Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
Parmi les tâches de l’Institution commune LAMal il peut être distingué celles qui résultent sans raison particulière
(coordination internationale assurance-maladie, compensation des risques) et celles qui deviennent des tâches de
l’Institution commune LAMal uniquement lorsque les circonstances l’exigent. La prise en charge des coûts pour les
prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables (pour l’Institution commune LAMal pouvoir s’occuper de cette
tâche suppose un cas d’insolvabilité) et la redistribution des réserves entre les assureurs-maladie (pour l’Institution commune
LAMal s’occuper de cette tâche suppose une décision exécutoire du Département fédéral de l’intérieur laquelle stipule que
la redistribution des réserves en rapport avec la limitation du rayon d’activité territorial d’un assureur-maladie soit entreprise
par l’Institution commune LAMal) appartiennent à cette seconde catégorie. La tâche relative au remboursement de
l’excédent des recettes provenant de l’industrie pharmaceutique appartient également à cette deuxième catégorie (pour
l’Institution commune LAMal s’occuper de cette tâche suppose une décision exécutoire de la part de l’OFSP).
Les Chambres fédérales resp. le Conseil fédéral confient les tâches de manière isolée à l’Institution commune LAMal. Il
résulte néanmoins des rapports entre les tâches individuelles puisque le savoir professionnel resp. les informations
disponibles au sein d’un département peuvent également être utilisées dans d’autres départements:
Coordination internationale assurance-maladie: Pour certaines catégories de personnes résidant dans un autre Etat que
celui au sein duquel elles sont assurées (rentiers, membres de famille d’une personne exerçant une activité lucrative et
résidant dans un autre Etat), ce ne sont pas les coûts effectifs qui sont remboursés dans le cadre de l’entraide en
prestations mais les forfaits mensuels sur la base des coûts moyens. A ce propos, l’inscription de la Suisse à l’accord sur
la libre circulation des personnes stipule que ce sont les coûts moyens annuels accordés par les assureurs
conformément aux dispositions de la LAMal qui sont déterminants. En l’occurrence, l’Institution commune LAMal
s’appuie sur les données de la compensation des risques en matière de calculs.
Compensation des risques: Certaines personnes assurées obligatoirement pour les soins résidant dans un Etat de la CE
resp. en Islande ou en Norvège ne sont pas considérées dans la compensation des risques (art. 4 al. 2bis OCoR) du fait
que les assureurs suisses remboursent des forfaits mensuels et non pas les coûts effectifs. C’est le département
coordination internationale assurance-maladie qui dispose du savoir professionnel nécessaire quant à l’attribution.
Prise en charge des coûts pour les prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables:
o Lorsque les organismes de liaison étrangers transmettent des factures aux assureurs-maladie suisses dans le cadre
de l’entraide en prestations en cas de maladie et d’accidents non professionnels (E 125 resp. E 127), il se peut que les
factures soient remises au département „prise en charge des coûts en lieu et place des assureurs insolvables“ lorsqu’il
s’agit d’assureurs insolvables.
o Lorsqu’un assureur rencontre des difficultés de paiement pour la compensation des risques, ceci constitue un indice
quant à son insolvabilité.
Redistribution des réserves: La communication du nombre d’assurés touchés par la limitation du rayon d’activité territorial
par un assureur peut être vérifiée par canton sur la base de la livraison des données pour la compensation des risques.
Remboursement de l’excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique: La calculation des montants à rembourser par
assureurs dépents du nombre d’assurés. l’Institution commune LAMal en est au courrant à partir de la compensation des
risques.
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