Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

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Institution commune LAMal But minimal et montant effectif du fonds d'insolvabilité Montant (millions de francs) 120 100 80 60 40 20 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 46 montant effectif (fin de l'année); 2006 und 2007: estimations but min. (fixé par le conseil de fondation après avoir consulté l'OFSP) Recours concernant le non-financement des redevances de la KBV dans les compensations des risques définitives 2000 - 2002 à partir du fonds d’insolvabilité En s’appuyant sur une prise de position de l’OFSP, le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal a décidé, lors de sa séance du 19 avril 2005, de ne pas financer à partir du fonds d’insolvabilité, les redevances impayées de la KBV dues dans la compensation des risques et qui reposent sur de fausses livraisons de données (compensations des risques définitives 2000 – 2002). Dans son courrier daté du 21 juin 2005, l’Institution commune LAMal a informé les assureurs-maladie des conséquences du nouveau calcul des compensations des risques définitives 2000 – 2002 en raison des fausses livraisons de données de la caisse-maladie KBV. Il a été annoncé qu’il est renoncé à un versement des avoirs restants, destinés aux assureurs-maladie qui y ont droit, dans les compensations des risques définitives 2000 – 2002. Des informations complémentaires suivront suite à la répartition des revenus provenant de l’actif de la faillite de la caisse-maladie KBV en liquidation. Suite à cela, deux assureurs ont exigé une décision par voie de recours et ont également adressé un recours au DFI. Les deux assureurs ont manifesté le souhait de modifier la décision de l’Institution commune LAMal en ce sens que l’Institution commune LAMal devrait être contrainte de payer les avoirs des assureurs provenant des compensations des risques à partir du fonds d’insolvabilité. Dans ses deux prises de position se rapportant à chacun des assureurs-maladie, l’Institution commune LAMal a demandé de rejeter les recours et de convoquer l’OFSP à titre d’observateur concernant ces procédures. De plus, l’Institution commune LAMal a expliqué pourquoi elle s’intéresse à une interprétation plus large du terme „coûts pour les prestations légales“ du fait qu’il existe, dans le cas présent, des raisons pertinentes (situation juridique apparente; avoirs qui n’ont pas été budgétés par les caisses-maladie; nouveau calcul en raison des communications de données frauduleuses de la part de KBV; non-paiement des avoirs recalculés concernant tous les assureurs et non pas uniquement ceux disposant d’une structure défavorable quant au niveau d’assurés du fait que l’assureur-maladie KBV était le seul débiteur; conséquences d’ordre financier sur le fonds d’insolvabilité) permettant de s’écarter de ces réflexions fondamentales. Dans sa prise de position adressée au DFI, l’OFSP attire l’attention sur le fait que dans le cas de la caisse-maladie Zurzach, il avait refusé de financer, à partir du fonds d’insolvabilité, les redevances impayées dues dans la compensation des risques. De plus, le risque d’ordre financier encouru par l’Institution commune LAMal est trop élevé si des redevances dans la compensation des risques venaient s’ajouter aux prestations légales au sens de l’art. 18 al. 2 LAMal. Les décisions n’avaient pas encore été prises par le DFI à la date de référence.
Institution commune LAMal Dissolution des assurances d’indemnités journalières Si la fortune et l’effectif des assurés d’une caisse-maladie dissoute ne sont pas transférés par convention à un autre assureur, l’excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses-maladie organisées selon le droit privé revient au fonds d’insolvabilité de l’Institution commune LAMal (art. 13 al. 4 LAMal). L’intention du législateur étant pour toutes les caissesmaladie organisées selon le droit privé c.-à-d. également lorsqu’il s’agit de caisses-maladie proposant uniquement l’assurance d’indemnités journalières de faire revenir l’excédent, en cas de dissolution, dans le fonds d’insolvabilité. Actuellement, les cinq assureurs-maladie à gérer exclusivement l’assurance d’indemnités journalières sont les suivants: Caisse-maladie du personnel communal de la Ville de Neuchâtel; Taggeldkasse bildende Künstler/Innen; Gewerbliche Krankenkasse Bern; Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen; Krankengeldversicherung für Mitarbeiter der fenaco-Mitgliedgenossenschaften (KGV). Aperçu des cas d’insolvabilité Le tableau suivant permet d’avoir un aperçu des trois cas d’insolvabilité en cours: Constatation de l’insolvabilité par le conseil de fondation de l’Institution commune LAMal Retrait de l’autorisation d’exécuter l’assurance-maladie sociale par le DFI I Prescription absolue des prestations LAMal (art. 24 al. 1 LPGA) * Retrait de l’autorisation d’exécuter les assurances complémentaires au sens de la LCA par le DFF Prescription absolue des prestations LCA (art. 46 al. 1 LCA) Zurzach KBV Accorda 28 août 2002 8 décembre 2004 5 avril 2004 31 décembre 2002 30 juin 2004 30 juin 2004 janvier 2008 juillet 2009 juillet 2009 31 décembre 2002 30 juin 2004 30 juillet 2004 janvier 2005 juillet 2006 juillet 2006 Ouverture de la faillite 13 octobre 2003 28 avril 2005 7 mars 2006 Forme juridique fondation association S.A. poursuivant un but qui n’est pas de nature économique Assurances au sens de la LCA dans la même société dans la même société dans la même société Transfert du portefeuille des assurés au sens de la LCA non, offre de prise en charge par SWICA Administration de la fortune liée Institution commune LAMal Support en matière de management par d’autres assureurs Traitement des prestations est délégué à l’Institution commune LAMal Traitement des prestations LCA Institution commune LAMal (par ordre de l’OFAP), prescrivé dés janvier 2005 47 oui, à Helsana oui, à CSS Helsana CSS SWICA, Visana Helsana CSS 3 décembre 2003 1 er avril 2005 1 er juillet 2006 Institution commune LAMal (par ordre de Helsana), prescrivé dés juillet 2006 Lieu d’archivage <strong>Soleure</strong> Granges Granges par CSS, prescrivé dés juillet 2006 * Exception: Créances des institutions d’entraide dans le cadre de d’entraide internationale en matière de prestations de même que les factures selon le système tiers garant.
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