a mikrobiológiai leletek értelmezése - Semmelweis Egyetem, Orvosi ...
a mikrobiológiai leletek értelmezése - Semmelweis Egyetem, Orvosi ...
a mikrobiológiai leletek értelmezése - Semmelweis Egyetem, Orvosi ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
A MIKROBIOLÓGIAI LELETEK<br />
ÉRTELMEZÉSE<br />
írta:<br />
dr. Barcs István<br />
egyetemi adjunktus<br />
a Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Laboratórium<br />
vezetıje<br />
A <strong>Semmelweis</strong> <strong>Egyetem</strong><br />
<strong>Orvosi</strong> Mikrobiológiai Intézetének kiadványa<br />
2007<br />
Budapest
© Barcs István dr., 2007<br />
A kiadásért felel: Dr. Nagy Károly egyetemi tanár intézetigazgató<br />
Minden jog fenntartva. A szerzı írásos hozzájárulása nélkül sem a teljes<br />
kiadvány, sem annak részletei nem sokszorosíthatók. Kereskedelmi forgalomba<br />
nem hozható.<br />
2
TARTALOM<br />
SZÖVEGES EREDMÉNYEK.............................................................................. 4<br />
Negatív eredmények:................................................................................................................ 4<br />
A minta feldolgozhatóságára vagy az eredmény értékelhetıségére vonatkozó<br />
közlemények: ............................................................................................................................ 5<br />
A normál flórára vonatkozó megjegyzések: .......................................................................... 7<br />
POZITÍV EREDMÉNYEK: ................................................................................... 7<br />
Kiegészítı megjegyzések:......................................................................................................... 7<br />
A kórokozó mennyiségére vonatkozó jelzések: ..................................................................... 9<br />
ANTIBIOTIKUM EREDMÉNYEK JELENTÉSE:.......................................... 10<br />
MIKROSZKÓPOS VIZSGÁLAT: ..................................................................... 10<br />
3
SZÖVEGES EREDMÉNYEK<br />
A <strong>mikrobiológiai</strong> vizsgálati eredménylapon (leleten) az eredményeket szöveges<br />
formában közöljük. Mivel a <strong>mikrobiológiai</strong> vizsgálat abban is különbözik a kémiai<br />
laboratóriumi eredményektıl, hogy értékelése nem egy normál értéktıl való eltérésen alapul,<br />
nincsenek referencia-értékek, értelmezésükhöz a következıkben szeretnénk kulcsot adni:<br />
Negatív eredmények:<br />
− Steril: A minta nem tartalmazott mikroorganizmust (pontosabban baktériumot és<br />
gombát) életképes formában. A vizsgálat kivitelezése a vérkészítmények és<br />
transzfúziók sterilitásának ellenırzésére elıírt módszer szerint történt. Az<br />
eredmény nem zárja ki, hogy fertızésképes viriont vagy csak szövetkultúrában<br />
szaporítható baktériumot (pl. chlamydiát) tartalmazhat.<br />
− Aerob baktérium nem tenyészett ki: A választott tenyésztési körülmények között valódi<br />
sejtfallal rendelkezı baktérium nem volt kitenyészthetı. Ez nem azonos a<br />
Steril eredmény jelentéstartalmával. A rutin tenyésztési idı 24-48 óra,<br />
hemokultúra esetében 5-7 nap. A táptalajok megválasztása a mintatípusból a<br />
megadott diagnózis mellett várható kórokozók kitenyésztésére irányult.<br />
Amennyiben más, lassabban tenyészthetı vagy különleges tápanyagigényő<br />
kórokozók kimutatása lenne a cél, annak irányát külön kell a vizsgálatkéréskor<br />
jelezni (pl. actinomycosis gyanúja, vér tenyésztésekor endocarditis vagy FUO,<br />
STD vonatkozásában ulcus molle gyanúja (Haemophilus ducreyi kimutatása),<br />
Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma kimutatás kérése, stb.).<br />
− Aerob kórokozó nem tenyészett ki: Az adott mintában a feltételezett infekció okaként<br />
elfogadható mikroorganizmust nem sikerült, vagy nem a kórokozó szerepét<br />
alátámasztó csíraszámban sikerült kitenyészteni. Ezt az eredményt közöljük<br />
olyankor, amikor az adott területen állandóan vagy idılegesen normál flóra<br />
alkotóként élı mikroorganizmus tenyészett ki.<br />
− Anaerob baktérium nem tenyészett ki: A szokásos anaerob tenyésztési feltételek mellett<br />
(7-10 nap, általános táptalaj) anaerob mikroorganizmus nem volt<br />
kitenyészthetı. Nem zárható ki, hogy lassabb növekedéső, hosszabb (akár 2-3<br />
hét) tenyésztést igénylı baktériumok jelen lehetnek. Erre nézvést a<br />
részeredmények és a mikroszkópos vizsgálat eredménye lehet tájékoztató.<br />
− Vegyes baktériumflóra, mintavételi szennyezıdés valószínő: jelentése, hogy kettınél<br />
több olyan mikroorganizmus tenyészett a mintából, amelyek önmagukban és<br />
szignifikáns csíraszámban kórokozónak tekinthetık lennének; a beküldı<br />
diagnózisban jelzett infekció viszont nem polimikrobás jellegő: az együttes<br />
elıfordulás a nem megfelelı mintavételt, mint forrást valószínősíti.<br />
Leggyakrabban nıbetegek spontán ürített, ún. középsugaras vizeletmintáinak<br />
tenyésztése során fordul elı; a külsı nemi szervek flóráját a vizelet magával<br />
sodorja. Ezért nem ítélhetı meg, melyik baktérium származik a vizeletbıl és<br />
melyik a bır vagy a nyálkahártya lakója. Célszerő a mintavételt megismételni,<br />
miután a beteg figyelmét felhívtuk a megelızı tisztálkodás fontosságára és<br />
4
megismertettük a középsugaras vizeletvétel menetével (A <strong>mikrobiológiai</strong><br />
mintavétel szabályai c. tájékoztatónk).<br />
− Gomba tenyésztés negatív: A rutinszerő klinikai <strong>mikrobiológiai</strong> tenyésztés során 24-48<br />
órás inkubálás alatt az opportunista gombainfekciók több, mint 98%-át okozó<br />
Candida és Saccharomyces speciesek kimutatása lehetséges. Függetlenül a<br />
vizsgálatára vonatkozó kéréstıl, minden indokolt esetben (amikor esetleges<br />
patogenitásuk felmerül) elvégezzük a sarjadzó gombák irányában is a<br />
tenyésztést és ennek eredményét közöljük a leleten.<br />
A szisztémás fertızést okozó gombák kimutatása különleges eljárásokkal<br />
végezhetı el. Fungaemia igazolására hemokultura (általános vagy speciális<br />
Mycosis palack) vétele után végleges negatív eredmény 10-14 nap után<br />
várható, vagy keringı antigének kimutatása javasolt.<br />
A dermatomycosisokat okozó speciesek hosszabb (14-21 nap) tenyésztést<br />
igényelnek. Tenyésztésük iránti igényt feltétlenül fel kell tüntetni a kérılapon!<br />
− Mycoplasma-Ureaplasma nem tenyészett ki: laboratóriumunk a nongonorrhoeás<br />
uretritis lehetséges kórokozóiként az urogenitális mycoplasmák közül a<br />
Mycoplasma hominis-t és az Ureaplasma urealyticum-ot kvantitatívan<br />
tenyészti. A negatív eredmény azt jelzi, hogy a feltüntetett baktériumok nem<br />
érik el a kimutatás érzékenységi határát jelentı milliliterenkénti 10 2<br />
csíraszámot.<br />
− Nosocomialis jelentıségő kórokozó nem tenyészett ki: Kórházhigiénés szőrıvizsgálat<br />
során alkalmazott eredmény. Jelentése, hogy a minta tartalmazott ugyan<br />
életképes mikroorganizmusokat, de ezek az élettelen környezetben elıforduló<br />
ubiquiter mikroorganizmusok, nem találtunk közöttük olyan speciest, amelyik<br />
kórházi eredető fertızés okozója lehetne.<br />
− Határérték feletti számban kórokozó nem tenyészett ki: Az adott mintára elıírt<br />
egészségügyi határértéket nem érte el a mintában kimutatható kórokozók<br />
mennyisége (pl. levegı- vagy víztisztasági vizsgálatok során).<br />
− S. aureus (MRSA), S. pyogenes, B csoportú streptococcus, Listeria nem tenyészett ki:<br />
Célzott bakteriológiai vizsgálatok során a megjelölt mikroorganizmust a<br />
mintából nem sikerült kitenyészteni. Ha a vizsgálat általános bakteriológiai<br />
vizsgálat része volt, az eredmény az általános tenyésztés eredményének<br />
kiegészítése; ha egyedül a megjelölt kórokozó hordozásának tisztázására<br />
irányult, akkor más kórokozó jelenléte nem zárható ki.<br />
A minta feldolgozhatóságára vagy az eredmény értékelhetıségére<br />
vonatkozó közlemények:<br />
− Feldolgozásra alkalmatlan: A minta vétele nem a megfelelı módon történt, az anyag<br />
tárolása vagy szállítása nem felelt meg az elıírásoknak, a mintavétel és a<br />
laboratóriumba érkezés között eltelt idı meghaladta az adott mintából és<br />
szállítási körülményekbıl következı megengedhetı maximumot, illetıleg az<br />
adatszolgáltatás hiányos volt. Kiegészítésként mindig szerepel a<br />
5
feldolgozhatóságot kizáró ok feltüntetése. Amennyiben technikailag<br />
lehetséges, a feldolgozást ennek ellenére végrehajtjuk, de az eredmény<br />
értékelésénél ezt számításba kell venni, célszerő a vizsgálat megismétlése<br />
(negatív eredmény mellett mindig) a hiba kiküszöbölését követıen.<br />
− Anaerob feldolgozásra alkalmatlan: A minta vétele, tárolása vagy szállítása nem az<br />
anaerob feldolgozás biztosításának szem elıtt tartásával történt: átlevegızött,<br />
48 órával korábban vett vagy hőtıszekrényben tárolt minta, stb.<br />
− Azonosíthatatlan minta, feldolgozásra nem alkalmas: A vizsgálati anyagot tartalmazó<br />
edény/mintavevı hiányos jelzése miatt a minta nem azonosítható, vagy más<br />
adatokat tartalmaz, mint a hozzá tartozó kísérılap.<br />
− Hiányos adatszolgáltatás miatt feldolgozhatatlan minta: A mintatípusra, a beküldı<br />
vagy a beteg azonosítására vonatkozó adatok hiányos kitöltését jelzi. Ha a<br />
jelentésre kötelezett adatok hiányosak (pl. TAJ hiány), a vizsgálatot<br />
elvégezzük és a hiányzó adatokat igyekszünk pótolni. A minta típusának vagy<br />
egyéb, a feldolgozást meghatározó adatnak a hiányában a vizsgálat nem<br />
végezhetı el.<br />
− Antibiotikum-tartalom pozitív: A vizeletminta antibakteriális anyagot tartalmaz. Eredete<br />
valószínőleg a (nem feltétlenül a vizsgálatot kérı orvos tudtával) alkalmazott<br />
antibiotikum kezelés. Az antibiotikum jelenléte meghamisítja a tenyésztés<br />
eredményét, így azt ennek tudatában kell értékelni vagy felülbírálni.<br />
Befolyásolhatja a valódi kórokozó kimutathatóságát, illetve a kórokozó<br />
csíraszámát. Javasolt a vizsgálat megismétlése az antibiotikum kiürülését<br />
követıen.<br />
− Antibiotikum-tartalom negatív: A mintában nem lehetett antibakteriális hatást<br />
kimutatni; a tenyésztés eredményét antibiotikumok nem befolyásolták.<br />
− Csak mikroszkópos vizsgálatot végeztünk: Tárgylemezre rögzített mikroszkópos<br />
preparátum (pl. hüvely-kenet, sebváladék) vizsgálata vagy az erre irányuló<br />
speciális vizsgálatkérés (Ziehl-Neelsen festés, Plaut-Vincent angina)<br />
eredményekor közölt megjegyzés.<br />
− A tenyésztés csak a minta párhuzamos mikroszkópos vizsgálatával együtt értékelhetı:<br />
Hüvelyváladék küldésekor, ha mikroszkópos preparátumot (kenetet) nem<br />
küldtek a mintával párhuzamosan. Hüvelyváladék korrekt <strong>mikrobiológiai</strong><br />
vizsgálata megköveteli a kenet mikroszkópos megtekintését és a párhuzamos.<br />
tenyésztést. Egyik sem pótolhatja a másikat. Hiányában torz, a valóságot nem<br />
tükrözı eredmény születhet!<br />
− A mikroszkópos vizsgálat csak a minta párhuzamos tenyésztésével együtt értékelhetı:<br />
Hüvely kenet küldésekor, ha tenyésztési anyagot (váladékot) nem küldtek a<br />
mikroszkópos preparátummal párhuzamosan. Hüvelyváladék korrekt<br />
vizsgálata megköveteli a kenet mikroszkópos megtekintését és a párhuzamos<br />
tenyésztést. Egyik sem pótolhatja a másikat. Hiányában torz, a valóságot nem<br />
tükrözı eredmény születhet!<br />
6
A normál flórára vonatkozó megjegyzések:<br />
Normál flórát csak olyan anatómiai területeken ismerünk el, ahol összetétele<br />
viszonylagosan állandó: többnyire ugyanazon mikroorganizmusok alkotják, ezek egymáshoz<br />
viszonyított aránya közel állandó és a szokásos tenyésztési eljárások alkalmasak<br />
kimutatásukra. Ilyenek a torokflóra és a székletflóra, a hüvely flórája ellenben nem, mivel<br />
alkotóinak aránya folyamatosan változik az életkor vagy a menstruációs ciklus során,<br />
különféle behatások eredményeként.<br />
− Normál torokflóra tenyészett ki: Az orr-garatüreg normál baktériumflóráját alkotó<br />
mikroorganizmusok voltak kimutathatók. Ez az eredmény nem zárja ki, hogy<br />
egyes légúti patogén mikroorganizmusok (Streptococcus pneumoniae,<br />
Haemophilus influenzae) vagy a függelékek gennyes elváltozásiért felelıs<br />
baktériumok (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) alacsonyabb<br />
csíraszámban jelen vannak; ezeket csak akkor tekinthetjük kórokozónak, ha<br />
arányuk a torokflórán belül dominálóvá vált, vagy a közölt infekció azt<br />
alátámasztja; célzott szőrıvizsgálat esetén jelenlétüket minden esetben<br />
közöljük.<br />
− a normál flóra helyett vagy a normál flóra mellett megjegyzés pozitív eredmény<br />
(izolált mikroorganizmus neve) kiegészítıjeként, illetve a normál flóra sem<br />
tenyészett ki megjegyzés negatív tenyésztési eredmény mellett: utalás arra,<br />
hogy a mintában normálisan elıforduló mikroflóra részlegesen vagy teljesen<br />
hiányzik, illetıleg összetétele a fiziológiáshoz képest megváltozott.<br />
Önmagában még nem tekinthetı feltétlenül kórosnak, de lehet az alkalmazott<br />
antibiotikum-kezelés következménye, illetve megteremtheti a lehetıségét<br />
patogén mikroorganizmusok megtelepedésének, fertızés kiindulásának.<br />
POZITÍV EREDMÉNYEK:<br />
A végzett vizsgálat eredményének megnevezése, az izolált mikroorganizmus neve, a<br />
vizsgált antitest titerének aktuális értéke vagy tartománya.<br />
Kiegészítı megjegyzések:<br />
− Anaerob tenyésztés folyamatban: Az aerob tenyésztés részeredményének közlése<br />
idejében az anaerob baktériumok kimutatására irányuló vizsgálatok még nem<br />
zárultak le.<br />
− Anaerob tenyésztéssel: A korábban kiadott aerob tenyésztéssel párhuzamosan<br />
folytatott anaerob tenyésztés során izolált kórokozó. Mivel az anaerob<br />
tenyésztés elıírt inkubálási ideje az anaerob baktériumok hosszabb szaporodási<br />
ciklusa okán hosszabb, elıfordulhat, hogy korábban nem izolált aerob<br />
baktériumokat is ennek során sikerül kitenyészteni.<br />
− További tenyésztés folyamatban: A részeredmények közlése idejében még további<br />
baktériumok kimutatására irányuló vizsgálatok folynak.<br />
7
− További tenyésztéssel: Ha az izolált baktérium feltételezhetıen erısen virulens, vagy a<br />
megjelölt infekció minden részeredmény azonnali közlését teszi indokolttá, a<br />
részeredmény kiadását követıen még tenyésztési fázisok vannak folyamatban.<br />
Ezek során további kórokozókat lehet izolálni.<br />
− További érzékenységi vizsgálat folyamatban: Az izolált mikroorganizmus neve<br />
mellett közölt elızetes antibiogram kiegészítése vagy pontosítása folyik: vagy<br />
multirezisztens kórokozó okán a kezelésben választható alternatív szerek<br />
keresése vagy kvantitatív érzékenység (MIC) meghatározása céljából;<br />
Hemokultúrák pozitívvá válásakor a palackból közvetlen kioltással készült<br />
érzékenységi vizsgálatot minden esetben meg kell ismételni.<br />
− További érzékenységi vizsgálat eredménye: Az elızetes érzékenység közlése után<br />
végzett részletes és/vagy kibıvített érzékenységi vizsgálat eredménye.<br />
Lehetséges, hogy ellentmondásban van az elızetes eredménnyel, ilyen<br />
esetekben a végleges eredményben közölt adatok az elfogadhatóak.<br />
− Molekuláris biológiai vizsgálat folyamatban: a tenyésztés eredményének<br />
megerısítésére vagy annak kiegészítéseképpen molekuláris biológiai próba van<br />
folyamatban (gén-kimutatás, járványügyi jellemzés, stb.). Ennek megnevezése<br />
a Megjegyzések rovatban szerepel.<br />
− mecA gén meghatározás folyamatban: Staphylococcus törzs izolálásakor, ha a törzs<br />
oxacillin/meticillin-rezisztenciája felmerül, illetve ha azt szisztémás fertızés<br />
során izoláltuk, elvégezzük a meticillin-rezisztenciát meghatározó gén<br />
kimutatását.<br />
− nucA gén meghatározás folyamatban: Staphylococcus aureus identifikálásának<br />
megerısítésére kérdéses vagy súlyozott esetekben.<br />
− biofilmképzı képesség vizsgálata folyamatban: Idegentestekkel összefüggı<br />
fertızéseket okozó koaguláz-negatív staphylococccusok és gépi lélegeztetéssel<br />
összefüggı Pseudomonas aeruginosa törzsek felszíni adhéziót biztosító<br />
virulencia tulajdonságának kimutatása.<br />
− Biofilmtermelı törzs: A törzs a vizsgálati körülmények között glycocalyx-termelınek<br />
bizonyult, ezért feltételezhetı, hogy idegentestek, katéterek, kanülök felületén<br />
bevonatot képes kialakítani, ezáltal nosocomiális fertızések okozója lehet.<br />
− Béta-hemolizáló törzs: Az izolátum béta-hemolizint termel. Az ilyen típusú törzsek<br />
között gyakrabban fordul elı más virulencia faktorokat is termelı, ezért ez<br />
esetleges kórokozó szerepét alátámasztó tulajdonságként értékelhetı.<br />
− ESBL-termelı törzs: Az izolátum kiszélesedett spektrumú bétalaktamáz enzimet<br />
termel, ezért kezelése során a karbapenemeken kívül más béta-laktám<br />
származékok nem alkalmazhatók.<br />
− metallobéta-laktamáz-termelı törzs: Az izolátum a legszélesebb szubsztrát-spektrumú<br />
bétalaktamáz enzimet termeli, a törzs a karbapenemeket is beleértve rezisztens<br />
valamennyi bétalaktám antibiotikummal szemben.<br />
8
− A kolonizáló flóra része? Olyan ubiquiter, az élettelen környezetben – így kórházi<br />
osztályon is – mindennaposan elıforduló (elsısorban Gram-negatív)<br />
mikroorganizmus, mely a tartós ápolás melletti betegek testfelületét vagy<br />
nyálkahártyáit infekció azonnali kialakulása nélkül benépesítheti. Ez a<br />
kolonizáció késıbbi fertızés kiindulópontjává válhat, de azonnali kezelést nem<br />
feltétlenül indokol. Az eredmény klinikai relevanciája megfontolásra szorul.<br />
− További vizsgálatra referencia laboratóriumba küldve: Az izolátumot verifikálás<br />
vagy járványügyi jellemzés céljából erre specializálódott laboratóriumba<br />
továbbítottuk.<br />
A kórokozó mennyiségére vonatkozó jelzések:<br />
− Megszőnik a korábbiakhoz képest a „kevés telep”, „sok telep” megjegyzés. Nem<br />
hisszük, hogy viszonyítási pont híján ez a klinikusok számára értékelhetı<br />
információt hordozna.<br />
− Dominálóan: A tenyészet egynél több mikroorganizmust tartalmazott, ezek közül az<br />
eredményben közölt izolátum aránya volt döntı.<br />
− 1%, 10%, 20%, 40%, 50%, 80%: Az izolátum hozzávetıleges arányát mutatja az<br />
alkalmazott tenyésztési eljárások során kitenyésztett mikroorganizmusok<br />
között. Az in vivo viszonyok ettıl természetesen különbözhetnek, az élı<br />
szervezeten belüli tápanyag- és egyéb viszonyokat a laboratóriumi<br />
körülmények csak megközelítıleg reprodukálják.<br />
−
ANTIBIOTIKUM EREDMÉNYEK JELENTÉSE:<br />
− Interpretatív érzékenységi eredmény: az adott antibiotikum átlagos<br />
szérumkoncentrációjának és a vizsgált mikroorganizmust gátló legkisebb<br />
koncentrációértéknek („breakpoint”) összevetésével készített érzékenységi<br />
eredmény. É (érzékeny): a kórokozó az adott antibiotikum átlagos adagolása<br />
mellett elpusztítható a szervezeten belül; M (mérsékelten érzékeny): a kívánt<br />
antimikrobás hatás a készítmény emelt adagolásával érhetı el; R (rezisztens)<br />
nem érhetı el a szervezeten belül hatékony koncentráció a megengedett<br />
adagolás mellett. Figyelembe kell venni, hogy az értékhatárok kifejezetten<br />
szérumkoncentrációkra vonatkoznak. Mivel az egyes készítmények<br />
farmakokinetikája eltérı, szöveti és testnedvi koncentrációjuk, vagy lokális<br />
alkalmazhatóságuk magasabb lehet, mint a típus antibiotikumra megadott<br />
érzékenységi kategória (Az antibiotikum-érzékenység és -rezisztencia c.<br />
tájékoztatónk).<br />
− Kvantitatív érzékenységi eredmény: Az interpretatív érzékenység mellett megadott<br />
koncentráció értékek a hatóanyagnak a mikroorganizust gátló legkisebb<br />
koncentrációértékét jelzik. Az adott szernek a kívánt hatás helyén elérhetı<br />
szintjéhez mérve segíti az optimális terápia megválasztását (Az<br />
antibiotikum-érzékenység és -rezisztencia c. tájékoztatónk).<br />
MIKROSZKÓPOS VIZSGÁLAT:<br />
Festett kenetben pozitív<br />
Festett kenetben negatív<br />
Gram pozitív pálcák<br />
Vaskos Gram pozitív pálcák (Clostridium?)<br />
Gram pozitív coccusok<br />
Gram negatív pálcák<br />
Gram negatív coccusok<br />
Láncban elhelyezkedve<br />
Diplococcusok<br />
Intracellulárisan<br />
Extracellulárisan<br />
Intra- és extracellulárisan<br />
Vegyes baktériumflóra<br />
Gombaelemek<br />
Pseudomyceliumok<br />
Gombaelemeket nem láttunk<br />
Kóros elemet nem láttunk<br />
Spórás baktériumra utaló alakot nem láttunk<br />
Zsúf. fehérvérsejtekkel<br />
Clue sejtek. Bakteriális vaginosis?<br />
Trichomonas, Soor, Go: negatív<br />
I. tisztasági fok<br />
II. tisztasági fok<br />
III. tisztasági fok<br />
Az üledékben baktériumot nem láttunk<br />
Saválló pálcát nem találtunk<br />
A kenetben SAVÁLLÓAN FESTİDİ PÁLCÁKAT láttunk<br />
10