Download - Departemen Kesehatan Republik Indonesia

More documents

Recommendations

Info

Form 3 : REKAPITULASI PASIEN CALON/JEMAAH HAJI Propinsi : Kabupaten/Kota : Rumah Sakit : Embarkasi/Debarkasi : No Nama Pasien No Rekam Medik Umur Sex L/P Kloter Embar/ Debar Diag nosa Rawat Inap Jalan (.... hari) Biaya Rawat Biaya Lab Biaya Radiologi (Ro & USG) Biaya EKG Biaya Transport asi Biaya Obat Jumlah JUMLAH TOTAL ..................................., ......................................20.... Mengetahui Direktur RS...................................................... Kepala Dinas <strong>Kesehatan</strong> ........................................... (........................................................) (...................................................................)
Form 4. CONTOH K W I T A N S I SUDAH TERIMA : (kosongkan saja) BANYAKNYA UANG : .................................................................................................................................................... UNTUK PEMBAYARAN : Penggantian biaya perawatan pasien calon/jemaah haji di RS ........................................... Jumlah Rp. .............................................. Direktur Rumah Sakit/Kepala PPIH Bidang <strong>Kesehatan</strong> .......................... Materai 6000 Tanda tangan / Stempel Nama jelas/NIP
Page 1 and 2: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLI
Page 3 and 4: Keempat Kelima : Rumah Sakit sebaga
Page 5 and 6: 6 DKI Jakarta 13 RS Haji Jakarta Jl
Page 7 and 8: Lampiran II Keputusan Menteri Keseh
Page 9 and 10: • Pelayanan medik spesialistik
Page 11 and 12: • Rekapitulasi pasien rujukan dit
Page 13: Form 1 Kop Surat Dinas Farid W Husa

Download - Departemen Kesehatan Republik Indonesia

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?