Solothurn Soleure Soletta - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
H. Règlement sur la prise en charge des coûts afférents aux prestations légales
en lieu et place des assureurs insolvables
(état au 1 er janvier 1998)
1. Tâches, champ d’application
1.1. L'Institution commune LAMal prend en charge les coûts des prestations légales en lieu et place des assureurs
insolvables.
1.2. Sont réputées assureurs, les institutions d'assurance qui disposent d'une autorisation délivrée par le Département
fédéral de l'intérieur, conformément à l'art. 13 LAMal.
1.3. Les coûts des prestations ne sont pas pris en charge pour les personnes malades ou accidentées qui ne sont pas
assurées pour les soins en dépit de l'obligation d'assurance.
2. Ressources du fonds
2.1. Il’est crée un fonds d'insolvabilité (fonds). Ce fonds est constitué par des contributions versées par les assureurs (art.
18 al. 5 LAMal resp. chiffre 6 du règlement) ainsi que par des fortunes venant de caisses dissoutes organisées selon
le droit privé (art. 99 al. 3 LAMal).
2.2. Si les ressources prévues au chiffre 2.1. ne suffisent pas, les assureurs doivent effectuer des versements
complémentaire.
3. Insolvabilité
Est réputé insolvable un assureur déclaré tel en vertu des dispositions de la LP.
4. Information, envoi de factures
4.1. Les personnes assurées pour les soins à titre obligatoire auprès de l'assureur insolvable sont informées par une
communication de celui-ci que les demandes de remboursement des coûts des prestations légales doivent être
adressées à l'institution commune LAMal. Par personnes assurées pour les soins à titre obligatoire, on entend
l'ensemble des personnes assurées pour les soins.
4.2. L'assureur insolvable envoie à l'Institution commune LAMal une liste des personnes assurées à titre obligatoire pour
les soins, sur laquelle figurent le début et la fin de l'assurance de même que le montant de la participation aux coûts
déjà payé pour l'année considérée. De surcroît, il indiquera les noms des personnes assurées ayant une franchise à
option (en mentionnant le montant) ainsi que ceux des personnes assurées dont la liberté de choisir les fournisseurs
de prestations est limitée (art. 41 al. 4 LAMal).
4.3. Les factures des coûts des prestations légales qui sont envoyées directement par le fournisseur de prestations à
l'assureur insolvable sont transmises à l'Institution commune LAMal.
4.4. Pour ce qui concerne l'ordre des paiements, les coûts dont les personnes assurées demandent le remboursement,
conformément au chiffre 4.1., au vu de factures déjà payées ou de factures encore à payer, sont remboursés en
premier lieu au titre des ressources du fonds.
4.5. Si les ressources du fonds ne suffisent pas pour couvrir ces coûts et les coûts que les fournisseurs de prestations
facturent directement, conformément au chiffre 4.3., des versements complémentaires seront exigés des assureurs,
en application du chiffre 2.2.
4.6. Si l'Institution commune LAMal a du, au titre du fonds, effectuer des paiements en faveur d'assurés ou de
fournisseurs de prestations en lieu et place de l'assureur insolvable, elle a le droit de recourir contre celui-ci et faire
valoir sa créance dans la faillite.
4.7. Les montants payés en faveur de l'Institution commune LAMal dans le cadre de la procédure de faillite et de la
liquidation de l'assureur devenu insolvable doivent être versés dans les ressources du fonds.
4.8. Si les assureurs ont du effectuer des versements complémentaires à la suite de l'insolvabilité de l'assureur en
liquidation, le conseil de fondation peut décider qu'ils seront remboursés en proportion de leurs versements
complémentaires. Les décisions à ce sujet seront soumises préalablement à l'OFAS 1 et dûment motivées.
5. Participation aux coûts
La participation aux coûts est encaissée par l'Institution commune LAMal auprès de la personne assurée, en tenant
compte des conditions d'assurance et des versements déjà effectués.
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