Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
touristes devraient payer deux forfaits de participations aux coûts pour des traitements qui surviennent à la fin et au début
d’un nouveau mois ce qui ne peut être exigé de leur part. Suite à un entretien avec l’OFSP, il convient de ce fait de renoncer
à un changement de pratique. Lors du traitement électronique des factures, l’Institution commune LAMal doit contrôler et
corriger en partie les factures au moyen d’une liste pour déterminer le forfait correspondant à la participation aux coûts.
Dans le système tiers payant (l’Institution commune LAMal doit le montant de facturation au fournisseur de prestations),
l’Institution commune LAMal facture la participation aux coûts au patient. La facture est remise aux personnes séjournant
provisoirement à leur adresse au sein de l’Etat de résidence. Des explications formulées dans la langue nationale de même
que l’adresse de paiement (Regiobank Soleure) figurent sur une feuille annexe. Il résulte souvent des problèmes lors du
versement du montant de la facture (autres monnaies, taxes à l’étranger). Les taxes se montent jusqu’à 20 francs par
versement. Par conséquent, la participation aux coûts reste souvent impayée ou est réglée à partir de billets (dans la
monnaie nationale) remis par la poste. Le bulletin de versement international n’a pas su s’imposer. Vu l’extension de la CE, le
problème lié à l’encaissement devrait encore s’intensifier. Comme mesure préventive, l’Institution commune LAMal a ouvert
un compte bancaire auprès de la "deutsche Postbank" pour les versements effectués au sein de l’espace euro.
Le contrat cadre Tarmed conclu entre santésuisse et la FMH de même que H+ prescrit aux fournisseurs de prestations
de facturer leurs prestations de façon électronique à partir du 1 er janvier 2006. Plusieurs intermédiaires interviennent lors de
l’acheminement de la facture. Pour le porteur des coûts, il est impératif de procéder au contrôle électronique de la facture
pour pouvoir économiser des coûts. En collaboration avec MediData, la société BBT Software a développé le soi-disant
Invoice-Inspector qui fait parvenir des factures contrôlées aux assureurs-maladie équipés du logiciel Valsana. L’Institution
commune LAMal et BBT Software ont signé le contrat correspondant au cours du mois de janvier 2005. L’Invoice-Inspector
a été installé auprès de l’Institution commune LAMal début février 2006. Les premières factures envoyées sous forme
électronique par les hôpitaux (uniquement les traitements ambulatoires) sont parvenues au cours du mois de mars 2006.
Trois collaboratrices ont été désignées pour le traitement de ces factures, lesquelles ont déjà réalisé leurs propres
expériences avec la facturation par voie électronique de par leur ancienne activité exercée auprès d’un assureur-maladie.
Une adaptation de l’organisation du travail a été examinée suite à une période d’essai de plusieurs mois.
L’Institution commune LAMal a entrepris les préparations nécessaires afin de pouvoir réceptionner les factures provenant
de chez Ofac par voie électronique. Il s’agit de rassembler les premières expériences se rapportant au contrôle
électronique des factures. A cet effet, il a été installé le programme de controlling AIS/ACI. Ce logiciel permet d’effectuer un
contrôle automatique des factures Ofac adressées par voie électronique et contient un large système d’information. Env. 30
assureurs-maladie suisses utilisent le programme AIS/ACI qui s’accorde tout particulièrement avec le programme Valsana.
Au cours du mois de mars 2005, l’Institution commune LAMal a signé avec Ofac un accord sur l’échange de données par
voie électronique. L’attente jusqu’au moment où a débuté la facturation par voie électronique a été plus longue que prévue
car Ofac a été obligée d’adapter son logiciel du fait que les numéros des assurés figurant sur les attestations de droit
(formulaires E, carte européenne d’assurance-maladie, formulaire de remplacement provisoire) peuvent contenir jusqu’à 20
positions et qu’il est également nécessaire d’enregistrer le code correspondant aux nations. De plus, en collaboration avec
l’Institution commune LAMal, Ofac a rédigé une notice détaillée destinée aux pharmacies, laquelle fournit des
renseignements à propos de la facturation des prestations pharmaceutiques concernant les personnes domiciliées dans les
Etats de la CE/AELE et qui séjournent provisoirement en Suisse. Ce n’est qu’au début du mois de février 2006 qu’il a été
possible de débuter le traitement des factures Ofac par voie électronique. Env. 10 pour cent de ces factures concernent des
personnes qui séjournent provisoirement en Suisse (touristes, travailleurs détachés, étudiants, etc.). Du fait que pour ce
groupe de personnes, la participation aux coûts est prélevée sous forme d’un forfait par 30 jours de traitement, il doit être
contrôlé au moyen d’une liste si Valsana a calculé correctement le nombre de forfaits. Deux collaboratrices qui se relayent et
se remplacent se tiennent à disposition pour le traitement de ces factures. Ce travail comprend env. une demi-journée par
semaine.
MediService SA qui a son siège à Zuchwil est une pharmacie publique disposant d’une infrastructure permettant un
approvisionnement direct en médicaments délivrés sur ordonnance. Cet approvisionnement direct concerne avant tout les
patients chroniques. Les médicaments parviennent au domicile des 80'000 clients par le biais de la poste. MediService
renonce à la facturation du forfait pharmacie (Frs 4.30 par ligne figurant sur l’ordonnance) et du forfait patient (Frs 9.20 par
trimestre). MediService fournit des médicaments génériques de façon cohérente et accorde 5 pour cent de rabais sur les
prix de ces derniers. Le fait de pouvoir bénéficier des livraisons directes de médicaments et de pouvoir profiter en plus
d’une réduction sur les prix sont des éléments qui revêtent une grande importance aux yeux des rentiers du fait que l’on
distingue parmi eux de nombreux malades de longue durée. Les prestations en nature de l’Institution commune LAMal
octroyées aux rentiers sont remboursées par les institutions compétentes sur la base de forfaits (art. 95 al. 1 règlement
[CEE] no 574/72). Ces forfaits couvrent le 80 pour cent des coûts moyens des rentiers en Suisse (art. 95 al. 2 règlement
[CEE] no 574/72). Les coûts non couverts éventuels (différence entre les coûts effectifs et les forfaits) sont pris en charge par
les assureurs-maladie suisses (ch. 3.3.3 règlement de l’Institution commune LAMal sur l’exécution de la coordination
internationale dans l’assurance-maladie). De ce fait, les assureurs-maladie suisses sont intéressés à maintenir les coûts des
prestations en nature de l’Institution commune LAMal concernant les rentiers à un bas niveau. En date du 8 mai 2006,
l’Institution commune LAMal et Mediservice ont conclu un contrat de collaboration.
Il nous parvient souvent des demandes pour le versement de contributions relatives aux moyens auxiliaires qui figurent
sur la liste des moyens auxiliaires de l’AI resp. de l’AVS mais qui ne peuvent être assumées au sens de la LiMA.
Conformément au droit de coordination européen, il s’agit-là de prestations en cas de maladie. Du fait qu’il arrive
régulièrement que les personnes concernées ne remplissent pas les conditions d’assurance propres à l’AI en Suisse, l’OFAS
a chargé l’Institution commune LAMal de prendre en charge ces coûts au titre de l’entraide conformément aux tarifs légaux
de l’AVS/AI et ce dans le cadre d’une phase d’essai jusqu’à fin 2006. Dans ce but, l’Institution commune LAMal a convenu
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