En outre, nous avons apprécié la manière dont ont été
appliquées les règles relatives à la présentation des comptes, les décisions significatives en matière d’évaluation, ainsi que la
présentation des comptes annuels dans leur ensemble. La vérification de la gestion des affaires consiste à constater si elle
garantit un déroulement correct et conforme, notamment si son organsiation est appropriée et les dispositions légales et
internes sont respectées (il ne s’agit pas d’un contrôle sur l’utilité fonctionelle de la gestion des affaires). Nous estimons que
notre révision constitue une base suffisante pour former notre opinion.
Selon notre appréciation, la comptabilité, les comptes annuels et la gestion sont conformes à la loi suisse, aux statuts et aux
dispositions réglementaires.
Nous recommandons d’approuver les comptes annuels qui vous sont soumis.
Soleure, le 9 juin 2006
BDO Visura
Hansjörg Stöckli i.V. Beat Rüfenacht
expert-comptable diplômé lic. rer.pol.
64

Institution commune LAMal
A. Acte de fondation
Art. 1 Nom et siège
Le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS) 1 et l’Association suisse des assureurs privés maladie et accidents
(AMA) 2 créent, sous la dénomination de “Fondation pour l’Institution commune suivant l’article 18 de la loi fédérale sur
l’assurance-maladie” (en abrégé: Institution commune LAMal), une fondation régie par les articles 80 et suivants du Code
civil suisse. Son siège est à Soleure.
Art. 2 Début et durée
L’Institution commune LAMal entame ses activités le 1 er janvier 1996, et pour une durée illimitée.
Art. 3 But
L’Institution commune LAMal accomplit les tâches qui lui sont assignées par la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18
mars 1994 (LAMal) et celles qui lui sont confiées par le Conseil fédéral ou les assureurs-maladie en vertu de la LAMal.
Art. 4 Financement
Les fondateurs affectent à l’Institution commune LAMal un capital de 50’000.00 francs selon la clé de répartition suivante:
CAMS 1 : 40’000.00 francs;
AMA 2 : 10’000.00 francs.
L’Institution commune LAMal remplit ses engagements au moyen de sa fortune et des contributions qui doivent lui être
fournies conformément à l’art. 18 al. 5 et 6 LAMal.
Art. 5 Organes
Les organes de l’Institution commune LAMal sont:
le conseil de fondation;
la direction;
l’organe de révision.
Art. 6 Conseil de fondation
Le conseil de fondation se compose du président et de quatre autres membres. Il se constitue lui-même. Quatre de ses
membres sont élus par le CAMS 1 , le cinquième par l’AMA 2 .
La durée du mandat des membres du conseil de fondation est de trois ans. Elle peut atteindre 12 ans au plus. Les membres
du conseil de fondation cessent d’en faire partie l’année où ils ont 65 ans.
Les compétences non transmissibles du conseil de fondation sont:
l’élection de l’organe de révision (élu pour un an);
l’engagement du directeur et des membres de la direction;
la publication du règlement de fondation et d’autres règlements, qui nécessitent l’approbation du Département fédéral de
l’intérieur.
Art. 7 Direction
La composition, les tâches et les compétences de la direction sont définies dans le règlement de fondation.
Art. 8 Organe de révision
L’organe de révision accomplit ses tâches en appliquant par analogie les prescriptions de la LAMal et des dispositions
d’exécution y relatives valables pour l’organe de révision des assureurs. Des dispositions complémentaires ou plus précises
peuvent être arrêtées dans le règlement de fondation.
Art. 9 Approbation et entrée en vigueur
Le présent acte de fondation doit recevoir l’approbation du Département fédéral de l’intérieur. Il entre en vigueur
immédiatement après l’avoir reçue.
65

Soleure, le 29 avril 1996
Institution commune LAMal
Pour les fondateurs:
Concordat des assureurs-maladie Association suisse des assureurs
suisse (CAMS) 1 : privés maladie et accidents (AMA) 2 :
Ueli Müller François Guisan
Hans Christen Thomas K. Braun
Approuvé le 4 septembre 1996
DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR
Ruth Dreifuss
Conseillère fédérale
1 nommé aujourd’hui santésuisse.
2 nommé aujourd’hui Association Suisse d’Assurances (ASA).
66

Institution commune LAMal
B. Règlement de fondation
(état au 1 er juillet 2000)
1. But du règlement
Le présent règlement complète les dispositions contenues dans l’acte de fondation ou leur apporte des précisions.
2. Responsabilité de la direction stratégique et de la résolution des problèmes
2.1. Le conseil de fondation porte la responsabilité de la direction stratégique. Le président assume la responsabilité de la
résolution des problèmes pour ce niveau. Les instruments de gestion au niveau stratégique sont les suivants:
l’acte de fondation,
le règlement de direction,
le règlement d’engagement,
le règlement sur le remboursement des frais,
les contrats de management passés avec d’autres institutions des assurances sociales,
les contrats d’engagement (avec descriptif des fonctions) pour les membres de la direction,
le budget annuel.
Dans le domaine de la compensation des risques, le conseil de fondation veille à ce que cette dernière soit accomplie
en tenant compte des fondements légaux (LAMal, Ordonnance sur la compensation des risques). En cas de
modifications des bases légales, le conseil de fondation répond uniquement aux questions se rapportant à
l’exécution même.
2.2. Le directeur porte la responsabilité opérationnelle. Il représente la fondation à l’extérieur pour ce domaine. Le
directeur assume la responsabilité de la résolution des problèmes pour ce niveau. Les instruments de gestion au
niveau opérationnel sont les suivants:
les règlements des divers secteurs d’activité,
le règlement d’organisation,
les contrats d’engagement des autres membres du personnel,
le tableau des effectifs,
les budgets des divers secteurs d’activité,
les rapports de gestion (rapports d’activité et comptes annuels) des divers secteurs d’activité.
3. Représentation, signatures
3.1. Le président représente le conseil de fondation à l’égard de tiers en accord avec le directeur.
3.2. Le président dispose, conjointement avec le directeur, du pouvoir de la signature juridiquement valable.
3.3. Pour les transactions bancaires et le trafic des paiements ainsi que pour d’autres actes juridiques, le conseil de
fondation peut déléguer l’autorisation de signer au directeur et à un autre membre de la direction. La signature
collective est requise dans tous ces cas.
3.4. La correspondance commerciale est généralement munie d’une seule signature. Le conseil de fondation règle le
pouvoir de la signature.
3.5. Les contrats d’engagement des membres de la direction sont signés conjointement par le président et le directeur.
Les autres contrats d’engagement sont signés par le directeur seulement.
3.6. Les détails des chiffres 3.3. et 3.4. sont réglés dans le règlement d’organisation.
4. Séances du conseil de fondation
4.1. Les documents destinés aux séances sont généralement préparés par le directeur. Ils contiendront une proposition.
4.2. La convocation, accompagnée de l’ordre du jour et des documents, sera envoyée aux membres du conseil de
fondation 7 jours au moins avant la date de la séance.
4.3. Le conseil de fondation prend ses décisions à la majorité simple des voix exprimées. L’abstention est possible. En
cas d’égalité des voix, la voix du président est prépondérante. En cas d’égalité des voix lors d’élections, le tirage au
sort décide.
4.4. Le directeur participe aux séances avec voix consultative. Si nécessaire, d’autres membres de la direction peuvent
être invités aux séances pour certains dossiers particuliers.
4.5. Le conseil de fondation délibère valablement lorsque trois de ses membres au moins sont présents.
4.6. Le conseil de fondation peut prendre ses décisions par correspondance, à moins qu’un de ses membres ne
demande la discussion. Le délai pour voter par écrit est de 10 jours au moins. Une proposition est réputée adoptée
67

Institution commune LAMal
si trois membres du conseil de fondation au moins ont pris part au vote et qu’aucune voix ne s’y oppose. Une
décision prise de cette façon est consignée dans le procès-verbal de la séance suivante.
4.7. Le directeur rédige un procès-verbal indiquant les décisions prises, qui est visé par le président.
4.8. Après avoir été visé par le président, le procés-verbal est envoyé aux membres du conseil de fondation ainsi qu’aux
membres de la direction.
4.9. Les décisions du conseil de fondation, relevantes pour les assureurs-maladie, parviendront à ces derniers sous forme
de circulaires.
5. Etablissement du budget, contrôle des dépenses
5.1. En novembre au plus tard, le directeur soumet un budget annuel, accompagné d’un commentaire écrit, au conseil de
fondation.
5.2. Le budget annuel est ventilé suivant les charges par nature pour chaque secteur d’activité. Les investissements y
sont indiqués à part.
5.3. Chaque trimestre, le directeur remet aux membres du conseil de fondation un état comparé du compte courant et du
budget annuel.
6. Comptabilité
6.1. En plus du compte d’exploitation général, une comptabilité analytique est tenue pour chaque secteur d’activité.
6.2. Un bilan n’est établi que pour la fondation dans son ensemble.
7. Salaires
7.1. Les salaires des membres de la direction sont fixés par le conseil de fondation.
7.2. Les salaires des autres membres du personnel sont fixés par le directeur.
8. Tâches confiées par des assureurs
8.1. Les assureurs peuvent, en accord avec l’Institution commune LAMal, lui confier certaines tâches d’intérêt commun,
notamment dans le domaine administratif et technique (art. 18 al. 4 LAMal).
8.2. Cette attribution de tâches présuppose l’assentiment du CAMS 1 et de l’AMA 2 .
8.3. L’attribution d’une tâche par les assureurs en fait une tâche qui engage l’ensemble des assureurs.
9. Entrée en vigueur
9.1. Le présent règlement doit recevoir l’approbation du Département fédéral de l’intérieur. Il entre en vigueur
immédiatement après l’avoir reçue.
9.2. Les modifications selon le chiffre 2.1., 4.8. et 4.9. entrent en vigueur le 1 er juillet 2000.
Soleure, le 17 janvier 1996
INSTITUTION COMMUNE LAMal
Ueli Müller Rolf Sutter
Président Directeur
Approuvé le 4 septembre 1996 resp. 6 juillet 2000 (modifications selon chiffre 9.2.)
DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR
Ruth Dreifuss
Conseillère fédérale
1
nommé aujourd’hui santésuisse.
2
nommé aujourd’hui Association Suisse d’Assurances (ASA).
68

Institution commune LAMal
C. Règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans l’assurancemaladie
(état au 1 er juin 2002)
1. Tâches
1.1. Principe
L’Institution commune LAMal est responsable de l’exécution de la coordination internationale dans l’assurancemaladie
suivant les engagements internationaux de la Suisse.
1.2. Base
1.2.1. Les tâches confiées à l’Institution commune LAMal par le Parlement fédéral ou le Conseil fédéral sont énumérées
dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).
1.2.2. Les tâches que l’Institution commune LAMal peut assumer, contre indemnisation, à la demande des cantons, en
vertu de l’art. 18 al. 2sexies LAMal, sont précisées dans une convention conclue entre l’Institution commune LAMal
et la Conférence suisse des directeurs cantonaux des affaires sanitaires 1 . L’Institution commune LAMal peut convenir
directement avec des cantons d’assumer des tâches que ceux-ci lui confient.
2. Crédit bancaire
2.1. Contrat d’ouverture de crédit
L’Institution commune LAMal conclut un contrat d’ouverture de crédit avec une ou plusieurs banques, contrat qui lui
permet d’effectuer les paiements en faveur des fournisseurs de prestations.
2.2. Déclaration de garantie de la Confédération
Si la ou les banques l‘exigent, l’Institution commune LAMal peut demander à la Confédération de lui remettre une
déclaration de garantie.
3. Financement
3.1. Confédération
3.1.1. La Confédération prend en charge les coûts de l’Institution commune LAMal conformément à l’art. 19 al. 3 troisième
phrase OAMal.
3.1.2. Le financement des tâches confiées à l’Institution commune LAMal par le Parlement fédéral qu’elle exécute à la place
des cantons (art. 18 al. 2bis-quinquies LAMal) est pris en charge par la Confédération (art. 18 al. 5bis LAMal).
3.1.3. Les intérêts découlant du fait que la Confédération n’accorde pas d’avances pour financer les frais d’administration
qu’elle prend en charge font partie des coûts assumés par la Confédération conformément aux chiffres 3.1.1 et
3.1.2.
3.1.4. La Confédération prend en charge les intérêts occasionnés à l’Institution commune LAMal par les avances de
prestations accordées au titre de l’entraide en matière de prestations en Suisse (art. 19 al. 3 deuxième phrase
OAMal).
3.2. Cantons
3.2.1. Le financement des tâches que l’Institution commune LAMal peut exécuter pour le compte des cantons
conformément à l’art. 18 al. 2sexies LAMal est supporté par les cantons.
3.2.2. Pour ces services, l’Institution commune LAMal convient de taxes couvrant ses frais avec la Conférence suisse des
directeurs cantonaux des affaires sanitaires1 ou avec les cantons concernés.
3.3. Assureurs suisses
3.3.1. Les assureurs suisses prennent en charge les coûts de l’Institution commune LAMal conformément à l’art. 19 al. 3
première phrase OAMal.
3.3.2. Les pertes sur débiteurs provenant de la facturation de la participation aux coûts pour des assurés ayant bénéficié de
l‘entraide en matière de prestations en Suisse de la part de l’Institution commune LAMal font partie des frais
d’administration suivant le chiffre 3.3.1.
3.3.3. La différence entre les coûts (après déduction de la participation aux coûts) suivant les factures des fournisseurs de
prestations et la facturation effectuée par l’Institution commune LAMal à l’adresse des institutions compétentes par
l’intermédiaire des organismes de liaison pour les catégories d’assurés pour lesquelles, conformément aux art. 94 et
95 du Règlement (CEE) no 574/72, un forfait est facturé en lieu et place des frais effectifs, fait partie des frais
d’administration suivant le chiffre 3.3.1.
69

Institution commune LAMal
3.3.4. Les coûts sont pris en charge par les assureurs proportionnellement au nombre de personnes qu’ils assurent pour
les soins à titre obligatoire. Par personnes assurées obligatoirement pour les soins, on entend l’ensemble des asurés
pour les soins, y compris les assurés résidant dans un Etat membre de la CE, en Islande ou en Norvège. Pour
calculer les effectifs des assurés d’un assureur, le nombre de leurs mois d’assurance est déterminant (par analogie
avec la compensation des risques, art. 4 al. 1 OCoR).
3.3.5. Les contributions suivant le chiffre 3.3.4 sont encaissées annuellement par l’Institution commune LAMal, après que le
montant de ces contributions a été approuvé par son conseil de fondation.
3.3.6. Sur la base du budget des frais d’administration, le conseil de fondation fixe une somme à payer d’avance pour les
contributions prévues au chiffre 3.3.4. Cette somme couvre la moitié environ des frais d’administration figurant au
budget.
3.3.7. Les assureurs effectueront leurs versements pour les contributions définitives le 30 juin au plus tard de l’année
suivant l’exercice comptable. La somme à payer d’avance sera versée au plus tard le 31 décembre de l’année
précédant l’exercice comptable. Les assureurs qui ne respectent pas les délais de paiement paieront, à l’expiration
de ceux-ci, un intérêt moratoire de 0,5 pourcent par mois à l’Institution commune LAMal.
3.4. Répartition des coûts
En collaboration avec l’Office fédéral des assurances sociales 2 , l’Institution commune LAMal prend les mesures
nécessaires pour répartir les coûts entre les différentes institutions prévues aux chiffres 3.1, 3.2 et 3.3.
4. Exécution
Si nécessaire, l’exécution des tâches prévues au chiffre 1 est précisée dans l’annexe au présent règlement.
5. Entrée en vigueur
5.1. Le présent règlement requiert l’approbation du Département fédéral de l’intérieur.
5.2. Il entre en vigueur en même temps que l’Accord du 21 juin 1999 sur la libre circulation des personnes conclu entre la
Confédération suisse d’une part, la Communauté européenne et ses Etats membres d’autre part, et que la
convention révisée instituant l’AELE.
5.3. Le règlement du 1 er janvier 1996 sur l’exécution de l’entraide internationale en matière de prestations dans
l’assurance-maladie est abrogé.
5.4. Le chiffre 1.3 jusqu’à présent (« accord sur les bateliers rhénans ») va être supprimé au 31 décembre 2003.
Soleure, le 17 mai 2002
INSTITUTION COMMUNE LAMal
Ueli Müller Rolf Sutter
Président Directeur
Approuvé le 28 mai 2002
DEPARTEMENT FEDERAL DE L‘INTERIEUR
Bruno Ferrari-Visca
Secrétaire général-adjoint
1 nommé aujourd’hui Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé.
2 aujourd’hui l’OFSP est compétent.
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Institution commune LAMal
D. Annexe au règlement sur l’exécution de la coordination internationale dans
l’assurance-maladie
(état 1 er . juin 2002)
1. But
1.1. La présente annexe a pour but de préciser le droit de coordination de la CE, le droit national et le règlement sur
l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie.
1.2. Elle permet à l’Institution commune LAMal d’agir de manière rapide et indépendante, sur une base uniforme,
s’agissant des tâches qui lui ont été confiées par le parlement fédéral, le Conseil fédéral ou un canton. Elle doit
accroître la sécurité juridique.
1.3. La procédure devant l’Institution commune LAMal au sujet de la dérogation à l’obligation de s’assurer, l’affiliation
d’office à un assureur et la réduction des primes est réglée par la loi fédérale sur la procédure administrative.
2. Exception à l’obligation de s’assurer (art. 18 al. 2bis LAMal)
2.1. Généralités
2.1.1. La demande d’exception à l’obligation de s’assurer de personnes qui touchent une rente suisse et des membres de
leur famille sans activité lucrative (dénommés ci-après rentiers) doit être adressée à l’Institution commune LAMal dans
les trois mois suivant la naissance de l’obligation de s’assurer en Suisse.
2.1.2. La date de la consignation postale de la demande est déterminante (date du timbre postal).
2.1.3. Lorsque la demande est déposée en dehors de cette période et qu’il est impossible d’y donner suite (parce qu’il
n’existe pas de protection d’assurance équivalente), l’assurance en Suisse prend effet au moment de l’adhésion à
l’assurance ou de l’affiliation d’office à un assureur.
2.1.4. L’Institution commune LAMal accepte ou rejette la demande d’exception à l’obligation de s’assurer en prenant une
décision formelle indiquant les voies de droit.
2.1.5. Lorsque la demande d’exception est rejetée, la personne tenue de s’assurer est invitée à le faire, dans le délai d’un
mois après l’entrée en force de la décision, auprès d’un assureur suisse exerçant son activité dans l’Etat membre de
la CE considéré, en Islande ou en Norvège.
2.1.6. La personne tenue de s’assurer apportera à l’Institution commune LAMal la preuve qu’elle est assurée en lui remettant
une copie de son attestation d’assurance.
2.1.7. Lorsque la personne tenue de s’assurer ne donne pas suite à l’invitation dans le délai imparti, elle est, conformément
au chiffre 3, affiliée d’office à un assureur suisse exerçant son activité dans l’Etat membre de la CE considéré, en
Islande ou en Norvège.
2.2. Cas normal
2.2.1. Les rentiers sont exemptés de l’obligation de s’assurer s’ils résident dans en Etat membre de la CE qui prévoit
l’assujettissement à sa propre assurance-maladie, et apportent la preuve qu’ils y sont assurés en cas de maladie
auprès d’une institution d’assurance-maladie au sens de l’art. 1 let. o du Règlement (CEE) no 1408/71.
2.2.2. L’Institution commune LAMal informe les rentiers qui en font la demande résidant dans ces Etats des conditions à
remplir et de la procédure à suivre pour obtenir l’exemption de l’obligation de s’assurer en Suisse.
2.2.3. La demande sera accompagnée d’une confirmation ou copie de l’attestation d’assurance établie par l’institution
d’assurance-maladie étrangère.
2.3. Cas particuliers
2.3.1. Dans des cas particuliers, les rentiers qui ne remplissent pas les conditions prévues à l’art. 2 al. 2-7 OAMal pour être
exemptés de l’obligation de s’assurer peuvent en être exemptés, dans la mesure où leur adhésion à l’assurance
suisse engendrerait une nette dégradation de leur protection d’assurance ou de leur couverture des frais et où ils ne
pourraient pas conclure une assurance complémentaire ayant la même étendue ou ne pourraient le faire qu’à des
conditions difficilement acceptables (art. 2 al. 8 OAMal).
2.3.2. Leur demande écrite dûment motivée sera adressée à l’Institution commune LAMal. Elle apportera la preuve que leur
adhésion à l’assurance suisse provoquerait une nette dégradation de leur protection d’assurance ou de leur
couverture des frais, et que, en raison de leur âge et/ou de leur état de santé, ils ne pourraient pas conclure une
assurance complémentaire ayant la même étendue ou ne pourraient le faire qu’à des conditions difficilement
acceptables.
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Institution commune LAMal
3. Affiliation d’office à un assureur suisse (art. 18 al. 2ter LAMal)
3.1. Contrôle
L’Institution commune LAMal n’a pas pour tâche de contrôler si les rentiers donnent suite à l’obligation qui leur est
faite de s’assurer. Elle a simplement pour tâche d’affilier d’office un rentier à un assureur lorsqu’elle a connaissance
que le rentier n’a pas donné suite à l’obligation de s’assurer en temps utile.
3.2. Procédure préliminaire
3.2.1. Lorsque l’Institution commune LAMal a connaissance que des rentiers ainsi que les membres de leur famille sans
activité lucrative ont leur résidence habituelle dans un Etat membre de la CE, en Islande ou en Norvège, pays qui ne
prévoit pas d’assujettissement à sa propre assurance-maladie, et qu’ils ne donnent pas suite à l’obligation qui leur
est faite de s’assurer en vertu de l’art. 7 al. 8 OAMal, elle leur transmet une liste des assureurs suisses qui exercent
leur activité dans l’Etat membre de la CE considéré, en Islande ou en Norvège. Cette liste contient les primes
approuvées par l’Office fédéral des assurances sociales 1 . L’envoi de la liste est assorti de l’invitation à s’assurer dans
un délai de 30 jours auprès d’un de ces assureurs.
3.2.2. La preuve de l’affiliation à un assureur sera fournie par le rentier, qui enverra à l’Institution commune LAMal une copie
de son attestation d’assurance.
3.3. Affiliation d’office
3.3.1. Les rentiers qui, dans le cadre de la procédure préliminaire, ne donnent pas suite à l’invitation de s’assurer, sont
affiliés d’office, par l’Institution commune LAMal agissant dans le cadre de sa compétence propre, à un assureur
suisse exerçant son activité dans un Etat membre de la CE, en Islande ou en Norvège. Le rentier est ainsi déchu de
droit de choisir librement son assureur (art. 4 al. 1 LAMal).
3.3.2. L’affiliation d’office se fait indépendamment de l’effectif d’assurés dans un certain ordre des assureurs exerçant leur
activité dans l’Etat membre de la CE considéré, en Islande ou en Norvège. L’ordre en question est déterminé à
l’avance pour chaque Etat par l’Institution commune LAMal et ensuite rendu public. Si une affiliation d’office
comprend aussi des membres de la famille sans activité lucrative, cela n’a pas d’incidence sur l’ordre défini.
3.3.3. Les rentiers qui, au moment de l’affiliation d’office à un assureur suisse, signalent qu’ils font partie du même ménage,
ou pour lesquels des signes permettent de conclure qu’ils vivent en communauté domestique (exemples: même
adresse, nom de jeune fille de l’épouse, etc.), sont affiliés d’office au même assureur par l’Institution commune
LAMal.
3.3.4. L’affiliation d’office prend la forme d’une décision formelle avec indication des voies de droit.
4. Assistance des cantons dans la mise en œuvre de la réduction des primes
(art. 18 al. 2quater LAMal)
4.1. Compétence d’exécution
L’exécution de la réduction des primes pour les personnes ayant une circonstance actuelle de rattachement à un
canton, qui résident dans un Etat membre de la CE, en Islande ou en Norvège, est de la compétence des cantons.
4.2. Assistance des cantons
L’Institution commune LAMal assiste les cantons dans cette tâche. Cette assistance comprend en particulier les
activités suivantes:
indication des comparaisons du pouvoir d’achat entre les différents Etats membres de la CE, l’Islande et la
Norvège, d’une part, la Suisse de l’autre;
indication des primes moyennes pour chaque Etat membre de la CE, l’Islande et la Norvège;
remise d’un tableau définissant la notion de «membres de la famille sans activité lucrative» dans les différents Etats
membres de la CE, en Islande et en Norvège;
remise d’un tableau sur les systèmes fiscaux dans les différents Etats membres de la CE, en Islande et en
Norvège;
remise d’un tableau des recours contre les décisions prises par l’Institution commune LAMal en application de l’art.
18 al. 2bis, 2ter et 2quinquies LAMal.
5. Autres tâches d’exécution confiées par les cantons et assumées contre indemnisation (art. 18
al. 2sexies LAMal)
Selon une décision de son conseil de fondation, l’Institution commune LAMal n’assume jusqu’à nouvel ordre pas
d’autres tâches d’exécution des cantons.
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Institution commune LAMal
6. Exécution de la réduction des primes pour les bénéficiaires d’une rente suisse résidant dans
un Etat membre de la CE, en Islande ou en Norvège (art. 18 al. 2quinquies LAMal)
6.1. Droit
Toutes les personnes de condition économique modeste qui touchent une rente suisse ainsi que les membres de
leur famille sans activité lucrative, ayant conclu une assurance auprès d’un assureur suisse et résidant dans un Etat
membre de la CE, en Islande ou en Norvège, ont droit à la réduction des primes.
6.2. Demande
6.2.1. Le droit à la réduction des primes est exercé par le dépôt d’une demande à l’Institution commune LAMal. A cet effet,
l’Institution commune LAMal met une formule à disposition.
6.2.2. La formule de demande sera remise à l’Institution commune LAMal après avoir été remplie entièrement et
conformément à la vérité, signée et munie des annexes requises.
6.3. Revenus sous forme de rentes
Sont réputés revenus sous forme de rentes:
Tous les revenus périodiques de Suisse et de l’étranger qui ne sont ni des revenus d’une activité lucrative ni des
rendements de la fortune, en particulier:
a) Assurance-vieillesse et survivants (AVS)
rentes de vieillesse;
rentes complémentaires en faveur de l’épouse;
rentes pour enfants;
rentes de survivants (pour veuves, veufs et orphelins).
b) Assurance-invalidité (AI)
rentes d’invalidité;
rentes complémentaires en faveur de l’épouse;
rentes pour enfants;
rentes de survivants (pour veuves, veufs et orphelins).
c) Assurance militaire (AM)
rentes d’invalidité;
rentes de survivants (pour veuves, veufs et orphelins).
d) Assurance-accidents (AA)
rentes d’invalidité;
rentes de survivants (pour veuves, veufs et orphelins).
e) Prévoyance professionnelle (PP)
rentes de vieillesse et d’invalidité;
rentes de survivants (pour veuves, veufs et orphelins);
équivalent de la prestation en capital.
6.4. Contributions d’entretien
Sont réputées contributions d’entretien (indépendamment de l’état civil) les contributions suivant l’art. 143 du code
civil suisse.
6.5. Rendements de la fortune
6.5.1. Sont réputés rendements de la fortune en faveur du rentier:
intérêts sur capitaux d’épargne;
rendements de titres;
dividendes et autres participations aux bénéfices;
rendements provenant d’assurances de sommes susceptibles de rachat;
revenus provenant de loyers, de fermages, de rentes du droit de superficie;
rémunérations uniques ou irrégulières provenant de biens immatériels (brevets, licences, droits d’auteur, etc.);
rémunérations pour l’exploitation de composantes du sol (gravier, sable, etc.).
6.5.2. Les intérêts débiteurs attestés par écrit concernant des dettes suivant le chiffre 6.6.4 peuvent être déduits du
rendement de la fortune.
6.6. Fortune
6.6.1. La fortune comprend tous les biens et droits ayant valeur patrimoniale en Suisse et à l’étranger qui sont la propriété
du rentier. Elle comprend en particulier:
argent liquide, livrets d’épargne, comptes, billets de banque, or et autres métaux précieux;
titres et autres placements de capitaux;
biens immobiliers et bien-fonds, y compris cultures telles que vignes, cultures fruitières et maraîchères, forêt;
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automobiles, motocyclettes, caravanes, camping-cars, bateaux, avions;
objets de valeur: bijoux, œuvres d’art, collections, antiquités, chevaux de selle, objets de luxe, autres valeurs;
capital ou capitaux provenant de la prévoyance individuelle liée;
valeur de rentes viagères et rentes provenant de la prévoyance individuelle liée;
participations (parts dans des affaires et des sociétés);
parts dans des successions non partagées et d’autres masses de biens;
valeur de rachat d’assurances-vie et d’assurances de rentes;
cheptel.
6.6.2. L’état de la fortune le 1 er janvier de l’année pour laquelle une réduction des primes est sollicitée ou au début du droit
à la réduction des primes est déterminant pour l’évaluation de la fortune. Tous les biens en Suisse et à l’étranger sont
pris en considération.
L’estimation des différents éléments de la fortune est faite à la valeur vénale. Pour les titres, c’est la valeur au cours
du jour de la fin de l’année qui s’applique. Les assurances-vie et les assurances de rentes sont estimées à leur valeur
de rachat (selon attestation de la société d’assurance). Les véhicules sont estimés au tiers de leur valeur à l’achat.
Les domaines agricoles et forestiers sont estimés à leur valeur de rendement. L’estimation de vignes, jardins fruitiers
et jardins potagers ainsi que de forêts se fait suivant l’évaluation officielle; où elle fait défaut, c’est la valeur vénale qui
s’applique. Le cheptel est estimé à sa valeur comptable; où elle fait défaut, c’est la valeur vénale qui s’applique. Pour
les collections de tableaux et d’objets d’art, la valeur vénale se monte à la moitié de la valeur d’assurance.
6.6.3. Les dettes au 1 er janvier de l’année pour laquelle la réduction des primes est sollicitée ou au début du droit à la
réduction des primes peuvent être déduites de la fortune.
6.6.4. Sont réputés dettes les engagements envers des tiers dont le demandeur ainsi que les membres assurés de sa
famille n’exerçant pas d’activité lucrative répondent ou ont répondu en qualité de débiteur principal. S’ils ont répondu
ou répondent d’une dette avec d’autres, il ne peuvent faire valoir la déduction que pour la part leur incombant.
6.6.5. Les dettes seront mentionnées dans la formule de demande avec indication des créanciers, des sûretés, du taux
d’intérêt et des intérêts débiteurs échus durant l’année déterminante. Les attestations requises seront jointes.
6.6.6. La valeur des prestations récurrentes (pensions alimentaires, rentes, etc.) n’est pas considérée comme une dette.
6.7. Cours de conversion
Le cours valable le 1 er jour du trimestre durant lequel la demande arrive à l’Institution commune LAMal (date du timbre
postal) est déterminant pour la conversion du revenu imputable et de la fortune nette.
6.8. Décision
L’Institution commune LAMal statue sur le droit à la réduction des primes sous la forme d’une décision formelle avec
indication des voies de droit.
6.9. Renouvellement du droit
6.9.1. Avant la fin de l’année civile, l’Institution commune LAMal informe toutes les personnes qui ont droit à la réduction
des primes durant l’année concernée.
6.9.2. Lorsque le droit se prolonge l’année suivante, il s’exerce dès le 1 er janvier.
6.9.3. Un droit éventuel s’éteint si la nouvelle demande n’est pas déposée à la date du 31 mars.
6.10. Mutations
6.10.1.Pour permettre le relevé des modifications suivant l’art. 10 al. 2 ORPMCE, une formule de mutations, qui sera remplie
par le rentier si nécessaire et remise à l’Institution commune LAMal, est jointe à la décision formelle.
6.10.2.Les assureurs compétents sont invités par l’Institution commune LAMal à lui annoncer régulièrement les modifications
concernant les ayants droit (décès, changement d’assureur, changement d’adresse, modifications concernant les
membres de la famille sans activité lucrative, etc.).
7. Tâches en tant qu’institution d’entraide pour les assurés d’Etats membres de la CE, d’Islande,
du Liechtenstein et de Norvège (art. 19 al. 1 OAMal)
7.1. Cas sans droit à l’entraide en matière de prestations
7.1.1. Lorsqu’aucune prestation en nature n’a pu être exigée pendant le séjour en Suisse, l’institution compétente
rembourse, à la demande de l’assuré, les factures que les fournisseurs suisses de prestations doivent spécifier
jusqu’à hauteur des tarifs déterminants pour les assureurs suisses (art. 34 Règlement (CEE) no 574/72).
7.1.2. La détermination du montant remboursable incombe à l’Institution commune LAMal. Le montant entrant en
considération sera en l’occurrence diminué de la participation aux coûts prévue par la législation suisse.
7.1.3. Le formulaire E 126 (tarification en vue du remboursement des prestations en nature) est à disposition des institutions
compétentes pour toute demande de renseignements concernant les tarifs suisses.
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Institution commune LAMal
7.2. Participation aux coûts
7.2.1. En cas d’entraide en matière de prestations en Suisse, l’Institution commune LAMal porte en compte la participation
aux coûts prévue par les dispositions de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) ou l’ordonnance sur
l’assurance-maladie (OAMal) aux assurés des Etats membres de la CE, d’Islande, du Liechtenstein et de Norvège.
7.2.2. Pour les assurés résidant dans un Etat membre de la CE, en Islande, au Lichtenstein ou en Norvège, la facture est
libellée en euros ou dans la monnaie nationale. Le taux d’émission à la vente est le taux de change. Il est toujours fixé
le 1 er janvier pour une année civile.
7.2.3. La délai de paiement est de 30 jours.
7.2.4. A l’expiration du délai de paiement, une lettre de sommation est envoyée. Des frais de sommation sont perçus. Leur
montant est fixé par l’Institution commune LAMal.
7.2.5. Si la sommation reste sans effet, le débiteur est mis aux poursuites quel que soit son lieu de résidence.
7.2.6. Pour les personnes résidant dans un Etat membre de la CE, en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège, l’exécution
forcée nécessitée par la poursuite pour dettes est engagée en vertu d’accords interétatiques.
8. Avis concernant la suspension des prestations pour non-paiement de primes et participations
aux coûts facturées par les assureurs suisses (art. 9 al. 5 OAMal)
8.1. Principe
Les assureurs suisses compétents avisent l’Institution commune LAMal de la suspension des prestations.
8.2. Conservation
L’Institution commune LAMal fait en sorte que les avis soient conservés de manière appropriée, en sorte que les
prestations puissent être suspendues en cas de demande d’entraide en matière de prestations en Suisse.
9. Encaissement auprès des assureurs suisses des créances des institutions d’entraide dans les
Etats membres de la CE, en Islande ou en Norvège
9.1. Conversion monétaire
9.1.1. Pour la conversion en monnaie suisse des créances des institutions d’entraide dans les Etats membres de la CE, en
Islande et en Norvège, est déterminant le cours des devises (vente) du premier jour du semestre durant lequel le
formulaire E 125 (relevé individuel des dépenses effectives) arrive à l’Institution commune LAMal en provenance de
l’organisme de liaison dans l’Etat membre de la CE (date du timbre de l’office postal récepteur).
9.1.2. Pour la conversion en monnaie suisse des créances sous forme de forfaits mensuels des institutions d’entraide dans
les Etats membre de la CE, en Islande et en Norvège, est déterminant le cours des devises (vente) du premier jour de
l’année civile durant laquelle le formulaire E 127 (relevé individuel des forfaits mensuels) arrive à l’Institution commune
LAMal en provenance de l’organisme de liaison dans l’Etat membre de la CE, en Islande ou en Norvège (date du
timbre de l’office postal récepteur).
9.2. Forfaits par famille
Si le forfait suivant le chiffre 9.1.2. ne se rapporte pas à une personne mais à une famille, l’assureur procédera à la
répartition de ce forfait entre les membres assurés de la famille conformément aux instructions de l’OFAS 1 .
9.3. Délai de paiement
Le délai de paiement est de 30 jours. Les assureurs qui ne respectent pas les délais de paiement paieront, à
l’expiration de ceux-ci, un intérêt moratoire de 0,5 pourcent par mois à l’Institution commune LAMal.
10. Calcul des coûts moyens annuels en Suisse pour les prestations de soins portées au compte
des institutions d’entraide des Etats membres de la CE, d’Islande et de Norvège (art. 19 al. 2
let. b OAMal)
10.1. Statistique des coûts
La compensation des risques a valeur de statistique des coûts de l’assurance-maladie suisse. Les coûts avant
déduction des participations aux coûts sont déterminants.
10.2. Coûts moyens annuels par famille
Alors que le droit de coordination de la CE prévoit le calcul des coûts moyens annuels par famille, en Suisse, faute de
données, il est effectué un calcul par membre de la famille. Si besoin est, l’OFAS demande au comité mixte, vu les
dérogations des différents Etats de la CE, de procéder au calcul par membre de la famille.
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Institution commune LAMal
10.3. Coûts moyens annuels des membres de la famille d’un actif ne résidant pas en Suisse
Les coûts moyens pondérés des hommes et des femmes du groupe d’âge de la compensation des risques jusqu’à
18 ans et des femmes du groupe d’âge de 26 à 65 ans de la compensation des risques sont considérés comme
coûts moyens annuels des membres de la famille résidant en Suisse d’un actif suivant l’art. 94 al. 3 let. a du
Règlement (CEE) no 574/71.
10.4. Coûts moyens annuels des rentiers
Les coûts annuels pondérés des hommes et des femmes des groupes d’âge de la compensation des risques à partir
de 66 ans sont considérés comme coûts moyens annuels des rentiers suivant l’art. 95 al. 3 let. a du Règlement
(CEE) no 574/71.
11. Voies de droit
Les décisions prises en vertu des chiffres 2.1.4., 3.3.4. et 6.8. peuvent faire l’objet d’un recours auprès de la
Commission fédérale de recours en matière d’assurance-vieillesse, survivants et invalidité pour les personnes
résidant à l’étranger. La loi fédérale sur la procédure administrative s’applique à la procédure devant la commission
de recours.
12. Dispositions pénales
Les articles 92 ss LAMal ont valeur de dispositions pénales.
13. Entrée en vigueur
13.1. La présente annexe requiert l’approbation du Département fédéral de l’intérieur.
13.2. Elle entre en vigueur en même temps que l’Accord du 21 juin 1999 sur la libre circulation des personnes conclu entre
la Confédération d’une part, la Communauté européenne et ses Etats membres d’autre part, et que la convention
révisée instituant l’AELE.
Soleure, le 17 mai 2002
INSTITUTION COMMUNE LAMal
Ueli Müller Rolf Sutter
Président Directeur
Approuvé le 28 mai 2002
DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR
Bruno Ferrari-Visca
Secrétaire général adjoint
1 aujourd’hui l’OFSP est compétent.
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E. Règlement concernant l’aide apportée par l’Institution commune LAMal dans
l’exécution du contrôle d’assurance LAMal par les cantons
(état 1 er juin 2005)
Le règlement suivant est édicté sur la base de l’art. 18 al. 2 sexies LAMal et du chiffre 5 de l’annexe au règlement sur
l’exécution de la coordination internationale dans l’assurance-maladie.
1. Généralités
1.1. Conformément à l’art. 18 al. 2 sexies LAMal, l’Institution commune LAMal peut assumer, contre indemnisation, des
tâches d’exécution qui lui sont confiées par les cantons.
1.2. De par leur contrôle, les cantons veillent au respect de l’obligation de s’assurer (art. 6 LAMal).
1.3. Les cantons qui désirent confier des tâches d’exécution dans ce domaine à l’Institution commune LAMal adhèrent au
contrat-cadre entre la CDS et l’Institution commune LAMal en utilisant le bulletin d’adhésion et concluent une
convention d’exécution avec cette dernière. Ils donnent à l’Institution commune LAMal la procuration de les
représenter pour la réalisation des tâches d’exécution.
1.4. Les dispositions suivantes s’appliquent pour le traitement des demandes d’exemption et des annonces par
l’Institution commune LAMal.
1.5. Les dispositions suivantes s’appliquent pour le traitement des demandes d’exemption et des annonces par
l’Institution commune LAMal.
2. Procédure
2.1. Remise des demandes d’exemption et des annonces
Les offices compétents selon le droit cantonal transmettent les demandes d’exemption et les annonces pour le
contrôle de l’obligation d’assurance de personnes telles que définie par l’art. 2 du contrat-cadre en y joignant tous
les documents dont ils disposent à l’Institution commune LAMal. L’Institution commune LAMal enregistre les
demandes d’exemption et les annonces dans une banque de données.
2.2. Demande de documents
L’Institution commune LAMal remet une feuille explicative ainsi qu’un questionnaire au demandeur et exige de ce
dernier les documents et renseignements manquants. Elle recherche les documents complémentaires qui s’avèrent
nécessaires pour une prise de décision auprès du demandeur, des bureaux officiels ou auprès de l’employeur. Si le
demandeur ne lui remet pas les documents exigés dans le délai imparti, l’Institution commune LAMal lui adressera un
courrier sous forme de rappel. Si les documents ne lui parviennent pas dans le délai supplémentaire ou de manière
incomplète, il sera procédé conformément au chiffre 2.4.2.
2.3. Contrôle de l’obligation d’assurance
L’Institution commune LAMal contrôle à partir des documents remis si la personne est soumise à l’obligation
d’assurance en Suisse et, le cas échéant, s’il existe une raison pour être exempté de l’obligation d’assurance
conformément à l’art. 2 OAMal ou l’art. 6 OAMal et si le demandeur dispose d’une couverture d’assurance
correspondant aux exigences légales en cas de traitements en Suisse.
2.4. Décision concernant la demande d’exemption
2.4.1. Si suite au contrôle il résulte que les conditions donnant droit à une exemption sont remplies, l’Institution commune
LAMal communique sa décision au demandeur au moyen d’un simple courrier (papier de lettre et signature de l’office
cantonal compétent). Ce dernier attire l’attention du demandeur sur le fait qu’il peut exiger une décision formelle. Une
copie du courrier est adressée à l’office compétent selon le droit cantonal pour qu’il puisse prendre connaissance de
cette décision.
2.4.2. Si la demande d’exemption devait être refusée ou ne pouvait être traitée en raison du manque de documents,
l’Institution commune LAMal en informe le demandeur au moyen d’un courrier et lui donne la possibilité de prendre
position. L’Institution commune LAMal vérifie sa décision sur la base des objections avancées pour autant que le
demandeur fait parvenir à temps sa prise de position. Si le demandeur renonce à une prise de position ou que les
objections avancées ne sont pas pertinentes, l’Institution commune LAMal procédera à un refus sous la forme d’une
décision en indiquant les motifs et les voies de recours. Simultanément, la personne dans l’obligation de s’assurer y
est priée, dans le mois qui suit la décision devenue définitive, de bien vouloir s’assurer auprès d’un assureur-maladie
suisse et de fournir à l’Institution commune LAMal la preuve qu’elle est bien assurée au moyen d’une copie d’une
attestation d’assurance.
2.4.3. L’Institution commune LAMal remet la décision à l’office compétent selon le droit cantonal qui la signera et la fera
parvenir au demandeur.
2.4.4. L’autorité compétente selon le droit cantonal informe l’Institution commune LAMal si la décision est devenue
définitive ou si elle a été contestée.
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Institution commune LAMal
2.5. Affiliation d’office
2.5.1. Si la décision est devenue définitive et si le demandeur ne fait pas honneur à son engagement dans le délai imparti
conformément au chiffre 2.4.2., l’Institution commune LAMal lui fera parvenir un rappel dans lequel est fixé un délai
pour le choix d’un assureur-maladie suisse de même que pour en apporter la preuve d’affiliation. Ce courrier attire
son attention sur le fait qu’il perd le droit de choisir l’assureur-maladie et qu’il sera affilié d’office un assureur-maladie
s’il ne s’assure pas lui-même auprès d’un assureur-maladie suisse dans le délai imparti.
2.5.2. Si ce délai n’est pas respecté, l’Institution commune LAMal prépare l’affiliation d’office à un assureur-maladie suisse.
2.5.3. La procédure qui consiste à déterminer un assureur-maladie auquel la personne sera affiliée d’office est convenue
individuellement avec chacun des cantons.
2.5.4. Si l’affiliation comprend également des membres de famille sans activité lucrative, ces derniers sont affiliés au même
assureur-maladie.
2.5.5. L’affiliation se fait sous forme d’une décision motivée avec indication de la voie de recours. L’Institution commune
LAMal remet la décision à l’office compétent selon le droit cantonal qui la signera et la fera parvenir au demandeur.
2.5.6. Dès que la décision est devenue définitive, l’office compétent selon le droit cantonal communique l’affiliation à
l’assureur-maladie concerné.
2.6. Procédure d’opposition
S’il est fait opposition contre une décision, l’office cantonal compétent remet cette dernière à l’Institution commune
LAMal. Celle-ci prépare la décision relative à l’opposition et met les documents à disposition de l’office cantonal
compétent qui fera parvenir la décision au demandeur.
2.7. Procédure de recours
S’il est recouru contre une décision prise à la suite d’une opposition, l’Institution commune LAMal met ses
documents à disposition de l’office compétent selon le droit cantonal qui les exige et rédige une détermination à
l’attention de l’instance chargée des recours. L’office cantonal compétent remet les éventuelles demandes de
prolongation des délais nécessaires à l’instance compétente en matière de recours. Le communiqué se limite aux
motifs de recours matériels conformément au droit fédéral. L’observation des conditions formelles conformément au
droit procédural cantonal de même que des dispositions spéciales cantonales éventuelles est l’affaire de l’office
compétent selon le droit cantonal.
3. Traitement des mutations et des archives
3.1. L’Institution commune LAMal reçoit les annonces de changements de la part des personnes soumises à l’obligation
d’assurance aussi bien dans les situations professionnelles que personnelles et entreprend les mesures nécessaires.
3.2. Lorsqu’une procédure a pris fin, l’Institution commune LAMal conserve les documents sous forme électronique..
4. Entrée en vigueur
Le présent règlement est soumis à l’approbation du Département fédéral de l’intérieur. Il entre en vigueur en même
temps que le contrat-cadre mentionné au chiffre 1.3.
Soleure, le 19 avril 2005
INSTITUTION COMMUNE LAMal
Ueli Müller Rolf Sutter
Président Directeur
Approuvé le 28 février 2006
DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR
Pascal Couchepin
Conseiller fédéral
78

Institution commune LAMal
F. Règlement sur la gestion de la compensation des risques dans l’assurancemaladie
(état 1 er janvier 1996)
1. Référence à l’ordonnance
La compensation des risques entre les assureurs est gérée conformément à l’ordonnance du Conseil fédéral du 12
avril 1995 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie.
2. Financement
2.1. Les frais d’administration engendrés par la gestion de la compensation des risques sont supportés par les assureurs
au pro rata de leurs effectifs de personnes assurées à titre obligatoire pour les soins. Est déterminant pour calculer
les effectifs des assurés d’un assureur le nombre de leurs mois d’assurance.
2.2. Les contributions des assureurs sont encaissées chaque année par l’Institution commune LAMal après l’acceptation
des comptes annuels par le conseil de fondation.
2.3. Les versements des assureurs doivent être effectués le 30 juin au plus tard de l’année qui suit l’exercice.
2.4. Les assureurs qui ne respectent pas le délai de paiement prévu au chiffre 2.3. doivent payer un intérêt moratoire de
0,5 pour-cent par mois à l’Institution commune LAMal.
3. Entrée en vigueur
3.1. Le présent règlement doit recevoir l’approbation du Département fédéral de l’intérieur. Il entre en vigueur le 1 er janvier
1996.
3.2. Le chiffre 3 jusqu’à présent (“Conseil scientifique”) sera biffé au 30 juin 2000.
Soleure, le 17 janvier 1996
INSTITUTION COMMUNE LAMal
Ueli Müller Rolf Sutter
Président Directeur
Approuvé le 4 septembre 1996 resp. 6 juillet 2000 (modifications selon chiffre 3.2.)
DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR
Ruth Dreifuss
Conseillère fédérale
79

Institution commune LAMal
G. Règlement relatif au fonds selon l’article 13 de l’ordonnance sur la
compensation des risques révisée en date du 15 juin 1998
(état au 1 er janvier 1999)
1. But
Selon l’article 13 de l’ordonnance sur la compensation des risques du 12 avril 1995, révisée en date du 15 juin 1998
par le Conseil fédéral, l’Institution commune LAMal accumule un fonds. Les moyens de ce fonds ont pour but de
pouvoir verser les contributions de compensation à l’échéance sans réduction en cas de retard de paiement de peu
d’importance.
2. Financement
Le fonds est approvisionné avec les intérêts qui s’accumulent auprès de l’Institution commune LAMal en raison de
l’écart des délais prévus entre le versement et la perception des paiements de la compensation des risques
provisoire et définitive ainsi qu’avec les intérêts provenant des placements des moyens du fonds (autorémunération),
jusqu’à ce qu’il atteigne un montant maximal de 500’000 francs.
3. Conditions pour l’utilisation des moyens du fonds
Les moyens du fonds peuvent uniquement être utilisés pour compenser des retards dans les paiements.
L’administration de l’Institution commune LAMal décide de cas en cas de l’utilisation des moyens du fonds.
L’utilisation des moyens du fonds est préalablement examinée par l’organe de révision de l’Institution commune
LAMal.
Les placements des moyens du fonds portent intérêts (autorémunération). Si, en raison de cet apport d’intérêts, le
fonds dépasse le montant maximum de 500’000 francs, ces moyens financiers complémentaires seront utilisés
comme contribution pour la couverture des frais d’administration de l’Institution commune LAMal dans le domaine de
la compensation des risques.
4. Rapport
L’administration de l’Institution commune LAMal établit, à l’attention de son conseil de fondation et de l’autorité de
surveillance, un rapport annuel relatif à l’utilisation des moyens du fonds. En outre, le rapport contient un compte
particulier relatif aux recettes et aux dépenses du fonds.
L’organe de révision contrôle chaque année si la comptabilité correspond formellement et matériellement aux
exigences légales et si l’administration offre toutes les garanties nécessaires pour que le déroulement des affaires ait
lieu de façon réglementaire et correcte.
Si l’organe de révision constate des erreurs ou des irrégularités importantes dans le déroulement des affaires, il doit
informer, immédiatement, le conseil de fondation ainsi que l’autorité de surveillance.
5. Dissolution du fonds
Le fonds devra être remboursé aux assureurs-maladie au plus tard dans le délai d’une année après la réalisation de
la dernière compensation des risques.
Le remboursement, à chaque assureur-maladie, dépend de leur participation au chiffre d’affaires de la compensation
des risques de l’année durant laquelle le fonds a été accumulé.
6. Entrée en vigueur
Le présent règlement a été élaboré par le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal lors de sa séance du
3 décembre 1998. Il entre en vigueur, avec effet au 1 er janvier 1999, après avoir été approuvé par le Département
fédéral de l’intérieur.
Soleure, le 5 février 1999
INSTITUTION COMMUNE LAMal
Ueli Müller Rolf Sutter
Président Directeur
Approuvé le 19 février 1999
DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR
Bruno Ferrari-Visca
Secrétaire général adjoint
80

Institution commune LAMal
H. Règlement sur la prise en charge des coûts afférents aux prestations légales
en lieu et place des assureurs insolvables
(état au 1 er janvier 1998)
1. Tâches, champ d’application
1.1. L'Institution commune LAMal prend en charge les coûts des prestations légales en lieu et place des assureurs
insolvables.
1.2. Sont réputées assureurs, les institutions d'assurance qui disposent d'une autorisation délivrée par le Département
fédéral de l'intérieur, conformément à l'art. 13 LAMal.
1.3. Les coûts des prestations ne sont pas pris en charge pour les personnes malades ou accidentées qui ne sont pas
assurées pour les soins en dépit de l'obligation d'assurance.
2. Ressources du fonds
2.1. Il’est crée un fonds d'insolvabilité (fonds). Ce fonds est constitué par des contributions versées par les assureurs (art.
18 al. 5 LAMal resp. chiffre 6 du règlement) ainsi que par des fortunes venant de caisses dissoutes organisées selon
le droit privé (art. 99 al. 3 LAMal).
2.2. Si les ressources prévues au chiffre 2.1. ne suffisent pas, les assureurs doivent effectuer des versements
complémentaire.
3. Insolvabilité
Est réputé insolvable un assureur déclaré tel en vertu des dispositions de la LP.
4. Information, envoi de factures
4.1. Les personnes assurées pour les soins à titre obligatoire auprès de l'assureur insolvable sont informées par une
communication de celui-ci que les demandes de remboursement des coûts des prestations légales doivent être
adressées à l'institution commune LAMal. Par personnes assurées pour les soins à titre obligatoire, on entend
l'ensemble des personnes assurées pour les soins.
4.2. L'assureur insolvable envoie à l'Institution commune LAMal une liste des personnes assurées à titre obligatoire pour
les soins, sur laquelle figurent le début et la fin de l'assurance de même que le montant de la participation aux coûts
déjà payé pour l'année considérée. De surcroît, il indiquera les noms des personnes assurées ayant une franchise à
option (en mentionnant le montant) ainsi que ceux des personnes assurées dont la liberté de choisir les fournisseurs
de prestations est limitée (art. 41 al. 4 LAMal).
4.3. Les factures des coûts des prestations légales qui sont envoyées directement par le fournisseur de prestations à
l'assureur insolvable sont transmises à l'Institution commune LAMal.
4.4. Pour ce qui concerne l'ordre des paiements, les coûts dont les personnes assurées demandent le remboursement,
conformément au chiffre 4.1., au vu de factures déjà payées ou de factures encore à payer, sont remboursés en
premier lieu au titre des ressources du fonds.
4.5. Si les ressources du fonds ne suffisent pas pour couvrir ces coûts et les coûts que les fournisseurs de prestations
facturent directement, conformément au chiffre 4.3., des versements complémentaires seront exigés des assureurs,
en application du chiffre 2.2.
4.6. Si l'Institution commune LAMal a du, au titre du fonds, effectuer des paiements en faveur d'assurés ou de
fournisseurs de prestations en lieu et place de l'assureur insolvable, elle a le droit de recourir contre celui-ci et faire
valoir sa créance dans la faillite.
4.7. Les montants payés en faveur de l'Institution commune LAMal dans le cadre de la procédure de faillite et de la
liquidation de l'assureur devenu insolvable doivent être versés dans les ressources du fonds.
4.8. Si les assureurs ont du effectuer des versements complémentaires à la suite de l'insolvabilité de l'assureur en
liquidation, le conseil de fondation peut décider qu'ils seront remboursés en proportion de leurs versements
complémentaires. Les décisions à ce sujet seront soumises préalablement à l'OFAS 1 et dûment motivées.
5. Participation aux coûts
La participation aux coûts est encaissée par l'Institution commune LAMal auprès de la personne assurée, en tenant
compte des conditions d'assurance et des versements déjà effectués.
81

6. Financement
Institution commune LAMal
6.1. Le fonds d'insolvabilité et les versements complémentaires prévus au chiffre 2.2 sont constitués par des
contributions ver-sées par les assureurs en proportion du nombre de personnes qui sont assurées pour les soins à
titre obligatoire auprès de chacun. Par personnes assurées pour les soins à titre obligatoire, on entend l'ensemble
des personnes assurées pour les soins. Pour calculer l'effectif des personnes assurées auprès d'un assureur, le
nombre de leurs mois d'assurance de l'année civile précédente est déterminant.
6.2. Le montant de la contribution par personne assurée pour les soins à titre obligatoire ainsi que le délai de paiement
seront fixés par le conseil de fondation. Les décisions à ce sujet seront soumises préalablement à l'OFAS 1 et dûment
motivées.
6.3. Les assureurs qui ne respectent pas le délai de paiement fixé doivent payer un interêt moratoire de 0,5 pour-cent par
mois à l'Institution commune LAMal.
7. Entrée en vigueur
7.1. Le présent règlement doit recevoir l'approbation du Département fédéral de l'intérieur. Il entre en vigueur le 1 er janvier
1996.
7.2. Les modifications des chiffres 2, 4.4. - 4.8. et 6. entrent en vigueur le 1 er janvier 1998.
Soleure, le 17 janvier 1996
INSTITUTION COMMUNE LAMal
Ueli Müller Rolf Sutter
Président Directeur
Approuvé le 4 septembre 1996 resp. 16 avril 1998 (modifications selon chiffre 7.2.)
DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR
Ruth Dreifuss
Conseillère fédérale
1 aujourd’hui l’OFSP est compétent.
82

Institution commune LAMal
I. Règlement sur la répartition des réserves entre les assureurs-maladie
(état au 1 er janvier 2005)
1. Compétence
1.1. Si le Département fédéral de l’Intérieur retire l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale à un assureurmaladie
pour certaines parties du rayon d’activité territorial, l’assureur doit alors céder une part de ses réserves
prévues à l’art. 60 LAMal (art. 13 al. 5 LAMal). Le montant des réserves à céder se calcule d'après les conditions
figurant dans l'ordonnance du Département fédéral de l'Intérieur.
1.2. Dès que l'ordonnance correspondante sera passée en loi et que l'Institution commune LAMal aura été mise au
courant à ce propos par l'Office fédéral de la santé publique, cette dernière va procéder au calcul du montant à
céder et le répartir entre les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d'activité (art. 13
al. 5 LAMal en rapport avec l'art. 19a OAMal).
2. But, champ d’application
2.1. Le règlement règle la procédure de répartition de même que le calcul des montants qui reviennent aux assureurs qui
reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité.
2.2. La répartition se rapporte à l’assurance obligatoire des soins et à l’assurance facultative d’indemnités journalières.
Elle comprend les réserves conformément à l’art. 60 LAMal en rapport avec l’art. 78 OAMal ainsi que les réserves
selon l’art. 75 LAMal en rapport avec l’art. 107 OAMal.
3. Obligation de renseigner de la part de l’assureur qui limite son rayon d’activité
3.1. L’assureur qui limite son rayon d’activité territorial est tenu de livrer les indications suivantes à l’Institution commune
LAMal en faisant une distinction entre l’assurance obligatoire des soins et l’assurance facultative d’indemnités
journalières :
Primes durant l’année précédant la limitation;
Réserves le jour précédant la limitation;
Nombre d’assurés le jour précédant la limitation;
Nombre d’assurés touchés par la limitation du rayon d’activité le jour précédant la limitation (dans l’assurance
obligatoire des soins en faisant une distinction entre les enfants et les autres assurés);
Nom des assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d’activité territorial et le nombre
d’assurés qu’ils ont repris (dans l’assurance obligatoire des soins en faisant une distinction entre les enfants et les
autres assurés).
3.2. L’Institution commune LAMal met un formulaire à disposition de l’assureur qui limite son rayon d’activité territorial
pour lui permettre de communiquer les indications correspondantes.
3.3. L’organe de révision de l’assureur qui limite son rayon d’activité territorial confirme l’exactitude des indications selon
ch. 3.1.
4. Calcul du montant des réserves à céder
4.1. L’Institution commune LAMal calcule le montant des réserves à céder sur la base des normes définies par le
Département fédéral de l’Intérieur contenues dans la décision correspondante ainsi que des indications selon ch. 3.1.
4.2. Le calcul est effectué séparément pour l’assurance obligatoire des soins et l’assurance facultative d’indemnités
journalières.
4.3. S’il existe des réserves négatives, ces dernières ne pourront être cédées.
4.4. L’Institution commune LAMal facture le montant calculé selon les ch. 4.1. à 4.3. à l’assureur qui limite son rayon
d’activité territorial.
5. Assurés repris
Sont réputées comme assurés touchés par la limitation du rayon d’activité territorial, les personnes qui au moment
de la limitation, résidaient au sein du rayon d’activité territorial dont l’assureur s’est retiré et disposaient d’une
assurance obligatoire des soins ou d’une assurance facultative d’indemnités journalières auprès de ce dernier et qui
sont reprises par un autre assureur.
6. Calcul de la répartition
6.1. La répartition est effectuée séparément pour l’assurance obligatoire des soins et l’assurance facultative d’indemnités
journalières.
6.2. L’Institution commune LAMal répartit le montant à céder entre les assureurs conformément au nombre d’assurés
qu’ils ont repris.
83

Institution commune LAMal
6.3. Les enfants au sens de l’art. 60 al. 3 LAMal comptent pour un quart lors du calcul de la répartition des réserves dans
l’assurance obligatoire des soins. L’âge au moment de la limitation du rayon d’activité territorial est déterminant.
6.4. Les autres critères (groupes d’âge, compensation des risques, sexe, lieu de domicile, etc. des assurés repris) ne sont
pas déterminants du fait qu’ils sont déjà pris en considération lors du calcul des cotisations resp. des contributions
dans la compensation des risques des assureurs qui reprennent ces assurés.
7. Décompte par assureur
L’Institution commune LAMal remet un décompte aux assureurs qui exercent leur activité dans la région d’où s’est
retiré l’assureur qui limite son rayon d’activité territorial.
8. Voie judiciaire
En cas de litige entre l’Institution commune LAMal et un assureur, l’art. 22 al. 1 OAMal dans sa version du 1 er janvier
2005 est applicable.
9. Frais d’administration
9.1. Le financement des frais d’administration se fait par le rendement du capital qui provient du décalage temporel entre
le virement de la part des réserves conformément à l’art. 13 al. 5 LAMal à l’Institution commune LAMal et le
versement aux assureurs qui reprennent les assurés.
9.2. Si les frais d’administration sont supérieurs au rendement du capital, le montant à verser sera réduit de façon
correspondante.
10. Décompte global, rapport de révision
10.1. Il est établi un décompte global de chaque répartition effectuée.
10.2. Le décompte global est révisé par l’organe de révision de l’Institution commune LAMal lorsque le montant acquéri
pour la répartition se monte à plus de 1 million de francs.
11. Rapport à l’autorité de surveillance
L’Institution commune LAMal établit un rapport à l’att. de l’Office fédéral de la santé publique sur chaque répartition
effectuée. Ce dernier comprend le calcul du montant des réserves à céder, le décompte global et le cas échéant le
rapport de révision conformément au ch. 10 ainsi que des explications données par l’Institution commune LAMal.
12. Dispositions de droit pénal
Les infractions à ce règlement tout particulièrement la violation de l’obligation de renseigner seront punies
conformément à l’art. 92 et suiv. LAMal.
13. Approbation et entrée en vigueur
13.1. Le présent règlement nécessite l’approbation du Département fédéral de l’intérieur.
13.2. Il entre en vigueur le 1 er janvier 2005.
Soleure, le 8 décembre 2004
INSTITUTION COMMUNE LAMal
Ueli Müller Rolf Sutter
Président Directeur
Approuvé le 21. féfrier 2006
DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR
Pascal Couchepin
Conseiller fédéral
84

Institution commune LAMal
J. Règlement concernant le remboursement de l’excédent de recettes de
l’industrie pharmaceutique aux assureurs-maladie
(situation au 1 er janvier 2006)
1. Compétence
1.1. Si l’examen du caractère économique d’un médicament montre que le prix décidé lors de l’admission dans la liste
des spécialités était trop élevé, l’OFSP décide d’une baisse de prix appropriée (art. 67 al. 2bis OAMal).
Simultanément, il vérifie que le prix de fabrique lors de l’admission dépasse de plus de 3 pour cent le prix qui résulte
suite à la diminution. Si l’excédent de recettes ainsi réalisé atteint au moins 20'000 francs, l’OFSP peut obliger
l’entreprise à rembourser à l’Institution commune LAMal l’excédent de recettes perçu depuis l’admission (art. 67 al.
2ter OAMal).
1.2. L’OFSP fixe le montant de l’excédent de recettes à rembourser ainsi que le délai de paiement.
1.3. L’entreprise verse le montant fixé dans la décision de l’OFSP dans le délai imparti à l’Institution commune LAMal.
1.4. L’Institution commune LAMal calcule les cotisations par assureur et entreprend le versement à l’attention de ces
derniers.
2. But, champ d’application
Le règlement réglemente la procédure de versement aux assureurs qui exécutent l’assurance obligatoire des soins.
3. Calcul du montant par assureur
3.1. Le montant par assureur résulte de par la division du montant à verser par le nombre de personnes assurées
obligatoirement pour les soins, multiplié par le nombre de personnes assurées obligatoirement pour les soins auprès
de l’assureur correspondant.
3.2 Les mois d’assurance sont déterminants pour le calcul de l’effectif des assurés d’un assureur.
3.3. Les assurés domiciliés dans un Etat membre de la CE resp. en Islande ou en Norvège sont inclus.
3.4. Les effectifs des assurés déterminants sont ceux de l’année qui précède la date de l’encaissement conformément au
chiffre 1.3.
4. Décompte et versement par assureur
L’Institution commune LAMal remet un décompte à tous les assureurs qui ont été autorisés à pratiquer l’assurance
obligatoire des soins durant l’année déterminante pour la détermination de l’effectif des assurés.
5. Frais d’administration
5.1. Le financement des frais d’administration se fait à partir du rendement du capital qui résulte en raison du laps de
temps qui s’écoule entre le virement entrepris par l’entreprise en faveur de l’Institution commune LAMal et le
versement aux assureurs.
5.2. Si les frais d’administration sont supérieurs au rendement du capital, le montant à verser sera réduit de manière
correspondante.
6. Décompte global, rapport de révision
6.1. Un décompte global est établi pour chaque versement réalisé.
6.2. Le décompte global est révisé par l’organe de révision de l’Institution commune LAMal lorsque le montant à verser
dépasse 1 million de francs.
7. Rapport à l’autorité de surveillance
L’Institution commune LAMal fait un rapport à l’OFSP sur chaque versement réalisé. Sur ce dernier figure le paiement
réalisé par l’entreprise, le calcul du montant par assuré, le décompte global et le cas échéant le rapport de révision
conformément au ch. 6.2. de même que des explications de l’administration.
8. Voie judiciaire
L’art. 22 OAMal est applicable en cas de litige entre l’Institution commune LAMal et un assureur.
85

Institution commune LAMal
9. Approbation et entrée en vigueur
9.1. Le règlement présent est soumis à l’approbation du Département fédéral de l’intérieur.
9.2. Il entre en vigueur le 1 er janvier 2006.
Soleure, le 13 décembre 2005
INSTITUTION COMMUNE LAMal
Ueli Müller Rolf Sutter
Président Directeur
86

Gemeinsame Einrichtung KVG
Gibelinstrasse 25
Postfach
CH-4503 Solothurn
Institution commune LAMal
Gibelinstrasse 25
Case postale
CH-4503 Soleure
Istituzione comune LAMal
Gibelinstrasse 25
Casella postale
CH-4503 Soletta
Common institution under
the Federal Sickness Insurance Act
Gibelinstrasse 25
Postbox
CH-4503 Solothurn