Download Dokumen - Kabupaten Pasuruan
Download Dokumen - Kabupaten Pasuruan
Download Dokumen - Kabupaten Pasuruan
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Nomor : Kepada<br />
Lampiran : 1 (satu) berkas<br />
Hal<br />
: Permohonan Ijin Lokasi/<br />
Rekomendasi atas rencana<br />
........................................... di<br />
Yth Bapak BUPATI PASURUAN<br />
PASURUAN<br />
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami .........................................................................................................<br />
...........................alamat.....................................................................................................................<br />
atas nama .......................................................................... dalam hal ini mengajukan permohonan Ijin<br />
Lokasl/Rekomendasi untuk penggunaan.......................................................................................................<br />
dengan keterangan sebagai berikut:<br />
I. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN<br />
1. Nama Perusahaan / Badan Usaha :..................................................................................................<br />
2. Alamat & Telpon Kantor :...........................................................................................<br />
............................................................................................<br />
............................................................................................<br />
............................................................................................<br />
3. Akte Pendirian Perusahaan :...............................................................................................<br />
a. Tanggal :..........................................................................................<br />
b. Nomor :...........................................................................................<br />
c. Notaris :.............................................................................................<br />
d. Pengesahan :................................................................................................<br />
> Tanggal :............................................................................................<br />
> Nomor :............................................................................................<br />
4. Kedudukan Badan Usaha :................................................................................................<br />
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :...............................................................................................<br />
II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA<br />
1. Luas :..................................................................................................<br />
2. Letak :<br />
a. Jalan :...............................................................................................<br />
b. Desa :....................................................................................................<br />
c. Kecamatan :..............................................................................................<br />
d. <strong>Kabupaten</strong> : <strong>Pasuruan</strong><br />
e. Propinsi : Jawa Timur<br />
3. Peta / Gambar Letak Tanah : Terlampir<br />
4. A. Jenis Status Tanah :
a. Hak Milik Adat (PetokD) : .............................................................. m 2<br />
b. Hak Milik : .............................................................. m 2<br />
c. Hak Guna Bangunan : ................................................................ m 2<br />
B. Keterangan Pemilik :<br />
a. Hak Milik Adat (PetokD) : Milik ...................................................... m 2<br />
b. Hak Milik : Milik ...................................................... m 2<br />
c. Hak Guna Bangunan : Milik ...................................................... m 2<br />
5. Penggunaan Tanah Sekarang : Pemukiman / Sawah / Tegalan / Hutan / Ladang /<br />
Perkebunan / Bekas Bangunan Pabrik / Tanah kosong /<br />
Lain lain<br />
.........................................................................................<br />
( caret yang tidak periu )<br />
III. KETERANGAN TENTANG PENGGUNAAN TANAH SEKITARNYA<br />
1. utara : ...........................................................................................<br />
...........................................................................................<br />
2. Timur : ...........................................................................................<br />
...........................................................................................<br />
3. Selatan : .................................................................................................<br />
.................................................................................................<br />
4. Barat : ...............................................................................................<br />
...............................................................................................<br />
Untuk melengkapi Permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :<br />
a. Akte Pendirian Perusahaan ;<br />
b. Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);<br />
c. Peta / Gambar Letak Tanah yang dimohon ;<br />
d. Foto copy Sertifikat Hak Atas Tanah ( SHM, SHGB, dll);<br />
e. Foto copy Surat Persetujuan Penanaman Modal Bagi Perusahaan PMDN/PMA;<br />
f. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon ;<br />
g. Foto copy Perijinan Lain yang dimiliki;<br />
<strong>Pasuruan</strong>,<br />
Hormat Kami<br />
Pemohon<br />
Nama Lengkap : ________________________<br />
Jabatan : ( )<br />
Mengetahui :<br />
Camat : Kepala Desa / Kelurahan :
Lampiran 1 Pemohonan Ijin Lokasi<br />
Rekomendasi atas rencana : ........ ....................................<br />
Nomor :..............................................<br />
Tanggal :..............................................<br />
DESKRIPSI (GAMBARAN) UMUM RENCANA PROYEK<br />
PEMBANGUNAN INDUSTRI / PERUSAHAAN<br />
I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON :<br />
1. Nama Pemohon : ....................................................................................<br />
2. Jabatan : ....................................................................................<br />
3. Alamat : ....................................................................................<br />
4. Nomor telpon pemohon : ....................................................................................<br />
5. Kuasa Nomor / Tanggal : ....................................................................................<br />
II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA :<br />
1. Letak Tanah :<br />
a. Jalan : ......................................................................................<br />
b. Desa / Kelurahan : ......................................................................................<br />
c. Kecamatan : ... .................................................................................<br />
d. <strong>Kabupaten</strong> : <strong>Pasuruan</strong><br />
e. Propinsi : Jawa Timur<br />
2. Luas Tanah Yang diperlukan : ............................................................................ m 2<br />
3. Status Tanah Sekarang :<br />
a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai,<br />
Jenis Status Tanah :<br />
: : .................................................. m 2<br />
: ...................................................m 2<br />
Jumlah : ................................................... m 2<br />
b, Tanah pihak lain yang belum dikuasai, Jenis<br />
Status Tanah :<br />
: ...............................................m 2<br />
: ........................................................................ m 2<br />
: ........................................................................ m 2<br />
Jumlah : ...................................................... m 2<br />
c. Tanah yang sudah dimiliki, Jenis<br />
Status Tanah :<br />
: .............................................m 2<br />
: .............................................m 2<br />
: ..................................................................... m 2<br />
Jumlah : ................................................... m 2<br />
d. Sertifikat<br />
......................... No ............... Desa/Kel. .................... , Luas ........................... m²<br />
......................... No ............... Desa/Kel. .................... , Luas .......................... m²
......................... No ................ Desa/Kel. .................... , Luas ........................... m²<br />
......................... No. ............... Desa/Kel. .................... , Luas ........................... m²<br />
III. RENCANA PEMBANGUNAN AREAL TANAH YANG DIMOHON<br />
1. Perincian Penggunaan Tanah (disesuaikan dengan site plan yang telah dan akan dibuat)<br />
a. ........................................................... = ...................................................m 2<br />
b............................................................. = ...................................................m 2<br />
c.............................................................. = ...................................................m 2<br />
d ............................................................. = ...................................................m 2 .<br />
e ............................................................ = ...................................................m 2<br />
f. ............................................................. = ...................................................m 2<br />
g. ............................................................ = ....................................................m 2<br />
h ............................................................. = ....................................................m 2<br />
i. ............................................................. = ...................................................m 2<br />
Jumlah = ...................................................m 2<br />
2. Penyelesaian pembangunan Proyek direncanakan dalam waktu : ..............................................<br />
(Bulan / Tahun)<br />
IV. RENCANA PEMBIAYAAN / INVESTASI<br />
1. Perincian Struktur Biaya :<br />
a. Modal TetapTanah : Rp .......................................................<br />
• Bangunan / gedung : Rp .......................................................<br />
• Peralatan / Mesin : Rp..........................................................<br />
• Alat - alat angkutan : Rp ......................................................<br />
• Lain - lain : Rp ..........................................................<br />
Jumlah Modal Tetap : Rp .......................................................<br />
b. Modal Kerja ( Untuk ..................)<br />
• Bahan Baku : Rp ..........................................................<br />
• Bahan Penolong : Rp ..........................................................<br />
• Upah / Gaji : Rp ..........................................................<br />
• Biaya Umum : Rp ..........................................................<br />
• Lain - lain : Rp ..........................................................<br />
c. Rencana Pembiayaan<br />
Jumlah Modal Kerja : Rp ..........................................................<br />
( Modal tetap + modal kerja ) : Rp .......................................................<br />
2. Sumber Pembiayaan / Investasi :<br />
a. Modal Sendiri : Rp........................................................<br />
b. Modal Pinjaman<br />
• Dalam Negeri : Rp ..........................................................<br />
• Luar Negeri : Rp ..........................................................
c. Jumlah Modal Sendiri+ pinjaman : Rp .......................................................<br />
3. Struktur Modal / Perrtilikan Saham :<br />
a. Indonesia : ........................ Saham (.............. % )<br />
b. Asing / Domestik : ....................... Saham (............%)<br />
V. PRASARANA / FASILITAS / UT1LITAS<br />
1. Kebutuhan Tenaga Llstrik<br />
a. Jumlah Kebutuhan : ........................................ Kva<br />
b. Jumlah daya yang dimiliki : ........................................ Kva<br />
c. Jumlah daya dari PLN : .......................................... Kva<br />
2. Kebutuhan Air Bersih :<br />
a. Jumlah Kebutuhan :<br />
• Keperluan proses produksl : ........................................ Liter/hari<br />
• Keperluan rumah tangga : ....................................... Liter/hari<br />
• Lalin - lain : ....................................... Liter/hari<br />
• Minimal Kebutuhan tiap hari : ....................................... Liter/hari<br />
b. Sumber Pengambilan air : PDAM / Sungai / Danau / Sumur Bor /<br />
Sumur Gali / Mata Air.<br />
c. Kualitas air yang dibutuhkan : ...............................................................<br />
d. Volume buangan tiap hari : ................................................................<br />
e. Rencana pembuangan<br />
• Berapa kali tiap hari : ...............................................................<br />
• Dibuang ke : ...............................................................<br />
3. Kebutuhan Bahan Baku<br />
a. Jenis bahan baku : ...............................................................<br />
b. Asal bahan baku : ...............................................................<br />
c. Volume per tahun : ...............................................................<br />
4. Kebutuhan Bahan Penolong : ( Daftar Terlampir)<br />
VI. APABILA DIN INI DIPERLUKAN UNTUK PERLUASAN Sebutkan<br />
keadaan proyek yang lama<br />
1. Tentang tanah<br />
a. Luas Tanah :.................................. m 2<br />
b. Realisasi Penggunaan tanah :......m 2 (.........% )<br />
2. Produksi<br />
a. Jenis Produksi : ...............................................................<br />
b. Volume produksi : ..............................................................<br />
3. Letak Lokasi Lama<br />
a. Desa / kelurahan : .....................................................<br />
b. Berdekatan / berjauhan dgn lokasi baru : ....................................................<br />
c. Jarak dengan lokasi baru : ....................................................<br />
4. Ijin yang sudah dimiliki
a. Ijin Lokasi<br />
Nomor : ......................................<br />
Tanggal : .....................................<br />
Peruntukan : ......................................<br />
Atas Nama : ......................................<br />
b. Rekomendasi<br />
Nomor : ......................................<br />
Tanggal : ......................................<br />
Peruntukan : .....................................<br />
Atas Nama : ......................................<br />
c. Ijin Mendirikan Bangunan (1MB )<br />
Nomor : .....................................<br />
Tanggal : .....................................<br />
Peruntukan :<br />
Atas Nama<br />
d. Ijin Undang - Undang Gangguan ( HO )<br />
Nomor :...................................<br />
Tanggal :...................................<br />
Peruntukan :...................................<br />
Atas Nama : ..................................<br />
e. Ijin Perindustrian ( Persetujuan Prinsip )<br />
Nomor :...................................<br />
Tanggal :...................................<br />
Peruntukan :...................................<br />
Atas Nama : ..................................<br />
f. ...............................................................<br />
Nomor :...................................<br />
Tanggal :...................................<br />
Peruntukan :...................................<br />
Atas Nama : ..................................<br />
g. ............................................................<br />
Nomor :...................................<br />
Tanggal :...................................<br />
Peruntukan :...................................<br />
Atas Nama : ..................................<br />
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari siapapun<br />
dan apabila kami melanggar atau tidak melaksanakan sebagaimana uraian diatas, maka kami<br />
bersedia menerima sanski yang akan ditetapkan oleh Pemerintah <strong>Kabupaten</strong> Pasuraun sesuai<br />
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.<br />
<strong>Pasuruan</strong>, .................................200<br />
Yang membuat<br />
Nama Lengkap : _______________________<br />
Jabatan : ( )
Change language