Aorto-enteralis fistulák - Labome.Org

Semmelweis Egyetem, Budapest
Általános Orvostudományi Kar
Ér- és Szívsebészeti Klinika
(igazgató: Dr. Nemes Attila egyetemi tanár)
Secunder aorto-enteralis fistulák,
22év anyaga és irodalmi áttekintés
Secunder aorto-enteral Fistula
22 years History and Review of the Literature
Dr. Szabó Gábor Viktor, Dr. Laczkó Ágnes, Dr. Acsády György,
Dr Nemes Attila
1
Dr. Szabó Gábor Viktor
Semmelweis Egyetem
Ér- és Szívsebészeti Klinika
Budapest 1122
Városmajor utca 68
Tel.: 4586700
E-mail: szabogvdr@gmail.com

Semmelweis Egyetem, Budapest
Általános Orvostudományi Kar
Ér- és Szívsebészeti Klinika
(igazgató: Dr. Nemes Attila egyetemi tanár)
Secunder aorto-enteralis fistulák,
22év anyaga és irodalmi áttekintés
Dr. Szabó Gábor Viktor, Dr. Laczkó Ágnes, Dr. Acsády György,
Dr Nemes Attila
Bevezetés: Az aorto-enteralis fistula kóros összeköttetés az ér és a bél lumene
között. Secunder formája az aorto-iliacalis érműtétek rettegett, gyakran fatális
szövődménye.
Módszer: A szerzők a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika 22
éves anyagában az irodalomban is ritka nagy esetszámról, azaz 34 secunder
elváthozásról számolnak be.
Eredmények: A secunder fistulák incidenciája 0,42%, az aorto-iliacalis
műtétekhez képest. A szerzők irodalmi áttekintés után részletezik a kivizsgálás
lehetőségeit. Műtéti megoldásaik során az extra-anatomikus megoldásokkal
szemben egyre inkább az in situ megoldásokat (graftcsere, aorto-aorticus
interpositum, iliaca desobliteratio, homograft, mélyvénás bypass, aortobifemoralis
bypass, stb.) részesítik előnyben. Kiemelik a postoperativ observatio
és gondozás jelentőségét, a célzott antibiotikus terápia szükségességét.
Megbeszélés: A műtéti megoldások tökélesedése és a korszerű intenzív terápiás
kezelés ellenére továbbra is igen magas a mortalitás (55,88%). Ezért a szerzők e
szövődmény kivédésére a prevenció jelentőségét hangsúlyozzák.
Kulcsszavak: aorto-enteralis fistula, secunder aorto-duodenalis fistula, aortoiliacalis
műtétek szövődményei
2

Secunder aorto-enteral Fistula
22 years History and Review of the Literature
Introduction: Aorto-enteral fistula is a pathological communication between the
aorta and the lumen of the bowels. In its secondary form is a feared, often fatal
complication of the aorto-iliacal operations.
Methods: The authors report a great number of patients in 22 years history, that
is 34 secondary fistulas, which occur rarely even in the literature.
Results: The incidence of secondary fistulas is 0,42% in relation to aorto-iliacal
operations. The authors give a detailed description of possible examinations. In
the course of the surgical interventions they tend to prefer in situ solutions (graft
change, aorto-aortic interposition, iliac desobliteration, homograft or deep
venous bypass, aorto-bifemoral bypass) to extraanatomical bypasses. They
emphasize the importance of the postoperative observation and care, the
necessity of the targeted and adequate antibiotic therapy.
Conclusion: Despite the perfection of the operative solutions and intensive care
the mortality is still high (55,88%). The authors stress the importance of
prevention.
Key words: Aorto-enteral fistula, secondary fistulas, complication after aortoiliacal
reconstruction
3

Bevezetés
Aorto-enteralis fistulának az aorta és annak ágai, vagy az aorto-iliacalis
rekonstrukciók után az érprothesis különböző részei és a bél lumene között
kialakult kóros összeköttetést nevezzük. Kialakulási mechanizmusa szerint
megkülönböztetünk primer és secunder formát. A primer fistula spontán alakul
ki és kétféleképpen jöhet létre. Leggyakrabban az aorta aneurysma tör be a
bélbe, ritkábban duodenalis ulcus penetrál az aortába. (1.ábra) Secunder fistula
iatrogen eredetűnek tekinthető, az aortán vagy más hasi ereken végzett
érsebészeti rekonstruktív műtét után. Graft-enteralis erosioról beszélünk, ha a
sipoly a graft testet érinti, graft-enteralis fistulának a varratvonal érintettsége
esetén jelentkező elváltozást nevezzük (2.ábra) 1,4 . Tünetmentes kialakulása
miatt általában késve, súlyos kórkép formájában kerül felismerésre és igen
gyakran fatális kimenetelű. Komoly kihívás a sebész számára, hogy korai, gyors
és pontos diagnosztika után szövődménymentes helyreállító műtétet végezzen, a
betegség morbiditását és mortalitását a lehető legkisebbre csökkentve.
Módszer
A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 1979 január 1 és 2000
december 31 között 8099 aorto-iliacalis rekonstruktív érműtétet végeztünk. Ezen
22 év alatt 37 beteget vettünk fel aorto-enteralis fistula miatt. Közülük 3 primer,
34 secunder elváltozás volt. Az utóbbi esetek utánvizsgálatát végeztük.
A betegek kétharmada férfi volt (n=23), a többi nő (n=11). Az átlagéletkor
hasonló volt (férfi:65,2, nő:68,1, a legfiatalabb 43, a legidősebb 83 éves volt.)
Az extraanatomicus műtéten átesett betegek (n=8) átlagéletkora kissé magasabb
volt az in situ reconstructios betegekhez (n=19) képest (69,1 versus 64,9), de a
különbség nem szignifikáns.
Korábbi beavatkozások
A 34 secunder fistula esetében az első, primer műtét 85%-ban aorto-bifemoralis
bypass volt, a fennmaradó 15%-ban aorto-aorticus interpositum, aorta
foltplastica és aorto-femoralis bypass műtétek történtek (1. táblázat). Minden
beteg Dacron prothesist kapott. A sipoly 73%-ban a duodenumon, 18%-ban az
ileumon, 9%-ban egyéb bélszakaszon alakult ki. Egy betegnél mellkasi aorta
aneurysma miatt történt resectio és aorto-aorticus interpositum beültetés, nála
aorto-oesophagealis fistula alakult ki. A betegeknél a primer műtét után
összességében 46 esetben történt a fistula kialakulását megelőzően reoperatio:
inguinalis pulzáló haematoma miatt 10, graftszár desobliteratio 15, crossover
bypass 7, aorto-femoralis bypass 2, graftcsere 7, aorta foltplastica 1, amputatio 3
esetben (2. táblázat).
4

Praeoperativ tünetek, diagnózis
Az aorto-enteralis fistula első tünete leggyakrabban a vérzés (3. táblázat). Acut
gastrointestinalis vérzés, haemorrhagiás shock 12, chronicus, occult vérzés 10
esetben jelentkezett, további két betegnél inguinalis septicus folyamat okozta
vérzés volt az első tünet. Hat betegnél graftocclusio, 4 betegnél láz miatt
kezdődött kivizsgálás.
A krónikus esetekben praeoperative részletes kivizsgálásra volt lehetőség (4.
táblázat), így 7 gastro- ill. rectoscopia történt, 5 angiographiat és minden
betegnél hasi UH vizsgálatot végeztünk. CT vizsgálat mindenkinél történt,
gyakran postoperative is, az esetleges septicus recidíva, vérzés kimutatására,
összességében 48 alkalommal. Ez a vizsgálat önmagában is patognomicus
értékű. Intraoperativ bacteriologiai vizsgálat csak a műtétek harmadában, 12
esetben történt.
Az esetek felében a graft test (graft-enteralis erózió), másik felében az
anastomozis (graft-enteralis fistula) volt érintett. Erozió esetén inkább krónikus
vérzés, fistula kialakulásánál acut haemorrhagia volt jellemző.
Eredmények
Incidencia
Rekonstruktív érműtéteink számának növekedésével az aorto-enteralis fistulák
előfordulása is nő, műtéteink arányában ez átlagosan 0,42%-os incidenciát
jelent. Ez az irodalomban említett átlag (0,4-4%) alsó határa. 2,4,6,14,23,26 . A
vizsgált 22 év alatt az aorto-enteralis fistulák gyakorisága növekedett: az első 15
évben 5124 aorto-iliacalis műtétet végeztünk, és 14 beteget vettünk fel aortoenteralis
fistulával (0,27%). Az utóbbi 7 év alatt 2975 reconstructio mellett 20
beteget kezeltünk aorto-enteralis fistulával (0,67%). Az első időszakban 366
aorto-iliacalis műtét volt átlagosan évente, a második időszakban ez a szám 425
műtét/évre emelkedett. Az incidenciában tapasztalható növekedés relatív: a
sürgőségi és intenzív ellátás fejlődésének köszönhetően egyre több rossz,
gyakran kritikus állapotú beteg éri meg a kórházba történő felvételét.
Módszer
Műtéteink között öt betegnél csak exploratio történt (5.táblázat), mindegyik
beteg meghalt. A többi műtét során a fertőzött graftot eltávolítottuk. Két
betegnél aorta ligaturát végeztünk acutan, ők túlélték a beavatkozást. A
rekonstrukcióra került betegeknél két fő megoldási lehetőség volt.
Extraanatomikus áthidalást, axillo(bi)femoralis bypasst 8 beteg kapott, közülük
3 meghalt. In situ megoldást 19 betegnél alkalmaztunk (6. táblázat), közülük 11
halt meg. Ezek az eredmények hasonlóak Brennaman gyűjtött anyagához 4 .
Utóbbi műtéteknél 1 graftcsere, 4 aorto-graft-, vagy aorto-aorticus interpositum
beültetés, 5 saját iliaca rendszer desobliteratio, 5 homograft implantatio, 2 saját
5

alsó végtagi mélyvénából készített áthidalás, 1 aorto-femoralis bypass és 1
aorto-bifemoralis bypass beültetés történt.
A duodenum nyílása vagy buktatásra került vagy rövid szakaszú bélresectiot
végeztünk. A bél és az ér/graft közé elforgatott nyeles cseplesz vagy izomlebeny
került.
A postoperativ szakban széles spectrumú kombinált antibiotikus kezelést
folytattunk, melyet később az intraoperativ tenyésztés antibiogrammja alapján
módosítottunk. A betegek az első 5-7 postoperativ napot az intenzív osztályon
töltötték, haemostasis rendezése, teljes parenteralis táplálás mellett, duodenalis
drainage védelemben.
A bakteriológiai vizsgálatok eredménye igen változatos, többségében enteralis
pathogen kórokozók tenyésztek ki (7. táblázat).
Az aorto-enteralis fistula miatti első műtétet gyakran több reoperatio követte,
összesen 42. Köztük 16 betegnél 1-2, de két betegnél 5-5 ismételt műtétre volt
szükség.
A betegség mortalitása még igen magas: a 34 betegből 19 meghalt (55,88%). Ha
a különböző műtéti típusok eredményeit hasonlítjuk össze, látható, hogy a csak
exploration átesett betegek mind meghaltak. A két aorta-ligatura és grafteltávolítás
műtéte után a betegek túléltek. A 8 Extraanatomikus műtéti megoldás
után 3 beteg halt meg. Az in situ csoportban: a fertőzött graft eltávolítása után a)
7 beteg kapott műeret, 3 közülük meghalt, b) 5 homograft implantatio után 4
beteget veszítettünk el, c) a két mélyvénás reconstructio után 1 beteg halt meg.
Öt betegnél sikerült a saját iliaca rendszer desobliteratioja d), közülük utóbb
három halt meg.
A fenti 19 beteg halálánál 12 esetben septicus vérzés, 3 esetben sepsis, 4 esetben
cardiorespiratoricus insuffitientia volt az ok.
A legutóbbi 23 műtéten átesett beteg közül 9 élte túl a korai postoperativ szakot
(3o nap). Öten közülük ma is élnek, átlagosan 4,5 évvel a műtét után. Négyen in
situ, egy beteg extraanatomicus műtéten esett át. A többiek cardialis okok miatt
haltak meg.
Megbeszélés
Irodalmi áttekintés
Az irodalomban először 1822-ben Cooper 11 tesz említést aorto-enteralis
fistuláról, mint a hasi aneurysma lehetséges szövődményéről. Az első konkrét
eset leírása 1843-ból, Salmontól 25 származik. Ezt követően évszázadokon át
csak boncolási leletként szerepelt. 1953-ban Brock 5 ismertette az első
secunder aorto-duodenalis fistula kórtörténetét. Esetében egy aorto-biiliacalis
homograft beültetés után a bal graftszár-iliaca anastomosisnál keletkezett
álaneurysma három hónap alatt betört a rajta fekvő duodenumba és a beteg a
hirtelen fellépő vérzésbe belehalt. 1955-ben Claytor és mtsai 9 írták le elsőként
6

szövött érprothesis implantatiot követő aorto-duodenalis fistula fatális
kimenetelű esetét. 1956-ban Polk és mtsai 24 megkísérelték elvarrni a sipolyt,
de a műtét nem sikerült, a beteg maghalt. Az első sikeres rekonstrukciót
Herberer 15 közölte 1957-ben. Esetében egy saccularis hasi aneurysma tört be
a duodenumba. A műtét során, melyhez hasonlót Zenker végzett még 1954-ben,
az aneurysma falát kimetszették, és mind az aortát mind a duodenum perforációs
nyílását elvarrták. 1958-ban MacKenzie és mtsai 19 egy négy évvel korábban
hasi aneurysma resectio során homograft beültetésen átesett beteg esetét
ismertették. A homograftban kialakult aneurysma tört be a duodenumba. A
homograft eltávolítását és fonott nylon érprothesis beültetését végezték aortobiiliacalis
pozícióba. A beteg túlélte a beavatkozást és ez az eset számít az első
érprothesissel sikeresen megoldott aorto-duodenalis fistula esetének. A külföldi
irodalomban ez után egyre több túlélő esetet ismertettek.
Etiológia
Az aorto-enteralis fistulák keletkezésének egyik alapvető etiológiai faktora a
fertőzés. Busuttil és mtsai 7 állatkísérletekkel igazolták az infectio kóroki
szerepét. A duodenumot odavarrták a proximalis aorta anastomosishoz 12
kutyában, míg másik 12 állatnál álaneurysmat alakítottak ki a duodenum és
ugyancsak a proximalis aorta anastomosis között. Mindkét csoportban az állatok
felét 108 mennyiségű Staphylococcus Aureus i.v. adásával megfertőzték. A
duodenum fixatios állatok közül a steril csoportban nem alakult ki fistula, a
fertőzött csoportban két aorto-duodenalis sipoly keletkezett. Az álaneurysmas
állatok között a steril csoportban 3, a fertőzött csoportban 5 aorto-duodenalis
fistula alakult ki.
A betegség kialakulására többféle elmélet született. Dewesee és Fry szerint 12
a duodenum erosioja az elsődleges. Sheil 27 majd Watt 34 az aorta ill. az
érprothesis pulsatioja okozta mechanikus inzultusban látja a fő okot. Ismert
elmélet szerint az aorta műtét során a duodenum hátsó részének csökkenő
vérellátása vezethet annak perforatiojához. Más elképzelés szerint a graft okozta
idegentest reakció kapcsán fellépő gyulladásos folyamat a kiváltó tényező. A
legvalószínűbb elmélet Brennamen 4 és Humphries 16 nevéhez fűződik,
akik az érvarrat elégtelensége és következményes álaneurysma kialakulásában
látták a betegség fő kórokát. A secunder fistula a primer műtét után irodalmi
adatok szerint 4 2-14 évvel (átlagosan 3-5 éven belül), a mi anyagunkban 1-12
év latencia után, átlagosan 7 évvel később jelentkezett. Ez a tény a mechanikus
komponens szerepét támasztja alá.
Diagnózis
Tüneteként az igazi triász – vérzés, fájdalom, tapintható terime - csak ritkán
észlelhető 2,4,30 . A hasban primer esetben az aneurysma pulsatioja tapintható,
secunder fistula körüli gyulladásos terime csak vékony betegnél észlelhető. A
7

kórkép vezető tünete a vérzés, mely jelentkezhet u.n. hírnök vérzés 8,23,29
formájában, l recurráló melaena ill. haematemesisként, vagy hirtelen kialakuló
haemorrhagias shock képében. További tünet lehet a graftocclusio valamint a
láz, és a septicus állapot kialakulása. Az utóbbi prognózisa a legrosszabb.
A diagnózis felállításában legfontosabb képalkotó eszköz a CT. Ha van idő a
kivizsgálásra, hasi UH, gallium scintigraphia, izotóppal jelzett leukocyta
scanning, haemokultúra is végezhető. Az angiographia ritkán ad pontos
diagnosist, de az aneurysma elhelyezkedésének és a belek vérellátásának
megítélésére alkalmas. A chronicus vérzés miatt a betegek jó része különböző
endoscopos vizsgálatokon is átesik, (gastroscopia, rectoscopia ill. colonoscopia),
de ritkán sikerül a sipolyt látótérbe hozni. Amennyiben a korábban aortoiliacalis
műtéten átesett betegnél acut vagy chronicus gastrointestinalis vérzés
jeleit észleljük, gondolni kell fistulára is. Több betegnél a negatív eredményű
praeoperativ vizsgálatok után csak laparotomiaval sikerül az aorto-enteralis
fistula tényét igazolni 8 .
Kezelés
A betegség csak műtéttel gyógyítható. A műtétnek négy fontos célja van 4 : a)
a vérzés megszűntetése, b) a béldefectus zárása, c) a fertőzött szövetek
eltávolítása d) a distalis keringés helyreállítása. Minderre többféle műtéti
megoldás lehetséges 31 .
Secunder fistulánál alapvető a fertőzött graft eltávolítása. Néhány ritka esetben
az erős kollaterális keringésnek köszönhetően új műér azonnali beültetésére
nincs szükség, ez később, ’a froist’ stádiumban elvégezhető 2,23,32 . Az esetek
többségében azonban szükség van újabb bypassra: extraanatomicus és in situ
megoldások lehetségesek. Az előbbinél Trout és mtsai 31 elemzése szerint
célszerűbb először az extraanatomikus bypasst beültetni és utána eltávolítani a
fertőzött graftot, mert így a postoperativ mortalitás harmadára csökkenthető. A
másik, korszerűbb műtéti technika az in situ reconstructio 1,23,33 , azaz a bél
rekonstrukciója és a fertőzött graft eltávolítása után a hason beül helyreállítani a
keringést. Erre az alábbi megoldásokat alkalmazhatjuk. Csak a graft fertőzött
részét távolítjuk el az inkorporálódott részek benthagyásával, interpositummal
pótolva a hiányt, vagy a korábbinál ellenállóbb, pl. antibioticummal impregnált
dacron vagy PTFE graftra cseréljük a rendszert, aorto(bi)femoralis bypass vagy
tubing műtéttel. Ha a műanyag ismételt beültetését kerülni akarjuk,
megkísérelhetjük a saját, korábban elzáródott iliaca rendszer desobliteratioját,
beültethetünk homograftot, vagy saját, alsó végtagi mélyvénából készült
áthidalást, legalább az egyik oldalon 18,21 majd ezt utóbb vénás crossover
bypassal egészíthetjük ki. Az in situ megoldások öt éves átjárhatósága 90%, míg
az extraanatomicus megoldásoké jelentősen alacsonyabb, kb. 60% 32 . Az in
situ megoldás előnye a rövidebb aorta kirekesztési és műtéti idő, a vérellátás
anatómiai helyreállítása az iliacak ill. distalisabb érpályák irányába 2 . Bármely
8

fenti megoldást választjuk, a lokális, épig történő debridment 23 , sokszoros
fiziológiás sós és betadinos öblítések, esetleg localis antibioticum, pl.
Gentamycinnel átitatott szivacs alkalmazása ajánlott. Új, palliativ eljárás lehet a
stent graft implantatio 26 , mely acut esetben, rossz általános állapotú betegnél,
masszív vérzés esetén jelent jó alternatívát a haemostasis rendezésére. Ezt
követően az enteralis sipoly konszolidált keringési állapotban zárható.
Műtét során szükséges bakteriológiai mintavétel a fertőzött területből ill. az
aortafalból, esetleg haemokultúrával kiegészítve.
Szövődmények
A műtét utáni szövődmények fő oka a septicus varratinsuffitientia, és az ebből
eredő ismételt vérzés. Irodalmi adatok 8,23,28 szerint ennek aránya 26%,
mortalitása 89%. A gondos intraoperativ drainage, a beteg szoros postoperativ
observatioja, segít korán észlelni az újabb szövődményt. CT vizsgálat már gyanú
eseté is indikált. Pozitív esetben a reoperatiot mielőbb el kell végezni.
Következtetés
Tekintve a kialakult aorto-enteralis fistulák magas letalitását, elsődleges cél a
megelőzés. Ennek eszköze Connolly és mtsai 9 szerint: a primer műtét során a
szigorú asepsis, óvatos duodenum mobilisatio, szoros de nem feszülő varratok, a
duodenum és az ér közé helyezett interpositum, graftfertőzés esetén a graft
mielőbbi eltávolítása. Javasolt még a finom, nem roncsoló sebészi preparálás, az
aneurysma resectioja után a zsák zárása a graft felett. A prevenció része a primer
műtéten átesett betegek rendszeres kontrollja, így lehetséges a kórkép korai
felismerése. Aorto-iliacalis műtéten átesett betegeknél chronicus vérzés esetén
aorto-enteralis fistula irányában célzott kivizsgálás szükséges. Acut vérzés
esetén sürgős CT után laparotomia és a fertőzött graft eltávolítása a megoldás. A
két fő műtéti megoldás között a választás egyéni és eseti. Rossz általános
állapot, nagy kiterjedésű hasüregi infectio, peritonitis esetén extraanatomicus
műtéti megoldás javasolt 3,17,28 . Ha hasi fertőzés körülírt, a későbbi jobb
eredmények reményében in situ megoldás választandó 3,14 . Ebben az esetben
a bél és az ér közé forgatott nyeles cseplesz vagy izomlebeny indokolt 13,20 .
Fontos az intraoperatív bakteriologiai mintavétel a célzott antibioticus
kezeléshez. Kiemelendő a korai postoperativ szakban az esetleges ismételt
septicus varratinsuffitientia korai felismerése, valamint rendszeres kontroll
vizsgálat a késői szövődmények időbeli észlelésére. Az új technikák, fejlettebb
diagnosztikai eszközök, intenzív therapia ellenére a betegség mortalitása
továbbra is igen magas 14,28 .
9

Irodalom
1. Acsády Gy., Járányi Zs., Pintér L. et al.: Az aortoduodenalis fistuláról.
Érbetegségek 1:9-16 (1995)
2. Bastounis E., Papalambros E., Mermingas V.: Secondary aortoduodenal
fistulae. J. Cardiovasc. Surg. 38:457-464 (1997)
3. Brandyk D.F., Novotny M.L., Back M.R., Johnson B.l., Schmacht D.C.:
Expanded application of in situ replacement for prosthetic graft infection.
J.Vasc.Surg. 34(3):411-9 (2001)
4. Brennaman B.H., Shepard A.D., Ernst C.B.: Aortoenteric and caval
fistulae. Aortic Surgery ,ed.: Bergan J.J., Yao J.S.T., W.B.Sauders Co.,
Philadelphia 497-510 (1989)
5. Brock R.C.: Aortic homografting. Guy’s Hosp. Rep., 102:204 (1953)
6. Buchbinder D., Leather R., Shah D. et al.: Pathologic interactions between
prosthetic aortic graft and the gastrointestinal tract. Am.J.Surg., 140:192-
8 (1980)
7. Busuttil R.W., Rees W., Bakes J.D., et al.: Pathogenesis of aortoduodenal
fistula. Experimental and clinical correlates. Surgery 85:1-13 (1979)
8. Capaldo G.R., Amin RM.: Aorto-duodenal fistula. Two case reports and
rewiew of the literature J. Cardiovasc. Surg. 37(6):567-570 (1996)
9. Claytor H., Brich L., Cardwell E.S., et al.: Sutureline rupture of a nylon
aortic bifurcation graft into the small bowell. Arch. Surg., 73:947 (1956)
10. Connelly J.E., Kwaan J.H.M., McCart P.M. et al.: Aortoenteric fistula.
Ann. Surg., 194:402-412 (1981)
11. Cooper A.: Lectures on the principales and Practice of Surgery with
additional notes and cases by F. Tyreel. Barrington, Haswell, Philadelphia
(1839)
12. DeWeese M.S., Fry W.j.: Smal bowel erosion following aortic resection.
J.A.M.A. 179:882 (1962)
13. Friedrich J.,Erhard J., Eigler FW, Franke S.: Aorto-duodenal fistel-direkte
naht und gestielte netzlappenplastik. Zentralbl. Chr. 122(7):565-568
(1997)
14. Giordanengo F., Boneschi M., Miani S., Erba M., Beretta L.: Secondary
aorto-enteric fistula. Minerva Cardioangiol. 45(1-2):27-33 (1998)
15. Heberer G.: Diagnosis and treatment of aneurysms of abdominal aortae.
Germ. Med Mon., 2:203 (1957)
16. Humphries A.W., Young J.R., deWolfe G.V., et al.: Complications of
abdominal aortic surgery. I. Aorto-enteric fistulas. Arch. Surg., 86:43
(1963)
10

17. Jain KM., O'brien SP., Munn JS., Simoni EJ., Madson DL.: Axillobifemoral
bypass: Elektive versus emergent operation Ann. Vasc. Surg.
12/3.:265-269 (1998)
18. Locati P., Novali C., Socrate A.M., Costantini E., Morlacchi E. et al.: The
use of arterial allografts in aortic graft infections. A three year experience
on eighteen patients. J. Cardiovasc. Surg. 39(6):735-41. (1998)
19. MacKenzie R.J., Buell A.H., Pearson S.C.: Aneurysm of aortic homograft
with rupture into the duodenum. Arch. Surg. 77:965-969 (1958)
20. Mixter R.C., Turnipseed W.D., Smith D.J., et al.: Rotational muscler
flaps: A new technique for covering infected vascular grafts. J. Vasc.
Surg. 9:472 (1989)
21. Nevelsteen A., Feryn T., Lacroix H., Suy R., Goffin Y.: Experience with
cryopreserved arterial allografts in theetment of protethic graft infections.
Cardiovasc. Surg. 6(4):378-83 (1998)
22. O’Donnell T.F., Scott G., Shepard A. et al.: Improvement in the diagnosis
and management of aorto-enteric fistula. Arch. Surg. , 149:481-6 (1985)
23. Pagni S., Denatale R.W., Sweeny T. et al.: Primery aortodudenal fistula
secondary to infected abdominal aortic aneurysms: the role of local
debridment and extraanatomical bypass. J.Cardiovasc. Surg., 40:31-5
(1999)
24. Polk J.W., Martin P.J., deCastro J.: Case report: Rupture of aortic
aneurysm with recurrent haemorrhage simulating upper gastrointestinal
bleeding. Mi. Med., 53:1073 (1956)
25. Salmon M.:Aneurysme de l’aorte ventrale: Mort par rupture de la poche
arterielle dans le duodenum. Bull. Soc. Anat., 18:283 (1843)
26. Schlensak Ch., Doenst T., Spillner G, et al.: Palliative Treatment of a
secondary Aortoduodenal Fistula by Stent Graft Placement.
Thorac.cardiov. Surg., 48:41-42 (2000)
27. Shiel A.G.R. et al.: Aortointestinal fistulae following operations on the
abdominal aorta and iliac arteries. Br.J. Surg., 56:840 (1969)
28. Socrate A.M., Rosati L., Locati P.: Surgical treetment of aorto-enteric
fistulas. Min. Cardioangiol. 49(1):37-45 (2001)
29. Steffes B.C., O’Leary P.: Primary aortoduodenal fistula:A case report and
rewiew of the literature. Am.Surg., 46:121-129 (1980)
30. Sweeney M.S., Gadacz T.R.: Primary aortoduodenal fistula:
Manifestation, diagnosis and treatment. Surgery 96:492-7 (1984)
31. Trout H.H., Kozloff L., Giordano J.M.: Priority of Revascularisation in
Patients with Graft Enteric Fistulas, infected Arteries or infected Arterial
Protheses. Ann. Surg., 199 (6):669-683 (1984)
32. Vollmar J.F., Kogel H.: Aortoenteric fiastulas as postoperativ
complications. J. Cardiovasc. Surg., 28:479-84 (1984)
11

33. Walker W.E., Cooley D.A., Duncan J.M. et al.: The management of
Aortoduodenal Fistula by In Situ Replacement of the Infected Abdominal
Aortic Graft. Ann. Surg. 205(6):727-732 (1987)
34. Watt G.M., Rauchway M.I., Spitz H.B.: Roentgen findings in aortoenteric
fistulae. Am.J.Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med., 126:714 (1976)
12

Ábrák
1.ábra: Primer aorto-enteralis fistula
13

2.ábra: Secunder aorto-enteralis fistula:
Graft-enteralis erosio Graft-enteralis fistula
14

1. táblázat
Secunder aorto-enteralis fistulát megelőző primer műtét
n 34
Aorto-bifemoralis bypass 29
Aorto-aorticus interpositum 3
Aorto-femoralis bypass 1
Aorta foltplasztika 1
15

2. táblázat
Secunder aorto-enteralis fistula kialakulása előtt történt műtétek, reoperatiok
n 34
Graftszár desobliteratio 15
Inguinalis pulzáló haematoma resectio 10
Femoro-femoralis crossover bypass 7
Graftcsere 7
Amputatio 3
Aorto-femoralis bypass 2
Axillo-bifemoralis bypass 1
Aorta foltplasztika 1
16

3. táblázat
Aorto-enteralis fistula első tünete
n 34
Masszív gastrointestinalis vérzés 12
Chronicus gastrointestinalis vérzés 10
Graft occlusio 6
Láz 4
Inguinalis suppuratio, vérzés 2
17

4. táblázat
Aorto-enteralis fistula miatt végzett vizsgálatok
n 34
Hasi UH 55
CT 48
Tenyésztés 13
Gastroscopia 7
Angiographia 5
18

5. táblázat
Aorto-enteralis fistula miatt végzett műtéteink és azok mortalitása
n 34
Műtét Túlélők
Exploratio 5 0
Aorta ligatura 2 2
Extra-anatomikus bypass 8 5
In situ műtétek 19 8
19

6. táblázat
Aorto-enteralis fistula esetén alkalmazott in situ megoldásaink
n 19
Aorto-aorticus interpositum 4
Saját iliaca rendszer desobliteratio 5
Homograft implantatio 5
Saját alsó végtagi mélyvénából bypass 2
Graftcsere 1
Aorto-femoralis bypass 1
Aorto-bifemoralis bypass 1
20

7. táblázat
Aorto-enteralis fistula műtéte során vett tenyésztések eredményei
n 12
Staphylococus aureus 3
Pseudomonas aeruginosa 2
Enterococcus 2
Escherichia coli 1
Staphylococcus haemolythicus 1
Streptococcus pyogenes 1
Klebsiella 1
Lactobacillus 1
21