LAKCÍMRENDEZÉSI KÉRELEM Alulírott ...

Budapest Főváros X. kerület Kőbányai Önkormányzat
Polgármesteri Hivatala A kérelem benyújtása
Hatósági Iroda illetékmentes!
Hatósági Csoport
1102 Budapest
Szent László tér 29.
LAKCÍMRENDEZÉSI KÉRELEM
Alulírott ………………………………………………………….a Budapest X. kerület,
…………………………………………………………………… szám alatti lakás
tulajdonosa/bérlője büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy
……………………………………………………………………./kijelenteni kívánt személy/
véglegesen, a visszatérés szándéka nélkül a Budapest X. kerület,
…………………………………………………. szám alatti lakásból önszántából elköltözött.
Az ingatlan helyrajzi száma: …………………………………………………………………..
A kijelenteni kívánt személy elköltözött /mikor/: .……..........………………………………..
A kijelenteni kívánt személy adatai (anyja neve, születési hely/idő):….………………..…….
……………………………………………………………………………………...………….
Bejelentkezésének jellege (állandó/ideiglenes):…………………………...…………………..
A lakásban maradt ingóságok (nem maradt):………………………………………………….
A lakásban (volt tulajdonos/bérlő, albérlő, családtag, szívességi lakáshasználó stb.)
………………………………………………………………………………..jogcímen lakott.
Nevezett jelenlegi tartózkodási helye:……………………..…………….……………………
A kijelentés rövid indokolása:………………………………….……….……………………
…………………………………………………………………………….………………….
…………………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………………………………….……………….
Kérem szíveskedjenek nevezett Budapest, X., ……………………………………szám alatti
lakcímét a nyilvántartásban megszüntetni.
Az eljárás megindításáról értesítést: kérek nem kérek *
Budapest, 20….év …………hó ……nap
A túloldalon levő záradék is kitöltendő!
……………………………….……………………………..
kérelmező aláírása és értesítési címe
Melléklet: Az eljárás meggyorsítása érdekében amennyiben rendelkezésére áll magántulajdonú ingatlan
esetén az ingatlan tulajdonjogát igazoló okirat (pl. adásvételi szerződés), önkormányzati bérlemény esetén
a lakásbérleti szerződés másolata.
*Megfelelő rész aláhúzandó! Amennyiben nem nyilatkozik válaszát nemlegesnek tekintjük!
Lc/1-3. sz. nyomtatvány 1

Z á r a d é k
Alulírott tanúk büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük (tanúsítjuk), hogy
……………………………………………………….(név) a Budapest X. kerület, …….
…………………………………………………….szám alatti lakásból véglegesen saját
akaratából elköltözött, ott személyes holmija nem maradt.
A lakásban ……………….………………………..óta nem látjuk, ott nem tartózkodik.
Budapest, 20…..év ………………..hó …….nap
1. Tanú: ………………………………. 2. Tanú: …………………………………*
név név
………………………………… …………………………………..
aláírás aláírás
……………………………….. …………………………………..
lakcím lakcím
……………………………….. …………………………………...
adatai (an., szül.idő) adatai (an., szül.idő)
Elfogulatlan tanúként elsősorban az adott címen, házban lakó szomszéd nyilatkozata fogadható
el, aki a kérelmezővel hozzátartozói viszonyban nem áll!
* A tanúk nevét kérjük olvashatóan, nyomtatott betűvel is feltüntetni!