formulir penilaian pendaftaran pelayanan cepat ... - Badan POM

Nama Dagang :
Nama Pangan :
Nama Perusahaan (Produsen / Importir/ Distributor ) :
FORMULIR PENILAIAN
PENDAFTARAN PELAYANAN CEPAT (YANPAT) BARU
Beri tanda √ pada kolom data dan dikosongkan apabila tidak diperlukan
No
Kelengkapan Pendaftaran Produk Pangan
1. Surat Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan (Foto Copy)
- SPP produk sejenis dari pabrik yang sama (MD)
- SPP dari pabrik/negara/importir yang sama (ML)
2. Surat Kuasa untuk Pendaftaran Produk Pangan
- bermaterai 6000
- nama dan jabatan pemberi kuasa (pemberi kuasa adalah penanggung jawab perusahaan yang
menandatangani form A)
- nama dan jabatan penerima kuasa
- alamat pemberi dan penerima kuasa
- masa berlaku 3 bulan
- tanda tangan penerima dan pemberi kuasa
- asli atau fotocopy dengan catatan yang asli ada di berkas lain (sebutkan nomor file/identitas
produk yang didaftarkan melampirkan asli)
- diketik rapi, menggunakan kop surat atau cap perusahaan
- foto copy identitas pendaftar (KTP/SIM)
3. FORMULIR A
a. Nama Dagang ( jika ada)
b. Nama Pangan (sesuai Kategori Pangan)
c. Jenis kemasan (sesuai contoh)
d. Berat bersih / Isi bersih (satuan metrik)
e. Nama & alamat pabrik yang memproduksi (sesuai dengan Ijin Usaha industri)
- untuk makloon mencantumkan nama dan alamat perusahaan pemakloon (sesuai dengan SIUP)
f. Nama & alamat pabrik pengemas kembali (sesuai Ijin Industri untuk pengemasan kembali)
g. Nama & alamat pabrik dengan lisensi (sesuai Ijin lisensi)
h. Nama & alamat importir ( sesuai IT atau API/APIT)
- untuk distributor mencantumkan nama dan alamat distributor (sesuai dengan SIUP)
i. Nama & alamat pabrik asal ( sesuai dengan Health Certificate dan Free Sale Certificate)
- untuk maklon cantumkan nama dan alamat perusahaan pemaklon (sesuai dengan surat
penunjukan)
j. Nama jelas, jabatan penanggung jawab, tanda tangan, cap perusahaan dan tanggal, bulan, tahun
4. FORMULIR B
a. Komposisi :
- diurutkan dari jumlah bahan terbanyak, kecuali untuk bahan yang mempunyai batasan
- jumlah dan penggunaan BTP sesuai ketentuan yang berlaku
- jika menggunakan BTP sejenis lebih dari satu maka digunakan perhitungan rasio 1 (untuk
antioksidan, pengawet)
b. Penjelasan untuk bahan-bahan tertentu yang digunakan:
- Status GMO (kedelai, jagung, kentang, tomat) dari pabrik asal (lokal atau impor)
- Surat pernyataan bermaterai dari importir/distributor tentang status GMO
- Asal bahan (pengemulsi, pengental, krimer, gelatin, karbon aktif, kolagen, sistein, enzim, minyak,
lemak, dll lengkapi dengan PUP3)
- Brix untuk sari buah dan konsentrat
- Asal negara (susu, amonium bikarbonat, tepung telur)
- Surat pernyataan ”tidak mengandung kloramfenikol” (untuk pangan yang mengandung madu)
c. Proses produksi:
- mencantumkan suhu dan waktu (proses termal)
- sesuai jenis produk pada Kategori Pangan
atau fotocopy sertifikat GMP / HACCP / ISO 22000
d. Informasi tentang masa kadaluarsa (shelf life/masa simpan)
e. Hasil analisa produk akhir Asli dari laboratorium terakreditasi atau laboratorium pemerintah
- tanggal terbit, jenis produk, jenis kemasan, nama & alamat pabrik yang memproduksi
- masa berlaku 1 tahun sejak diterbitkan
- cemaran logam, mikroba, kimia ( sesuai SK Ka Badan POM tentang batas cemaran dalam produk
pangan)
- parameter mutu sesuai dengan karakteristik dasar sesuai Kategori Pangan (Jika ada)
- parameter sesuai SNI (untuk produk pangan wajib SNI)
- BTP (Pengawet, Antioksidan, dan Pemanis buatan (kuantitatif) serta Pewarna (kualitatif)
Data
Ada / Tidak ada/
Lengkap Tidak lengkap
Keterangan

FM. 030
- zat gizi sesuai yang tercantum dalam Tabel Informasi Nilai Gizi (Jika mencantumkan Tabel ING)
- alkohol (untuk pangan yang mengandung atau menggunakan alkohol)
- kafein (untuk pangan yang mengandung kafein anhidrat)
- formalin, melamin, metanil yellow, rodamin B (untuk produk tertentu)
- kloramfenikol (untuk madu)
f. Fotocopy sertifikat SNI untuk produk Garam beryodium, AMDK, Tepung terigu, Gula rafinasi, Coklat
bubuk :
- sesuai SNI tahun 2006, berlaku mulai 3 Juli 2010 (untuk AMDK)
- menunjukkan asli
- sertifikat masih berlaku
- sesuai dengan merk yang didaftarkan
g. Jika pada label terdapat gambar model, atau tokoh animasi berlisensi melampirkan surat kerjasama
dengan model, agen atau pemilik lisensi tersebut atau surat pernyataan bahwa perusahaan akan
bertanggung jawab apabila terdapat keberatan atas pencantuman gambar model atau animasi
tersebut.
h. Contoh dengan kemasan aslinya
5. Produk Dalam Negeri
a. Fotocopy Surat Ijin Usaha Industri atau Tanda Daftar Industri dari Kementerian/Dinas Perindustrian
atau BKPM / BKPMD
- sesuai dengan pangan yang didaftarkan
- tanggal / masa berlaku
- nama dan alamat pabrik
b. Fotocopy Surat kerjasama pengemasan kembali / berlisensi / pengguna merk / makloon yang terbaru
6 Produk Luar Negeri
a. Fotocopy Surat Penunjukkan importir / distributor dari pabrik asal:
- nama dan alamat lengkap (email/telepon, fax) pabrik asal
- nama dan alamat importir / distributor yang ditunjuk
- perhatikan tanggal dan masa berlaku (masa berlaku 1 tahun sejak diterbitkan apabila tidak
dinyatakan dalam surat penunjukkan)
- menunjukkan asli (apabila diperlukan untuk proses klarifikasi, lampirkan sertifikat aslinya)
b. Fotocopy Sertifikat Kesehatan / Bebas Jual yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang di
negara asal:
- nama dan alamat pabrik asal
- nama dan alamat instansi pemerintah yang berwenang
- perhatikan tanggal dan masa berlaku (berlaku 1 tahun sejak diterbitkan jika tidak dinyatakan
dalam sertifikat)
- identitas produk yang diekspor
- menunjukkan asli (apabila diperlukan untuk proses klarifikasi, lampirkan sertifikat aslinya)
c. Fotocopy Angka Pengenal Importir (API/APIT) / Importir Terdaftar (IT)
- nama dan alamat importir
- API/APIT menyatakan untuk makanan dan minuman
- tanggal dan masa berlaku
d. Apabila produk melalui negara antara, lampirkan surat keterangan yang menyatakan hubungan
perusahaan di kedua negara tersebut.
7. Rancangan Label:
- ditulis atau dicetak menggunakan bahasa Indonesia, angka Arab dan huruf Latin
- ukuran huruf jelas dan mudah dibaca
- masing-masing 1 (satu) lembar untuk setiap berat bersih / isi bersih dengan desain yang sama
- tulisan dalam Bahasa Indonesia proporsional terhadap keterangan lainnya dan ditempatkan pada
bagian yang mudah dilihat oleh konsumen
a. Bagian Utama mencantumkan :
- Nama dagang (jika ada)
- Nama pangan (sesuai form A)
- Berat bersih / Isi bersih sesuai Form A
- Bobot tuntas untuk produk tertentu yang menggunakan media (sesuai Hasil Analisa)
- BPOM RI MD / ML
- Nama dan alamat perusahaan (pabrik/importir/distributor) sesuai dengan form A (alamat
sekurang-kurangnya nama kota, kode pos dan nama negara)
- Apabila distributor berbeda dengan importir maka nama dan alamat keduanya harus dicantumkan
b. Bagian lain mencantumkan :
- komposisi sesuai dengan Form B ( diurutkan dari jumlah bahan terbanyak )
• untuk BTP cantumkan golongan, golongan dan nama BTP(pengawet, antioksidan, penguat
rasa, pewarna, pemanis buatan), kadar pemanis buatan, CI pewarna.
• mencantumkan asal bahan nabati/hewani (protein, pengemulsi, pengental, gelatin, penstabil,
lemak/ minyak, dll.)
• kadar alkohol, kafein, dll *)
Dilarang menggandakan atau menyadur sebagian atau seluruh isi dokumen ini tanpa seizin Direktur Penilaian Keamanan Pangan
Rev : 11/ 14-06-2010

FM. 030
- tulisan ”kode produksi”
- tulisan ”baik digunakan sebelum”
c. Bagian utama atau bagian lain:
- saran penyajian pada gambar *)
- petunjuk penyimpanan *)
- petunjuk penggunaan / penyajian *)
- peringatan (sesuai produk) *)
- Keterangan lain sesuai dengan produk
8. Pernyataan dari Perusahaan wajib menjamin keamanan, mutu dan gizi serta label pangan
olahan yang diedarkan sesuai dengan informasi yang diajukan pada saat pendafataran
9. Pernyataan dari Perusahaan menjamin kebenaran dan keabsahan dokumen pendafatarn
10. Data pendukung:
a. Sertifikat Merk
b. Lain-lain
DITERIMA / DITOLAK UNTUK DILENGKAPI
Jakarta,........................................
Petugas Loket
Keterangan :
*) : jika perlu
------------------------------------------
Nama / Ttd
Dilarang menggandakan atau menyadur sebagian atau seluruh isi dokumen ini tanpa seizin Direktur Penilaian Keamanan Pangan
Rev : 11/ 14-06-2010