Pertemuan Koordinasi Penyusunan Kebutuhan ... - Ropeg Kemenkes
Pertemuan Koordinasi Penyusunan Kebutuhan ... - Ropeg Kemenkes
Pertemuan Koordinasi Penyusunan Kebutuhan ... - Ropeg Kemenkes
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PENUGASAN KHUSUS TAHUN 2012<br />
FORM FASYANKES DAN ALKES<br />
Provinsi :<br />
Kabupaten :<br />
Nama Pemegang/Pelaksana Program :<br />
Nomor Kontak (HP/Telepon) :<br />
N<br />
O<br />
JENIS FASYANKES*<br />
BAIK<br />
RUSAK<br />
RINGAN<br />
(BERFUNGSI)<br />
RUSAK BERAT<br />
(TIDAK BERFUNGSI)<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9<br />
Contoh :<br />
1 Puskesmas/Pustu :<br />
JENIS PELAYANAN<br />
INVENTARISASI ALKES DAN<br />
FASILITAS PENUNJANG LAIN *<br />
JUMLAH<br />
KONDISI<br />
KETERANGAN<br />
TOTAL<br />
* Berdasarkan Buku Pedoman Peralatan Puskesmas oleh Ditjen Bina Kesmas Depkes Tahun 2008 …………., ……………………… 2011<br />
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ……….<br />
………………………………………………….<br />
NIP. …………………………………………….
Change language