You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
kórkép vezető tünete a vérzés, mely jelentkezhet u.n. hírnök vérzés 8,23,29<br />
formájában, l recurráló melaena ill. haematemesisként, vagy hirtelen kialakuló<br />
haemorrhagias shock képében. További tünet lehet a graftocclusio valamint a<br />
láz, és a septicus állapot kialakulása. Az utóbbi prognózisa a legrosszabb.<br />
A diagnózis felállításában legfontosabb képalkotó eszköz a CT. Ha van idő a<br />
kivizsgálásra, hasi UH, gallium scintigraphia, izotóppal jelzett leukocyta<br />
scanning, haemokultúra is végezhető. Az angiographia ritkán ad pontos<br />
diagnosist, de az aneurysma elhelyezkedésének és a belek vérellátásának<br />
megítélésére alkalmas. A chronicus vérzés miatt a betegek jó része különböző<br />
endoscopos vizsgálatokon is átesik, (gastroscopia, rectoscopia ill. colonoscopia),<br />
de ritkán sikerül a sipolyt látótérbe hozni. Amennyiben a korábban aortoiliacalis<br />
műtéten átesett betegnél acut vagy chronicus gastrointestinalis vérzés<br />
jeleit észleljük, gondolni kell fistulára is. Több betegnél a negatív eredményű<br />
praeoperativ vizsgálatok után csak laparotomiaval sikerül az aorto-<strong>enteralis</strong><br />
fistula tényét igazolni 8 .<br />
Kezelés<br />
A betegség csak műtéttel gyógyítható. A műtétnek négy fontos célja van 4 : a)<br />
a vérzés megszűntetése, b) a béldefectus zárása, c) a fertőzött szövetek<br />
eltávolítása d) a distalis keringés helyreállítása. Minderre többféle műtéti<br />
megoldás lehetséges 31 .<br />
Secunder fistulánál alapvető a fertőzött graft eltávolítása. Néhány ritka esetben<br />
az erős kollaterális keringésnek köszönhetően új műér azonnali beültetésére<br />
nincs szükség, ez később, ’a froist’ stádiumban elvégezhető 2,23,32 . Az esetek<br />
többségében azonban szükség van újabb bypassra: extraanatomicus és in situ<br />
megoldások lehetségesek. Az előbbinél Trout és mtsai 31 elemzése szerint<br />
célszerűbb először az extraanatomikus bypasst beültetni és utána eltávolítani a<br />
fertőzött graftot, mert így a postoperativ mortalitás harmadára csökkenthető. A<br />
másik, korszerűbb műtéti technika az in situ reconstructio 1,23,33 , azaz a bél<br />
rekonstrukciója és a fertőzött graft eltávolítása után a hason beül helyreállítani a<br />
keringést. Erre az alábbi megoldásokat alkalmazhatjuk. Csak a graft fertőzött<br />
részét távolítjuk el az inkorporálódott részek benthagyásával, interpositummal<br />
pótolva a hiányt, vagy a korábbinál ellenállóbb, pl. antibioticummal impregnált<br />
dacron vagy PTFE graftra cseréljük a rendszert, aorto(bi)femoralis bypass vagy<br />
tubing műtéttel. Ha a műanyag ismételt beültetését kerülni akarjuk,<br />
megkísérelhetjük a saját, korábban elzáródott iliaca rendszer desobliteratioját,<br />
beültethetünk homograftot, vagy saját, alsó végtagi mélyvénából készült<br />
áthidalást, legalább az egyik oldalon 18,21 majd ezt utóbb vénás crossover<br />
bypassal egészíthetjük ki. Az in situ megoldások öt éves átjárhatósága 90%, míg<br />
az extraanatomicus megoldásoké jelentősen alacsonyabb, kb. 60% 32 . Az in<br />
situ megoldás előnye a rövidebb aorta kirekesztési és műtéti idő, a vérellátás<br />
anatómiai helyreállítása az iliacak ill. distalisabb érpályák irányába 2 . Bármely<br />
8
Change language